Тема: Рак легкого.

Эпидемиология.

1. По данным ВОЗ каждый год регистрируется 660500 новых случаев заболевания раком легкого.

2. Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого.

3. Частота рака легкого среди женщин за последние 10 лет значительно возрасла: частота рака легкого среди женщин с 1947 по 1969 год возрасла на 108%, у мужчин на 133%.

4. Смертность от рака легкого с 1960 по 1985 среди женщин увеличилась в 3 раза: с 10 на 100.000 населения, до 27 на 100.000. У мужчин данный показатель удвоился: с 40 на 100.000 до 75 на 100.000,

5. Курение увеличивает риск заболевания и смерти от рака легкого. При курении менее Ѕ, от Ѕ до 1, от 1 до 2.2 и более пачек сигарет в день смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на 100.000 населения.

6. Средний возраст заболевания 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология.

1. Табакокурение - преобладающий фактор, представляющий смесь физических и химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Курение также повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных путей, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет с фильтром уменьшает риск развития рака легкого. Прекращение курения уменьшает постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время (более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.

2. Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают риск развития РЛ.

3. Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в городах, загрязненных местностях.

4. Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.

5. Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в эксперименте на животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.

6. Химические вещества: хлорметил - показано наличие связи с развитием мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация.

Гистопатологическая классификация:

1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток метаплазированного бронхиального эпителия. В 50-60% случаев располагается проксимально и вовлекает ворота легких.

2. Аденокарцинома (также включает бронхоальвеолярный тип). Чаще локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое, печень, почки и центральную нервную систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома представляет собой особый тип аденокарциномы, которая возникает в альвеолах и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.

3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует также как и аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надпочечники, ЦНС и кости.

4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома (включая и овсяноклеточную карциному). Диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль. Опухоль быстро метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

Анатомическая классификация.

TNM классификация (4-й пересмотр).

Классификация по стадиям

Клиническая картина.

1. Общие симптомы рака легкого: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.

2. Локальные осложнения:

• синдром верхней полой вены

• боль в плече, руке обусловленная плекситом плечевого пучка, вовлеченного опухолью

• постоянное накопление жидкости в плевральной полости, пневмонит в результате бронхиальной обструкции

• повреждения сердца, аритмии

• осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва

3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами.

• метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;

• Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и церебереллярная дегенерация;

• костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные палочки;

• сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый эндокардит;

• гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.

4. Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.

Опухоль Панкоста (Pancoast) - рак верхней доли легкого - может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Диагностика.

1. Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой проекции).

• опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

• Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.

2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

• Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75% случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

• Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать мелкие и периферические узлы.

4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях опухоли.

5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов. Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.

6. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.

7. Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины. Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.

Хирургическое лечение.

Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

• Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

• Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

• Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;

2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);

3. Отдаленные метастазы;

4. Выпот в плевральной полости;

5. Синдром верхней полой вены;

6. Поражение возвратного гортанного нерва;

7. Паралич диафрагмального нерва;

8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.

Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера.

Химиотерапия.

При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.

Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)

Прогноз.

Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:

• бронхоальвеолярный рак - 30-35%

• плоскоклеточный рак - 8-16%

• аденокарцинома - 5-10%

• мелкоклеточный рак - менее 3%

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

• Стадия 1 - 60-80%

• Стадия 2 - 40-55%

• Стадия 3а - 10-15%