Сучасна концепція знеболювання

та нові підходи до корекції гострого болю

Незважаючи на суттєві досягнення в лікуванні гострого болю, ця проблема залишається актуальною. Це пов’язано, перш за все, із зростанням кількості оперативних втручань, техногенних аварій та катастроф, терористичних актів тощо. Усунення болю протягом тривалого часу було прерогативою анестезіологів, поряд із проведенням анестезії, інтенсивною терапією та невідкладною допомогою. Якщо лікування таких різновидів гострого болю, як післяопераційний, пологовий, біль внаслідок травм і опіків складало значну частку роботи насамперед анестезіологів, то хронічний біль став міждисциплінарним питанням, для розв’язання якого потрібна інтеграція спеціалістів різних профілів.

Для усунення гострого болю використовуються три основні групи препаратів. Це наркотичні анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, а також місцеві анестетики. Наркотичні анальгетики є найбільш поширеними, але їхні суттєві недоліки спонукають до пошуку нових можливостей знеболювання. В значній мірі ефективність знеболювання зумовлена правильним вибором медикаментозних фармакологічних засобів. John. J. Bonica (1990), який протягом 30 років вивчав причини неадекватного лікування післяопераційного болю, стверджує, що вони залишаються тими самими: неадекватне або невідповідне застосування інформації й терапевтичних можливостей, безперечно, є найважливішою причиною.

Раціональне призначення препарату на підставі врахування патогенезу болю, а також динамічної оцінки інтенсивності болю є завданням служби післяопераційного болю після хірургічних втручань, яка вперше створена за ініціативою кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії під керівництвом члена-кореспондента НАН та АМН Украни, доктора медичних наук, професора Л.В. Новицької-Усенко в обласній клінічній лікарні ім. І.І. Мечнікова (головний лікар — професор В.О. Павлов) [5]. Одним із завдань цієї служби є використання всього арсеналу фармакологічних засобів, що існують зараз. Поява кожного нового препарату дозволяє розширити можливості щодо знеболювання і розглядається як ще одна спроба індивідуалізувати терапію, поліпшити якість знеболювання та результати лікування хворих в цілому.

Сучасні погляди на патофізіологію і принципи терапії гострого болю

Основними процесами передачі болю є трансдукція, трансмісія, модуляція та перцепція. Серед фармакологічних препаратів, що впливають на процеси трансдукції, є місцеві анестетики для внутрішньовенного, внутрішньоплеврального, внутрішньоочеревинного введення та інфільтрації в місце розтину. При епідуральному, спинальному, а також введенні у нервові сплетіння місцевих анестетиків, вони впливають на процес трансмісії болю. Опіати діють на процеси модуляції при інтратекальному застосуванні. При загальному призначенні опіатів можна змінювати перцепцію болю. Розглядаючи проблему післяопераційної первинної та вторинної гіпералгезії, ми доходимо висновку, що для повного усунення болю потрібна багаторівнева, багатокомпонентна аналгезія з використанням нових патогенетичних засобів [З].

Основними принципами фармакотерапії гострого болю (Лебедева Р.Н., Никода В.В. 1998) є наступні [2]:

• при лікуванні гострого болю слід застосувати патогенетичну терапію;

• біль має бути усунутий якомога швидше;

• вибір опіоідних анальгетиків повинен грунтуватися на вираженості больового синдрому, стані серцево-судинної та респіраторної систем та віці хворого;

• нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП) — базова терапія (постійне введення, «на вимогу», планове призначення контрольованої пацієнтом анальгезії (КПА);

• крім рутинного шляху введення, можливе призначення знеболюючих засобів із використанням КПА у притомності та контактним хворим;.

• для КПА можуть застосовуватися наркотичні анальгетики, НСПЗП тощо;

• при відсутності протипоказань потрібно починати із сильних НСПЗП (кеторолак, кетопрофен, лорноксикам).

Незважаючи на наявність великої кількості різних анальгетиків, застосування морфіна гідрохлориду та його синтетичних аналогів (промедол, омнопон тощо) складає основну частку знеболювання у хворих із післяопераційним болем, при травматичних ушкодженнях, опіковій травмі, пологовому болю. Наявна парадоксальна ситуація: з одного боку, призначаються досить сильні наркотичні засоби, а з іншого — хворий потребує кращого знеболювання.

Основними ускладненнями при традиційному знеболюванні опіатами є респіраторна депресія, нудота та блювота, затримка сечовиділення, пригнічення перистальтики кишечника. Серед основних причин невдач при знеболюванні наркотичними аналгетиками, зокрема в післяопераційному періоді, можна назвати такі: стандартне призначення без урахування реальної потреби хворого; загроза розвитку психічної й фізичної залежності та інших побічних ефектів, вибір дози без враховання виду та об’єму оперативного втручання, характеру болю, психологічних факторів; відсутність специфічних антагоністів.

Серед препаратів, які досить рідко застосовуються в лікуванні болю, є група змішаних агоністів-антагоністів опіатних рецепторів.

Єдиним препаратом із цієї групи на фармацевтичному ринку України є Стадол, якому притаманні властивості, що дозволяють віддавати йому перевагу в багатьох випадках. Незважаючи на те, що перші публікації, стосовно властивостей Стадолу, з’явилися в кінці 70 — на початку 80-х років [9, 31, 23, 21, 27], лише зараз ми маємо можливість застосовувати цей препарат у практиці.

Що відрізняє Стадол від традиційних опіатів? Він забезпечує: підвищення тиску в легеневій артерії та кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, а також підвищує серцевий викид; не викликає респіраторної депресії; має виражений седативний ефект; анальгеточний ефект може бути недостатнім, але дозволяє зменшити дози традиційних опіатів; мінімально впливає на ЖКТ; має імуномодулюючі властивості за даними деяких авторів [1]; є нерецептурною формою; основний метаболізм його відбувається в печінці; має низький наркоґенний потенціал, але при застосуванні у наркоманів може викликати абстинентний синдром. За механізмом дії Стадол є m-антагоністом (відсутність респіраторної депресії), k-агоністом (анальгезія), d-агоністом (дисфорія).

Стадол і післяопераційний біль

Епідуральне введення Стадолу разом із морфіном попереджує виникнення шкірного свербця [11, 16, 37], хоча це не підтверджується іншими авторами [26, 8, 10]. Він може бути складовою частиною збалансованої анальгезії при стоматологічних операціях (50 мг діклофенака per rectum, 10 мкг/кг в/в Стадола та 1% лідокаїна з адреналіном) [19], а також з ібупрофеном при увулопалатафарингопластиці [17]. Сумісне використання Стадолу з місцевими анестетиками (мепівакаїном) має переваги при регіонарній плексусній анестезії і анальгезії: Стадол — 2 мг/день з 0,5% мепівакаїном — 2 мл/год [34]; Стадол — 2 мг в 50 мл плюс 50 мл 0,5% мепівакаїну, 50 мл суміші за 24 год [35]; плексусна інфузія препарату має перевагу над внутрішньовенною [33]. Доречним є застосування Стадолу при знеболюванні після амбулаторних педіатричних операцій (герніотомії та орхопексії) на противагу морфіну [28]. Після кесарева розтину препарат має переваги перед морфіном при епідуральній анальгезії [22], однак суттєвим недоліком є його недостатня тривалість дії, що підтверджується також в іншій роботі [8]. Стадол може з успіхом використовуватись для лікування ниркової коліки [12]. Торакальна епідуральна анальгезія Стадолом із морфіном добре зарекомендувала себе після операцій на відкритому серці [І4]. До 89% пацієнтів відчували покращення стану при внутрішньом’язовому введені Стадолу після ортопедичних операцій [29]. Навіть у порівнянні з морфіном при КПА препарат мав задовільний ефект [24]: до 84% пацієнтів були задоволені проведенням КПА з ним [36]. Окремі повідомлення свідчать про можливість субарахноїдального застосування Стадолу [30]. Крім того, препарат може вводитися за допомогою тривалої внутрішньовенної інфузії та подовженою епідуральною анестезією. Таким чином, різноманіття шляхів застосування Стадолу робить його універсальним препаратом для післяопераційного знеболювання.

Стадол у педіатрії

Велика кількість публікацій присвячена використанню Стадолу для післяопераційного знеболювання в педіатрії. Він не тільки підвищує ефективність знеболювання, але і зменшує кількість побічних явищ. Так, використання Стадолу (40 мкг/кг) із морфіна сульфатом (80 мкг/кг) при епідуральній анестезії зменшує кількість побічних ефектів морфіну [17]. Внутрішньом’язове застосування Стадолу ефективне в 100% випадків у підлітків в ортопедичній хірургії [29]. Стадол може бути складовою частиною збалансованої анальгезії щелепно-лицьової хірургії [20]. Іншим варіантом знеболювання є епідуральне болюсне застосування бупівакаїну із морфіном (50 мкг/кг) та Стадолом (10 мкг/кг) із наступною інфузією 0,1% розчину бупівакаіну з морфіна сульфатом (20 мкг/кг) і Стадолом (4 мкг/кг) із швидкістю 0,3 мл/кг/год [11]. При дорсальній ризотомії можна використовувати епідуральну суміш морфіну 50-60 мкг/кг і Стадолу 15-20 мкг/кг з наступною інфузією морфіну — 5 мкг/кг/год і Стадолу 1,2 мкг/кг/год [15].

Стадол і акушерська анальгезія

Серед інших наркотичних анальгетиків Стадол має переваги під час знеболювання пологів. Він є більш ефективним ніж фентаніл при внутрішньовенному введенні [7]. Препарат може використовуватися для контрольованої пацієнтом анальгезії разом із бупівакаіном за такою схемою: болюс 7,5 мл 0,125% бупівакаїну плюс 1 мг Стадолу з наступною інфузією 0,0625% бупівакаіну плюс 0,002% Стадолу 12 мл/год [25]. Стадол викликає менший респіраторний ацидоз у матері та метаболічний ацидоз у плода у порівнянні з іншими частковими агоністами-антагоністами опіатних рецепторів — налбуфіном та пентазоцином [32]. Внутрішньовенне введення Стадолу ефективніше за меперидін [13]. Крім того, після кесарева розтину оптимальною комбінацією для епідурального введення вважається морфін 4 мг плюс Стадол 3 мг [36].

Опіковий біль і Стадол

Ще одним різновидом гострого болю є опіковий , який має свої особливості та складається з трьох основних компонентів.

1. Фоновий біль: у спокої на ділянках опіку, в місцях забору донорської шкіри під час аутодермопластики.

2. Біль при рухах: зміні положення тіла, поворотах у ліжку, ходьбі.

3. Процедурний: під час обробки ран, яка повинна виконуватися щоденно, а інколи й декілька разів на день; може сягати нестерпного рівня.

Характеристики опікового болю:

• залежить від індивідуальних відчуттів пацієнтів;

• може тривати тижні й місяці;

• не має тенденції до зменшення з часом, крім випадків зменшення опікового болю наприкинці терміну перебування в стаціонарі.

Ключові принципи оптимізації опіатної фармакотерапії при опіках [1]:

• оцінка та лікування окремо всіх трьох компонентів опікового болю;

• індивідуалізація дозування з використанням частих доз із урахуванням реальної потреби хворого в анальгетиках та зміни стану опікових ран;

• оцінка та регулярне документування болю та ефективності терапії, що є необхідним для забеспечення раціонального пристосування медикації до фонового болю та гострих проявів;

• моніторинг побічних ефектів та їх попередження чи лікування мають переваги перед недостатньою аналгезією хворого;

• завжди потрібно розглядати можливість використання нестероїдних протизапальних препаратів разом із сильними опіатами, бо вони підсилюють анальгезію та зменшують ризик розвитку побічних ефектів;

• треба проводити моніторинг рівня занепокоєння та настрою хворого, застосовувати медикаментозні та немедикаментозні втручання для доповнення, а не заміщення анальгетиків [18].

Для лікування опікового болю Стадол має суттєві переваги завдяки наступним чинникам:

• не викликає розвитку толерантності;

• не впливає на функцію зовнішнього дихання;

• забезпечує стабільність периферичної гемодинаміки;

• є імуномодулятором;

• ефект розвивається швидко;

• тривало зберігається післяопераційна анальгезія.

Стадол є оптимальним засобом для лікування гострого болю, зокрема післяопераційного, у дорослих та дітей, знеболювання пологів і хворих з опіками. Його унікальні властивості потребують подальшого вивчення щодо встановлення чітких показань для його використання.

Провідні фахівці в галузі вивчення і лікування болю Libeskind JC. і Melzak R.I. у 1987 році стверджували: „За будь-яких обставин свобода від болю має бути основним правом людини, яке обмежене лише нашими знаннями для досягнення цієї мети“.

Медицина увійшла з декількома невирішеними проблемами у нове тисячоліття. Однією з них є проблема усунення різних видів болю. Ми сподіваємося, що нові препарати, які з’являються зараз, зокрема Стадол, допоможуть нам за допомогою диференційованого підходу до знеболювання кожного окремого пацієнта поступово поліпшити результати лікування в цілому.

Література

1. Бондарь М.В., Лисецкий В.А., Беспалов А.А., Бишовец С.Н., Вольський Г.В., Каневская Т.К., Кушик В.И. К вопросу о роли Стадола в анестезиологии и интенсивной терапии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.

2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М. Аир Арт, 1998, с. 184.

3. Левшанков А.И., Полушин Ю.С. Пути повышения эффективности послеоперационной анальгезии//Анестезиология и реаниматология, 1999, #2, с.25-29.

4. Послеоперационная боль. Руководство. Под ред Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора - М., Медицина, 1998, с. 640.

5. Усенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю., Павлов В.А., Гавура А.Я. Первый опыт создания службы лечения послеоперационной боли в Украине // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2000, #2(д). Матеріали Пленуму Асоціації анестезіологів України, Ялта, 26-28 вересня 2001 р., с.111-115.

6. Ackerman WE, Jneja MM, Kaczorowski DM, Colclough GW A comparison of the incidence of pruritus following epidural opioid administration in the parturient // Can. J. Anaesth,-1989.-V.36, #4.-P.388-391.