Министерство здравоохранения Российской Федерации Ижевская Государственная Медицинская Академия Кафедра хирургических болезней Курсовая работа на тему: «РЕАНИМАТОЛОГИЯ И ЕЁ ЗАДАЧИ. ОСНАЩЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБОРУДОВАНИЯ И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ. РЕЖИМ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА». Научный руководитель: Исполнитель: Студентка 3 курса Факультета ВСО Малафеева Е.С. Ижевск 2004 СОДЕРЖАНИЕ Введение Основные понятия Этические, юридические и экономические аспекты Организация ОРИТ Организация сестринского процесса Профессиональная модель сестры-организатора Планировка и распорядок работы ОРИТ Оборудование Методы доставки кислорода Искусственная вентиляция лёгких Увлажнители и распылители Дефибриллятор Мониторинг артериального давления Электрокардиография Пульсоксиметрия Температура Гибкий волоконно-оптический эндоскоп Оборудование для поддержки системы мочеотделения Прочие виды оборудование Организационные меры защиты персонала, обслуживающего электроустановки Механизм действия электричества на человеческий организм Судьба человека после встречи с электрическим током Первая помощь при электротравме Заключение Приложения Список сокращений Список использованной литературы 3 3 5 6 7 7 9 11 13 13 14 15 16 17 17 18 19 19 20 21 22 23 24 25 27 31 32 ВВЕДЕНИЕ Долгие-долгие годы реаниматологи нашей страны были лишены возможности общения со своими зарубежными коллегами. Мы работали только на отечественной аппаратуре, пользовались только отечественными препаратами, т.е. тем, что было нам доступно. В это время совершенно несправедливо нас обошел стороной ряд новых достижений технической мысли. Одним из реальных результатов реформ стало появление на отечественном рынке наркозно-дыхательных аппаратов, мониторов, инфузоматов ведущих мировых компаний. Цель моей работы – отразить поставленные перед реаниматологией и интенсивной терапией задачи и методы их выполнения в зависимости от оснащения и организации работы отделения. Имея опыт работы в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) столицы Таймырского автономного округа, где финансирование здравоохранения малочисленных народностей крайнего севера обеспечивает достойную материально-техническую базу, попробую коснуться вопросов, мало освещенных литературой. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ При изучении любого предмета большое значение имеет применяемая терминология. На основе изученной литературы и прослушанных ранее лекций ниже даны основные термины и понятия, употребляемые в работе. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия – отрасли медицины, взаимосвязанные не только исторически, методически, но и патофизиологически. «Предметом реаниматологии, которую во многих странах называют интенсивной терапией, являются патологические состояния, представляющие опасность для жизни, переходные состояния от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении. Реаниматологи (синоним: врачи-интенсивисты) должны хорошо разбираться в физиологии, патофизиологии, фармакологии, а также уметь быстро поставить диагноз и устранить острые нарушения, что имеет первостепенное значение для лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Реаниматология доказала возможность борьбы со смертью, которая раньше отождествлялась только с остановкой сердца. Современные методы реанимации позволяют восстановить функционирование целостного организма, включая его психическую деятельность. В настоящее время успешно разрабатываются и методы предупреждения смерти мозга».1 «Интенсивная терапия (ИТ)- комплекс методов коррекции и временного искусственного замещения жизненно важных функций организма: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное питание, искусственное очищение организма и др. Этот комплекс должен предупредить истощение защитных сил организма. Поэтому целесообразно, не дожидаясь резкого угнетения жизненно важных функций, начинать интенсивную терапию уже тогда, когда создается их перенапряжение. В этом случае удается предупредить тяжелые осложнения и добиться большей эффективности обычной терапии. Иными словами, интенсивная терапия состоит в умении распознать те состояния, для которых вмешательство имеет смысл. Анестезиология изучает методы защиты организма от особого вида травмы – операции. Она включает также подготовку к операции, ведение послеоперационного периода. Анестезиологические методы и пособия широко используются и вне операционной».2 Рассмотрение анестезиологического пособия и оборудования не входит в задачу моей курсовой работы, но вследствие тесной взаимосвязи вышеперечисленных областей я буду опираться на анестезиологию, как на один из основополагающих столпов. «Электробезопасность – система организационных и технических мероприятий и средств, обеспечивающих защиту людей от вредного и опасного воздействия электрического тока, электрической дуги, электромагнитного поля и статического электричества. Электроустановка – комплекс взаимосвязанного оборудования, предназначенный для производства или преобразования, передачи или потребления электрической энергии. Вредным фактором электрической установки является высокий уровень электромагнитного поля (ЭМП), длительное воздействие которого на организм человека в определённых условиях приводит к заболеванию или снижению работоспособности. Опасным фактором электрической установки является высокий уровень ЭМП, кратковременное воздействие которого приводит к электротравме или другому внезапному ухудшению здоровья. Электротравма – травма, вызванная воздействием электрического тока. Заземлением какой-либо части электроустановки называется преднамеренное электрическое соединение этой части со специальным заземляющим устройством».3 ЭТИЧЕСКИЕ, ЮРИДИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Анестезиология, реаниматология и хирургия все чаще использует в своем арсенале серьезные вмешательства, небезопасные для пациента. Это отрасли медицины, требующие серьезного законодательного регулирования и подразумевающие не только знание этического кодекса медработника, но и осознанного его применения. Качество оказания медицинской помощи неразрывно связано с целым рядом факторов: знания и умения медицинского персонала, организации лечебного процесса и оснащенности ЛУ, правовой культуры медицинского персонала. В нашей стране практически всем больным, в том числе и находящимся в терминальном состоянии, оказывают медицинскую помощь в максимальном объеме (часто вопреки желаниям больного или его родственников), боясь юридических последствий воздержания от лечения. «Героические» мероприятия (сердечно-легочная реанимация (СЛР), ИВЛ, вазопрессоры) проводят до смерти больного. «Высокая стоимость и финансовые ограничения, устанавливаемые государственными регулирующими органами и страховыми компаниями, а также этические и юридические аспекты привели к значительным изменениям в практике ИТ во многих странах. Принятие решения о начале или прекращении лечения может быть трудным. С этической точки зрения оправдано любое лечение, которое позволяет устранить болезнь или восстановить здоровье; соответственно отказ в таком лечении не оправдан. Наоборот, если лечение не позволяет устранить болезнь или восстановить здоровье, такое лечение может быть неоправданным и неэтичным. Сложные вопросы о начале или прекращении лечения должны учитывать интересы больного (или опекуна) и его родственников, а также правила больницы и государственные законы. ИТ является очень дорогостоящей отраслью медицины. Число коек в отделениях ИТ обычно составляет 8-10% от коечного фонда больницы, но на их содержание уходит 20% бюджета. Оправданием этих высоких затрат могло бы стать снижение числа осложнений и летальности, но, к сожалению, подобных исследований мало. Главными факторами, определяющими исход, являются тяжесть заболевания, обратимость патологических изменений, сопутствующие хронические изменения и возраст. Выживаемость больных в отделениях ИТ находится в обратной зависимости от тяжести заболевания и числа пораженных систем органов».1 Словами инвесторов: «Чем ниже шансы больного выжить, тем дороже лечебная процедура». ОРГАНИЗАЦИЯ ОРИТ «Годом становления ее в нашей стране как самостоятельной службы следует считать 1966, когда 14 апреля Приказом Министра здравоохранения № 287 впервые были созданы группы анестезиологов-реаниматологов, в задачи которых входило оказание специализированной помощи в отделениях больниц разного профиля. Спустя 3 года группы были преобразованы в отделения, в состав которых могли входить палаты для ИТ и реанимации. В последующие годы служба анестезиологии и реаниматологии постоянно совершенствовалась: улучшались ее структура и оснащение, уточнялись задачи, показания и противопоказания к госпитализации больных в эти отделения. В настоящее время задачи, структура, штатное расписание, должностные обязанности персонала отделений анестезиологии-реанимации-интенсивной терапии (ОАРИТ) регламентируются приказом МЗ СССР №841 от 11.06.1986г.».2 Организация и тактика являются основополагающими факторами реанимационных мероприятий, залогом успешного лечения пострадавших. Особое значение в оказании медицинской помощи имеет подготовка медицинских сестер. Сестринское дело вообще, тем более в реаниматологии, мне кажется недостаточно изученным. Если посмотреть на структуру здравоохранения, то мы увидим завышенное количество высшего медперсонала по отношению к среднему (согласно статистике). В данной ситуации медсестра должна выступать не только помощником, но также инициатором и организатором многих профессиональных направлений. Если взять, к примеру, академическую сестру (с высшим образованием), то она может выступать не только в роли помощника, но и самостоятельного руководителя, управляя средним и младшим медперсоналом. Любая экстренная ситуация предусматривает дезорганизацию, а знание основ психологии и педагогики гарантируют правильный путь взаимодействия в коллективе и с другими службами. Что касается профессиональных медицинских вопросов, то здесь подготовка академсестры превосходит уровень фельдшера. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА «Одним из основных понятий современной модели сестринского дела является сестринский процесс (СП). СП – это систематизированный метод решения проблем для предоставления помощи пациентам при любом состоянии здоровья. СП подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента/семьи и отбор тех из них, которые могут быть удовлетворены посредством СП. Сюда входит планирование мер по удовлетворению данных потребностей, организация ухода и оценка результатов. Сестра в сотрудничестве с другими членами бригады здравоохранения определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода и мобилизует необходимые ресурсы. Затем она прямо или косвенно оказывает сестринскую помощь. После этого проводит оценку полученных результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна лечь в основу необходимых изменений последующих вмешательств в аналогичных ситуациях. Таким образом, сестринское дело есть процесс самосовершенствования».1 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СЕСТРЫ-ОРГАНИЗАТОРА В организации работы медицинского подразделения определяющая роль отводится старшей сестре. Медицинским сестрам-руководителям приходится принимать решения в условиях крайней нестабильности, постоянного дефицита всех видов ресурсов. Для успешного выполнения этих задач недостаточно знаний лишь своей узкой компетенции. Старшей сестре необходимо знать цели и задачи ОРИТ, содержание документов и материалов, используемых в работе, нормативы финансового обеспечения отделения (сметы, стоимость отдельных видов медицинских услуг, учет материальных ценностей). Основными функциями в деятельности сестры-организатора являются: планирование, организация, мотивация, контроль. Планирование помогает любому руководителю определить цели и задачи предстоящей работы. Это дает возможность наиболее рационально распределить рабочее время, ресурсы и материальные затраты. Можно верить или не верить в планирование, но избежать его в полном смысле этого понятия никому не удается. Отсюда альтернатива: планировать самому или быть планируемым. Не экономьте времени на планирование: сберегайте его, планируя свою работу. «Каждая сестра-руководитель должна иметь информационную папку о своей деятельности, где должны находиться функциональные обязанности, план работы на год (месяц), список сотрудников отделений с указанием необходимых данных, график отпусков, план занятий по повышению квалификации сотрудников и др. В ЛПУ должна вестись документация единой формы, четко, разборчиво и аккуратно. Большое значение в работе сестринского персонала любого уровня отводится правильной организации труда, куда относится организация рабочего места, эффективное распределение персонала по рабочим точкам, создание творческой и доброжелательной атмосферы в коллективе. Для этого необходимо иметь достаточное количество помещений , отвечающих требованиям проводимых в них мероприятий. Помещения не должны быть загромождены лишней мебелью и аппаратурой, поскольку все неодушевленные предметы могут двигаться в достаточной степени, чтобы оказаться на вашем пути. Рабочие места необходимо оборудовать в зависимости от характера деятельности выполняемой работы. Необходимо иметь пакеты всех нормативных документов, касающихся работы отделения (должностные инструкции, приказы по санитарному режиму, отраслевые стандарты). Мотивация профессиональной деятельности персонала – одна из самых актуальных проблем современного здравоохранения. Для мотивирования необходимы различные подходы: Побуждение персонала к активной деятельности с помощью материального и морального стимулирования - начисление премий, продвижение по служебной лестнице, дополнительный отпуск и т.п. Формирование внутренних (психологических) побуждений к труду, интереса к работе, творческого подхода, самоуважения с помощью создания соответствующих условий работы – компьютеризация, красивая и качественная спецодежда, изготовление визиток. Каждая проделанная работа требует проверки и оценки результатов, этот процесс называется контролем. Контроль бывает предварительным, текущим и заключительным. Сестра-руководитель занимается подбором и расстановкой кадров, проводит воспитательную работу со средним и младшим медицинским персоналом. Расставлять медицинских сестер по рабочим местам необходимо так, чтобы выполняемая работа удовлетворяла исполнителя, чтобы каждый чувствовал себя на своем месте и мог наиболее полно проявить себя. Для дальнейшего повышения качества медицинского обслуживания граждан приказом Министерства здравоохранения СССР № 654 от 13.07.77 г. была введена аттестация медицинских сестер. Работа по повышению квалификации медсестер является важным звеном в деятельности сестры-руководителя. Поэтому в её обязанности входит: организация систематической учебы среднего медперсонала, организация учебно-производственной практики, создание оптимальных условий для сестринской деятельности и реализации творческих способностей специалистов (научные исследования, публикации в периодической печати)».1

ПЛАРНИРОВКА И РАСПОРЯДОК РАБОТЫ ОРИТ

Существуют различные варианты планировки ОРИТ, однако в любом случае она должна обеспечивать максимально свободный доступ к телу больного, позволяющий проводить реанимационные мероприятия, возможность доставки и использования лечебно-диагностической аппаратуры.

«Реанимационный зал предназначен для оказания экстренной помощи больным, находящимся в критическом состоянии и требующим проведения длительной ИВЛ, аппаратных методов лечения – экстракорпоральной детоксикации, искусственной гипотермии и др. Здесь выполняют такие манипуляции и операции, как венесекция, трахеостомия, крикотомия, торакоцентез, лечебная бронхоскопия, проводят реанимацию больных с остановкой кровообращения, сопровождающуюся торакотомией, прямым массажем сердца, прямой дефибрилляцией сердца.

Зал должен иметь централизованную подводку кислорода, сжатого воздуха и вакуума; надежные (в том числе аварийные) источники электропитания, заземляющие (зануляющие) шины для подключения к ним электрических приборов. Каждая койка должна иметь прикроватные мониторные системы для регистрации показателей состояния больного (ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД, температура и др.), подключенные к центральному пульту.

Палаты ИТ предназначены для лечения больных, находящихся в состоянии постреанимационной болезни, «кризиса болезни». Это не исключает нахождения в палатах больных в коматозных состояниях, пациентов с острой дыхательной недостаточностью, которым проводят ИВЛ.

Как и реанимационный зал, палаты ИТ должны быть оборудованы мониторами, иметь надежное электропитание, подводку О₂. Каждая палата должна иметь круглосуточно действующий сестринский пост. Между палатами и холлом желательно оборудовать застекленные проемы - это позволяет наблюдать за больными в случае вынужденного отсутствия медсестры в палате. В каждой палате должны быть оборудованы закрывающиеся на ключ шкафы для медикаментов, инфузионных сред, манипуляционный стол для манипуляций и хранения стерильных инфузионных систем, наборов для катетеризации центральных вен, шприцев, салфеток, тупферов и пр. Нежелательно загромождать палату лечебной и диагностической аппаратурой. Её следует хранить в аппаратной и доставлять в палаты лишь при необходимости».¹

Медицинская сестра работает под руководством и совместно с лечащим врачом. Выполняет назначения врача, пунктирует и катетеризирует периферические вены, осуществляет инфузии и инъекции, забирает кровь и мочу для лабораторных анализов, проводит кислородную и ингаляционную терапию. Она производит туалет верхних дыхательных путей, в том числе у больных, находящихся на ИВЛ, лечебный массаж, зондирование желудка и катетеризацию мочевого пузыря; ассистирует врачу при выполнении им реанимационных операций и манипуляций: пункция и катетеризация центральных вен, плевральная пункция, венесекция, трахеостомия. Медицинская сестра должна в совершенстве владеть методами, применяемыми при реанимации больного: наружным массажем сердца, ИВЛ простейшими методами и ручным респиратором типа «Амбу», уметь работать с дефибриллятором, аппаратами для общей анестезии. В ее задачу входят подключение к больному систем для мониторного наблюдения, электрокардиографа и других приборов контроля состояния больного.

В палате ИТ сестра осуществляет контроль состояния больного, следит за показателями, регистрируемыми прикроватным монитором, и вносит полученные данные, результаты лабораторных анализов, а также вводимых больному растворов в карту ИТ. Медицинская сестра контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении, участвует в стерилизации аппаратов, инструментария и других средств, применяемых в процессе лечения больных.

«Целесообразно предусмотреть в составе ОРИТ следующие бригады:

1. Бригада реаниматологов, круглосуточно работающая в палате: врач, сестра, младшая медсестра;

2. Реанимационная бригада, круглосуточно обслуживающая вызовы в другие отделения;

3. Круглосуточно работающая лабораторная служба: врач-лаборант, лаборант;

4. Хозяйственно-техническая бригада: специалист по обслуживанию систем газоснабжения, электрик, сестра-хозяйка».¹

ОБОРУДОВАНИЕ

Отделения анестезиологии-реаниматологии-интенсивной-терапии являются наиболее техногенными подразделениями больниц.

Отсутствие нарушений в работе аппарата является критическим условием безопасности больного. Многие осложнения возникают из-за недостаточной осведомленности персонала в вопросах, касающихся оборудования, вследствие небрежности его проверки.

Любое техническое устройство разных фирм-производителей имеет различные модификации, детальные особенности, которые наиболее полно отражаются в техническом паспорте изделия. Желательно не счесть за гордыню, а прочесть инструкцию по применению. Как правило, чем безобиднее выглядит агрегат, тем более вредоносны его отдаленные последствия.

На случай отказа электрического оборудования, отключения электроэнергии необходимо иметь в запасе аппараты, работающие от ручного привода.

Оборудование ОРИТ по направленности применения можно условно разделить на:

• Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного дыхания: аппараты для проведения ИВЛ и ВВЛ, комплектующие детали и дополнительное оборудование.

• Оборудование для поддержки/обеспечения адекватного функционирования ССС - это дефибрилляторы, кардиостимуляторы.

• Оборудование для наблюдения за жизненно-важными системами органов может представлять собой как мониторную систему, снабженную несколькими датчиками, так и прибор, измеряющий единичный параметр.

• Оборудование для поддержки адекватного функционирования ЖКТ представлено волоконно-оптическим гастроскопом, зондами (желудочными, баллонными пищеводными), инфузоматами для капельного введения энтерального питания.

• Оборудование для поддержки/обеспечения мочеотделения включает в себя наборы для катетеризации мочевого пузыря, аппараты для эфферентной детоксикации организма.

• Прочие виды оборудования. К ним относятся инфузоматы для в/в капельных инфузий и шприцевые дозаторы; приборы для согревания больных (одеяла с подачей теплого воздуха, нагревательные лампы); аппаратуру для искусственного охлаждения (лечебной гипотермии); противопролежневые матрасы; электроотсосы для проведения туалета дыхательных путей, ротоглотки, отсасывания желудочно-кишечного содержимого.

Помимо обязательного набора оборудования отделение желательно, но не обязательно должно быть оснащено аппаратурой для контрольно-диагностических и функциональных исследований. Это передвижной рентгеновский аппарат, жесткие или фиброволоконные эндоскопы, электроэнцефалограф и др.

«В полном объеме и количестве в отделении должен быть инструментарий: наборы для венесекции и катетеризации сосудов, трахеостомии, перевязок; одноразовые шприцы, системы для в/в вливаний и пр.

Учитывая, что сотрудники отделений ОРИТ оказывают реанимационную помощь в других отделениях больницы, необходимо иметь мобильные переносные комплексы, оснащенные аппаратами и приспособлениями для сердечно-легочной реанимации. В них входят: дефибриллятор, электрокардиограф, ручной респиратор типа «Амбу», воздуховоды, S-образный воздуховод, ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков, набор интубационных трубок, портативный отсос, желудочные зонды, наборы для пункции и катетеризации центральных вен, венесекции, внутрисердечных инъекций, одноразовые системы для инфузии и шприцы, стерильный материал, медикаменты. Эти комплексы регулярно обновляются и используются только при проведении неотложных мероприятий вне ОРИТ».¹

Обязательная составляющая часть ОРИТ - экспресс-лаборатория - должна иметь оборудование, позволяющее производить клиническое исследование крови и мочи, биохимических показателей крови, кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, осмолярности, электролитов плазмы крови, показателей свертывающей системы крови и пр.

МЕТОДЫ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА

При кислородотерапии очень важно управлять значениями FiО₂. Если у больного установлена эндотрахеальная или трахеостомическая трубка, то аппараты ИВЛ позволяют точно дозировать FiО₂ в диапазоне 21-100%. Если искусственных дыхательных путей нет, то FiО₂ регулируется менее точно.

«При подаче О₂ через носовые канюли, он поступает в носоглотку между вдохами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. У взрослых каждый литр О₂, подаваемый через носовые канюли, увеличивает FiО₂ приблизительно на 3-4%. Как правило, FiО₂ смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40-50%.

Лицевые маски. Конструкция этих масок основана на принципе Бернулли: струя О₂, проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение, благодаря которому через боковые отверстия, расположенные под прямым углом к оси потока О₂, в маску подсасывается воздух».¹

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Аппарат ИВЛ – это устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и лёгкими пациента с целью полного замещения или увеличения вентиляции легких.

Современные аппараты ИВЛ снабжены спирометрами, измеряющими ДО и МОД, датчиками давления в дыхательном контуре (манометрами), респираторами с тревожной сигнализацией при разгерметизации, кислородными анализаторами. Между аппаратом и дыхательным контуром подсоединяют увлажнители и распылители (небулизаторы). В некоторые новейшие модели встроены дополнительные мониторы.

Современные аппараты ИВЛ очень сложно устроены, что затрудняет их классификацию. Оснащение аппаратов ИВЛ последнего поколения микропроцессорами еще более усложняет эту задачу.

«Источником энергии для них может быть сжатый газ (аппараты с пневматическим приводом), электричество (аппараты с электроприводом) или мускульная сила (аппараты с ручным приводом).

Выделяют две принципиально отличающиеся методики: ИВЛ под положительным давлением (аппарат ИВЛ обеспечивает доставку дыхательной смеси в дыхательные пути посредством периодически генерируемого положительного давления через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку) и ИВЛ с отрицательным давлением (аппарат ИВЛ создает отрицательное давление вокруг тела больного, которое передается на плевральную полость, благодаря чему дыхательная смесь поступает в дыхательные пути).

Цикл работы любого аппарата ИВЛ можно подразделить на 4 фазы: вдох, переключение со вдоха на выдох, выдох, переключение с выдоха на вдох. Манипулирование этими фазами определяет дыхательный объём, частоту дыхания, продолжительность вдоха, инспираторный поток газа и продолжительность выдоха».¹

Режимы ИВЛ определяются по способу переключения со вдоха на выдох, а также по возможности сочетания респираторной поддержки с самостоятельным дыханием. Большинство современных аппаратов позволяют проводить ИВЛ в нескольких режимах, а в аппаратах с микропроцессорным управлением эти режимы можно комбинировать, «см. приложение 1». На случай отключения электроэнергии возле каждого аппарата ИВЛ должен обязательно находиться мешок Амбу. Мешки Амбу просты, портативны и не требуют соблюдения электробезопасности.

УВЛАЖНИТЕЛИ И РАСПЫЛИТЕЛИ

Относительная влажность – отношение массы воды, представленной в объёме газа (т.е. абсолютной влажности), к максимально возможному количеству воды при данной температуре.

Вдыхаемые газы в здоровом организме согреваются до температуры тела и насыщаются парами воды в верхних дыхательных путях. При интубации трахеи и высоких скоростях потока свежего газа физиологическая система увлажнения не функционирует, и слизистая оболочка верхних дыхательных путей подвергается дегидратации, нарушается функция реснитчатого эпителия и др. во время вентиляции тепло человеческого тела расходуется на согревание и увлажнение сухих газов.

Установка увлажнителя в дыхательный контур сокращает потери влаги и тепла. «Простейшие модели увлажнителя – конденсатный увлажнитель и влагообменник. Это устройство не поставляет дополнительно тепло или влагу, но содержит гигроскопический материал, улавливающий выдыхаемую влагу, которая высвобождается с последующим вдохом. Эти приспособления играют важную роль у больных с легочными инфекциями или иммунодефицитом.

В проточных, или пузырьковых (барботажных) увлажнителях газ проходит через тёплую водяную баню. Поскольку повышение температуры увеличивает способность газа удерживать водяные пары, то нагреваемые водяные бани с термостатом – наиболее эффективные увлажнители.

Распылители (небулизаторы) разбрызгивают частицы воды в виде аэрозоля (спрея). Размер частиц зависит от распыления: струйные распылители высокого давления формируют частицы 5-30 мкм, тогда как ультразвуковые генерируют частицы размером 1-10 мкм».¹

Увлажнение и согрев дыхательной смеси, ингаляции водяных паров или бронходилататоров являются дополнительными методами респираторной терапии. Также к ним относятся расправление ателектазов, при значительной закупорке дыхательных путей вязкой мокротой отсасывание её носоглоточным катетером или фибробронхоскопом через эндотрахеальную трубку.

ДЕФИБРИЛЛЯТОР

«Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

• Собственно дефибриллятор с возможностью проведения разряда наружными «ложками», электродом и с наружных клеящихся пластин;

• Кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с ложек дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;

• Кардиостимулятора (пейсмекера).

Факторы, от которых зависит эффективность дефибрилляции: правильное расположение электродов; мощность разряда; момент нанесения разряда относительно фазы сердечного цикла. Один электрод дефибриллятора накладывают справа нижней трети грудины ниже ключицы, второй – по левой среднеподмышечной линии на уровне соска (стандартное расположение электродов). Для профилактики ожога кожи и снижения внутригрудного сопротивления электроды следует смазать специально предназначенной пастой или проложить между ними и кожей марлевые салфетки, смоченные физраствором. Если у больного установлен кардиостимулятор, то электроды дефибриллятора должны находиться на расстоянии не менее 12 см от него. Во время дефибрилляции нужно следить, чтобы никто из персонала не касался металлических частей кровати и больного».²

МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Методика и частота измерения АД зависят от состояния больного, в подавляющем большинстве случаев аускультативное измерение давления каждые 30-60 минут представляет собой вполне адекватный подход. Если аускультативно измерить АД невозможно (например, при ожирении), то используют допплерографию или осциллометрию.

«При аускультации раздувание манжетки приводит к частичному перекрытию просвета подлежащей артерии, что вызывает турбулентный поток в сосуде и проявляется характерными звуками Короткова. Эти звуки можно прослушать через стетоскоп, расположенный дистальнее края манжетки. Двигательные артефакты ограничивают применение этой методики.

Осциллометрия. Пульсации артерии вызывает осцилляции в манжете. Осцилляции малы, если давление в манжете больше диастолического. Когда давление приближается к систолическому, пульсации передаются на манжету, и осцилляции увеличиваются. Максимальные колебания соответствуют среднему АД. Микропроцессор в соответствии с алгоритмом рассчитывает АД систолическое, диастолическое и среднее. Для адекватной работы автоматических осциллометрических электронных мониторов необходима последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому они могут давать неправильные результаты при аритмиях. Их не следует применять при использовании аппарата искусственного кровообращения. Тем не менее, благодаря быстроте получения результатов именно осциллометрические мониторы получили наибольшее распространение.

Одним из вариантов допплеровской методики является применение пьезоэлектрических кристаллов, которые регистрируют боковые смещения артериальной стенки в систолу и диастолу. На кожу наносится контактный гель (ни в коем случае не электродный – он вызывает коррозию датчика), датчик располагают непосредственно над артерией.

Плетизмография. Пульсация артерий вызывает преходящее увеличение кровенаполнения конечностей. Пальцевой фотоплетизмограф, состоящий из светодиода и фотоэлемента, измеряет изменения объёма пальца. При нарушении периферической перфузии данные плетизмографии недостоверны.

Точность тех методов измерения АД, при которых используют манжетку, зависит от её размеров. По длине резиновая манжетка должна 1,5 раза оборачиваться вокруг конечности, а ширина её должна на 20-50% превышать диаметр конечности.

В ОРИТ часто используются автоматические мониторы АД, в работе которых применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание. Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установленные интервалы времени. Если воздух нагнетается в манжетку слишком часто и на протяжении длительного времени, то могут возникнуть отёк конечности и парезы нервов».¹ На случай неисправностей всегда должен быть готов к работе запасной комплект оборудования для измерения АД.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

«ЭКГ представляет собой запись электрических потенциалов, генерируемых клетками миокарда. Мониторинг ЭКГ позволяет своевременно диагностировать нарушения ритма и проводимости, ишемию миокарда, электролитные расстройства. Так как вольтаж измеряемых потенциалов невелик, то артефакты составляют серьёзную проблему при интерпретации ЭКГ. Причиной артефактов, имитирующих аритмию, являются движения больного, смещение проводов отведений, работа электрооборудования, неплотная фиксация электродов на коже. Мониторные фильтры, установленные в усилителе, снижают частоту усиления артефактов, но при этом искажают сегмент ST, что затрудняет диагностику ишемии миокарда. Цифровое отображение ЧСС может быть ошибочным, если монитор воспринимает в качестве комплекса QRS увеличенный зубец Т или артефакт.

На тело больного накладывают хлорсеребряные электроды, которые подсоединяют к кардиографу проводами. Проводящий гель снижает электрическое сопротивление кожи, которое дополнительно можно снизить обработкой места наложения электродов раствором спирта или обезжиривающими средствами. Звуковые сигналы (бипер), подаваемые при генерации каждого комплекса QRS, должны быть отрегулированы на достаточно высокую громкость, чтобы реаниматолог мог легко распознать на слух нарушения ЧСС и ритма сердца, даже если его внимание отвлечено другими событиями».²

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

«Пульсоксиметрия входит в стандарт обязательного интра- и послеоперационного мониторинга. В её основе лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови О₂. Датчик состоит их источника света (два светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик размещают на пальце руки или ноги, мочке уха – т.е. там, где возможно просвечивание насквозь перфузируемых тканей. Если периодически не менять положение датчика, то тепло от источника света или механическое сдавление может вызвать повреждение тканей. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке.

Большинство моделей пульсоксиметров неточны при низком насыщении О₂ и для всех из них характерно отставание в реагировании на изменения SaO₂ и SpO₂. Датчики, прикрепленные к мочке уха, реагируют на изменения насыщения быстрее пальцевых, потому что кровь от лёгких к уху поступает быстрее, чем к пальцам. Потерю сигнала вследствие периферической вазоконстрикции можно предупредить, выполнив блокаду пальцевых нервов растворами местных анестетиков (не содержащими адреналина!). причиной появления артефактов при пульсоксиметрии могут быть избыточная внешняя освещенность; движения; опущение конечности ниже уровня туловища; низкая перфузия (низкий СВ, анемия, гипотония, высокое ОПСС); смещение датчика».¹

ТЕМПЕРАТУРА

Противопоказаний к мониторингу температуры нет, хотя иногда не рекомендуется вводить датчики в полые органы (например, при стриктурах пищевода – в пищевод). «Датчики, сконструированные как термопары или термисторы, предназначены для мониторинга температуры барабанной перепонки, прямой кишки, носоглотки, пищевода, мочевого пузыря и кожи. Осложнения при мониторинге температуры обусловлены травмой при введении датчиков (перфорация прямой кишки или барабанной перепонки).

Температура барабанной перепонки теоретически совпадает с температурой мозга, т.к. слуховой канал кровоснабжается из наружной сонной артерии. Риск травмы при введении датчика, а также ошибки в показателях, обусловленные изолирующим действием ушной серы, ограничивают применение ушных датчиков.

Ректальные датчики медленно реагируют на изменение центральной температуры. Назофарингеальные датчики могут вызвать носовое кровотечение, но при условии непосредственного контакта со слизистой измеряют центральную температуру с достаточно высокой точностью. Разница между подмышечной и центральной температурой зависит от кровоснабжения кожи».²

ГИБКИЙ ВОЛОКОННО-ОПТИЧЕСКИЙ ЭНДОСКОП

Эндоскопы используются при нестерильных эндоскопических манипуляциях, т.е. аппарат вводится в естественные отверстия в полости организма – это эзофагогастродуоденоскопы, бронхоскопы, колоноскопы. Эндоскоп является желательным, но не обязательным инструментом. С его помощью можно обнаружить локализацию и источник беспокойства пациента.

Основной узел инструмента представляет собой пучок оптических волокон, передающий свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, выходит на противоположном неизменным. Фиброскоп содержит два оптических пучка. Один из них передает свет от источника, в то время как другой передает изображение. Манипулируя специальным механизмом, можно менять угол кривизны дистального конца эндоскопа и угол обзора. Аспирационный канал предназначен для отсасывания секрета и инстилляции медикаментов.

Во время обработки эндоскопов необходимо проводить проверку на герметичность. При выборе средств и методов для обработки аппарата следует ориентироваться на рекомендации компании-производителя для того, чтобы прибор служил верой и правдой. Эндоскопы хранят вертикально подвешенными на специальных стойках или в специально созданных вентилируемых шкафах.

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Существует ряд состояний, которые требуют катетеризации мочевого пузыря, без чего невозможен надёжный мониторинг диуреза. Следует избегать катетеризации мочевого пузыря при высоком риске его инфицирования.

Мягкий резиновый катетер Фолея вводят через уретру в мочевой пузырь и соединяют с калиброванной ёмкостью для сбора мочи. Во избежание развития мочевого рефлюкса ёмкость для сбора мочи следует размещать ниже уровня мочевого пузыря.

Для лечения и профилактики уремических состояний применяют гемодиализ или гемофильтрацию. Эти процедуры выполняют при помощи аппарата «Искусственная почка» в специализированных отделениях, поэтому в работе они не рассматриваются.

ПРОЧИЕ ВИДЫ ОБОРУДОВАНИЯ

Инфузоматы (инфузионные насосы) разделяют на два типа: шприцевые и волюметрические.

«В шприцевом насосе цилиндр шприца закреплен неподвижно, в то время как толкатель с заданной скоростью продвигает поршень шприца. Шприцевые насосы способны работать от аккумулятора, обеспечивают высокую точность даже при очень низкой скорости инфузии. Некоторые модели автоматически распознают тип и объём шприца. В ряде моделей запрограммирована информация о наиболее распространенных препаратах. Если шприцевой насос расположен значительно выше больного, то помимо заданной инфузии может происходить непреднамеренная инфузия под действием силы тяжести. Перед подсоединением к венозной системе больного инфузионную линию следует заполнить раствором. При возникновении окклюзии устранять её следует постепенно, чтобы из-за повышенного давления в системе не произошло непреднамеренного введения большой дозы препарата.

В волюметрических насосах под действием силы тяжести непреднамеренное введение большого количества раствора технически невозможно – это преимущество. Однако для работы волюметрического насоса требуются одноразовые кассеты со встроенными капельницами, кроме того, это громоздкий и энергоёмкий аппарат, высокочувствителен к пузырькам воздуха.

Независимо от типа насоса, существуют некоторые общие рекомендации. Ключевое значение имеет непрерывное наблюдение за работой насоса и состоянием инфузионной линии: к нежелательным последствиям могут привести отсоединение шприцевого дозатора от венозной системы пациента, окклюзия капельницы, неправильная установка системы в аппарат. Чтобы снизить вероятность колебаний скорости инфузии, не нужно подсоединять к венозному доступу большое количество капельниц»¹; не накладывать манжету для измерения АД на руку, в которую вводятся растворы. Нельзя заливать инфузоматы растворами медикаментов, нужно следить, чтобы аварийный аккумулятор был всегда заряжен на случай отключения электроэнергии.

Противопролежневый матрас является полым полиэтиленовым мешком со множеством ходов и ячеек, сообщающихся с электронасосом. Когда в одну часть ячеек нагнетается воздух, из другой части он отсасывается. К недостаткам относится возникновение опрелостей и мацерации у больных, подвергшихся профилактике пролежней при помощи данного изобретения.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРЫ ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛА, ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ

Применение медицинского электрооборудования влечет за собой риск электротравмы как для больного, так и для медицинского персонала.

Встречается много всевозможных толкований понятий «риск», но общим во всех представлениях о риске является то, что это понятие должно включать в себя:

• Оценку неуверенности произойдет или нет нежелательное событие;

• Возможный ущерб от неблагоприятного события или состояния.

С понятием риска связывают представление о возможных событиях с катастрофическими последствиями, поэтому иногда существует ошибочная точка зрения, что такое катастрофическое событие надо избежать любой ценой. Такое представление часто явно формулируется, например, в правилах и инструкциях по технике безопасности. «см. приложение 2».

Как нельзя создать вечный двигатель, так нельзя создать и технику, свободную от риска выхода из строя и электротравм. Поэтому «для надзора за безопасной эксплуатацией электроустановок при Правительстве РФ создан специальный государственный орган Главгосэнергонадзор России. Он издает нормативные правовые акты по электробезопасности электроустановок, обязательные для всех потребителей электроэнергии независимо от их ведомственной принадлежности, основными из которых являются:

• Правила устройства электроустановок, в которых содержатся определения, область применения и общие указания по устройству электроустановок, выбору проводников при проектировании, монтаже и эксплуатации электроустановок;

• Правила техники безопасности при эксплуатации электроустановок потребителей, где содержатся требования к персоналу и его действиям при обслуживании, наладке и ремонте;

• Правила эксплуатации электроустановок потребителей, в которых содержатся требования по обеспечению надежной, безопасной и рациональной эксплуатации».¹

Реализация организационных и технических мер по устранению причин несчастных случаев не всегда приносит результат. Но предупредительные меры могут оказаться достаточными для того, чтобы предотвратить повторение ошибок. Ведь логическая структура несчастного случая такова, что при исключении хотя бы одного из предшествующих последовательных событий несчастный случай произойти не может.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА НА ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ОРГАНИЗМ

«Как ни чудесны законы и явления электричества, которые мы наблюдаем в мире неорганического вещества и неживой природы, интерес, который они представляют, вряд ли может сравниться с тем, что вызывает та же сила в соединении с нервной системой и жизнью» Майкл Фарадей.

«Контакт тела человека с двумя токопроводящими предметами (проводниками), между которыми существует разность потенциалов, приводит к возникновению электрической цепи (контура) и, как следствие, к поражению электрическим током. Обычно воздействию тока подвергается лишь зона контакта с проводником, а электрический контур замыкается через заземленный контакт. Например, человеку, имеющему непосредственный контакт с заземлением, необходим лишь дополнительный контакт с проводником под током, чтобы контур замкнулся, и была получена электротравма. Находящимся под напряжением проводником может служить, например, кожух монитора при повреждении изоляции. Физиологические эффекты электротравмы зависят от места прохождения разряда в теле человека, продолжительности действия, частоты и амплитуды электрического разряда.

Во всех приборах как результат ёмкостных контактов, индукции или дефектов изоляции присутствует ток утечки (рассеяния). Ток может возникнуть в результате емкостного контакта между двумя проводниками (электрическая цепь между прибором и кожухом) без непосредственного физического контакта. Поэтому для уменьшения емкостного контакта некоторые мониторы имеют дублированную изоляцию. Техническое решение в других моделях мониторов состоит в подключении к заземлению с низким импедансом, так что при случайном контакте человека с кожухом ток «отводится».

Величина тока утечки незначительна и не превышает 1мА (миллиампер), что значительно ниже порогового значения для фибрилляции – 100мА. Тем не менее, если ток каким-либо образом проходит непосредственно в области сердца, то он может вызвать летальный исход даже при силе 100мкА (микроампер).

В большинстве случаев причиной электротравм является замыкание контура «земля-тело-земля». Подобной ситуации можно избежать, если все приборы будут заземлены, а больной – нет. Если заземления больного можно избежать, то полная его электроизоляция в ходе лечебно-диагностических процедур неосуществима. Вместо этого через специальный изолирующий трансформатор изолируют от заземления силовое обеспечение помещения».¹

В современной аппаратуре используются технические решения, которые снижают риск электротравмы. К ним относят двойную изоляцию кожухов и рам, незаземленные батарейные источники питания, изоляцию больного от заземленной аппаратуры с помощью трансформаторов или оптических контактов.

СУДЬБА ЧЕЛОВЕКА ПОСЛЕ ВСТРЕЧИ С ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

«После взаимодействия электрического тока с человеческим организмом могут произойти следующие изменения:

• Электрические ожоги;

• Электрические знаки;

• Металлизация кожи;

• Механические повреждения;

• Электрические удары.

Наиболее опасный из всех видов повреждения – электрический удар, который действует на мозговые центры, управляющие работой сердца и лёгких. Он вызывает нарушение физиологических процессов сердечной деятельности и паралич. При электроударе в большинстве случаев человек теряет сознание, дыхание частично или полностью прекращается, нарушается нормальная работа сердца.

Электроожоги – следствие теплового воздействия тока и образования электрической дуги. Виды ожогов:

1. Токовый контактный – ток проходит через тело человека.

2. Дуговой – между токоведущими частями образуется электрическая дуга. Ток через человека не проходит.

3. Смешанный – вызван одновременным воздействием электрической дуги и током, проходящим через тело человека.

Типичные электрометки – округлые, овальные, серо-бурые или серо-желтые очаги размером 4-5 мм. На ощупь плотные, напоминают сухую мозоль, изредка повторяют контуры токоведущего предмета, с которым был контакт.

Электрометаллизация кожи – пропитывание кожи мельчайшими частицами металла в местах соприкосновения человека с токоведущими частями.

Механические повреждения, ушибы и раны возникают в результате непроизвольных движений или потери сознания при контакте с электрическим током.

Опасность поражения электрическим током зависит от :

• Напряжения – безопасным считается напряжение менее 42 В;

• Силы тока - безопасной силой тока считается ток менее 0,05 Ампер, а ток более 0,1 Ампер считается смертельным;

• Частоты тока – наиболее опасным является ток с частотой 40-60 Герц;

• Путей прохождения через организм человека; продолжительности воздействия на организм и состояние здоровья человека».¹

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

«В случае малейшего проявления воздействия электрического тока работник должен немедленно прекратить работу, сообщить об этом руководству подразделения» – гласит инструкция, но масштабы катастрофы, как правило, прямо пропорциональны количеству наблюдающих за ней, поэтому каждому сознательному гражданину просто необходимо знать и владеть простейшими методами первой помощи при электротравме. Первая медицинская помощь состоит из простейших мероприятий, которые могут спасти жизнь пострадавшему, предупредить развитие возможных осложнений и снизить тяжесть течения травмы или заболевания. При оказании использовать табельные и подручные средства. К табельным относятся средства, комплектующие аптечки – перевязочный материал, кровеостанавливающие жгуты, шины, медикаменты. Подручные средства в описании не нуждаются.

Первая помощь состоит в прекращении действия тока на пострадавшего (осторожно, отключить источник энергии!), при этом быть готовым к падению пострадавшего в момент отключения. После электротравмы сознание потерпевшего нарушено или отсутствует, что обычно связано с нарушением дыхания из-за спазма дыхательной мускулатуры, который быстро проходит. Если этого не происходит (поражение дыхательного центра), следует срочно начать ИВЛ. Иногда в случаях электрического шока остановка дыхания может продолжаться в течение 2-3 часов после травмы, и все это время вентиляция легких должна проводиться.

«При прохождении тока через грудную клетку нарушается сердечная деятельность, возникает экстрасистолия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца. При этом следует отметить, что особенностью асистолии при электротравме является длительное сохранение функциональной готовности сердца и его энергетических ресурсов. Поэтому эффективность массажа сердца часто высокая, если он начат своевременно, одновременно с массажем следует ввести адреналин, лидокаин и др. прессорные средства. Лучшим способом является дефибрилляция желудочков».¹

В легких случаях электротравмы показаны опрыскивание холодной водой, вдыхание нашатырного спирта, валокордин, кордиамин, строфантин.

Также работник обязан соблюдать требования по обеспечению пожарной безопасности, уметь пользоваться первичными средствами пожаротушения, в т.ч. огнетушителями углекислотными и порошковыми. Эти огнетушители позволяют тушить огонь на электрическом оборудовании до 380 В без снятия напряжения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Электрификация всех сторон жизни и деятельности человека была одним из приоритетных направлений технической политики России. Это направление позволило осуществить всеобъемлющее проникновение электроприборов и электроустановок в быт, технику, транспорт, здравоохранение.

До середины 20 века проблемы электрификации рассматривались, как правило, с точки зрения повышения производительности труда, увеличения выработки продукта. В этот период были заложены основы электробезопасности.

С середины 50-х годов интенсивное развитие электрификации, средств электросвязи, а также атомной энергетики привело к необходимости развития исследований в области вредного и опасного воздействия электрического тока на организм животного и человека, а также ЭМП и различных видов излучений.

Воздействие электрического тока на живую ткань широко и всесторонне используется в медицине для исследования и лечения болезнетворных процессов организма. Большой вклад в исследование воздействия электрического тока на живую клетку внесла лаборатория АМН СССР под руководством чл.-корр. АМН Неговского В.А.

Однако любое техногенное действие, многократно превышающее уровень естественного природного воздействия, является аномальным вредным воздействием. Чтобы это понять, не обязательно изучать всю литературу, использованную для написания данной работы – следовательно, ничто не может на 100% оградить нас от ошибок. При этом желательно помнить, что никакая ошибка не несет в себе абсолютного вреда – её всегда можно использовать в качестве кошмарного примера.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

РЕЖИМЫ ИВЛ

«Принудительная ИВЛ (Controlled Mechanical Ventilation): в этом режиме аппарат переключается с выдоха на вдох по истечении заданного промежутка времени. Этот промежуток времени определяет частоту аппаратных вдохов. Дыхательный объём, частота аппаратных вдохов и минутный объём дыхания постоянны вне зависимости от попыток самостоятельного вдоха. Самостоятельное дыхание не предусмотрено. Установка ограничения инспираторного давления предотвращает баротравму лёгких.

Вспомогательно-принудительная ИВЛ (Assist-Control Ventilation): установка датчика давления в дыхательный контур позволяет использовать попытку самостоятельного вдоха для запуска аппаратного вдоха. Регулируя чувствительность датчика, можно подобрать необходимую для запуска глубину самостоятельного вдоха. Аппарат настраивают на минимальную фиксированную частоту дыхания, но каждая попытка самостоятельного вдоха запускает аппаратный вдох. В отсутствие попыток самостоятельного дыхания аппарат работает в принудительном режиме.

Перемежающаяся принудительная ИВЛ (Intermittent Mandatory Ventilation): этот режим предусматривает возможность самостоятельного дыхания. Основным физиологическим преимуществом является снижение среднего давления в дыхательных путях. Вдобавок к возможности самостоятельно дышать через аппарат ИВЛ устанавливается определенное количество аппаратных вдохов (т.е. задается минимально гарантированный дыхательный объём). Частоту аппаратных вдохов подбирают таким образом, чтобы обеспечить нормальное РаСО₂. Этот режим получил широкое распространение при переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание. При синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ аппаратный вдох по возможности совпадает с началом самостоятельного вдоха.

ИВЛ с поддерживающим давлением; синоним - поддержка давлением (Pressure Support Ventilation): применяется при сохраненном самостоятельном дыхании, предназначено для увеличения дыхательного объёма, а также для преодоления повышенного сопротивления, обусловленного эндотрахеальной трубкой, дыхательным контуром (шланги, коннекторы, увлажнитель) и аппаратом (пневматический контур, клапаны). При каждой попытке самостоятельного вдоха аппарат вдувает в дыхательные пути поток дыхательной, объёмная скорость которого достаточна для достижения заданного давления на вдохе. Когда инспираторный поток снижается до определённого уровня, аппарат ИВЛ по механизму отрицательной обратной связи переключается со вдоха на выдох, и давление в дыхательных путях снижается до исходного. Единственным задаваемым параметром является давление на вдохе. Частота дыхания определятся больным, тогда как дыхательный объём может значительно колебаться в зависимости от инспираторного потока, механических свойств легких и силы самостоятельного вдоха.

ИВЛ с управлением по давлению (Pressure Control Ventilation): в этом режиме инспираторный поток снижается по мере повышения давления в дыхательных путях и прекращается по достижении заданного максимума. Основной недостаток: дыхательный объём непостоянен, он зависит от растяжимости грудной клетки и легких, заданной частоты дыхания и исходного давления в дыхательных путях.

ИВЛ с периодическим снижением давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation): этот режим облегчает самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Периодическое снижение давления в дыхательных путях облегчает выдох, что стимулирует самостоятельное дыхание. Таким образом, давление в дыхательных путях снижается при самостоятельном вдохе и аппаратном выдохе.

Высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) (High-Frequency Ventilation): выделяют 3 вида ВЧ ИВЛ. При ВЧ ИВЛ с положительным давлением аппарат подает в дыхательные пути небольшой дыхательный объём с частотой 60-120/мин. ВЧ инжекционная ИВЛ (ВЧИ ИВЛ) проводится с помощью небольшой канюли, через которую с частотой 80-300/мин подается дыхательная смесь; поток воздуха, подсасываемый газовой струей (эффект Бернулли), может увеличивать дыхательный объём. При ВЧ осцилляционной ИВЛ специальный поршень создает в дыхательных путях колебательные движения газовой смеси с частотой 600-300/мин. Дыхательный объём при ВЧ ИВЛ ниже анатомического мертвого пространства, и механизм газообмена при этом точно неизвестен; считают, что он может происходить в результате усиленной диффузии. Также считается, что при ВЧ ИВЛ не бывает регургитации. Невозможность подогревания и увлажнения дыхательной смеси при ВЧ ИВЛ сопряжена с риском определенных осложнений.

Раздельная ИВЛ (Differential Lung Ventilation): этот режим применяют при тяжелом поражении одного легкого, резистентном к ПДКВ. После установки двухпросветной эндобронхиальной трубки проводят раздельную ИВЛ каждого легкого с помощью одного или двух аппаратов ИВЛ».¹

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

• «Включать и выключать приборы только сухими руками;

• Электроплиты, стерилизаторы, сухожаровые шкафы должны иметь подставки из негорючих и диэлектрических материалов;

• Включать и отключать приборы от сети следует с помощью вилки, отключение рывком за шнур не допускается;

• Запрещается под напряжением очищать от пыли и загрязнений осветительную арматуру и лампы, заменять повреждённые выключатели, ламповые патроны, ремонтировать электроприборы;

• При использовании электроэнергии в сырых помещениях соблюдать особую осторожность.

Во избежание повреждения изоляции проводов и коротких замыканий не разрешается:

• Вешать что-либо на провода;

• Закрашивать и белить шнуры и провода;

• Закладывать провода и шнуры за газовые и водопроводные трубы, за батареи отопительной системы.

К требованиям безопасности перед началом работы относятся:

• Надеть полагающуюся спецодежду;

• Подготовить место производства работ;

• Изучить инструкции пользования оборудованием, электроприборами и электроинструментами;

• Визуально проверить исправность защитного заземления;

• Запрещена эксплуатация электротехнических приборов и изделий без защитного заземления.

Требования безопасности во время работ:

• Перед включением электротехнического изделия убедиться в готовности к приему напряжения;

• Работы проводить только те, которые поручил руководитель или регламентируемые производственной инструкцией;

• При работе запрещается открывать щитки, панели, снимать ручки управления и делать что-либо внутри оборудования во избежание попадания на токоведущие части

• В случае сбоев в работе или самопроизвольном отключении вызвать ремонтный персонал, отключив электропотребителя от сети. Самовольный ремонт запрещается;

• При эксплуатации и обслуживании электроустановок обязательно применять табельные средства защиты.

Требования безопасности в аварийных условиях:

• При прекращении подачи электроэнергии отключить всё оборудование и сообщить администрации;

• При обнаружении на корпусах оборудования элетронапряжения (дёргает, пощипывает пальцы при прикосновении к корпусу) предпринять меры по безаварийному отключению от сети;

• При возникновении аварийной ситуации (скрежет металла, стук, запах, дым, огонь) остановить агрегат кнопкой «стоп» или «аварийный стоп» и снять с него напряжение, выключив рубильник;

• При обнаружении пожара отключить вентиляцию и электричество, принять меры по эвакуации людей из помещения, сообщить в пожарную охрану, организовать тушение пожара;

• В случае загорания проводки, оборудования, отключить подачу электроэнергии.

Требования безопасности после окончания работы:

• Выключить электрооборудование, приборы, агрегаты;

• Привести в порядок рабочее место;

• Доложить руководству о результатах и неполадках в работе».¹

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АМН – академия медицинских наук

ОАРИТ – отделение анестезиологии-реанимации-интенсивной- терапии

ВВЛ – вспомогательная вентиляция лёгких

ВЧ ИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция лёгких

ВЧИ ИВЛ - высокочастотная инжекторная искусственная вентиляция лёгких

ДО – дыхательный объём

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИТ – интенсивная терапия

КОС – кислотно-основное состояние

ЛУ – лечебное учреждение

МОД – минутный объём дыхания

О₂ - кислород

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ПДКВ – положительное давление конца выдоха

PaCO₂ – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

СВ – сердечный выброс

СЛР – сердечно-легочная реанимация

СП – сестринский процесс

ССС – сердечно-сосудистая система

SaO₂ – парциальное давление кислорода в артериальной крови FiO₂ – фракционное давление кислорода на вдохе

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭМП – электромагнитное поле

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анестезиология и реаниматология: Руководство для среднего медицинского персонала. Л.: Медицина, 2000. – 184 с.: ил.

2. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я.- Пер. с англ. – М.- СПб.: Издательство БИНОМ – Невский Диалект, 2001. – 396 с.: ил.

3. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 3-я.- Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2003. – 304 с.: ил.

4. Краснова А.Ф. Сестринское дело: том 1. – С.: ГП «Перспектива», 1998. – 368 с.

5. Краснова А.Ф. Сестринское дело: том 2. – М.: ГП «Перспектива», 1999. – 504 с.

6. Крестьянинов А.Г. Инструкция по охране труда. Система профилактической работы по технике безопасности и охране труда для работников Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. – Екатеринбург, 2000.

7. Кузнецов К.Б., Мишарин А.С. Электробезопасность в электроустановках железнодорожного транспорта. – Екатеринбург: Издательство УрГАПС, 1999. – 425 с.

8. Обуховец Т.П., Склярова Т.А. Основы сестринского ухода. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2000. – 448 с.

9. Маневич А.З., Плохой А.Д. Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология. – М., Издательство «Триада – Х», 2000. – 380 с.

10. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 228 с.: ил.