| | | | Воронежская
государственная
медицинская
академия
им.
Н.Н. Бурденко.
Кафедра
факультетской
терапии.
Зав.
каф. доктор
медицинских
наук, профессор
Минаков Э. В.
Ассистент
Бондарцов Л.
В.
Клиническая
история болезни
Ф.И.О.
больного : Семёнов
Евгений Павлович.
Диагноз
: Хронический
пиелонефрит,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония.
Куратор
студент 5 курса,
лечебного
факультета
Анохин А. А.
Паспортные
данные :
Семёнов
Евгений Павлович;
Возраст
: 42 года ;
Пол
: мужской ;
Адрес
: ул. Берёзовая
роща д.66 кв.40 ;
Место
работы : ООО
«Элкол» оператор
;
Клинический
диагноз : хронический
пиелонефрит,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония
.
Основные
жалобы больного
: на головные
боли, головокружение,
повышение
артериального
давления до
240/140
мм рт ст , тупые
ноющие боли
в пояснице,
больше справа.
Anamnesis morbi :
Считает
себя больным
с 1984 г. , когда был
приступ правосторонней
почечной колики.
Лечился в госпитале,
после консервативного
лечения состояние
улучшилось.
До февраля 1994
г. чувствовал
себя удовлетворительно,
головные боли
и боли в пояснице
не беспокоили.
С
февраля 1999 г.
появились
сильная головная
боль и тупая
ноющая боль
в пояснице,
повысилось
артериальное
давление до
240/140,
в связи с этим
был госпитализирован
в госпиталь
в терапевтическое
отделение.
Сделали УЗИ
почек, в/в
урографию,
аортографию,
выявлена киста
правой почки,
камень в левой
почке, в мае
1999 г. оперативное
лечение кисты
в отделении
онкоурологии
ОКБ и её иссечение.
После
операции остаётся
высокое артериальное
давление 170/120
мм рт ст. Направлен
на консультацию
к нефрологу
областной
поликлиники.
Рекомендовано
стационарное
лечение и
дообследование
в нефрологическом
отделении.
Anamnesis vitae :
Родился
в Воронеже, в
детстве развивался
без особенностей,
окончил среднюю
школу, ВРТУ.
Состояние
здоровья хорошее.
Отец и мать
страдали повышением
АД, отец умер
после второго
инфаркта в 57
лет, а мать умерла
от мозгового
инсульта в 63
года.
Материально-бытовые
условия хорошие,
питается регулярно,
полноценно.
Из
перенесённых
заболеваний
отмечает редкие
острые распираторные
заболевания
в лёгкой степени
, в десять лет
болел болезнью
Боткина. Наследственные
болезни, злокачественные,
венерические,
туберкулёз
и вредные привычки
отрицает.
Аллергический
анамнез не
отягощён.
Status
divasents :
Общее
состояние
удовлетворительное,
температура
тела 36,5 С , пульс
74 уд/мин, частота
дыхательных
движений 20 в
мин, рост 178 см,
вес 92 кг, телосложение
нормостеническое,
кожа телесного
цвета, высыпаний
нет, влажность
кожи умеренная,
эластичность
снижена . Видимые
слизистые
розовые, блестящие,
чистые, влажные
Подкожная
жировая клетчатка
умеренно развита
, распределена
равномерно
Лимфатическая
система : лимфоузлы
не увеличены.
Мышечная
система : сила
мышц достаточна.
Тургор тканей
снижен.
Кости
и суставы :
патологических
изменений при
осмотре не
обнаружено
. Щитовидная
железа не
пальпируется
Органы
дыхания : данные
осмотра, пальпации,
перкуссии и
аускультации
органов дыхательной
системы соответствуют
возрасту.
Сердечно-сосудистая
система : границы
относительной
тупости сердца
расширены
(левая - на 1 см
кнаружи от
левой срединноключичной
линии). При
аускультации
тоны сердца
ритмичные,
приглушенные,
систолический
шум на верхушке
АД 160/120
мм рт ст , пульс
78 уд/мин.
Эластичность
стенки сосуда
сохранена . АД
-130/
Органы
пищеварения
: рот-слизистая
розовая , влажная,
зубы-санированы,
на языке белый
налет, миндалины
не выходят за
пределы небных
дужек. Живот
правильной
формы. Нижняя
граница желудка
располагается
на 3 см ниже
пупка. Поверхностная
пальпация
кишечника
безболезненна
. Печень не выходит
за края правой
реберной дуги
, пальпация ее
безболезненна
, край ровный
, эластичный
. Поджелудочная
железа и селезенка
не пальпируются
.
Исследование
нервной системы
: сознание ясное,
интеллект
сохранен, настроение
хорошее, речь
членораздельная.
Видит, слышит
, запахи различает
.
Дополнительные
методы обследования
:
1.
08.10.98 2.
11.10.98
Общий
анализ крови. |
Биохимический
анализ крови
|
Гемоглобин
Эритроциты
Цвет.
Показатель
Лейкоциты
Палочкояд.
Сегментояд.
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ
|
99 г/л
3,7*10
/л
1,0
5,2*10
/л
1
66
24
5
30
|
Глюкоза
Мочевина
Креатинин
АсАТ
АлАт
Общий
билирубин
Триглицериды
|
5,0 г/л
5,8
мМоль/л
0,069
мМоль/л
125
220
12,3
мМоль/л
6,20
мМоль/л
|
3. 08.10.98
Общий
анализ мочи
|
Прозрачность
Цвет
Относит.
Плотность
Реакция
Белок
Эпителий
плоский
Лейкоциты
Слизь
Эритроциты
|
Прозрачная
Соломенно-жёлтая
1,012
г/л
слабо-кислая
0,066
единичные
мало
2 –
3 в п/з
нет
ед
в п/з
|
Тест
по Нечипоренко
: 9.10.99
лейкоциты
– 2 тыс. , эритроциты
– 1 тыс, гиалиновые
цилиндры – 200,
;
Бактериологический
анализ : 09.10.99
посев
роста не дал,
6. Посев
на БК (-)
Проба
по Зимницкому
: 11.10.99
дневной
диурез 380 мл ;
ночной диурез
430 мл; плотность
1,010-1,015 г/см.
Проба
Реберга : 12.10.99
креатинин
крови 0,069 ; креатинин
мочи 11,2 ; фильтрация
104 ; реабсорбция
99,2 ; мин. диурез
0,8 мл ; общий белок
72 ; мочевая
кислота 375 ; общий
холистерин
4,8 ; триглицериды
6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза
4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ
137 .
Внутривенная
урография
: 15.10.99
камень
в левой почке,
хронический
пиелонефрит
слева, состояние
после операции
на правой почке.
10. УДЗГ
почечных сосудов
: 15.10.99
осмотр
почечных артерий
в области ворот
– индекс периферического
сопротивления
в норме, кровоток
адекватный.
11. УЗИ
почек : 15.10.99
правая
почка 117х62х18 мм
, левая 116х51х16 мм
, слева в нижней
группе чашечно-лоханочной
системы лоцируется
конкремент
10,6 мм с з-тенью,
синус правой
почки без
особенностей.
Заключение
: УЗ-признаки
мочекаменной
болезни слева.
Предварительный
диагноз .
На
основании жалоб
больного : на
головные боли,
головокружение,
повышение
артериального
давления до
240/140
мм рт ст , тупые
ноющие боли
в пояснице,
больше справа,
отягощённой
наследственности
– родители
страдали ГБ
; данных настоящего
статуса : тоны
сердца приглушенные,
систолический
шум на верхушке
АД 160/120
мм рт ст , пульс
78 уд/мин
; лабораторных
исследований
: ОАК : СОЭ 30 , эритроциты
99*10
, проба по Зимницкому
: дневной диурез
380 мл , ночной
диурез 430 мл ,
плотность
1,010-1,020 г/см
, проба Реберга
: креатинин
крови 0,069, креатинин
мочи 11,2 , фильтрация
104 , реабсорбция
99,2 , мин. диурез
0,8 мл , общий белок
72 , мочевая кислота
375 , внутривенная
урография:
камень в левой
почке, хронический
пиелонефрит
слева, состояние
после операции
на правой почке
, УЗИ почек :
УЗ-признаки
мочекаменной
болезни слева
; можно поставить
предварительный
диагноз : хронический
пиелонефрит,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония
.
Дифференциальный
диагноз :
Сходную
клиническую
картину (головные
боли, головокружение,
повышение
артериального
давления до
240/140
мм рт ст ) имеет
следующее
заболевание
: идеопатическая
артериальная
гипертензия
.
В
отличие от
артериальной
гипертензии
в анализах мочи
отмечается
снижение плотности
до 1,012 г/см,
эритроциты,
лейкоциты,
никтурия, белок
в моче 0,066 г/л
, повышено значение
СОЭ до 30 мм/ч,
УЗ-признаки
мочекаменной
болезни слева.
Таким
образом диагноз
: хронический
пиелонефрит,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония
не вызывает
сомнений.
Лечение
:
Уроантисептики
(Negram по
1 таб 4 раза в
день);
Ингибиторы
АПФ (Энап-HL
по 1 таб
(5мг) 1 раз в день)
;
Дибазол
(по 2 мл 3 раза в
день 1% р-р) с папаверином
(по 2 мл 3 раза в
день 2% р-р) в/м
;
Эринит
(по 1 таб 4 раза
в день).
ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
БОЛЕЗНИ
Пиелонефрит
- заболевание
инфекционной
этиологии ,
специфического
возбудителя
не существует
. Чаще всего
возбудителями
являются кишечная
палочка , протей
, энтерококки
, стафилококки
, синегнойная
палочка . Хронический
характер патологии
можно объяснить
превращением
патогенного
микроорганизма
под влиянием
неблагоприятных
факторов
(антибиотики
и химиопрепараты
, изменения рН
мочи) в
L- формы .
Для
уточнения пути
попадания
инфекции в
почки нужно
всесторонне
обследовать
больного на
наличие очага
инфекции в
организме .
Предрасполагающим
фактором для
развития
патологического
процесса мог
послужить
отягощённый
наследственный
анамнез.
Кроме
того , в патогенезе
пиелонефрита
имеет значение
обще состояние
организма
(сниженная
иммунологическая
реактивность
, сопутствующие
хронические
заболевания)
.
Окончательный
диагноз :
При
объективном
обследовании
тоны сердца
приглушенные,
систолический
шум на верхушке
АД 160/120
мм рт ст , пульс
78 уд/мин,
в
анализах мочи
отмечается
снижение плотности
до 1,012 г/см,
эритроциты,
лейкоциты,
никтурия, белок
в моче 0,066 г/л
, повышено значение
СОЭ до 30 мм/ч,
никтурия, УЗ-признаки
мочекаменной
болезни слева.
Диагноз
: хронический
пиелонефрит,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония
.
Эпикриз
:
Больной
Семёнов
Е.П. 42 лет
года был госпитализирован
в клинику в
плановом порядке
. При поступлении
предъявлял
жалобы на головные
боли, головокружение,
повышение
артериального
давления до
240/140
мм рт ст , тупые
ноющие боли
в пояснице,
больше справа.
После курса
лечения наступило
незначительное
улучшение , но
болевой синдром
сохранился
. УЗ-признаки
мочекаменной
болезни слева.
В моче обнаружена,
эритроцитурия
, в крови - повышение
содержания
креатинина
. Был установлен
диагноз хронического
пиелонефрита,
латентное
течение, симптоматическая
гипертония.
Проводилось
консервативное
лечение : уросептики,
ингибиторы
АПФ, гипотензавная
терапия. С момента
начала лечения
в клинике больной
отмечает
незначительное
улучшение
состояния .
Прогноз
в отношении
жизни благоприятный
. В отношении
здоровья прогноз
неблагоприятный
из-за наличия
хронического
течения процесса
, и артериальной
гипертензии
(в том числе и
почечной) .
Рекомендовано
соблюдение
диеты , ограничение
физических
и эмоциональных
нагрузок ,
санирование
очагов хронической
инфекции , коррекция
артериальной
гипертензии
, длительное
наблюдение
лечащего врача
. |