НОРИЦІ

(ФІСТУЛИ)

Нориця — патологічний канал, що з'єднує глибокі шари тканини чи по­рожнисті органи з зовнішньою поверх­нею тіла (шкірою чи слизовою обо­лонкою) або ж порожнисті органи чи окремі їх камери між собою. З огляду на це нориці поділяють на зовнішні та внутрішні. Залежно від розміщен­ня внутрішнього тканинного кінця нориці остання може бути сліпою або наскрізною, що проникає в порож­нину якогось внутрішнього органа (глотку, кишку, жовчні чи сечові шляхи тощо).

Нориці бувають природжені та на­буті. Природжені нориці завжди ви­стелені епітелієм (ендотелієм), набу­ті — переважно грануляційною ткани­ною, рідше епітелієм.

Нерідко природжені нориці виника­ють унаслідок порушення формування органів у період ембріогенезу, тобто є аномаліями, або вадами, розвитку. Найбільшу кількість серед них склада­ють нориці травного каналу назовні чи в сусідні порожнисті органи, нориці в сер­цево-судинній системі. Спостерігають­ся бічні нориці шиї, що з'єднують глот­ку зі шкірою (мал. 99), нориці чи вікна між різними камерами серця, нориці чи протоки між аортою та легеневою арте­рією, так звана артеріальна протока (мал. 100), нориці зі стравоходу в ди­хальні шляхи — трахею та бронхи (мал. 101), нориці із прямої кишки на шкіру промежини або в сечовий міхур чи піхву, нориці з тонкої кишки або сечового міху­ра на шкіру в ділянці пупка внаслі­док незарощення жовточної (d. ompha-lomesentericus) та сечової проток від­повідно.

Набуті нориці мають переважно те саме походження, що й некроз. Вони можуть бути наслідком будь-якої трав­ми (у тому числі операційної), інфек­ції, некротично-дистрофічних про­цесів та пухлин. Набуті нориці бува­ють як випадкові (переважно), так і навмисні, або ж штучні, виконані з лікувальною метою. Прикладом ос­танніх є нориці, що накладаються на шлунок у разі непрохідності страво­ходу різного походження. Ці нориці можуть бути тимчасовими чи постій­ними. Ще частіше спостерігаються штучні нориці товстої кишки, пере­важно сигмоподібної ободової, які на­кладають тимчасово чи постійно при раковому ураженні прямої кишки (так званий штучний задньопрохідний отвір — anus praetematuralis; мал. 102, а).

Велику загрозу для організму ста­новлять набуті випадкові нориці різно­го походження. Травматичні нориці виникають унаслідок поранень, особ­ливо колото-різаних, обличчя, шиї чи живота (утворення слинної нориці у разі пошкодження протоки слинної привушної залози або нориці страво­ходу чи кишки внаслідок їх поранен­ня). Нерідко спостерігаються нориці жовчних та сечових шляхів, що вини­кають як ускладнення операції на жовчному міхурі, сечовивідних шля­хах, внутрішніх статевих органах у жінок, прямій кишці та ін.

Нориці як ускладнення хірургічної інфекції можуть виникати в різних ділянках тіла чи органів, зовнішні нориці найчастіше утворюються внас­лідок нагноєння ран (як випадкових, так і операційних), остеомієліту, інфекційного запалення прямокишкової клітковини (прямокишкові нориці, або ж хронічний парапроктит) та де­яких інших інфекцій. Виникненню післяопераційних нориць через уск­ладнення ран інфекцією сприяє наяв­ність у глибині тканин сторонніх тіл, зокрема швів, що не розсмоктуютьс, шматочків тканин, особливо кісток, секвестрів, судин­них та суглобових протезів тощо. Такі нориці існують доти, поки з глибини тканин не будуть видалені чи само­стійно не вийдуть сторонні тіла.

Після оперативних втручань на органах черевної порожнини (зокрема апендектомії, резекції товстої кишки, операцій на жовчному міхурі.

Кишкові випадкові нориці бувають за формою трубчасті та губоподібні.

Перші відрізняються тим, що в них слизова оболонка кишки не вивер­тається назовні стінки останньої, тоді як при губоподібних норицях вона навертається на зовнішню поверхню кишки. Форма кишкової нориці за­лежить насамперед від розмірів (діа­метру) її та отвору в стінці кишки. Трубчасті нориці мають малі отвори, тоді як губоподібні — великі (через надмірність поверхні слизової оболон­ки порівняно з м'язовим шаром та велику рухомість її).

Ці анатомічні особливості великою мірою визначають прогноз кишкових нориць. Трубчасті нориці здатні до са-мозакриття, тоді як губоподібні такої схильності не мають (слизові оболон­ки не зростаються між собою).

Інфекційну етіологію мають також нориці середньої ділянки шиї. Утво­рюються вони внаслідок нагноєння се­рединної кісти шиї (мал. 103; природ­жена аномалія), нориці куприка та ін.

Випадкові нориці (як внутрішні, так і зовнішні) порожнистих органів виникають унаслідок тяжких хроніч­них захворювань різного генезу — нейротрофічні, інфекційно-запальні чи пухлинні. Це внутрішні нориці між шлунком та поперечною ободовою кишкою, які виникають шляхом пенетрації виразки шлунка в поперечну кишку, нориці між жовчним міхуром та дванадцятипалою кишкою при хронічній формі калькульозного холе­циститу (в кишку нерідко потрапляє великий камінь, що зумовлює киш­кову непрохідність), зовнішні нориці жовчного міхура на шкіру в правому підребер'ї через пролежень та інфек­ційне розплавлення передньої черевної стінки при хронічному калькульоз­ному холециститі. Такими є зов­нішні гнійні фістули на бічній стінці живота, що іноді розвиваються при злоякісних пухлинах товстої кишки, гнійні фістули між прямою кишкою та піхвою.

Природжені фістули зовнішньої локалізації найчастіше виникають у ділянках складного формотворення, до яких належать насамперед шия та промежина. Це шийні бічні нориці, прямокишково-промежинні, прямо-кишково-сечоміхурові і прямокишково-піхвові.

Локалізація бічних шийних нориць залежить від того, з якої зябрової ки­шені (дуги) вони виникли: якщо з першої — нориці відкриваються на мочці вуха, з другої — в середній тре­тині шиї (спереду від грудино-ключич-но-соскоподібного м'яза), з третьої -над ключицею спереду згаданого м'я­за (мал. 99). Вони бувають поодино­кими та множинними, рідко двобіч­ними (по три з кожного боку — мак­симальна їх кількість) Частіше, од­наче, вони бувають поодинокими й походять з другої, рідше з третьої ки­шені. Більшість цих нориць наскрізні, тобто проникають у глотку. У глотці нориці з другої кишені відкриваються над мигдаликом, з третьої — під ним. Рідко ці нориці бувають сліпими, себ­то не мають глоткового отвору.

Нориці прямої кишки з шкірою промежини та (або) з порожнинами сечового міхура, сечівника чи піхви завжди є супутниками ембріонально­го недорозвитку прямої кишки — за-рощення дистального кінця її та анального отвору.

Клінічні прояви нориць залежать від їх етіології, характеру, розташування тощо. Вплив нориць на організм хво­рого широко варіює — від місцевих незручностей (наприклад, деякі при­роджені нориці бічної поверхні шиї) до тяжких, що загрожують життю (нориці травного каналу, серцево-су­динні, стравохідно-трахеальні, бронхо-плевральні, прямокишково-сечові, параректальні та ін.). Природ­жені нориці негативно впливають на розвиток дітей. Крім того, вони мо­жуть стати джерелом розвитку пухлин.

Діагностика здійснюється на підставі даних анамнезу, виділень з нориці та локалізації її. Досліджують нориці шляхом огляду, зондування, забарвлення просвіту з метою визна­чення характеру нориці (сліпа чи на­скрізна), фістулографії. Для оцінки загального стану хворого застосовують фізичні, рентгенологічні, ендоско­пічні, ультразвукові та інші діагнос­тичні засоби.

Характер нориці, зокрема зовніш­ньої, у більшості випадків може бути визначений за виділеннями з неї (гній, кишковий вміст, жовч, слиз, слина, сеча, газ тощо), а також за її локалізацією. Проте навіть за явно специфічного характеру виділень з нориці інколи нелегко буває встано­вити як походження нориці, так і її локалізацію чи рівень у травному ка­налі, бронхіальному дереві, в інших органах чи шляхах (стравоході, шлун­ку, кишках, легенях, жовчних про­токах тощо). Легшою є діагностика гнійних післяопераційних (лігатурних) нориць, параректальних та нориць остеомієлітичного походження, а та­кож деяких інших зовнішніх нориць, зокрема, природжених слизових бічних нориць шиї, слизово-гнійних серединних нориць шиї та природже­них нориць недорозвинутої прямої кишки в навколишні органи й ткани­ни таза.

Для клініки нориць порожнистих органів живота, крім специфічних виділень з них, характерними є на­явність гострого дерматиту, мацерації шкіри навколо нориці, які особливо різко виражені у разі виділення з них шлункового чи тонкокишкового та панкреатичного соку і жовчі.

Значна глибина зовнішньої гнійної нориці та її локалізація у разі спон­танного утворення (після проривання гнояка) зі схильністю до хронічного перебігу можуть свідчити про зв'язок нориці з запальним чи пухлинним процесом у сусідніх органах — товстій кишці, нирці, скелеті (кістки нижніх кінцівок, ребра тощо).

Як діагностика, так і лікування но­риці можуть бути як простими, так і складними. Самостійне, або ж спон­танне, закриття нориць чи консерва­тивне гоєння їх можливі (частіше через тривалий час) лише в деяких випадках (за умови видалення сторонніх тіл; якщо кишкова нориця має трубчастий харак­тер, тобто слизова оболонка її не вивертається назовні стінки кишки чи на шкіру тощо). Переважно ж лікують нориці хірургічним шляхом.

Гнійні виділення з одного чи кіль­кох отворів на поверхні свіжого чи уже зміцнілого рубця, нерідко з гіпергрануляціями навколо отворів нориць, свідчать про лігатурний характер її. Виділення гною, іноді маленьких шматочків кістки через невелику рану на тлі старих рубців у ділянці нижніх кінцівок (гомілка, ступня, рідше інші сегменти) свідчать про остеомієлітичний характер нориці.

Багато гнійних післяопераційних ранових нориць, спричинених імплан-таційною інфекцією (лігатурні но­риці), можуть бути ліквідовані про­стими прийомами — видаленням ліга­тур кровоспинним затискачем, вве­деним через отвір нориці або (рідше) шляхом розтину нориці і видалення сторонніх тіл (ниток, грануляцій то­що). Більшість же зовнішніх нориць, як набутих, так і особливо природ­жених, та всі внутрішні нориці, не­залежно від їх походження, лікують хірургічними методами різної склад­ності — від простого поздовжнього розтину їх (сиринготомії) чи видален­ня до складних відновних та реконст­руктивних втручань з метою ліквідації нориці (видалення частини кишки, частки легені, торакопластика, роз'єд­нання органів у зоні нориці та заши­вання їх отворів, перев'язування но­риці з перетином її та ін.).

Строк оперативного втручання ви­значається характером та впливом но­риці на загальний стан і життєді­яльність організму. Природжені но­риці з слизовим вмістом (наприклад, шийні бічні) можна оперувати у до­шкільному віці, якщо вони не уск­ладнюються інфекцією. Нориці ж тонкокишкові, особливо високі, панкреатичні чи жовчні треба оперу­вати у міру можливості рано, після ліквідації внутрішньочеревної та тка­нинної інфекції навколо нориці, ос­кільки такі нориці призводять до тяж­ких порушень обміну речовин, які не можуть бути повністю компенсовані за рахунок парентерального або навіть через зондового кишкового годуван­ня. Лише деякі післяопераційні трав­матично-інфекційного походження нориці кишок, зокрема сліпокишкові після апендектомії, дуоденальні після резекції шлунка, що часто бувають трубчастими за типом, нерідко схильні до самостійного закриття протягом 2— 4 тиж, і тому їх спочат­ку можна спробувати інтенсивно ліку­вати консервативно (аспірацією виді­лень, призначенням сандостатину тощо). Самостійне ж закриття губо­подібних кишкових нориць (коли сли­зова оболонка кишки загортається на зовнішню поверхність її чи шкіри) неможливе.

Природжені стравохідно-трахеальні та стравохідно-бронхіальні нориці ліку­ють хірургічним шляхом зразу після народження, оскільки без такого втру­чання дитина гине вже в перші дні внас­лідок пневмонії та розладів дихання.

Природжені нориці та отвори в серці й між головними судинними стовбурами лікують переважно хірур­гічним шляхом у різні вікові періоди, залежно від ступеня порушення гемодинаміки та дихання, але головним чином у ранньому дитячому та дош­кільному віці.

Профілактика нориць (звичайно набутих) полягає в запобіганні інфек­ційним захворюванням, суворому дотриманні правил асептики під час хірургічних втручань, в атравматичному та технічно і біологічно правиль­ному виконанні операцій тощо.

Що стосується природжених но­риць, то заходи з профілактики їх поки що практично не здійснюють­ся, оскільки вони формуються пере­важно в першому триместрі вагітності.