Г.М. Румянцева, О.В. Чинкина, Т.М. Левина, В.Я. Марголина

Государственный научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Экологические, в том числе радиационные, катастрофы влекут за собой кроме физических и биологических изменений в окружающей среде значительные психологические последствия. Психологические факторы, присущие радиационному воздействию (чувственная непредставленность опасности, ожидание отсроченных эффектов на здоровье в будущем, субъективная неопределенность прогноза, закрепленное в обыденном сознании особое восприятие риска от ионизирующей радиации), предъявляют повышенные требования к приспособительным возможностям личности человека. Психологические последствия психической травмы, возникающие в результате воздействия на человека экстремальных, выходящих за рамки обычного человеческого опыта травматических событий, какими являются катастрофа на Чернобыльской АЭС и действия по ее ликвидации, привлекают в настоящее время все большее внимание ученых и практиков в области медицины, психологии, социальной политики. Требуется принятие решений по преодолению последствий радиационных аварий, поскольку, как показывает опыт, значимость этих последствий в общей структуре ущерба от катастрофы нарастает. К настоящему времени очевиден подтвержденный клинической практикой и рядом научных исследований [1 – 8], в том числе социологических и психологических, а также данными государственной статистики, долговременный характер неблагоприятного влияния последствий чернобыльской катастрофы на психическое и соматическое здоровье пострадавших, их социальную адаптацию.

Особую группу риска представляют собой более 300 тыс участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС разных лет, облученных в различном диапазоне доз ("ликвидаторов"), проживающих на территории Российской Федерации. Рост заболеваемости психическими и психосоматическими расстройствами у этой популяции обусловлен комплексом неблагоприятных факторов. К ним следует отнести в первую очередь биологическое влияние ионизирующего излучения, истинная величина которого для каждого работавшего не уточнена и, по-видимому, уже не будет известна. Немалое влияние на физическое и психическое здоровье оказали и химические факторы, возникшие в результате "тушения" аварийного реактора, физические и психические перегрузки, ненормированный характер труда, нарушавший жизненные стереотипы работавших. Значительную роль играет и психическая травматизация, связанная с фрустрацией потребности в безопасности, обусловленной направленным в будущее воздействием радиации, неясностью возможных эффектов для здоровья, крайне разноречивой информацией о медицинских последствиях аварии, неопределенностью индивидуального прогноза, недостаточной социальной защитой в поставарийном периоде.

Таблица 1. Частота невротических расстройств у ликвидаторов (по данным GHQ-28)

Характеристика психического состояния	Кол-во баллов	абс.	%	Подсчет методом LIKERT-score
М	SD
"не случай"	<5	79	15,58	19,68	4,74
"случай"	і5 – <15	177	34,91	34,16	5,55
"случай с выраженными нарушениями"	і15	251	49,51	55,42	12,06
В с е г о		507	100,00

 

Кроме того, все поставарийные законодательные акты связывают дальнейшие социально-экономические льготы со степенью утраты здоровья, и изменения, вносимые в законы и подзаконные документы, сами по себе являются мощным стрессовым фактором.

Изучению психического здоровья пострадавшего населения загрязненных территорий посвящено значительное количество работ [1 – 3, 6, 7]. В то же время изменения психического здоровья ликвидаторов изучены еще недостаточно [5, 9, 10].

С целью выявления особенностей психической дезадаптации и механизмов ее возникновения было проведено обследование 507 участников ликвидации аварии – жителей разных территорий России с использованием специальной карты, на основе которой была сформирована база данных, содержащая 159 показателей. Обследованные проживали в Москве, Вятке, Туле и Тульской области.

Большинство выборки составляли мужчины 30 – 50 лет, состоящие в браке, преимущественно со средним образованием, различных рабочих специальностей. Средний возраст ликвидаторов составил 42 (SD=7,7) года. Полученные социально-демографические характеристики сформированной когорты в целом соответствуют таковым, приводимым в предпринятых ранее социологических исследованиях ликвидаторов [4].

Обращает на себя внимание большая доля пенсионеров (свыше 22%). В эту группу вошли не только лица, достигшие пенсионного возраста, но и неработающие инвалиды.

Таблица 2. Средние показатели по отдельным шкалам GHQ-28 (подсчет методом LIKERT-score) среди ликвидаторов с психическими нарушениями различной степени выраженности

Шкалы GHQ-28	Психические нарушения
Не выявлены	Выявлены
	"не случай" <5	"случай" і5 – <15	"выраженный случай" і15	все "случаи" і5
Соматизация
средняя	6,671	11,881	15,845	14,206
SD	2,188	3,064	2,936	3,569
Тревога
средняя	4,785	9,271	14,586	12,388
SD	2,313	2,553	3,16	3,924
Социальная дисфункция
средняя	7,038	9,469	14,522	12,432
SD	1,418	2,291	4,474	4,484
Депрессия
средняя	1,19	3,537	10,470	7,603
SD	1,703	2,985	7,047	6,666
Общий балл
средняя	19,684	34,158	55,422	46,629
SD	4,746	5,555	12,064	14,417

 Заболевание, связанное согласно документам с работой по ликвидации аварии, диагностировано более чем у 47% обследованных, а группа инвалидности установлена более чем у 42%. Следует отметить, что связь заболевания с аварией и особенно группу инвалидности устанавливали преимущественно в отдаленный период (в 1993 – 1995 гг.), спустя 7 – 9 лет после участия в ликвидации последствий аварии. Большая часть обследованных принимала участие в аварийных работах в 1986 – 1987 гг., однако известно, что воздействия стрессовых факторов (отсутствие информации о радиационной обстановке и правилах поведения, большие физические и психические перегрузки, ненормированный режим питания и отдыха и др.) и реальных лучевых нагрузок наиболее тяжелыми были в первые недели и месяцы аварийных работ. В 1987 г. предпринимались отдельные работы, сравнимые по степени напряженности и опасности с работами 1986 г., например, очистка крыши машинного зала от высокоактивных элементов конструкций. В 1988 г. работы носили более планомерный характер с лучшим дозиметрическим обеспечением. Следует полагать, что и уровень комплексного травматического стрессового воздействия от участия в аварийных работах в эти периоды различался. В этой связи для лучшей сравнимости результатов исследования невротических расстройств и уровня дистресса в отдаленный период выбрана следующая группировка по времени участия в ликвидационных работах: апрель – июль 1986 г., август – декабрь 1986 г., 1987 г., 1988 – 1990 гг. Было выявлено, что 47,8% обследуемых работали в самом начале ликвидации аварии. Для уточнения особенностей трудовой деятельности ликвидаторов и связанных с этим физических и психических перегрузок обследуемым было предложено указать, где конкретно они работали: на промышленной площадке непосредственно на станции или в 30-километровой зоне. На станции работали 78,8%, 75,5% – в 30-километровой зоне – т. е. часть ликвидаторов последовательно работали в разных частях аварийного пространства. Тяжелым физическим трудом были заняты 86,3%, организацией работ и управлением – 20%.

Для понимания психологических реакций ликвидаторов существенным является отношение к самому факту участия в аварийных работах. В данном исследовании 73,9% ликвидаторов оценивают свое участие как недобровольное, что может стать базой для оценки себя в качестве жертвы.

Как было сказано выше, наиболее важным возможным фактором психической дезадаптации являются дозовые нагрузки, которые у определенной части ликвидаторов зафиксированы в документах. Согласно последним средняя доза, полученная данной когортой ликвидаторов, составила около 16,5 бэр. Документы о дозовых нагрузках отсутствуют, главным образом, у участников ликвидации первых недель и месяцев 1986 г., таковых в обследуемой группе оказалось 87 человек.

Распределение документально зафиксированных дозовых нагрузок имеет два характерных пика при значениях около 5 и около 25 бэр, что соответствует предельно допустимым нормам, принятым в разные периоды ликвидации аварии, соответственно в 1986, 1987 и последующих годах .

По документам 77,3% обследованных получили до 50 бэр, 5,5% – более 50 бэр.

Таблица 3. Распространенность невротических расстройств у ликвидаторов в зависимости от зафиксированной в документах дозы облучения, %

Характеристика психического состояния	Диапазоны доз (бэр)
До 5	5 – 20	20 – 50	свыше 50
"случай"	46,93	35,03	26,38	13,33
"случай с выраженными психическими расстройствами"	34,01	47,75	60,12	83,33
И т о г о	80,94	82,78	86,50	96,66
"не случай"	19,04	17,20	13,49	3,3
В с е г о	100,00	100,00	100,00	100,00

 С точки зрения психологического состояния обследуемых важна не только реально полученная доза, но и субъективная ее оценка. Так, было выявлено, что только 14,8% ликвидаторов считают реальную дозу облучения примерно такой, как указано в документах, 82,6% предполагают, что доза была значительно выше. Субъективные представления о величине дозы в 2 – 3 раза превышают официально зарегистрированные показатели.

Таблица 4. Коэффициенты корреляции факторов, влияющих на психические нарушения, и уровня психической дезадаптации

Факторы	Коэффициент корреляции
Самооценка здоровья	0,45
Наличие заболевания, документально связанного с аварией	0,40
Наличие заболевания, связанного с аварией, по мнению обследуемого	0,43
Группа инвалидности	0,36

 Следует подчеркнуть, что предполагаемая ликвидаторами суммарная доза аварийного облучения не является фантастически устрашающей и оторванной от реальности величиной, а достаточно тесно связана с дозой, указанной в документах (коэффициент корреляции Пирсона = 0,308). Однако этот разрыв между признанным и предполагаемым может стать дополнительным источником внутреннего конфликта и последующей невротизации с переживаниями, связанными с облучением.

Значительная часть ликвидаторов низко оценивают состояние своего здоровья. Более 78% обследованных считают его несколько или значительно худшим, чем у большинства сверстников.

Дополнительные профессиональные вредности после участия в ликвидации аварии указали более 33% обследованных, среди которых наибольшую группу составили работники шахт. Значительное число обследованных из числа шахтеров имеет к настоящему времени нерабочую группу инвалидности.

Таким образом, в обследованной когорте ликвидаторов в 70 – 80% случаев распространены такие травматические факторы, как недобровольность участия в аварийных работах, недоверие к официальной информации о полученной дозе облучения или отсутствии ее, недостаточность информации и знаний в области радиационной защиты, низкая самооценка здоровья, подкрепленная почти в половине случаев установлением ее связи с участием в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, что составляет комплекс возможных источников травматического стресса и посттравматических стрессовых расстройств в отдаленный период. Следует отметить, что большинство факторов могут относиться не только к периоду непосредственного участия в работах, но быть актуальными и в настоящее время.

С целью выявления уровня распространенности психических нарушений у ликвидаторов на данном этапе проанализированы результаты скринингового обследования с помощью Опросника общего здоровья GHQ-28.

С помощью этого опросника выявляют, с одной стороны, невозможность обследуемого продолжать нормальное здоровое функционирование, а с другой – появление новых симптомов дистрессовой природы. Опросник обычно применяют для выявления психиатрических расстройств в непсихиатрической клинической выборке. Используются категории "случая" и "неслучая". К первой относятся лица, набравшие 5 баллов и более) и, возможно, находящиеся в состоянии дистресса и(или) имеющие психические нарушения. Набравшие менее 5 баллов попадают в категорию "не случая" и находятся предположительно в состоянии оптимального функционирования. Вопросник чувствителен к достаточно стертым расстройствам, которые могут быть пропущены в связи с тем, что пациент не обращается по этому поводу к врачу. В русскоязычной популяции лиц, набравших 5 баллов и более, относят к категории "случаев", т.е. имеющих клинически выраженные симптомы. Набравших 15 баллов и более рассматривают как имеющих возможно тяжелую степень состояния. Методом LIKERT-score подсчитывают общие показатели и значения в баллах по отдельным шкалам.  

Результаты обследования показали очень высокую распространенность невротических расстройств у ликвидаторов (табл. 1) .

Уровень распространенности состояния дистресса составил 84,42%. Это значительно выше показателя распространенности психической патологии среди населения загрязненных вследствие аварии на Чернобыльской АЭС территорий России, который составил согласно нашим предыдущим исследованиям в 1994 г. 60,9%, и тем более среди населения чистых территорий (47%). Причем у половины обследованных ликвидаторов отмечены клинически выраженные психические нарушения, в то время как у населения преобладают донозологические проявления.  

Как показал анализ средних показателей GHQ-28 по отдельным шкалам, синдромологическая структура психических расстройств сходна у ликвидаторов с различной степенью их выраженности (табл. 2) .

Во всех подгруппах преобладают соматизированные расстройства, что, по-видимому, обусловлено характером самого ведущего психотравмирующего фактора – радиационного воздействия, составляющего угрозу соматическому здоровью. Помимо этого, достаточно высокими являются показатели по шкалам тревоги и социальной дисфункции.

Существенно отметить, что в случаях выраженных психических нарушений (более 15 баллов) резко вырастает удельный вес депрессивных симптомов. Глубина и распространенность депрессий также значимо (в 5 раз) увеличиваются у ликвидаторов-инвалидов, причем в клинической картине депрессивных расстройств существенное место занимают суицидальные симптомы.

Анализ результатов выявил некоторое увеличение частоты невротических расстройств по мере увеличения возраста ликвидаторов, особенно нарастание частоты случаев с выраженными психическими расстройствами у ликвидаторов старше 40 лет, которая почти в 1,8 раза превышает распространенность невротических расстройств среди ликвидаторов моложе 30 лет. Старшая возрастная группа ликвидаторов, по-видимому, требует более пристального внимания врачей и психологов.

Общая распространенность невротических расстройств среди ликвидаторов с начальным и средним образованием незначительно превышает распространенность этих нарушений среди ликвидаторов с высшим образованием. Однако у лиц с более высоким уровнем образования преобладают менее выраженные нарушения. При этом частота невротических расстройств с более выраженными клиническими проявлениями у лиц с начальным и средним образованием почти в 1,7 раза выше, чем у лиц с высшим образованием, что указывает на большую глубину декомпенсации менее образованной части популяции ликвидаторов.

Значительные различия в уровне дистресса и распространенности невротических расстройств наблюдаются у ликвидаторов, которым установлена та или иная группа инвалидности (включая 3-ю группу), и ликвидаторов, сохраняющих свою трудоспособность. Частота случаев с выраженными психическими расстройствами у ликвидаторов-инвалидов превышает частоту наиболее тяжелых невротических расстройств у полностью трудоспособных ликвидаторов. Этот факт может указывать на психические расстройства как на одну из ведущих причин инвалидизации и социальной дезадаптации ликвидаторов.

Отмечена тенденция к увеличению показателя распространенности в группах ликвидаторов с более высокими официальными дозовыми нагрузками. При этом выявляется определенная зависимость частоты встречаемости случаев с выраженными психическими расстройствами от полученной дозы облучения – она наиболее высока в группах с более высокими дозовыми нагрузками (табл. 3) .

Субъективные представления обследуемых о величине полученной дозы несколько утяжеляют психическое состояние.

При изучении выраженности психических нарушений в зависимости от времени участия в аварии и характера выполняемых работ обнаружено увеличение числа психических расстройств у лиц, занимавшихся физическим трудом, и ликвидаторов в период с апреля по июль 1986 г.; это согласуется с более высокими дозовыми и стрессовыми нагрузками данной группы.

Однако проведенный корреляционный анализ выявил, что значимые влияния на уровень психической дезадаптации оказывают только 4 следующих фактора: самооценка здоровья; объективное наличие заболевания, связанного с аварией; субъективное признание такого заболевания; группа инвалидности (табл. 4) . Иными словами, психические нарушения в первую очередь обусловлены соматическим состоянием пациентов и усугубляются особенностями внутренней картины болезни и заниженной самооценкой.

Подобная зависимость не противоречит многочисленным исследованиям, подтверждающим наличие у ликвидаторов выраженной сосудистой, прежде всего церебральной патологии [8, 11 – 13], которая способствует и (или) является базой для формирования вторичных психических нарушений.

Таким образом, изучение психического состояния и факторов, вероятностно оказывающих на него влияние, у 507 участников ликвидации аварии выявило очень высокий уровень распространенности психических нарушений в обследованной когорте ликвидаторов (84,42%). Он значительно превышает этот показатель у населения загрязненных радионуклидами территорий России (60,9%), а также у населения чистых территорий (47%). В отличие от преобладания у населения доклинических форм психологической декомпенсации, среди ликвидаторов высок удельный вес больных, имеющих клинически выраженные психические нарушения. В структуре психических нарушений преобладают соматизированные расстройства, что, по-видимому, обусловлено характером ведущего психотравмирующего воздействия – радиационной угрозы здоровью, а также наличием выраженных соматических заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о значительной выраженности депрессивных расстройств у данной группы ликвидаторов, особенно у тех, кто уже имеет группу инвалидности, что свидетельствует о значительном влиянии собственно депрессивных нарушений на общую заболеваемость и утрату трудоспособности.

Выявленные зависимости психического состояния ликвидаторов от объективных факторов физического здоровья и субъективной его оценки говорят о полифакторной природе психической дезадаптации: с одной стороны, опосредованно через повреждение соматической составляющей здоровья биологическими вредностями и хроническим стрессом, с другой – через психологический дисстресс, связанный с субъективной оценкой факторов аварии и их возможного влияния на здоровье.

Список литературы

1. Агеева Л.А. Восприятие радиационной опасности для здоровья жителями различных районов Беларуси / /Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24-28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 128.

2. Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В. В., Мартюшов А.Н. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у жителей районов, пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1991. – Т. 91. – Вып. 12. – С. 3–6.

3. Александровский Ю.А. Динамика психического здоровья населения в районах, пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24-28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 10.

4. Мозговая А.В., Шлыкова Е.В. // Качество жизни участников ликви дации последствий Чернобыльской катастрофы. – М. – 1994. – С. 77.

5. Нягу А.И. Отдаленные психоневрологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС: итоги и приоритетные направления // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле /Материалы Междунар. конф. 24 – 28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 30.

6. Румянцева Г.М., П.Аллен, Левина Т.М. и др. Роль радиационных и психологических факторов в формировании невротических симптомов у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС//Ж. Медицина катастроф. – 1996. – 4(16). – С. 61–70.

7. Ушаков И.Б., Арлащенко Н.И., Должанов А.Я., Попов В.И. Чернобыль: радиационная психофизиология и экология человека. М. – 1997. – С. 247.

8. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Айрапетов С.А. и др. Эпидемиологический анализ данных о проживающих в России участниках ликвидации последствий Чернобыльской аварии // Мед. радиология. – 1992. – № 9 – 10. – С. 44–47.

9. Краснов В.Н., Юркин М.М. и др. Психические и психосоматические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (структура и динамика) // Чернобыльский след. Медико-психологические последствия радиационного воздействия / Сб. научн. трудов. М. – 1992. – 471. – С. 76–82.

10. Мешков Н.А., Рыжов Н.И. и др. Изменения умственной работоспособности и личностного профиля у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле / Материалы Междунар. конф. 24 – 28 мая 1995 г. Украина, Киев. Киев. – 1995. – С. 56.

11. Волошин П.В., Крыженко Т. В. и др. Течение цереброваскулярных нарушений у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в 1986 г. // Радиационные поражения и перспективы развития средств индивидуальной защиты от ионизирующих излучений/Материалы конф., Москва, 20 – 21 нояб. 1991 г. М. – 1992. – С. 67–70.

12. Зубовский Г. А., Холодова Н.Б. Неврологический статус участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология. – 1993. – № 12. – С. 31–34.

13. Иванов В.К., Цыб А.Ф. Радиационно-эпидемиологический анализ последствий Чернобыльской катастрофы на основе данных Российского государственного медико-дозиметрического Регистра // Последствия Чернобыльской катастрофы: Здоровье человека / Под ред. Е.Б. Бурлаковой. М. – 1996. – С. 10–23.