Терапевтичне співтовариство

«Боротьба за відкриті двері» у психіатрії почалася, як відомо, в Англії безпосередньо по закінченні другої світової війни. Самі англійці підкреслюють, що це - ідея не нова, як приклад терапевтичного співтовариства називають малі лікарні першої половини XIX століття, у яких лікарі жили разом із хворими, з ними проводили багато часу, разом харчувалися й т.д. У другій половині XIX століття впровадилося модель більших психіатричних лікарень, у яких цей дух співдружності вже не міг зберегтися. Це зміна стилю організації психіатричних лікарень збігається за часом з розквітом наукової психіатрії - у формі поглядів генетичних і органічних, а також психологічних конструкцій, які повинні були повністю пояснити етіологію психічних порушень.

Ось, що пише психіатр, який побував в Англії: «Перебуваючи кілька років назад в Англії, я мав можливість захоплюватися багатьма оригінальними ініціативами й способами реалізації боротьби «за відкриті двері». Моє замилування трохи похитнулося в результаті однієї дрібної події. Один раз, очікуючи в кімнаті для лікарів початку обговорення хворих, я заговорив із двома молодими людьми, яких прийняв за кілька рівненських молодих лікарів. Лише через хвилину, коли ввійшли інші лікарі, по їх здивованим і трохи обурених особах я догадався, що допустив промах, прийнявши пацієнтів за лікарів. Можливо, моє тлумачення цієї дрібної події було помилковим, але в той момент я усвідомив, що при самим чудовим образом проведеній боротьбі за відкриті двері в психіатрії вони можуть як і раніше залишатися закритими, тому що пропасти, що відокремлює лікаря від хворого, непереборна.»

У людини існує дивна схильність виключати тих, хто «інші» (vurii). Досить іншої форми носа, іншого відтінку шкіри, інших манер поводження, іншого покрою одягу й т.п., щоб виявитися за навкруги гераклитовського загального миру - koinos kosmos. Ця тенденція існує також і у світі тварин. Якщо серед горобців вилупиться альбінос, його заклюють. Можливо, що для створення соціальної співдружності необхідне утворення границі, що відокремлює «наше» від «іншого». Агресія у відношенні того, що інше, захищає від псування ідентичності співдружності. Аналогічним образом кожний живий організм бурхливо захищається перед вторгненням чужої біохімічної структури; анафілактичний шок являє приклад такої реакції. Утворення границі є загальним явищем у живій природі; навіть в одному організмі клітки з подібною функцією й морфологічною будовою відділяються від інших кліток сполучною тканиною. У кожному співтоваристві людей, тварин і рослин проблема створення групи й границі між групами є осьовою проблемою. Що стосується людини, немає потреби підкреслювати, чим є границі в його історії, скільки крові пролилося через них і скільки страждань випало на частку людства.

Психіатр у своєму відношенні до хворого повинен перебороти дві границі: одну, котра відокремлює лікаря від хворого, і іншу, котра відокремлює здорової людини від психічно хворого.

«Закриті двері», що відокремлюють «людей у білих халатах» від хворих, існували завжди. Лікар, як у ті часи, коли медицина, в основному, була магією, так і тепер, коли вона стала наукою, залишився для хворого людиною - власником магічної влади над його здоров'ям і життям. Цей елемент віри в магічну силу лікаря істотно значимо в терапії, незалежно від того, чи опирається вона на наукові основи, або тільки на забобони. Для його підтримки з боку лікаря необхідне збереження певної дистанції й ізоляції. Якби двері були зовсім відкриті й хворі побачили б усе, що відбувається за лаштунками театру медицини, їхня віра напевно б ослабнула, що у свою чергу негативно вплинуло б на результати лікування.

Всупереч дистанції, контакт лікаря із хворим може бути близьким; часто хворий називає лікаря батьком, отже, дорівнює його до особи найближчої. Між миром дитини й батьків також існує границя; багато справ батьків є таємницею для дитини й навпаки.

Істотний для результатів терапії елемент віри в магічну силу лікаря в психіатрії не грає такої великої ролі, а іноді буває й шкідливий. Він істотно значимий при лікуванні неврозів і психосоматичних хвороб, у той час як у психозах уже існує досить багато магічних елементів внаслідок відриву від реальності, щоб додавання ще одного могло принести яку-небудь користь. Елемент зближення із хворим, що дозволяє домагатися його повернення до дійсності, значно важливіше в психіатрії, ніж елемент віри в магічну силу лікаря. Влада над здоров'ям і життям хворого, як і кожна влада, створює дистанцію, що психіатр повинен перебороти, тому що для його хворого важливіше всього те, щоб лікар став для нього кимсь близьким, на кого він може впевнено опиратися.

Інший бар'єр переборювати значно сутужніше, тому що він є вираженням глибоко сидячих у людині тенденцій до остракізму - того, що інше. Психіатри, як відомо, ділилися й діляться на тих, які приймають границю між нормою й патологією, і тих, які вважають, що розходження між здоровими й хворими мають тільки кількісний характер. Багато аргументів промовляють на користь як однієї, так і іншої позиції, але дотепер ні одну з них не вдалося довести. І в остаточному підсумку, прийняття однієї або іншої позиції є питанням віри, що, як у кожній вірі, зв'язується із сильним емоційним зарядом. Можливо, це - одне з найважливіших рішень психіатра. Чи хоче він бачити хворого як чудо людської природи, або як відбиття власних, нерідко не цілком усвідомлюваних переживань, надмірно перебільшених у світі хворого. Це проблема, що Ясперс виразив у відомій дихотомії: verstehende і erklrende Psychologies. Tе, що не вміщається в шкалу переживань що досліджує, намагаються пояснити не психологічним способом, але біологічним, а колись - демонологічним; таким чином, виходить, як якби самі зрозумілі психологічні явища не мали свого біологічного пояснення.

Що стосується відношення до хворого, те не настільки важливо теоретичне відношення до проблеми границі між нормою й патологією, як емоційне відношення, бажання ввійти в мир переживань хворого й здатність зусилля, якого вимагають зближення із хворим і його розуміння. Бажання зрозуміти завжди пов'язане з бажанням зближення й - vice versa - нічого не можна пізнати на відстані. Собака, що є нашим другом, зрозуміла для нас, її психологія міститься в сфері ясперовской verstehende Psychologie. Дистанція, навпроти, пов'язана з бажанням підкорити собі оточення; полководець, перед тим як віддати наказ, повинен віддалитися від групи своїх підлеглих. Для психіатра, що займає позицію гострого розмежування між нормою й патологією, важливіше всього, щоб хворий якнайшвидше повернувся до норми, щоб у ньому зникли ті структури, які переходять границю норми. Це прагнення виправдане й погодиться з лікарським духом, але, проте, воно не може зв'язуватися з почуттям дистанції у відношенні до того, що ненормально. З емоційної точки зору ця справа досить складне, тому що бажання знищення, як правило, зв'язується з негативними почуттями, які віддаляють нас від оточення. Мова йде про те, щоб із брудною водою не виплеснути дитини. У надлишку терапевтичного запалу, знищуючи патологічні форми переживання й поводження, можна знищити також і хворого.

Зближення, будучи першою умовою правильного відношення до хворого, не є легкою справою. Воно жадає від лікаря великого емоційного й інтелектуального зусилля й у той же час піддає його постійної фрустрації як з пізнавальної сторони, так і в плані дії.

Зближення із хворим означає зусилля, необхідне, щоб увійти в його мир, прийняти його почуття, незалежно від їхнього знака, не займати позиції осудливого, хоча б цього й хотілося, завжди йти до нього за допомогою, віддаючи одночасно звіт у тім, що ця допомога може бути марної. Переживання хворого часто натрапляють на власні, не завжди усвідомлювані проблеми. Хворого пізнаєш через себе, тому не можна навчитися психіатрії навіть із найкращих книг і лекцій. Це збагачення знання про самого себе завдяки пізнанню хворого є, безперечно, що захоплює аспектом психіатрії, проте, однак, дуже болісним. Тому що кожний тільки до певного ступеня толерантний відносно знання про самого себе. Психічні хворі дуже чутливі до маскування, легко почувають нещирість. Психіатр, однак, теж людина, і хворий може його дратувати завзятим опором навіть самим найбільшим терапевтичним зусиллям, своїм поводженням, особливо істеричним, твердими емоційними установками й т.д. Необхідна більша толерантність, щоб залишити осудливу позицію, до якої так схильний людина, і приймати хворого таким, який він є.

Психіатричне пізнання дуже імовірнісне. Іноді здається, що ми вже схопили суть справи, але при наступній зустрічі із хворим вся наша концепція виявляється невірною. Ми не в змозі також оцінити ефект нашого лікування. Ми вважаємо, що поліпшення з'явилося результатом нашої психотерапії, електрошків, інсуліну, нейролептиків, а в дійсності в значно більшому ступені воно може залежати від серцевого відношення санітарки, дружніх зв'язків, що встановилися на відділенні, флірту й т.п.

Творча тенденція, що існує в кожній людині, вимагає, щоб можна було, принаймні, самому з меншим або більшим задоволенням бачити результати своєї праці. Психіатр щодо цього приречений на фрустрацію. Що є його справою? Чи може він сказати, що пізнав людини або дійсно йому допоміг? Об'єктивність справи розчиняється в суб'єктивних оцінках і не допомагають навіть самі строгі наукові вимоги, які повинні були б визначати цінність пізнавального й терапевтичного зусилля.

Тому відношення психіатра до хворого можна визначити як амбівалентне. Хворий його притягає; відносини з так званими нормальними людьми дратують його своїм лукавством; динаміка миру хворих його притягає; хворий відштовхує його, тому що він почуває себе загубленим у цьому світі великих почуттів, трагедій, загадок, безпомічний у своїх зусиллях; він почуває, що стає нечутливим до людських страждань, що стає схожим на доглядача в музеї, що з байдужністю дивиться на шедеври мистецтва. Він збігає від хворого в більше безпечну, як йому здається, сферу організаційних занять, теорії, наукових занять, де контакт із хворим скорочений до мінімуму. Перед таємницею, якийсь є людина, його захищають діагностичні етикетки, готові схеми історії життя, готові етіологічні концепції різної природи й цінності, професійна мова, повна загадкових грецькими, латинських, а останнім часом і англійськими словами, які створюють атмосферу науковості.

Професор Е. Минковський колись утішав нас, імовірно щиро, говорячи, що ми повинні позбутися від комплексу малої цінності у відношенні до західної психіатрії, тому що навіть у самих примітивних й бідних зовнішніх умовах хворої може почувати себе краще й швидше поправлятися, чим у найсучасніших і щонайкраще обладнаних лікарнях. До аналогічного висновку прийшов комітет експертів Всесвітньої організації психічного здоров'я. На думку комітету «найважливішим терапевтичним фактором у психіатричній лікарні є невизначений елемент, який можна було б назвати атмосферою лікарні».

«Клімат», «атмосфера», genius loci - поняття, хоча часто вживані, але важко визначні. Нерідко досить увійти в чийсь будинок, школу, місце розваг, місце роботи, щоб відразу відчути, що тут атмосфера приємна або неприємна. Важко, однак, уточнити, від чого це почуття залежить. Про приємну атмосферу говорять, коли дане місце діє сприятливе, коли ми тут почуваємо себе вільно, де тепло, сердечно й ми не побоюємося критики, осуду, лихослів'я, де ми не нудьгуємо й почуваємо себе корисними, схвалюваними, якоюсь мірою важливими.

Протилежні риси характеризують середовище з неприємним кліматом. Від такого середовища хочеться бігти; перебування в ній стомлює, мучить, дратує, тому що зусиллям волі потрібно стримувати тенденції до втечі або агресії.

Отже, атмосфера або клімат якого-небудь середовища є як би сукупністю емоційно-почуттєвих відносин, що панують у ній, які кожний вхідний у дане середовище сприймає цілісно що як притягає або відштовхує.

Рисою, що інтригує, кліматом або атмосферою, що найкраще виражає поняття genius loci, є своєрідне безсмертя. Міняються люди, що створюють дане середовище, а клімат зберігається так, ніби він був пов'язаний з місцем, а не з людьми, що, мабуть, було б абсурдом (звідси, в остаточному підсумку, виводиться назва genius loci). Таким чином, будинок, школа, місце роботи, лікарня й т.д. мають свою атмосферу, незважаючи на те, що люди міняються, одні йдуть, інші приходять. Не знаю, як пояснюють дане явище соціологи, але можна думати, що соціологічні структури більше стійкі, ніж індивідуальні (психологічні). Ці структури, принаймні, певною мірою, визначають емоційне відношення членів групи друг до друга, які, таким чином, входячи в неї, мимоволі переймаються певним емоційним кліматом.

Психіатричне відділення можна трактувати як малу групу, тобто таку, у якій домінують безпосередні контакти (face-to-face), що розпадаються на чотири підгрупи: лікарів, сестер, санітарок і хворих. У цій групі існує певна ієрархія влади, що складається відповідно до представленій послідовності. Хворі повинні скласти найважливішу групу, тому що завдяки їм, члени інших груп мають роботу й у якімсь змісті ціль своєї активності, але в дійсності вони займають нижчу позицію в ієрархії влади. Важко навіть собі представити, щоб було інакше, щоб хворі почали керувати членами інших підгруп. Існує самоврядування хворих і багато чого робиться для того, щоб розходження в згаданій ієрархії нівелювати, проте, однак, при зовнішнім згладжуванні ступенів влади, хворі залишаються скоріше тими, котрими управляють, ніж тими, які управляють іншими.

У соціальному житті не тільки людей, але також і тварин спостерігається ієрархія влади. Курка вищого соціального рангу клює курку більше низького рангу, що та покірно терпить і у свою чергу розряджає свою агресію на нижчестоящі в ієрархії курках. Це - так званий pecking-order, порядок клювання. Але не тільки агресія розряджається відповідно рівням ієрархії. Також соціальне наслідування поширюється в групі згідно тому ж порядку. В обговорюваній тут соціальній групі лікарі перебувають на вищому рівні ієрархії й тому їхнє відношення до хворого є настільки важливим.

Монолітність групи визначається займенником «ми», так званим wee feeling. Якщо усередині групи створюється границя, що розділяє її членів на «ми» і «вони», тоді з однієї групи утворяться дві. Представлена у вступі проблема границі між нормою й патологією має не тільки теоретичне значення. Щоб могло утворитися терапевтична співдружність, «люди в білому» і «люди в піжамах» повинні бути з'єднані займенником «ми». Коли пацієнти залишаються «іншими», тоді вони утворять окрему групу, щоправда, саму численну, але розташовану на найнижчому рівні в ієрархії, тому що позначену якістю ненормальності.

«Люди в білому» діляться, на три підгрупи. Кожна з них має інший соціальний і економічний статус і займає іншу позицію в ієрархії лікувального закладу (лікарні або психіатричного відділення). Дивним образом, чим вище людина перебуває в ієрархії, тим більше зменшується частота його контактів із хворими. Найбільше контактують із хворими санітарки, а найменше - голова адміністрації. Справа стосується, зрозуміло, кількості, а не якості контактів, тому що інший характер має контакт лікаря із хворим, інший - медсестри й, нарешті, інший - санітарки. Подібна ситуація не приносить користі хворим, тому що найбільше з ними взаємодіють ті, які в силу своєї низької соціальної позиції, низької зарплати можуть почувати себе скривдженими й у силу згадуваного packing-order свою агресію можуть розряджати тільки на хворих, тому що єдино вони коштують нижче їх у лікарняній ієрархії. Що цього, загалом, не відбувається, видимо, можна пояснити відомою слов'янською м'якістю, що проявляється ніжністю й сердечністю у відношенні до більше слабкого. Проте варто більше думати про те, як поліпшити положення цієї самої нижчої підгрупи серед персоналу. Представляється, що використовуваний протягом декількох років звичай проводити медичну практику в ролі санітарок (і санітарів) деякою мірою буде сприяти підвищенню позиції цієї підгрупи. Крім того, належало б більше часу, чим дотепер, присвячувати їхньому професійному навчанню, особливо тому, що звичайно вони не мають ніякого професійного утворення.

Однієї з головних проблем психіатричного пацієнта є його почуттєва ізоляція від оточення. Вона приймає різні форми, але завжди викликає в пацієнта підвищену потребу почуття, теплої атмосфери, майже материнської опіки. Особливо гостро ця проблема виступає при шизофренії, і, на думку багатьох авторів, тепле почуттєве відношення є найважливішим терапевтичним фактором при цій хворобі. Особою, що, головним чином, задовольняє емоційно-почуттєвий голод хворого, є медсестра. Можливо, це випливає з деяких рис особистості, що привертають до професії медсестри, що є більше покликанням, ніж професією. При оцінці результатів як психологічних, так і соматичних методів занадто мало підкреслюється значення реалізованої медичними сестрами опіки. Робота сестер здійснюється в тіні, тому що все світло концентрується на роботі лікаря. У той же час на них лежить тягар безпосередньої опіки над хворим. Вони повинні опанувати дуже важким мистецтвом імпровізованої психотерапії, тобто вмінням дозволяти конфлікти, знижувати напруга хворого, переборювати його опір, викликати посмішку на його особі, мистецтвом, про яке мало пишеться в підручниках психотерапії і яке напевно нерідко буває сутужніше, ніж те, що офіційно називається психотерапією. На тих відділеннях, на яких медичні сестри перебувають постійно, а лікарі міняються, вони є центральними фігурами, що створюють клімат у відділенні.

Що стосується підгрупи лікарів, істотне значення має факт, що вони займають чільну позицію в ієрархічній структурі психіатричного співтовариства.

Особливо це стосується старших лікарів і так званого «керівництва». Відомий факт, що конфлікти лікарів між собою, а також конфлікти між лікарями й сестрами відбиваються на психічному стані хворих, що хворі деякою мірою виконують покладені на них надії, що поводяться так, як цього від них очікують; якщо не вірять у можливість їхнього видужання, те часто вони дійсно не поправляються. Клімат, що панує серед лікарів, проникає в інші підгрупи, особливо в підгрупу хворих.

На противагу підгрупам, що складаються з персоналу, підгрупа хворих нестабільна, її члени постійно міняються. Для соціолога ця група може бути цікавої тому, що вона перманентно перебуває in statu nascendi. Груповий зв'язок між хворими, незважаючи на відносно короткочасне перебування в лікарні, створюється, загалом, легко. В одних хворих вона сильніше, в інших слабкіше; є й такі, які в усі час перебування в лікарні ізолюються від інших. Як представляється, сила групового зв'язку виражено корелює з результатами лікування й грає в терапії істотну роль. Між хворими створюються симпатії, антипатії, специфічний стиль спілкування між собою й з персоналом, поширюються плітки, а іноді дуже влучні спостереження щодо персоналу. Іноді дружба, що виникла у відділенні, зберігається роками; бувають навіть випадки любові й вступу в шлюб. Соціальне життя хворих, отже, досить багата, тільки не завжди доступна спостереженню лікарів. Хворі нерідко зовсім інакше виглядають під час бесіди з лікарем або в передполудневі годинники, у які життя обертається навколо медичних занять, ніж, у клубі або в червоному куточку. Пізнання хворого з боку його соціального життя у відділенні розширює психіатричний обрій. Нерідко психіатр буває здивований тим, що так мало знає про свій хворого. Кататонічна загальмованість зникає під час танцю в клубі, шизофренічний аутизм трансформується в живу зацікавленість стражданням іншої людини, а схильність до крадіжок, за які людина вже неодноразово була суджена, переміняється на перебільшену чесність при завідуванні клубним буфетом.

Не без значення виявляється взаємний психотерапевтичний вплив хворих один на одного; зрозуміло, буває й так, що воно може мати негативний знак, але це трапляється й з досвідченими психіатрами. Хворі вводять новеньких у життя відділення, намагаються утішити розгублених, розповідають про власні конфлікти й вислухують розповіді інших, вони цінують гарний жарт і почуття гумору, учаться не трактувати свої проблеми надто серйозно. Можливо, буде перебільшенням затверджувати, що хворі лікуються самі, і що не потрібно тільки їм у цьому заважати. Безперечно, однак, що при гарній атмосфері психіатричного відділення взаємний вплив хворих один на одного грає дуже важливу терапевтичну роль.

Ми усе ще дуже мало знаємо, що відбувається із хворими на відділенні, маємо у своєму розпорядженні тільки дрібними «моментальні фотознімки»; для кращого пізнання хворих була б корисна будь-яка допомога соціолога. З іншого боку, однак, це життя повинна зберігати певну інтимність, що є умовою її спонтанності. Зайве пізнавальне втручання зв'язується, як правило, із зайвим втручанням у змісті впливу, що, у свою чергу, знищує спонтанність. Групова психотерапія, трудова терапія, арттерапія, ігрова терапія, самоврядування хворих і т.д. - це форми впливу персоналу на співтовариство хворих, і одночасно способи кращого його пізнання. Жодна з них, однак, не виконує своєї ролі при відсутності правильної атмосфери на відділенні.

У соціології малих груп різняться групи офіційні, у яких цінність члена групи оцінюється відповідно його корисності для цілої групи, наприклад, уміння виконувати певні дії в групі спільно працюючих, і групи неофіційні, у яких мірою цінності члена групи є те, який він людина, а то, яку роль він грає в групі. Другий тип групи враховує більше повну картину людини, ніж перший, у якому вважаються тільки певні його якості, корисні для рішення завдань, виконуваних групою. Тому терапевтичне співтовариство повинне б скоріше ставитися до другого типу групи. Крім того, для гри характерна установка «понарошку», при ній, властиво, нічого не відбувається насправді; самі серйозні життєві ситуації можуть бути в ній представлені саме тому, що вони не справжні. Тому гра є найкращою школою життя для дитини. Також для психічно хворого вона є найлегшою формою повернення до дійсності; в ігровій ситуації він може випробувати різні форми поводження, що було б неможливо у формальній групі, у якій усе трактується всерйоз.

Введення моделі ігрової групи в Польщі не є важкою справою, тому що вона зустрічається часто там, де повинна була б панувати скоріше модель офіційної групи. Горезвісне кумівство є саме негативним проявом тих персоналістичних тенденцій. Найбільші труднощі, як представляється, полягає в примиренні моделі офіційної групи з моделлю ігрової групи. Хворі вимагають другої групи, тому що це дає їм найбільше поле волі, створює атмосферу толерантності, дозволяє їм краще пізнати себе через пізнання товаришів, зменшує напругу, пов'язане з острахом негативної оцінки з боку оточення. Навпроти, персонал вимагає скоріше першої моделі, тому що важко трактувати свою роботу як гру. Повинні існувати певні обов'язки й дисципліна. Тут людина оцінюється відповідно його роботі, а не його особистісним рисам, хоча в психіатрії вони відіграють важливу роль. Терапевтичне співтовариство вимагає, однак, строгої зв'язаності всіх підгруп у єдину групу, зменшення до мінімуму дистанції між персоналом і хворими. Отже, не можна уникнути взаємопроникнення двох моделей груп. Може переважати перша (офіційна група), що несприятливо відбивається на підгрупі хворих; починають використовувати проти них занадто строгу дисципліну й готові форми роботи, розваг і т.п., або може домінувати друга модель (ігрова група), що несприятливо впливає на дисципліну праці, почуття обов'язку й т.п. у підгрупах, що представляють персонал.

Крім того, не слід забувати також про те, що всі спроби зайвого тиску, занадто суворої дисципліни й т.п. за принципом згадуваного «порядку клювання» концентруються в остаточному підсумку на хворих. Тільки вироблене почуття відповідальності може об'єднати в єдине ціле обидві протилежні моделі групового поводження. У психіатрії воно особливо значиме, тому що ні в якій іншій галузі медицини не буває настільки важко, а часто й взагалі неможливо об'єктивно оцінити ефективність вкладеної у хворого роботи.

Розуміння проблеми терапевтичного співтовариства вимагає ще багатьох спостережень і досліджень, і допомога соціологів представляється тут зовсім необхідної.

Список літератури

1.Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003

2.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко О.Е.Психіатрія: Підручник. - К., 1995

3.Ильин Е.П. Психофизиология состояний человека. – М., 2004

4.Старовойтенко Е.Б. Психологія особистості в парадигмі життєвих відносин. - К., 2006