Оренбургская
государственная
медицинская
академия
Кафедра
инфекционных
болезней
Зав.каф.проф.
Волков А.Н.
Преподаватель
Мельцева Ю.В.
История
болезни
Иванов
Виталий Иванович,
14 лет.
Диагноз:
функциональная
гипербилирубинемия
(доброкачественная
гипербилирубинемия
или синдром
Жильбера).
Куратор
студент XX
группы
Ersallcer
Начало
курации …
Окончание
курации …
Оренбург
– 2003
Паспортная
часть:
Больной
направлен
больницей им.
Пирогова.
Дата
заболевания
25.12.2002
Дата
поступления
27.12.2002 в 1015
Иванов
Виталий Иванович
Возраст
14 лет
Образование:
неполное среднее
Место
жительства
Дзержинский
район, пр. Победы
199 – 6
Место
работы: ученик
9 класса лицея
№ 1
Жалобы
больного:
На
момент курации
жалобы на повышенную
температуру
тела, изменение
окраски лица,
ухудшение
аппетита, слабость,
утомляемость.
Анамнез
настоящего
заболевания:
25.12.2002
отметил повышение
температуры
тела до 380
С. Появились
тошнота, вялость.
Произошло
резкое ухудшение
аппетита. Заметил
изменение
окраски мочи.
В течение последующих
двух дней динамики
не наблюдалось,
и 27.12.2002 обратился
в поликлинику
им. Пирогова,
где был осмотрен
педиатром и
направлен на
стационарное
лечение.
Анамнез
жизни:
Иванов
Виталий Иванович,
родился 13.07.88 в
городе Оренбурге
в семье рабочих,
первым ребёнком.
Рос и развивался
соответственно
возрасту. Жилищные
условия хорошие.
Редко болел
простудными
заболеваниями.
Генетический
анамнез: аллергические,
контактные
заболевания
у родственников
отрицает, эпилепсию
у родственников
отрицает. Вредные
привычки:
отсутствуют.
Туберкулёз,
гепатит В,
венерические
заболевания
отрицает. Операции:
отсутствуют.
Гемотрансфузионный
анамнез: отрицает.
Эпидемиологический
анамнез:
Ученик
лицея. В семье
случаи вирусного
гепатита отсутствуют.
За последние
50 дней до заболевания
случаев вирусного
гепатита в
лицее не отмечалось.
Правила личной
гигиены больной
соблюдает, моет
руки перед
едой. Обедает
в учебные дни
в школе, все
условия для
соблюдения
правил личной
гигиены в посещаемой
столовой имеются.
Берут воду из
водопровода,
употребляют
её в кипячёном
виде. Никаких
особенностей
воды за последние
50 дней не замечали.
Фрукты и овощи
употребляют,
всегда моют
их перед употреблением.
Желтухой раньше
не болел. Профилактическим
прививкам
против вирусного
гепатита подвергался.
Никаким хирургическим
вмешательствам
больной не
подвергался,
за последние
6 месяцев никаких
инъекций не
получал. За
последние 6
месяцев визитов
к стоматологу
не было. Плазма
и кровь не
переливались.
Аллергологический
анамнез:
Непереносимости
пищевых продуктов,
лекарств нет.
Объективные
данные:
Общее
состояние
удовлетворительное.
Больной в сознании,
хорошего питания,
положение в
постели активное,
одутловатость
отсутствует.
Кожные покровы
и склера субинтеричные.
Отёков нет.
Высыпания
отсутствуют.
Рубцы, зуд, расчёсы
отсутствуют.
Пальпируются
единичные
безболезненные
лимфатические
узлы, размером
с “горох”, подвижные.
Подкожно-жировая
клетчатка
умеренно развита.
Мышцы развиты
удовлетворительно,
боли в них
отсутствуют.
Мышцы
развиты умеренно,
симметрично.
Деформации
и болезненности
в области костей
и суставов не
отмечается.
Дыхание
через нос свободное,
грудная клетка
цилиндрической
формы, симметрично
участвует в
акте дыхания.
ЧДД 20 в минуту.
Тип дыхания
брюшной. При
пальпации –
ригидность
грудной клетки
обычная, голосовое
дрожание над
всей поверхностью
лёгких не изменено.
Топографическая
перкуссия: над
лёгкими ясный
лёгочный звук,
высота стояния
верхушек лёгких
спереди 4 см с
обеих сторон
над ключицами,
сзади высота
стояния верхушек
на уровне остистого
отростка 7 шейного
позвонка, поля
Кренига 6 см с
обеих сторон.
Нижние границы
лёгких:
|
Правое
лёгкое
|
Левое
лёгкое
|
|
Окологрудинная
линия
|
5
межреберье
|
–
|
|
Среднеключичная
линия
|
6
межреберье
|
–
|
|
Пер.подмышечная
линия
|
7
межреберье
|
7
межреберье
|
|
Ср.подмышечная
линия
|
8
межреберье
|
8
межреберье
|
|
Зад.подмышечная
линия
|
9
межреберье
|
9
межреберье
|
|
Лопаточная
линия
|
10
межреберье
|
10
межреберье
|
|
Паравертебральная
линия
|
Остистый
отросток 11
грудного позвонка
|
Остистый
отросток 11
грудного позвонка
|
При
сравнительной
перкуссии
патологии не
выявлено. Активная
подвижность
нижнелёгочного
края 4 см с обеих
сторон. При
аускультации
дыхание везикулярное,
хрипов нет.
При
осмотре область
сердца не изменена.
Сердечный
толчок на глаз
не виден, при
пальпации
определяется
по среднеключичной
линии в 5-м межреберье
1,5 см кнаружи.
Выбухания
сосудов и
патологической
пульсации не
выявлено. Пульс
ритмичный,
хорошего наполнения
и напряжения.
ЧСС 80 уд/мин.
Границы относительной
сердечной
тупости:
|
2
межреберье
справа
|
Край
грудины
|
|
3
межреберье
справа
|
На
0,5 см от края
грудины
|
|
4
межреберье
справа
|
На
1 см от края
грудины
|
|
2
межреберье
слева
|
Край
грудины
|
|
3
межреберье
слева
|
На
1 см латеральнее
от края грудины
|
|
4
межреберье
слева
|
На
2 см от края
грудины
|
|
5
межреберье
слева
|
На 1,5 см
кнаружи от
среднеключичной
линии
|
Ширина
сосудистого
пучка 4 см. Поперечник
12 см. Границы
абсолютной
сердечной
тупости:
|
Верхняя
|
3-е
межреберье
по парастернальной
линии
|
|
Правая
|
4
межреберье
по левому краю
грудины
|
|
Левая
|
5
межреберье
2 см кнаружи
от среднеключичной
линии
|
При
аускультации
тоны сердца
ясные, ритмичные.
АД = 120/80 мм. рт. ст.
(D=S)
Язык
влажный, слизистые
полости рта
бледно-розового
цвета. Стоматита
и кариозных
зубов нет. Живот
обычной формы.
Печень безболезненная,
не увеличена.
Размеры по
Курлову 10*9*7 см.
Стул регулярный,
оформленный.
Осмотр
поясничной
области без
патологии.
Симптом Пастернацкого
отрицательный
с обеих сторон.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное,
дизурических
расстройств
нет. Отёков
нет. Вторичные
половые признаки
развиты без
отклонений.
Видимых
кровоизлияний
и геморрагической
сыпи на коже
нет. Болезненность
при постукивании
по грудине и
трубчатым
костям отсутствует.
Доступные
пальпации
лимфатические
узлы не увеличены,
безболезненны.
Селезёнка не
пальпируется,
перкуторно
её размеры:
поперечник
5 см, длинник
10 см.
Внешний
вид соответствует
возрасту и
полу. Телосложение
пропорциональное,
подкожно-жировая
клетчатка
умеренно развита
и равномерно
распределена.
Форма и цвет
лица без особенностей.
Щитовидная
железа не увеличена,
глазные симптомы
гипертериоза
отсутствуют.
Состояние и
структура волос
без патологии,
оволосение
по мужскому
типу.
Состояние
больного к
моменту курации
удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение
больного активное.
Больной контактен,
отвечает на
все заданные
вопросы. Больной
ориентируется
в месте и во
времени, настроение
– хорошее, поведение
– спокойное.
Память сохранена,
снижение интеллекта
отсутствует.
Менингиальные
симптомы (ригидность
затылочных
мышц, симптом
Кернига, Брудзинского)
– отрицательные.
Предварительный
диагноз:
На
основании
анамнестических
данных: отсутствия
перенесенного
вирусного
гепатита, отсутствия
контактов с
больными вирусным
гепатитом,
соблюдения
больным правил
личной гигиены,
отсутствия
операций и
гемотрансфузий,
инъекций за
последние 6
месяцев;
А
так же на основании
жалоб: на повышенную
температуру
тела, изменение
окраски лица,
ухудшение
аппетита, слабость,
утомляемость;
На
основании
объективных
данных: лёгкой
желтушности
кожи и склер,
отсутствии
увеличения
печени и селезёнки,
отсутствии
расчёсов на
коже,
Ставится
предварительный
диагноз: функциональная
гипербилирубинемия
(доброкачественная
гипербилирубинемия
или синдром
Жильбера).
План
обследования:
А)
ОАК
Б)
ОАМ
В)
Общий анализ
кала
Г)
Ультразвуковое
исследование
печени, желчного
пузыря, поджелудочной
железы, селезёнки.
Лабораторные
данные:
Анализ
крови от 27.12.02
Hb
– 150 г/л
Эр
– 4,79
ЦП
– 0,9
Ht
– 38%
L
– 7,3
Нейтр:
п/я-5, c/я-60
Э
– 3
Л
– 30
М
– 2
СОЭ
– 3
Анализ
крови от 28.12.02
Билирубин
общий 55 ммоль/л
Билирубин
прямой 9 ммоль/л
Билирубин
непрямой 46 ммоль/л
АлАТ
0,62 ммоль/л
Сулемовая
проба 1,8
Белок
общий 68,9 г/л
Альбумины
40,3 г/л
Глобулины
28,6 г/л
ПТИ
76%
Анализ
крови от 30.12.02
Билирубин
общий 34 ммоль/л
Билирубин
прямой 20 ммоль/л
Билирубин
непрямой 14 ммоль/л
АлАТ
0,62 ммоль/л
Сулемовая
проба 1,8
Белок
общий 69,4 г/л
Альбумины
48,1 г/л
Глобулины
21,3 г/л
Анализ
мочи от 30.12.02
Цвет
светло-жёлтый
Прозрачная
Отн.
плотность 1010
Реакция
кислая
Общий
анализ кала
от 30.12.02
Кал
оформлен
Слизь
и кровь отсутствуют
Белка
нет УЗИ от
28.12.02
Печень:
Левая
доля 50 мм, правая
130 мм, эхоструктура
однородная,
эхогенность
не изменена.
Воротная вена
12 мм (N
до 14 мм), холедох
4 мм (N
до 6 мм).
Желчный
пузырь:
70
х 20 мм, форма
обычная. Эхогенность
стенок обычная,
толщина 2 мм.
Содержимое
однородное,
конкременты
чётко не определяются.
Поджелудочная
железа:
Головка
20 мм, тело 17 мм,
хвост 23 мм, контуры
ровные, эхоструктура
однородная,
эхогенность
не изменена.
Селезёнка:
Не
увеличена (100
х 45 мм), контуры
ровные, эхоструктура
однородная,
эхогенность
не изменена.
Заключение:
Явной органической
УЗ-патологии
не выявлено.
Дифференциальная
диагностика:
Дифференциальную
диагностику
проводят с
гемолитической
анемией, с
хроническими
гепатитами,
с гепатитами
А и В.
Важный
признак гемолитических
анемий - значительное
нарастание
в крови процента
"новорожденных"
эритроцитов
- ретикулоцитов
за счет повышения
продукции
клеток красной
крови, а при
синдроме Жильбера
этого не происходит,
как и у нашего
больного.
Гемолитическая
анемия, обусловленная
наследственным
микросфероцитозом,
характеризуется,
в частности,
значительным
увеличением
селезёнки и
деформацией
лицевого скелета,
в нашем же случае
этого нет.
Гемолитические
анемии, обусловленные
дефицитом
глюкозо-6-фосфатдегидрогэназы
(Г-6-ФДГ), характеризуются
появлением
темно-бурой
мочи (гемосидерин
и свободный
гемоглобин
в моче), небольшой
желтухой на
2-3-й день приема
медикамента,
спровоцировавшего
гемолиз, цвет
же мочи нашего
больного не
тёмно-бурый,
и никаких
медикаментов
до появления
клиники он не
принимал.
Дифференциальный
диагноз хронических
гепатитов с
функциональной
гипербилирубинемией
основывается
на особенностях
её клинической
картины (легкая
желтуха
с гипербилирубинемией
без яркой
клинической
симптоматики
и изменения
данных лабораторных
печеночных
проб и пункционной
биопсии печени).
Амилоидозу
с преимущественной
печеночной
локализацией
в отличие от
хронического
гепатита свойственны
симптомы и
других органных
локализаций
процесса,
положительная
проба с Конго
красным или
метиленовым
синим; диагноз
подтверждается
пункционной
биопсией печени.
При очаговых
поражениях
(опухоль, киста,
туберкулома
и др.) печень
неравномерно
увеличена, а
сканирование
определяет
очаг деструкции
печеночной
паренхимы, в
нашем же случае
увеличения
печени не
наблюдается
и никаких очагов
деструкции
в ней нет.
Самыми
существенными
моментами в
дифференциальной
диагностике
синдрома Жильбера
с вирусными
гепатитами
А и В является
то, что при этих
видах гепатита
происходит
нарастание
активности
аминотрансфераз
(в частности
АлАТ), снижен
протромбиновый
индекс, лейкопения,
нейтропения,
моноцитоз, при
серологическом
исследовании
крови определяются
анти-HAV IgM, гипоальбуминемия,
при критическом
падении коагуляционного
потенциала
появляются
кровоизлияния,
а в тяжелых
случаях — массивные
кровотечения
(геморрагический
синдром), ничего
этого в нашем
случае нет.
Окончательный
диагноз:
На
основании
клинических
данных: боли
в животе, общую
слабость, повышенную
утомляемость,
понижение
аппетита, тошноту;
на основании
данных объективного
обследования:
лёгкой желтухи
кожи и склер;
на основании
данных
лабораторно-инструментального
обследования:
УЗИ печени и
селезёнки
патологии не
выявило, нормальные
цифры АлАТ,
отсутствие
маркёров, а
так же нормальной
окраски кала
ставится
окончательный
диагноз: функциональная
гипербилирубинемия
(доброкачественная
гипербилирубинемия
или синдром
Жильбера).
Лечение:
Щадящая
диета № 5. Витаминотерапия:
Компливит
(Cоmplivitum), по 1 драже
2 раза в день
после еды. Механизм
действия компливита,
учитывая содержание
в нем большого
количества
биологически
активных веществ,
является весьма
сложным. Препарат
рекомендован
для компенсации
витаминной
и минеральной
недостаточности
при разных
патологических
состояниях
(гиперлипидемия
и ранние проявления
атеросклеpоза,
сниженный
уровень гемоглобина
и др.), для повышения
толерантности
к длительным
физическим
нагрузкам. Рибоксин
(Riboxinum),
(Тabulettae Riboxini 0,2 оbductae), по 1
драже 3 раза в
день до еды.
Механизм действия:
Рибоксин является
производным
(нуклеозидом)
пурина. Его
можно рассматривать
в качестве
предшественника
АТФ. Имеются
данные о способности
препарата
повышать активность
ряда ферментов
цикла Кребса,
стимулировать
синтез нуклеотидов,
оказывать
положительное
влияние на
обменные процессы
в миокарде и
улучшать коронарное
кровообращение.
По типу действия
относится к
анаболическим
веществам. Зиксорин
(Zixorin), по 0,1 г 3 раза
в день, принимать
2 недели. Механизм
действия: препарат
индуцирует
оксидазную
ферментативную
активность
микросом печени;
усиливает
образование
глюкуронидов,
способствует
выведению из
организма
эндогенных
и экзогенных
метаболитов,
увеличивает
выделение
желчи. Препарат
на микросомальные
ферменты действует
относительно
избирательно,
других выраженных
фармакологических
эффектов не
оказывает. Фенобарбитал
(Phenobaritalum), по 0,1 г 2 раза
в день в период
обострения.
Механизм действия:
является мощным
индуктором
ферментов, в
частности
глюкуронилтрансферазы. Запрещается
употреблять
алкогольные
напитки, острую
и жирную пищу,
не рекомендуются
физические
перегрузки.
Эпикриз:
Иванов
Виталий Иванович,
14 лет, находился
на обследовании
во II
отделении с
27.12.02 по 31.12.02 по поводу
вирусного
гепатита. На
основании
данных анамнеза,
клинических
данных, данных
объективного
осмотра и
лабораторно-инструментального
исследования
был поставлен
диагноз:
функциональная
гипербилирубинемия
(доброкачественная
гипербилирубинемия
или синдром
Жильбера). Назначено
лечение: стол
№ 5, витаминотерапия,
Зиксорин. Выписан
в удовлетворительном
состоянии под
наблюдение
педиатра и
окулиста.
Список
литературы:
1.Большая
медицинская
энциклопедия,
2002 год.
2.Справочник
лекарственных
средств, 2002 год.
3.Интернет-литература.
| 
