Неврози в дітей і підлітків

До неврозів відносять захворювання, в основі яких лежить патологія вищої нервової діяльності функціонального характеру, викликана особистісним конфліктом і яка проявляє себе прикордонними психічними й вегетативними розладами.

Неврози ставляться до широко розповсюджених захворювань людини, однак урахувати їх у населенні важко, тому що границі їх невизначені й вони з неоднаковою частотою діагностуються фахівцями різного профілю. Багато хворих неврозами взагалі не звертаються за медичною допомогою або лікуються з діагнозами різних соматичних і психосоматичних захворювань. Частина пацієнтів, що страждають неврозами, звертаються по допомогу до представників так званої «народної медицини» і тому не враховуються медичною статистикою. Невизначеність границь і відсутність загальноприйнятих критеріїв діагностики неврозів послужили приводом до того, що в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду діагноз неврозу не передбачається, а стосовні до цієї групи захворювань патологічні стани представлені в плані синдрому. Цим забезпечується відносна однаковість їхньої діагностики, необхідне для цілей медичної статистики. Тим часом у медичній науці накопичений великий обсяг знань щодо клінічних проявів і плину, й лікування функціональних захворювань, які традиційно відносять до категорії неврозів. Великий внесок у їхнє вивчення був внесений навчанням І. П. Павлова про вищу нервову діяльність і навчання про психоаналіз 3. Фрейда. Повна відмова від існуючих дотепер у медицині подань про неврози як про нозологічні форми захворювань представляв би крок назад у розумінні функціональної патології психічної діяльності людини.

Соціальне й медичне значення неврозів виходить за межі тієї ролі, що грають при них психічні розлади або розлади особистості. Неврози є джерелом психосоматичних захворювань, що приводять до розвитку органічних змін у внутрішнім середовищі організму. Хворі неврозами зі стійкими вегетативними порушеннями (соматоформні розлади), на думку багатьох дослідників, становлять не менш 30% від числа всіх пацієнтів, що звертаються в поліклініки із соматичними скаргами, і цей контингент хворих є особливо «важким».

Етиопатогенез

Безпосередньою причиною неврозів служить психогенія, що приводить до стану психоемоційної напруги (фрустрації). По даним Томського наукові центра, різні стресові фактори в побуті й на виробництві приводять до гострих і затяжних психоемоційних розладів, що мають, однак, загальні закономірності, які варто враховувати при ранній діагностиці неврозів. На перший план виступають симптоми загальної тривожності. Це демонструється різким підвищенням профілів ММР1, особливо по шкалах іпохондрії, істероїдності, психастенічності й шизоїдності. По колірному тесту Люшера спостерігається відкидання основних квітів (червоного, жовтого, зеленого, синього) і перевага виборів сірого й коричневого спектрів, що вказує на стан нервового виснаження, почуття незадоволеності, безпорадності, дратівливість і тривогу. Відзначаються гормональні зрушення: підвищення рівня змісту в плазмі кортизола, тиреоїдних гормонів, зниження рівня гормону підшлункової залози - інсуліну, а також дисбаланс в ендогенної системі.

Нейрофізіологічними дослідженнями було показано, що механізм невротичної тривоги пов'язаний з патологічним посиленням впливу на кору головного мозку з боку висхідного відділу ретикулярної формації мозкового стовбура й гіпоталамуса, з підвищенням тонусу симпатоадреналової системи й посиленням вегетативних реакцій на емоційно-стресові подразнення. На думку І. П. Павлова, що е автором навчання про патологію вищої нервової діяльності при експериментальних неврозах, неврози виникають внаслідок перенапруги основних нервових процесів - порушення й гальмування - або їхньої рухливості. Була встановлена залежність виникнення експериментальних неврозів від типу вищої нервової діяльності, причому у тварин збудливого типу зрив нервових процесів під впливом надмірних по силі подразників відбувався убік патологічної переваги процесів порушення, а у тварин типу, що гальмує - убік переваги процесів гальмування.

Неврози являють собою єдину групу захворювань, але прояви їх можуть бути різноманітними залежно від особливостей особистості хворого й характеру психічної травми. Ці розходження, докладно описані в класичній психіатричній літературі, у цей час почасти згладилися внаслідок патоморфоза (видозміни) психічних захворювань: при всіх видах неврозів стали переважати астенічні, іпохондричні, вегетативні прояви. Все-таки зберігається розподіл неврозів на три основних форми: неврастенію, істеричний й обсессивно-фобічний неврози (останній підрозділяється іноді на обсессивний і фобічний). Значимим є також віковий фактор, що накладає великий відбиток на клінічну картину неврозів, оскільки він найбільше відбиває особливості адаптації людини й характер захисту від тривоги, викликаної психічним конфліктом.

Неврози дитячого віку

Невротичні розлади різного ступеня виразності зустрічаються приблизно в третини дітей, що відвідують дитячий сад, і в ще більшому відсотку випадків - у дітей старшого дошкільного й молодшого шкільного віку. У хлопчиків важкі неврози спостерігаються частіше, ніж у дівчинок.

Хоча в дітей, так само як у дорослих, причиною неврозів є психогенія, порівняно більшу роль як додатковий фактор у них грає вроджена функціональна й органічна недостатність центральної нервової системи, що клінічно проявляється у вигляді синдрому невропатії або конституціональної дитячої нервовості.

Невропатія в дітей молодшого віку проявляється вираженими вегетативними симптомами, такими як підвищена пітливість, блідість шкірних покривів із ціанозом носо-губного трикутника, тахікардією, дихальною аритмією, ознобом. Характерні підвищена чутливість до коливань зовнішньої температури, до холоду при зміні пелюшок, до шуму, яскравому світлу, духоті. Вегетативна збудливість підсилюється при порушеннях режиму дня або при приміщенні дитини в дитячу установу. До вегетативних розладів при невропатії ставляться також порушення апетиту, блювота, нестійкий стілець, рідше - пилороспазм. У деяких випадках виникає минущий субфебрилитет, не пов'язаний із захворюваннями внутрішніх органів або інфекціями. Діти бувають соматичне ослабленими, часто хворіють на простудні, алергійні захворювання, у них бувають попрілості, шкірна сверблячка. Підвищена нервовість проявляється й у поводженні: такі діти примхливі, дратівливі, полохливі, не йдуть на руки до незнайомих людей. При переляку або під час плачучи в них можуть виникати афект-респіраторні судороги: подих раптово зупиняється, діти «синіють», вигинаються дугою. Напад триває кілька хвилин і закінчується плачем, загальною млявістю.

При неврологічному обстеженні дітей з невропатією часто виявляються косоокість, ністагм, тремор підборіддя й рук, клонус стіп й інші симптоми. Не завжди їх можна із упевненістю зв'язати з якою-небудь поразкою під час пологів або в перинатальному періоді. З віком неврологічні зміни згладжуються або залишаються лише одиничні симптоми, що утворять синдром конституціональної аномалії центральної нервової системи.

Роль невропатії в розвитку неврозів тим більше, чим менше вік початку захворювання. У міру дорослішання дитини на перший план серед причин захворювання виступає психічна травма, що викликає фрустраційну напругу. Але обставини психічного травмування в дітей звичайно інші, чим у дорослих. Найчастіше це неблагополучна родина, алкоголізм у найближчому сімейному оточенні, розпад родини, жорстоке й бездушне відношення до дитини, ігнорування його законних інтересів, переслідування з боку асоціальної групи однолітків, безтактне поводження в школі вчителя стосовно учнів. Але всі ці фактори, що безумовно мають велике патогенне значення, не розкривають повністю суті психогенної ситуації. Для розуміння її необхідно врахувати деякі загальні закономірності розвитку дитини, починаючи з раннього віку. Інакше залишаються незрозумілими часті випадки виникнення неврозів у дітей, що виховуються в зовні сприятливих умовах і при гаданій відсутності психогенної ситуації.

З моменту народження відбувається безперервний процес засвоєння дитиною вимог, пропонованих суспільством, - соціалізація. У ранньому дитячому віці цей процес безпосередньо пов'язаний із взаємодією дитини зі членами батьківської родини або особами, її що заміняють. Це відбувається в умовах, коли завершується ще незакінчений процес біологічного формування структури й функції головного мозку. Саме в цьому періоді клітки головного мозку, що заставляються у вентральній частині нервової трубки, завершують міграцію в напрямку до кори й розподіляються строго по своїх місцях у відповідності зі своїми специфічними властивостями, установлюються їхні структурні зв'язки з іншими нервовими елементами. Не виключена можливість, що при порушенні умов вікового розвитку частина мігруючих кліток може неадекватно реагувати на напрямні стимули й у результаті виявитися в невірному положенні (У. Коуен). Це поведе до структурної аномалії й функціональної недостатності вищих відділів центральної нервової системи.

Психологічними дослідженнями було показано, що головною умовою гармонічного психічного розвитку маленької дитини служать щира зацікавленість, емоційна підтримка й турбота з боку батьків. Анатомічна й функціональна незрілість всіх систем організму в цьому віці робить турботу батьків необхідною умовою виживання. Пещення матері, тепло її тіла при годівлі - все це служить для дитини символом захищеності, настільки ж необхідним для його нормального розвитку, як і правильне вигодовування. Для гармонічного формування характеру дитини потрібно, щоб поруч перебував хоча б одна доросла людина, що любить і беззастережно приймаючий його. У віці до 18 місяців малюк повинен придбати довіру до навколишнього світу. У дітей, що виховуються в неблагополучних родинах або поза родиною, у будинках дитини, навіть при сприятливих умовах змісту можуть надалі спостерігатися низька Я-концепція, почуття своєї малоцінності, недовіра до людей, ворожість, млявість емоційних реакцій. Так заставляється основа невротичної особистості, що є важливою умовою розвитку неврозу, що може виявитися й при відсутності важких обставин, що травмують.

Вік від 1,5 до 3-4 років знаменується прагненням дитини до самостійності. Це часто зустрічає опір дорослих, що породжує в дитини почуття непевності в собі. На думку відомого психолога неофрейдистського напрямку Еріка Еріксона, альтернатива самостійності й непевності - ключова проблема дитинства. Батьки повинні звести до мінімуму всі обмеження, забороняючи дитині тільки те, що абсолютно неприпустимо, і бути при цьому твердими й послідовними. При дії зайвих обмежень страждає самоповага дитини, що боїться бути відкинутим, невпевнений у тім, що до нього будуть сприятливо ставитися незалежно від його успіхів і невдач.

У дошкільному й молодшому шкільному віці все більший вплив на дитину починають робити оцінки, що дають йому родителями, вихователями, а потім й однолітками. Якщо в дитини, яка мала виховання в умовах захищеності, любові й поваги його законних інтересів, сформувалася досить висока самооцінка, то його Я-концепція сама захищає себе від негативних оцінок, що розходяться з уявленням про себе. Але у випадку низької самооцінки малюк стає болісно чутливим до тому, як сприймають його навколишні. Такі діти не впевнені в собі, зазнають труднощів у спілкуванні з однолітками, учаться з явною напругою.

У випадку, якщо в результаті впливу на дитину з моменту народження несприятливих біологічних і соціально-психологічних факторів у нього складається готовність до розвитку неврозу, кожна, у тому числі, здавалося б, незначна, психогенія здатна повести до маніфестації хвороби. До числа найпоширеніших факторів, що приводять до неврозу в схильної особистості в дитячому віці ставляться наступні: один або обоє батька відкидають дитину, відмовляють йому в любові; малюк в родині служить засобом дозволу подружніх конфліктів; погрози розлюбити дитину або покинути її як засіб виховного впливу; вселяння дитині, що вона винна у розлученні або смерті одного з батьків або близьких родичів; відсутність у безпосереднім оточенні людини, здатної зрозуміти переживання дитини (Е. Т. Соколова).

По своїх клінічних характеристиках картина дитячих неврозів досить бідна й відрізняється малою кількістю симптомів. Характер їх визначається віком дитини; порушуються ті нервово-психічні функції, які найбільше інтенсивно формуються на даному етапі (В. В. Ковальов): від 0 до 3 років це функції сомато-вегетативні, від 4 до 10 років - психомоторні, від 7 до 12 років - афективні й від 12 до 16 років - емоційно-ідеаторні.

Найчастішим симптомом дитячих неврозів є страх. У дітей молодшого віку найчастіше зустрічається страх самітності (ізоляції). Виникає необґрунтоване тривожне побоювання бути кинутим, втратити батьків. Страх відчувається сильніше, коли діти залишаються будинку на самоті або в темряві. Їх охоплює почуття безпорадності, жаху й беззахисності перед можливою появою уявлюваних казкових чудовиськ, що відбиває відсутність упевненості в підтримці з боку дорослих. Іноді нічний страх буває пов'язаний із раніше страхаючою подією або пережитим сновидінням. Малюк злякано просипається, кричить і не заспокоюється доти, поки батьки не візьмуть його на руки, не покладуть із собою в постіль. У молодшому дитячому віці страхи звичайно бувають короткочасними й проходять через кілька тижнів.

У дошкільному й молодшому шкільному віці переважає страх смерті - своєї або батьків. Він може приймати форму побоювань нападу бандитів, «мерців», страху вогню й пожежі. Нерідко в ньому знаходять висвітлення раніше переглянуті телепередачі й кінофільми, прочитані книги із застрашливими сюжетами. Поряд зі страхами в цьому віці спостерігаються й інші симптоми: діти часто бувають тривожні, уразливі, полохливі, плаксиві, настрій у них буває нестійким, у своїх малюнках вони зображують символи смерті - могилки із хрестами. Вони бояться спати, просять, щоб хто-небудь посидів з ними, у сні здригаються, випробовують страхаючі сновидіння.

Невроз страху може затягуватися до 2-3 років. Елементарні й недиференційовані страхи приймають характер фобій - типу агорафобії або соціальних фобій. Однак у зв'язку з недостатньо розвиненими в дітей абстрактним мисленням і здатності до самоспостереження в самозвіті нав'язливі стани не бувають представлені в розгорнутому й завершеному виді. Про їх можна судити не стільки по словесному звіті дитини, скільки по його поводженню. Так, малюк, що випробовує нав'язливий страх зараження, подовгу миє руки. Роблячи уроки, він багаторазово обводить кожну букву - «щоб не одержати погану оцінку». Ідучи по вулиці, він намагається не наступати на тріщини в асфальті - «щоб не вмерла мама». Таким чином, нав'язливі стани дитини приймають форму певних ритуальних дій, які як би служать для нього захистом від тривоги й страху, хоча розуміння захисного їхнього характеру в дитини відсутній.

Ближче до нав'язливих станів, що спостерігається в дорослих, стають фобії в підлітків. Хворі в цьому віці вже в стані бувають проаналізувати й виразити в словесному звіті своє відношення до них як до тяжких, хворобливих переживань. Особливо часто в підлітків зустрічаються соціальні фобії: нав'язливі побоювання почервоніти, здатися в суспільстві смішним. Такі підлітки із тривожно-недовірливим характером, болісно ранимим і чутливі відчувають себе скованими й неспритними в колі інших людей, особливо незнайомих. Хвилювання й побоювання здатися «не таким, як всі» дійсно викликає в них гіперемію особи, що у свою чергу ще більше підсилює їхнє почуття незручності й невдоволення собою.

Більше частими й типовими для дітей є компульсивні потяги, що полягають у тім, що у хворих незалежно від їхнього розуму й волі виникає непереборне прагнення робити дії безглузді й часто ведучі до небажаних наслідків. У момент здійснення вони бувають недоступні свідомому контролю. До компульсивних дій і потягів відносять, наприклад, ссання пальця, кусання нігтів, видавлювання вугрів, висмикування волосся і заковтування їх. Здійснення цих дій доставляє своєрідна насолода або дозволяє позбутися від тяжкої емоційної напруги.

До невротичних дій відносять також посилену й неодноразово повторювану протягом дня мастурбацію (онанізм.) - штучне викликання полової насолоди шляхом подразнення руками полових органів й уяви еротичних сцен. Її потрібно відрізняти від «фізіологічної» мастурбації, що має місце більш ніж в 95 % хлопчиків й 40-50 % дівчинок. Вона є вираженням полового потяга, що пробуджується природно, при мінімальних можливостях його задоволення шляхом контактів з особами протилежної підлоги.

Всі компульсивні потяги відрізняються великою стійкістю й схильністю до рецидивів, незважаючи на активні спроби дорослих і самих дітей перебороти їх.

З невротичним страхом і тривогою в дітей безпосередньо зв'язані тики. До них ставляться різноманітні автоматизовані, постійно повторювані й однотипні рухи: миготіння, посмикування головою, плечима й ін. Вони виникають у віці після 4 років і часто бувають пов'язані з невротичною фіксацією раніше доцільного руху, наприклад посмикування головою у зв'язку з подразненням шкіри шиї тугим комірцем, мигальними рухами при кон’юнктивіті. Тики в невротичних дітей можуть виникати й по механізму наслідування, коли малюк спостерігає їх у кого-небудь зі членів родини або в товариша. У хлопчиків невротичні тики зустрічаються частіше, ніж у дівчинок.

Особливе місце займають тики - синдром Туретта, при якому спостерігаються розгонисті тикообразні руху рук, імпульсивні посмикування, підскакування, гримаси іноді з одночасним вигукуванням лайок, звичайно змінених у своєму звучанні так, що їх важко буває довідатися. Походження їх дотепер залишається недостатньо вивченим. Надається значення підвищенню активності стриарних систем мозку, зв'язаних, можливо, зі спадкоємною обтяженістю. Відношення даного синдрому до неврозів є спірним, хоча наявність невротичної тривоги, що провокує тики, у більшості випадків вдається відзначити. Перебіг хвороби буває тривалим, хвилеподібним; з віком тики послабляються або зникають, але на зміну їм часто приходять розладу особистості й порушення поводження з розгальмуванням потягів.

До невротичних рухових розладів у дітей і підлітків ставиться заїкуватість, що проявляється порушенням темпу й плавності мови із судорогами мовної мускулатури функціонального характеру. Короткочасна невротична заїкуватість зустрічається в 4 %, а відносно стійке - в 1% всіх дітей. Початок його звичайно буває присвячено до віку 4-5 років, коли відбувається ускладнення фразової мови. В 20 % випадків заїкуватості передує невропатія. Безпосередньою причиною, що приводить до виникнення заїкуватості, звичайно служить «шокова» психічна травма, переляк. Серед факторів, що сприяють заїкуватості, істотна місце займає наслідування, коли в найближчому оточенні дитини є інші заїкуваті діти й підлітки.

Заїкуватість підсилюється при хвилюванні й тривозі. З 10-11 років діти починають соромитися свого дефекту, замовкають у присутності сторонніх, у класі в дошки. У той же час у звичній домашній обстановці, під час гри заїкуватість може ставати майже непомітним. Але проявляються інші невротичні симптоми: страхи, порушення настрою, функціональні сомато-вегетативні розлади.

Заїкуватість може бути тимчасовою, і воно поступово зникає мимовільно або під впливом лікування. Але можлива його фіксація у зв'язку із закріпленням патологічного моторного мовного стереотипу. До 25 років воно зберігається в 10 % всіх заїк в дитячому й підлітковому віці. Несприятливий перебіг хвороби звичайно спостерігається при розвитку неврозу на тлі поразки центральної нервової системи внаслідок патології вагітності й пологів у матері або інших причин.

Частим проявом дитячих неврозів є невротичний енурез. Про нього прийнято говорити як про патологічне явище при нетриманні сечі в дитини з 4-літнього віку. Поширеність його досягає в хлопчиків 12 %, у дівчинок - 7 %. До початку шкільного віку частота енурезу знижується до 4,5 %. При загостренні ситуації енурез різко підсилюється, тоді як у сприятливих умовах він виникає рідко - 2-3 рази на місяць і через кілька місяців спонтанно припиняється. Після 18 років невротичний енурез спостерігається вкрай рідко.

Невротичний енурез потрібно відрізняти від нетримання сечі при урологічних (аномалії урогенітальної системи), ендокринних (цукровий і нецукровий діабет), неврологічних захворюваннях. При них енурез спостерігається як у нічний, так й у денний час; присутні й інші симптоми неврозу. Уже в дошкільному віці діти починають соромитися свого недоліку, болісно на нього реагують, якщо вони піддаються покаранням з боку дорослих і глузуванням з боку однолітків, особливо в дитячих установах. У підлітковому віці у зв'язку із цим виникають зниження настрою, почуття непевності в собі, власної неповноцінності, що негативно позначається на формуванні характеру дитини.

Рідше в дитячій практиці доводиться зустрічатися з невротичним енкопрезом. Мова йде про мимовільне упускання калу. У дитини, що вже набула навички охайності, періодично на білизні виявляється невелика кількість екскрементів. Позиву до дефекації малюк, як правило, не випробовує навіть у денний час, але він соромиться свого недоліку й ховає від батьків забруднену білизну. Своєрідною компенсаторною реакцією особистості може бути надмірна пристрасть дитини до охайності й акуратності.

У МКБ-10 неврози в дітей у якості самостійної нозологічної форми не виділяються, але описуються лише окремі синдроми, що зустрічаються при них, у тому числі зазначені вище.

Недоліком такого підходу до діагностики є те, що цілісна картина захворювання при цьому втрачається. У клінічній практиці невротичні розлади в дітей рідко зустрічаються ізольовано. Як правило, спостерігається їхнє сполучення (коморбидність). Наприклад, нав'язливі дії сполучаються із заїкуватістю, при невротичному енурезі є нічні страхи, явища вегето-судинної дистонії; і т.д. Все-таки один із симптомів виступає на перший план, що дозволяє визначити загальну картину неврозу. Крім того, у невротичних дітей зустрічаються аномалії характеру, такі як надмірна сором'язливість і боязкість, чутливість, болісно розвинене самолюбство, прагнення залучати до себе увагу своїми «нещастями», хворобою. Спостерігаються й симптоми гіперкомпенсації почуття своєї неповноцінності у вигляді патологічного фантазування, демонстративного поводження з несподіваними розпачливими або зухвалими вчинками.

Література

1. В. Франкл Людина в пошуках змісту. - К., 2000

2 А.И. Захаров Психотерапия неврозов у детей и подростков. - Л., 1992

3.К.Леонгард Акцентуйовані особистості. - К., 2000

4.Алан Е. Айви Психологическое консультирование и психотерапия. – М., 1999

5.Руководство по психотерапии //под ред. В.К.Рожкова, - М., 1989

6.М.Раттер Допомога важким дітям - К., 2003