(ТПА); ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ. Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить, что в этих случаях является ведущим. При решении этого вопроса принято руководствоваться следующими положениями: 1) к патиям относят те формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения Тр., не исчезающие при нормализации количественных показателей. 2) для патии характерно несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении. 3) генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к патиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами. 4) если качественный Тр. непостоянен и ослабевает или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую патию следует считать вторичной. 5) все дисфункции Тр., выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения. Виды и патогенез ТПа Происхождение: Наследственные Приобретенные При гемобластозах - дезагрегационные гипорегенераторные; - формы потребления; - смешанные. При В12-дефицитной анемии. При уремии. При ДВС-синдроме и активации фибринолиза. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени. При макро- и парапротеинемиях. При С-авитаминозах. При гормональных нарушениях. Лекарственные и токсигенные. При лучевой болезни. При массивных гемотрансфузиях, инфузиях реополиглюкина. Больших тромбозах и гигантских ангиомах (ТПа потребления). Виды: С преимущественным нарушением "контактной" активности: агрегации и/или адгезии тромбоцитов ("дизагрегационные"). С преимущественным нарушением "свертывающей" (прокоагулянтной) активности тромбоцитов ("дискоагуляционные") Патогенез: Нарушение синтеза и накопления в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ: проагрегантов, факторов свертывающей и фибринолитической систем. тромбоцитах дифференцируются четыре типа гранул: I тип, небелковые - содержат небелковые факторы - АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, кальций, пирофосфат; II тип, белковый, альфа-гранулы - включает в себя фибриноген, фактор Виллебранда, фосфолипидный компонент - фактор 3 тромбоцитов, антигепариновый фактор; III и IY типы содержат ферменты, главным образом кислые гидролазы. Нарушение механизма дегрануляции гранул и реакции "высвобождения" тромбоцитарных биологически активных веществ (БАВ) в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами - АДФ, катехоламинами, ТХА2, коллагеном и др. В большинстве случаев это является результатом нарушения активности аденилатциклазы, образования цАМФ, цГМФ, депонирования и высвобождения Са++ и др. В указанных случаях так же, как и при нарушении синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижается "контактная" (адгезивная и агрегационная), а также "прокоагулянтная" активность тромбоцитов. Аномалии физико-химических свойств и/или биохимического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще в них наблюдаются дефицит гликопротеидов, сниженная активность альфа-актина, нарушение структуры и соотношения различных фракций фосфолипидов мембран, изменение поверхностного заряда. Эти изменения также обуславливают нарушение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. Наследственные дизагрегационные ТПа Тромбостения Гланцмана Основополагающая роль в происхождении ТГ играет отсутствие в мембране тромбоцитов комплекса гликопротеинов 11б и 111а, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном. Нарушение ретракции связано с недостаточной активностью альфа-актина, являющегося, по-видимому, аналогом гликопротеина IIIа. Постоянные признаки этого заболевания: отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии коллагеном, адреналином, АДФ, тромбином при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации и других нормальных параметров, что проявляется удлинением времени кровотечения и резким ослаблением ретракции кровяного сгустка.. Клиника. Геморрагический синдром более выражен в детском и юношеском возрасте. Характерны маточные кровотечения, весьма обильные и упорные. Лечение. Гормоны, аминокапроновая кислота. Аномалия Мея-Хегглина Редкая аутосомно-доминантная аномалия тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов может проявляться снижением коллаген-агрегации, при значительной тромбоцитопении - нарушением ретракции кровяного сгустка и ретенции кровяных пластинок на стеклянных фильтрах. Диагноз ставят на основании гигантских размеров тромбоцитов (более 6-7 мкм в диаметре), тромбоцитопении (связана с недостаточной продукцией кровяных пластинок в костном мозге и с нарушением фрагментации мегакариоцитов), аномалии гранулоцитов (в цитоплазме лейкоцитов базофильные глыбчатые включения - тельца Деле), нарушении коллаген-агрегации пластинок. Клиника. Гемор. синдром часто слабо выражен. Болезни недостаточного пула накопления или хранения Болезни, обусловленные недостатком в тромбоцитах гранул 1 типа. Признаки - резкое уменьшение в тромбоцитах содержания АДФ, серотонина, адреналина, а также резкое уменьшение количества гранул. Проявляется это в отсутствии коллаген-агрегации, отсутствии или резком снижении АДФ- и адреналин-агрегации (нет второй волны, возможна быстрая ранняя дезагрегация). Выделяет 2 основные группы болезней нарушенного накопления. без альбинизма. Для большинства из этих форм характерно аутосомно-доминантное наследование, причем связанное с группой крови 0. с альбинизмом. Наиболее изучен синдром Хержманского-Пудлака - сочетание геморрагического диатеза со сложным генетически обусловленным нарушением пигментного обмена (альбинизм) и накоплением в кроветворных клетках костного мозга цероидоподобного пигмента. Наследуется аутосомно-доминантно. Но иногда заболевание выявляется и у не альбиносов. Лечение. Проагреганты (АДФ). Болезнь Виллебранда Характерны сложные нарушения в различных звеньях гемостаза, дисфункция тромбоцитов вторичная и обусловлена плазменным дефектом - дефицитом белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор YIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов, их ретенция на стекле, ристоцетин-агрегация. Лечение. Криопреципитат. Геморрагическая тромбоцитодистрофия, или макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье Причина - первичная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов, проявляющаяся следующими признаками: гигантским размером тромбоцитов ( до 6-8 мкм в диаметре), умеренной тромбоцитопенией, отсутствием в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина I, взаимодействующего с комплексом фактор Виллебранда-фактор YIII, некоторыми другими плазменными факторами свертывания. Кроме того, снижены электрический заряд и содержание сиаловых кислот в оболочках тромбоцитов, нарушена адгезия этих клеток к коллагену и стеклу. Лечение. Переливание тромбоцитов (на 10 дней). Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии Большинство приобретенных форм патологии Тр. отличается сложностью генеза и вследствие этого большой недостаточностью функциональных нарушений. Потому при одних и тех же заболеваниях и даже у одних и тех же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мозаичность лабораторных признаков неоднотипные сдвиги адгезивно-агрегационных, коагуляционных и ретикулярных свойств кровяных пластинок. Исключение составляют лишь некоторые примитивные лекарственные и токсические формы, которые, подобно наследственным аномалиям Тр., имеют четкую и стабильную функциональную маркировку. Так при В12-дефицитной анемии отмечается не только гипорегенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения Тр., а именно, нарушение второй фазы агрегации (при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином). ТРОМБОЦИТОПАТИИ 1. Наследственные дезагрегационные тромбоцитопатии А. Развернутые формы без существенных нарушений реакции ос- вобождения 1. Тромбастения Гланцмана Отсутствует агрегация при воздействии коллагена, АДФ, тром- Сохранена реакция высвобождения факторов. Выявлен наследс- твенный дефект гликопротеидов ll и lll. 2. Тромбопатическая тромбастения Снижается активность фактора 3. 3. Эссенциальная атромбия Неполное нарушение агрегационных функций. Б. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции освобождения 1. Парциальная дезагрегационная тромбоцитопатия с изолиро- ванным нарушением коллаген-агрегации 2. Аномалия Мея-Хеглина Нарушена коллаген-агрегация. Большие размеры тромбоцитов, в цитоплазме которых есть глыбчатые включения - тельца Деля. 3. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии с изолиро- ванным нарушением АДФ и тромбинагрегации 4. Аномалия тромбоцитов Пирсона-Стоба Изолированное нарушение АДФ-агрегации. 5. Врожденные афибриногенемии Нарушение АДФ-агрегации. В. Дезагрегационные тромбоцитопатии с нарушением реакции освобождения Резкое ослабление дегрануляции тромбоцитов в процессе взаи- модействия с агрегационными факторами. Г. Болезни и синдромы недостаточного пула накопления и хра- нения Наблюдается уменьшение количества гранул 1 и ll типа с на- рушением накопления АДФ, серотонина, фактора 4. 1. Болезни, обусловленные недостаточностью гранул 1 типа Отсутствует коллаген-агрегация, снижена АДФ- и адреналин-агрега- а) формы без альбинизма б) формы с альбинизмом (болезнь Хержманского-Пудлака) в) ТАР-синдром (отсутствие лучевой кости) г) синдром Чидиака-Хигаси (нейтропения, частые инфекционные заболевания) 2. Болезни, обусловленные недостатком плотных телец ll типа Дефицит АДФ и фактора 4. Д. Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением адгезив- и ристацетин-агрегации 1. Наследственные формы плазменного генеза (болезнь Виллеб- ранда) 2. Наследственные формы тромбоцитарного генеза (макроцитар- тромбоцитодистрофия) Признаки Б-нь Виллебранда Макроцитарная тромбоцитодистрофия Аномалия Мея-Хеглина Размер пластинок N увел. увел. пластинок N N или сниж. сниж. Аномалия гранулоцитов N N + Адгезия к коллагену сниж. сниж. N или сниж. Ристоцетин-агрегация сниж. сниж. N Коррекция N плазмой + + Ч Уровень ф-ра Vlll сниж. N N Антиген ф-ра Vlll cниж. N N Агрегация под влиянием бычьего фактора N сниж. сниж. Е. Тромбоцитопатии с дефицитом и снижением доступности фак- 3 Обусловлены дефицитом липидов в тромбоцитах или нарушениями перестройке их мембраны. Ж. Сложные дисфункции тромбоцитов 1. Синдром Вискота-Олдрича Тромбоцитопения + тромбоцитопатия + белковая неполноцен- ность 2. Синдром Элерса-Данлоса "Резиновая" кожа + нарушение реакции освобождения тромбоци- тов 2. Приобретенные тромбоцитопатии 1. При острых лейкозах 2. При миелопролиферативных заболеваниях (при парапротеине- происходит укутывание клеток глобулинами) 3. При дефиците витамина В12 4. При болезнях печени и почек 5. При ДВС-синдроме 6. При массивных трансфузиях крови и плазмы 7. При лекарственных и токсических воздействиях 8. При гипотиреозе