БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Острая ревматическая лихорадка»
МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Эпидемиология:
­                     дети и подростки;
­                     соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;
­                     все этнические и социально-экономические группы населения.
Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.
Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.
Заболеваемость:
­                     1900 год, Дания – 200/100000;
­                     1925 год, Москва – 820/100000;
­                     сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;
­                     РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).
­                     в общей популяции – 0,1-0,3%;
­                     закрытые коллективы – до 3%;
­                     США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;
­                     развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.
Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:
­                     улучшение социально-экономических условий;
­                     изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;
­                     широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);
­                     резистентность хозяина;
­                     утрата приобретенной гиперреактивности;
­                     возможно, генетические факторы.
Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:
­                     миграционные процессы;
­                     возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;
­                     снижение экономического уровня жизни населения;
­                     ограничение возможностей лечения;
­                     безработица, боязнь пребывания на больничном листе.
Этиология ОРЛ:
Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:
­                     более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;
­                     ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;
­                     выраженные агрессивные потенции
­                     молочные датские эпидемии;
­                     вспышки в закрытых коллективах;
­                     фарингеальная локализация инфекции.
Патогенез ОРЛ:
­                     предрасполагающие факторы:
­                     конкурентные вирусные инфекции;
­                     недостаточность питания;
­                     генетическая предрасположенность:
­                     антигены HLA B5, DR2, DR4;
­                     В-клеточный аллотип 883;
­                     внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».
­                     I. Латентный период (2-4 недели):
­                     токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);
­                     II. Иммунная фаза:
­                     СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;
­                     СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;
­                     антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);
­                     молекулярная мимикрия.
Патологическая анатомия ОРЛ:
­                     стадии воспаления:
­                     мукоидное набухание;
­                     фибриноидное набухание;
­                     некроз;
­                     склероз;
­                     гранулемы Ашофф-Талалаева:
­                     крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,
­                     лимфоидные клетки,
­                     лейкоциты.
Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».
© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».
Клиника ОРЛ:
A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.
B. Лихорадка.
C. Артрит (50-75%):
­                     крупные суставы (коленный, голеностопный),
­                     мигрирующий,
­                     недеформирующий,
­                     быстро отвечает на терапию.
D. Артралгия:
­                     выраженная,
­                     мигрирующая.
E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.
F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):
­                     чаще у детей,
­                     никогда не бывает на лице!
G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):
­                     только у детей,
­                     в основном, в области периартикулярных тканей,
­                     в виде безболезненных горошин.
H. Кардит.
­                     90-92% – дети до 3-х лет;
­                     50% – дети 3-6 лет;
­                     32% – подростки 14-17 лет;
­                     <15% – взрослые.
Синдром, характерный для первичного ревмокардита:
­                     хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);
­                     латентный период – 2-4 недели;
­                     молодой возраст больного;
­                     преимущественно острое или подострое начало;
­                     полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;
­                     «пассивный» характер кардиальных жалоб;
­                     (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;
­                     высокая подвижность симптомов кардита;
­                     корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.
Клинические проявления ревматического кардита:
1. Большие признаки:
­                     а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):
­                     шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);
­                     шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);
­                     шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);
­                     б) кардиомегалия;
­                     в) прогрессирующая СН;
­                     г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).
2. Другие проявления:
­                     одышка;
­                     боль в груди;
­                     тахикардия в покое;
­                     ослабление I тона (ослаблен миокард);
­                     удлинение интервала PQ.
Формирование пороков сердца:
­                     в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

­                     после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;
­                     при повторной атаке – у каждого второго;
­                     конкретные механизмы не ясны
­                     вальвулит;
­                     травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;
­                     антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β₂-гликопротеину).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные и инструментальные исследования:
A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:
­                     позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;
­                     АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;
­                     титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).
B. Реактанты острой фазы воспаления:
­                     СРП,
­                     серомукоид,
­                     диспротеинемия,
­                     СОЭ.
C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:
­                     кардиомегалия.
D. ЭКГ в динамике:
­                     АВ-блокада;
­                     изменение мио- и перикарда (диффузное);
E. ЭХО-КГ.
Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии	Малые критерии
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: ­                      повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) ­                      позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи:
1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.
2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.
3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.
(!) Необходимо помнить:
­                     позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;
­                     негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;
­                     диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);
­                     при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;
­                     повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.
Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
ОРЛ Повторная ОРЛ	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром	1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая	Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца**	0 1 2 3 4

Примечания:
*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);
**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).
Примеры диагноза:
ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I
ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.
ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.
ОРЛ: хорея, 1 степени активности.
Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.
Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).
Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.
Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.
Дифференциальная диагностика ОРЛ:
A. Бактериальные инфекции:
­                     септический артрит;
­                     ИЭ;
­                     лаймская болезнь.
B. Вирусные инфекции:
­                     артрит при краснухе;
­                     артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.
C. Системные заболевания соединительной ткани:
­                     ЮРА;
­                     РА;
­                     синдром Стилла;
­                     СКВ;
­                     васкулиты;
­                     болезнь Кавасаки.
D. Иммунокомплексная патология:
­                     аллергические реакции на лекарства.
E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).
F. Онкопатология:
­                     лейкемии;
­                     лимфомы.
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексная терапия ОРЛ:
Режим – постельный при остром процессе.
Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.
Этиотропное лечение:
Терапия выбора:
­                     пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;
­                     бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.
Альтернативная терапия:
­                     эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.
В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
Патогенетическое лечение:
­                     аспирин 4-6 г/сут внутрь;
­                     другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):
­                     индометацин 100-150 мг/сут;
­                     диклофенак 100-150 мг/сут;
­                     ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);
­                     продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).
­                     ГКС (при тяжелом кардите):
­                     преднизолон 20-30 мг/сут или
­                     медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.
­                     аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):
­                     делагил 250 мг или
­                     плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.
Симптоматическая терапия.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат	Дозы	Способ введения	Продолжительность
Бензатин-пенициллин G	600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)	В/м	Однократно
Феноксиметилпенициллин	250 мг 3 раза/сут	Per os	10 дней
При аллергии к пенициллину:
Эритромицин	20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)	Per os	10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.
Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.
Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/м каждые 3 недели
Пенициллин V	250 мг 2 раза в день	Per os
Сульфадиазин	0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)	Per os
При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os

Принципы профилактики:
­                     проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.
­                     обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.
­                     новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.
­                     обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.
­                     обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с
2.    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3.    Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.