Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
В Medinfo для
вас самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на http://www.doktor.ru - Русский
медицинский
сервер для
всех!
Санкт-Петербургская
Государственная Медицинская
Академия им.
И.И.Мечникова
Зав. кафедрой:
проф. Шабров
А. В.
Преподаватель:
Агасиев И. В.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Больной: x
Диагноз:
основное заболевание
- Язвенная болезнь
в фазе обострения.
Язва луковицы
двенадцатиперстной
кишки 1,0 х 0,9. РЯД
луковицы
двенадцатиперстной
кишки средней
степени тяжести.
Куратор:
Срок курации:
с 2 сентября
1997 г. по 11 сентября
1997 г.
Санкт-Петербург
-1997-
I. Паспортная
часть
Фамилия - x
Имя - x
Отчество
- x
Возраст - 52
года
Профессия
- инженер - электронщик
Дом. адрес
- г. СПб.
Дата поступления
- 31 августа 1997 г.
Диагноз при
поступлении:
язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент
поступления:
на сильные,
схваткообразные
боли в эпигастральной
области ( ночные,
голодные ),
иррадиирующие
в область сердца,
усиливающиеся
после приема
пищи через
15-20 минут; возникающую
на высоте болей
рвоту свежесъеденой
пищей, приносящую
облегчение.
Отрыжку кислым,
резкую потерю
веса, запоры
(стул 2-3 раза в
неделю). Распирающие
головные боли.
III. Anamnesis
morbi
Считает себя
больной с весны
1995 года, когда
появились
ноющие боли
в эпигастральной
области; чувство
тяжести, возникающее
после приема
пищи, сопровождающееся
тошнотой; потерю
веса. Обратилась
в районную
поликлиннику
№ 41, где, на основании
сделанной ФГС
( со слов больной
), был поставлен
диагноз гастрита.
Назначена
терапия: церукал,
но-шпа, метацин,
диетотерапия.
На фоне терапии
наступило
улучшение
состояния.
В июле 1995 года
внезапно появились
резкие, непрекращающиеся
боли в левом
подреберье,
иррадиирующие
в область сердца
и в поясницу;
однократно
- стул черного
цвета, оформленный;
сильные головные
боли, слабость.
Поступила в
областную
больницу г.
Токсово на
обследование.
В результате
проведенной
ФГС была впервые
выявлена ( со
слов больной
) язва луковицы
двенадцатиперстной
кишки d = 12 мм, было
произведено
УЗИ органов
брюшной полости
( со слов больной
) изменений не
выявлено. Была
назначена
терапия: вентер,
метацин ( или
альмагель ),
1:1 сок алоэ и мед,
в/м солкосерил,
в/в алоэ, глюкоза,
отвар из плодов
шиповника,
витаминотерапия.
На фоне терапии
наступило
улучшение,
остались ноющие
боли в эпигастральной
области, возникающие
через 20 минут
после приема
пищи.
В январе 1996
г. появилась
тошнота, отрыжка
кислым. Самостоятельно
принимала денол
и ранидин, наступило
улучшение.
24 августа
1997 г., после сильного
стресса ( смерть
матери ) появились
сильные, схваткообразные
боли в эпигастральной
области, иррадиирующие
в область сердца,
усиливающиеся
после приема
пищи через
15-20 минут; возникающую
на высоте болей
рвоту свежесъеденой
пищей, приносящую
облегчение.
Отрыжку кислым,
резкую потерю
веса, запоры
( стул 2-3 раза в
неделю ). Распирающие
головные боли.
31 августа
1997г. поступила
в больницу №
2 г. СПб.
IV. Anamnesis
vitae
Родилась
в 1945 году в Казахстане,
росла и развивалась
соответственно
возрасту, закончила
11 классов средней
школы, после
школы закончила
ЛИИЖТ.
1. Семейный
анамнез и
наследственность:
Живет в семье,
имеет 2 - х дочерей
( обе болеют
гастритом ).
Наследственность
не отягощена.
2.
Профессиональный
анамнез:
Трудовую
деятельность
начала с 1968 года
и до 1984 года проработала
инженером в
институте
вычислительной
техники.
3. Бытовой
анамнез:
Гигиенический
режим соблюдает,
питание регулярное
и полноценное
( соблюдает
диету ).
4. Эпид.
анамнез:
болезнь Боткина,
туберкулёз,
малярия, тифы,
дифтерию, холеру,
венерические
заболевания
отрицает.
5. Эмоционально
- нервно психический
анамнез:
Постоянные
стрессы и
эмоциональные
переживания,
связанные с
работой.
6.
Гинекологический
анамнез:
Р-2;
А-2;
климакс
с
93 г.
7. Перенесенные
заболевания:
операции: в
1964г. аппендэктомия;
в 1973 г. левосторонняя
гемиструмэктомия;
после родов
операция
восстановления
шейки матки;
в 1993г. удаление
2-х полипов шейки
матки.
Состоит на
учете в ПНД с
1984 г.
8. Вредные
привычки:
курит с 20-и лет,
злоупотребление
алкоголем
и употребление
наркотиков
отрицает.
9. Гемотрансфузионный
анамнез:
гемотрансфузии,
инъекции ( до
поступления
в стационар
) за последние
6 месяцев не
производились.
Контакт с
инфекционными
больными отрицает.
10. Аллергологический
анамнез:
аллергические
реакции на
пищевые продукты
и лекарственные
препараты
отрицает.
11. Страховой
анамнез:
Инвалид II
группы с 1984 года.
V.
Status
praesens objectivus
1. Общий
осмотр.
Общий вид
больного: состояние
удовлетворительное,
сознание ясное.
Положение:
активное.
Телосложение:
нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы:
чистые, бледные,
тургор кожи
сохранен.
Волосяной
покров: равномерный,
симметричный,
соот ветствует
полу.
Ногти: овальной
формы, сухие,
ломкие, желтовато-розовые.
Видимые
слизистые
оболочки: чистые,
влажные, бледные.
Подкожная
клетчатка:
выражена умеренно,
распределена
равномерно.
Толщина складки
на уровне пупка
- 5 см.
Лимфатическая
система: подчелюстные,
шейные, надключичные,
подключичные,
подмышечные,
паховые узлы
не пальпируются,
безболезненны.
Мышечно-суставная
система: деформаций
скелета нет,
мышечная система
развита хорошо;
сила мышц
сохранена в
полном объёме.
2. Сердечно
- сосудистая
система.
Осмотр: грудная
клетка в области
сердца без
изменений.
Пальпация:
верхний толчок
не пальпируется;
пульс - 80 ударов
в минуту; ритмичный,
удовлетворительного
наполнения;
не напряжён;
симметричен
на обеих руках;
АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия:
Границы
сердца
|
Относительная
сердечная
тупость
|
Абсолютная
сердечная
тупость
|
Правая: IV
м/р.
III
м/р.
|
На
1.5 см от правого
края грудины
У правого
края грудины
|
у
правого края
грудины
у левого
края грудины
|
Верхняя
|
Соответствует
нижнему краю
III ребра по l.
parasternalis |
верхний
край IV ребра
между l.sternalis и
l.parasternalis |
Левая : V м/р.
IV м/р.
III
м/р.
|
На
1.0 см кнутри
от l.medieclavicularis sinistra
На
1.0 см кнутри
от l.medieclavicularis sinistra
На 1 см
от левого края
груди
|
на
1 см кнутри от
границ относительной
сердечной
тупости
на
1 см кнутри от
границ относительной
сердечной
тупости
на 1 см
кнутри от границ
относительной
сердечной
тупости
|
Сосудистый
пучок во II м/р.
не выходит
за края грудины.
Аускультация:
тоны сердца
приглушены,
соотношение
тонов на верхушке
и на основании
не изменено.
3. Дыхательная
система
.
Осмотр: частота
дыхания - 18 в
минуту; Дыхание
средней глубины,
ритмичное. Тип
дыхания - грудной,
грудная клетка
конической
формы. Обе половины
активно участвуют
в акте дыхания.
Пальпация:
грудная клетка
безболезненна,
ригидна, голосовое
дрожание ослаблено
и одинаково
в симметричных
участках грудной
клетки.
Топографическая
перкуссия
лёгких:
Нижние границы
лёгких:
|
правое
лёгкое
|
левое
лёгкое
|
l.parasternalis
|
верхний
край VI ребра |
|
l.medioclavicularis
|
нижний
край VI ребра |
|
l.axillaris ant.
|
VII
ребро |
VII
ребро |
l.axillaris med.
|
VIII
ребро |
IX
ребро |
l.axillaris
post.
|
IX
ребро |
IX
ребро |
l.scapularis
|
X
ребро |
X
ребро |
l.paravertebralis
|
на
уровне остистого
отростка XI
грудного
позвонка |
Высота стояния
верхушек:
|
справа
|
слева
|
спереди
|
2.5 см
выше ключицы |
сзади
|
на
уровне остистого
отростка VII
шейного позвонка |
Подвижность
лёгочных краёв:
по l.axillaris ant. справа
- 7 см, слева
- 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ
ПЕРКУССИИ -
ясный легочный
звук.
Аускультация
: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная
система.
Осмотр: Живот
правильной
формы, симметричный,
равномерно
участвует в
акте дыхания,
грубых анатомических
изменений
нет, пупок втянут.
Пальпация:
а). Поверхностная
пальпация:
брюшная стенка
не напряжена,
эластична,
умеренно болезненна
в эпигастральной
области. Органы
брюшной полости
без грубых
анатомических
изменений.
б). Глубокая
пальпация:
в левой подвздошной
области пальпируется
сигмовидная
кишка - 1.5 см в
диаметре, мягкая,
подвижная,
эластичная,
безболезненная,
не урчит.
в правой подвздошной
области пальпируется
слепая кишка
- 2 см в диаметре,
мягкая, подвижная,
безболезненная,
не урчит.
на уровне пупка
пальпируется
поперечно-
ободочная кишка
- 3 см в диаметре,
плотная, подвижная,
безболезненная,
не урчит.
печень - не выходит
за край рёберной
дуги. Размер
печени по
Курлову: 10 х 8 х
7 см.
селезёнка - не
пальпируется;
при перкусси
верхний полюс
- IX ребро, нижний
полюс - XII ребро
по l.axillaris
ant.
Аускультация
: перистальтика
кишечника
активная.
5. Мочеполовая
система.
Осмотр поясничной
области и области
мочевого пузыря:
поясничная
область симметрична,
без видимых
деформаций.
В области мочевого
пузыря изменений
брюшной стенки
не выявлено.
Пальпация
почек : не
пальпируется.
Поколачивание
по поясничной
области: симптом
Пастернацкого
отрицательный.
6. Нервно-психический
статус.
Стабилен,
сон хороший,
рефлексы сохранены.
VI.
Предварительный
клинический
диагноз
На основании
жалоб ( на сильные,
схваткообразные
боли в эпигастральной
области ( ночные,
голодные ),
иррадиирующие
в область сердца,
усиливающиеся
после приема
пищи через
15-20 минут; возникающую
на высоте болей
рвоту свежесъеденой
пищей, приносящую
облегчение.
Отрыжку кислым,
резкую потерю
веса, запоры
( стул 2-3 раза в
неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995
года резкие,
непрекращающиеся
боли в левом
подреберье,
иррадиирующие
в область сердца
и в поясницу;
однократно
- стул черного
цвета, оформленный
В июле 1995 года
в результате
проведенной
ФГС была впервые
выявлена ( со
слов больной
) язва луковицы
двенадцатиперстной
кишки d = 12 мм, обострения
в январе 96 года
и в марте 97 года
( ремиттирующее
течение заболевания)),
данных anamnesis vitae (
Постоянные
стрессы и
эмоциональные
переживания,
связанные с
работой, состоит
на учете в ПНД
с 1984 г., курит с
20-и лет ), данных
status
praesens objectivus ( кожные
покровы и видимые
слизистые
бледные, при
поверхностной
пальпации
умеренная
болезненность
в эпигастральной
области ) можно
поставить
диагноз: язвенная
болезнь в фазе
обострения
, хр. язва луковицы
двеннадцатиперстной
кишки.
Планируется
проведение
следующих
исследований:
1/ Клинический
анализ крови.
2/ Биохимический
анализ крови.
3/ Общий анализ
мочи.
4/ Анализ кала
(на яйца глистов
и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов
брюшной полости
и почек
8/ Анализ крови
на RW
9/ Сцинтиграфия
печени и селезенки
- Данные
анализов и
специальных
исследований
Клинический
анализ крови:
24 . 03 . 97
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4
109 / л
Er - 4,0
1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты
- 2,38
109 / л
Моноциты
- 0,44
109 / л
Нейтрофилы
- 3,4
109 / л
Эозинофилы
- 0,15
109 / л
Базофилы
- 0,07
109 / л
Биохимический
анализ крови:
24 . 03 . 97
Общ. белок:
62,3 г / л;
альбумин:
40,7 г / л;
глобулины:
21,6 г / л;
креатинин:
90 ммоль / л;
холестерин
общий: 6,09 ммоль
/ л;
билирубин
общий: 8,9 мкмоль
/ л;
железо
сывороточное:
11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60
мкг/(сл)
щелочная
фосфатаза- 90
нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4
ммоль/л
тимоловая
проба- 3,2
Общий анализ
мочи: 24 . 03 . 97
цвет: светло
жёлтый;
прозрачность:
прозрачная;
белок: “ - “;
реакция:
кислая;
сахар: “ - “;
удельный
вес: 1,024;
Эпителий:
отсутствует;
слизь: “ - “;
ураты: “ - “; оксалаты:
“ - “;
ЭКГ: 24 .
03 . 97
синусовая
аритмия. Нормальное
положение ЭОС
местные нарушения
в / иссл. поведения
ФГДС :
25 . 03 . 97 .
При исследовании
выявленна хр.
язва по задней
стенке ЛДПК
1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный
бульбит , РЯД
луковицы ДПК
, поверхностный
пангастрит,
косвенные
признаки дискенезии
ЖКТ.
Анализ кала:
26 . 03 . 97
( на яйца
гельминтов,
скрытую кровь
)
Яйца глистов
не обнаружено.
Реакция на
скрытую кровь
отрицательна.
УЗИ щитовидной
железы:
28 . 03 . 97
Фрагмент
правой доли
8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3
( резекция в
1972 году ).
Перешеек
7 мм.
Левая доля
20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3
( до 8,1 см3
);
бугристая
на фоне диффузно
изменённой
ткани с участками
разряжения
ткани от 4 до
6 мм;
визуализируется
гиперэхоген
неоднородное
образование
d 19 мм с неровными
нечёткими
контурами.
Заключение:
эхопризнаки
диффузного
узлового зоба.
Фибросигмоскопия
: 03 . 04 . 97 .
Осмотр
до 50 см , далее
в просвете
оформленное
содержимое
. На осмотренном
участке : геморроидальные
узлы без явлений
воспаления,
просвет хорошо
раскрывается
при раздувании
воздухом на
всем протяжении,
слизистую
оценить не
представляется
возможным из-за
жидкого содержимого
на стенках.
Грубой
органической
патологии не
выявленно.
ФГДС( контроль):
08 .04 . 97 .
По сравнению
с ФГДС от 25.03.97
отмечается
положительная
динамика:
- хр. язва
ЛДПК в фазе
красного рубца
- РЯД луковицы
ДПК
- выраженный
поверхностный
бульбит
- СГПОД
.
VIII.Дифференциальный
диагноз
Заболева-ние
|
Данные
анамнеза
|
Б О
Л Ь
|
Одышка
|
Рвота
|
Данные
физикального
исследования
|
Э
К
Г
|
Активность
изоферментов
ЛДГ
|
Рентгенологические
изменения
|
Язвенная
болезнь
|
Язвенная
болезнь в
анамнезе, возможен
отягощенный
анамнез. |
Режущие
боли в эпигастральной
области |
Не характерна |
НЕ всегда.
приносит
облегчение |
В фазе
обострения
м/б болезненнлсть
при пальпации
в эпигастрии |
Без изменений |
Без изменений |
Выявляется
дефект наполнения |
Панкреа-тит
|
В анамнезе
приступы
опоясывающих
болей |
В верхней
части живота,
чаще опоясывающие |
Не характерна |
Часто.приносит
облегчение |
Метеоризм.болезненность
при пальпации
в эпигастрии |
Снижение
и зубца |
Повышение
активности
ЛДГ3 |
Не характерны |
Абдоминальная
форма инфаркта
миокарда
|
Приступы
стенокардии
в анамнезе |
Давящие,
сжимающие
боли в верхней
части живота |
Не характерна
(только при
астматическом
статусе |
Редко |
Приглушение
тонов сердца
при аускультации
, нарушение
ритма , снижение
АД |
Пат. зубец
, монлофазная
кривая |
Повышение
активности
ЛДГ1 |
Не характерны |
Холе
цистит
|
Связь
возникновения
болей с приёмом
пищи |
Боли в
правом подреберье
с иррадиацией
в правую лопатку,
правое плечо,
правую часть
шеи |
Не характерна |
Рвота
нее приносит
облегчения |
Положительные
симптомы: Мерфи,
Ортнера, Кера,
Пекарского,
Мюсси, м/б
кратковременная
желтуха,
гиперестезия
в местах иррадиации |
Без изменений |
Без изменений |
При калькулезном
холецистите
определяются
конкременты |
- Окончательный
диагноз
и его
обоснование.
На основании
жалоб ( на сильные,
схваткообразные
боли в эпигастральной
области ( ночные,
голодные ),
иррадиирующие
в область сердца,
усиливающиеся
после приема
пищи через
15-20 минут; возникающую
на высоте болей
рвоту свежесъеденой
пищей, приносящую
облегчение.
Отрыжку кислым,
резкую потерю
веса, запоры
( стул 2-3 раза в
неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995
года резкие,
непрекращающиеся
боли в левом
подреберье,
иррадиирующие
в область сердца
и в поясницу;
однократно
- стул черного
цвета, оформленный
В июле 1995 года
в результате
проведенной
ФГС была впервые
выявлена ( со
слов больной
) язва луковицы
двенадцатиперстной
кишки d = 12 мм, обострения
в январе 96 года
и в марте 97 года
( ремиттирующее
течение заболевания)
), данных anamnesis vitae
(Постоянные
стрессы и
эмоциональные
переживания,
связанные с
работой, состоит
на учете в ПНД
с 1984 г., курит с
20-и лет ), данных
status
praesens objectivus ( кожные
покровы и видимые
слизистые
бледные , при
поверхностной
пальпации
умеренная
болезненность
в эпигастральной
области ) , данных
инструментальных
методов исследования
( ФГДС от 01.09.97 - хр.
язва по задней
стенке ЛДПК
1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный
бульбит , РЯД
луковицы ДПК)
можно поставить
диагноз : Язвенная
болезнь.Фаза
обострения.
Хр. язва луковицы
двеннадцатиперстной
кишки 1,0 х 0,9 см.
Средней степени
тяжести.
X.
Способы
лечения данного
заболевания
1) Диета ( пожизненный
стол № 5 ).
2) Антисекреторные
препараты :
а) Н2-
блокаторы
I поколение
- Циметидин (
таб. 200мг, по 1 таб.
3 раза в день
за 30-40 мин до еды
и 2 таб. на ночь)
соблюдать
принцип постепенной
отмены, начиная
с утренних доз.
Препараты I
поколения дают
много осложнений.
II поколение-
Ранитидин,
Зонтак, Рантол,
Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке
2 раза в день
утром и
вечером
за 30-40 мин доеды
или 2 таблетки
на ночь
III поколение
Фамотидин(
Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке
2 раза в день
за 30 мин до еды
IV поколение-
Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке
1 раз в день.
б) Блокаторы
протонной
помпы- Омепразол
( подавляет
секрецию,но
ниже физиологического
уровня, при
этом не влияет
на базальную
секрецию, является
препаратом
резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
3) Холинолитики-
атропин, платифиллин(
применяются
для купирования
болевого синдрома
и одновременного
снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно
1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые
препараты-Метаклопромид(
Церукал), Платифиллин-
для нормализации
моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь
по 1 таблетке
2 раза в день
до еды.
5) Антибактериальные
средства (
воздействие
на этиологический
фактор H.pylori)-Кларитромицин,
Амоквициллин,
Доксациклин,
макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь,
по 2 капсулы 4
раза в день
через каждые
6 часов.
Трихопол-
усиливает
регенерацию
слизистой и
обладает
антибактериальным
действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке
3 раза в день
после еды.
6) Цитопротекторы-
Де-нол(Пилоцид)
, Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать
внутрь за 1 час
до еды по 1 таблетке
3 раза в день и
1 таблетку на
ночь.
7) Физиотерапевтическое
лечение: лазеротерапия
в/в, магнитотерапия(
8 сеансов),
иглорефлексотерапия
( 10 сеансов), электросон(3
сеанса), ГБО
( 13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни
- благоприятный;
Для выздоровления
- относительно
благоприятный;
Для трудоустройства
- не требуется.
XII.
Профилактика
Рекомендуется
диета: исключить
из рациона
острую , жаренную,
соленую, жирную
пищу, исключить
алкоголь, прекратить
курение.
Показанно
периодическое
санаторно-курортное
лечение.
Необходимо
соблюдать режим
дня: регулярное
полноценное
питание, сон
не менее 8 часов
в сутки, покой.Показанно
избегать стрессов
и эмоциональных
перенапряжений.
Рекомендуются
профилактические
курсы ранитидина(
по1 таб. 2 раза
в день в течение
2-3 месяцев в
весенне-осенний
период); раз в
6 месяцев консультация
гастроэнтеролога
( ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
Дата
|
Тутром
|
Твечером
|
Текст
дневника
|
Назначения
|
02.09
|
36.80
0С
|
36.7
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 130 / 80 мм.рт.ст.,
пульс 74 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
03.09
|
36.700С
|
36.6
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 135 / 85 мм.рт.ст.,
пульс 74 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
03.09
|
36.9
0С
|
36.8
0С
|
Жалобы
на неинтенсивные,
ноющие боли
в левой подвздошной
области. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
умеренно
болезненный
в левой подвздошной
области. Отёков
нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст.,
пульс 72 уд./ мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Подготовка
к фибросигмоскопии.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
04.09
|
36.7
0С
|
36.8
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 129 / 81 мм.рт.ст.,
пульс 73 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
06.09
|
36.5
0С
|
36.7
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 132 / 84 мм.рт.ст.,
пульс 75 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
07.09
|
36.7
0С
|
36.9
0С
|
Жалобы
на зубную боль.
Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 129 / 78 мм.рт.ст.,
пульс 77 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
08.09
|
36.8
0С
|
36.7
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 134 / 79 мм.рт.ст.,
пульс 74 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Удаление
зуба.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
09.09
|
36.6
0С
|
36.7
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 130 / 85 мм.рт.ст.,
пульс 73 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
10.09
|
36.7
0С
|
36.8
0С
|
Жалоб
нет. Состояние
удовлетворительное.
Гемодинамика
стабильная.
Живот мягкий,
безболезненный.
Отёков нет.
АД - 127 / 85 мм.рт.ст.,
пульс 70 уд. / мин. |
Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке
1 раз в день.
Витамин В6
- 1 мл в / м.
Физиотерапия
( КВЧ ).
|
Температурная
кривая Буйняковой
А. А.
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x
Возраст: 52
года
Поступила:
31 августа 1997г.
На момент
поступления
предъявляла
жалобы на сильные,
схваткообразные
боли в эпигастральной
области ( ночные,
голодные ),
иррадиирующие
в область сердца,
усиливающиеся
после приема
пищи через
15-20 минут; возникающую
на высоте болей
рвоту свежесъеденой
пищей, приносящую
облегчение.
Отрыжку кислым,
резкую потерю
веса, запоры
(стул 2-3 раза в
неделю). Распирающие
головные боли.
Объективно-
умеренная
болезненность
в эпигастральной
области.
Были проведены
исследования:
1) Клинич. анализ
крови- без изменений,
2) БАК- без изменений,
3) Общий анализ
мочи- без изменений,
4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр.
язва по задней
стенке ЛДПК
1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный
бульбит , РЯД
луковицы ДПК
, поверхностный
пангастрит,
косвенные
признаки дискенезии
ЖКТ , 6) Анализ
кала- без изменений,
7) Фибросигмоскопия-
грубой органической
патологии не
выявленно.
При обследовании
установлен
диагноз: Язвенная
болезнь. Фаза
обострения.
Хр. язва луковицы
двеннадцатиперстной
кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре
проведена
терапия: омепразол,
витаминотерапия,
физиотерапия(
КВЧ).
На фоне проводимой
терапии наступили
улучшения:
жалобы исчезли,
состояние
нормализовалось.
На контрольной
ФГДС от 10.09.97 : По
сравнению с
ФГДС от 01.09.97 отмечается
положительная
динамика:
- хр. язва
ЛДПК в фазе
красного рубца
- РЯД луковицы
ДПК
- выраженный
поверхностный
бульбит
- СГПОД
Выписанна
из стационара
11.09.97 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить
острую, соленую,
жаренную,жирную
пищу, исключить
алкоголь)
2)Прекратить
курение
3)Показанно
периодическое
санаторно-курортное
лечение
4)Необходимо
соблюдать режим
дня: регулярное
полноценное
питание, сон
не менее 8 часов
в сутки, покой.
5) Показанно
избегать стрессов
и эмоциональных
перенапряжений.
6) Рекомендуются
проф. курсы
ранитидина(
по 1 таб. 2 раза
в день в течение
2-3 месяцев в
весенне-осенний
период)
7) Раз в 6 месяцев
консультация
у гастроэнтеролога(
ФГДС, УЗИ)
|