Сучасний стан проблеми невиношування вагітності

НВ є однією з провідних акушерських проблем із-за його прямого зв’язку з перинатальною захворюваністю і смертністю та потребує детального вивчення з метою профілактики МВ, ПП і народження маловагових дітей. Недоношені діти вносять основний “вклад” у показники перинатальної захворюваності і смертності, на їх долю припадає біля 60-75% даної патології. Актуальність проблеми НВ обумовлена також критичною демографічною ситуацією на Україні [7, 8, 9, 20, 27, 29, 30, 37, 59, 64, 137, 138, 149, 158].

Під НВ необхідно розуміти самовільне переривання вагітності в різні терміни, від моменту запліднення до 37 тижнів вагітності, рахуючи з першого дня останньої менструації. Термін НВ включає в себе МВ та ПП. Переривання вагітності підряд 2 рази і більше називається звиклим невиношуванням. Залежно від терміну вагітності коли відбулося переривання вагітності розрізняють: ранні викидні (до 12 тижнів вагітності), пізні викидні (від 13 до 27 тижнів вагітності) і ПП (від 28 до 37 тижнів вагітності) [7, 8, 9, 23, 29, 58, 59, 87, 136, 137, 138].

Частота клінічно явного МВ у середньому складає 15-20%. Ранній аборт на долю якого припадає біля 8% всіх вагітностей залишається нерозпізнаним. Максимальна кількість МВ (81,06%) спостерігається у першому триместрі вагітності, причому 38% з них – в перші 7-8 тижнів вагітності. Потім по мірі збільшення терміну вагітності число самовільного переривання вагітності зменшується. У ранні терміни (до 10 тижнів вагітності) самовільне переривання вагітності у 80% випадків обумовлене генетичними факторами, а в більш пізні терміни – в значній мірі пов’язане з порушенням здоров’я матері. За даними літератури, самовільне переривання вагітності в терміни 20-27 тижнів склало 1/7 всіх спонтанних абортів, причому серед причин переважали інфекційні процеси, які виявляються при цитологічному дослідженні ендометрія і плаценти. Вади розвитку відмічалися лише у 10% випадків, а у 40% жінок виявити причину самовільного переривання вагітності не вдалося. На думку деяких авторів частота ПП залишається високою і не має тенденції до зниження [7, 8, 9, 20, 23, 27, 29, 30, 58, 59, 86, 106, 119, 137, 138, 176, 180].

Етіологія МВ різноманітна; нерідко до переривання вагітності приводили не один, а декілька причинних факторів. Епідеміологічними дослідженнями виявлено, що дана патологія виникає частіше всього при поєднанні медичних і соціальних факторів, залежить від місця проживання, професії матері і характеру її роботи до і під час вагітності, соціальної приналежності, віку і числа попередніх пологів, тілобудови і маси тіла, якості харчування, куріння і вживання спиртних напитків. ПП можуть розвиватися при багатоплідній вагітності, при наявності захворювань, різних патологічних станів під час вагітності, у жінок з викиднями і перинатальною смертю плода в анамнезі [7, 8, 9, 20, 32, 105, 106, 128, 136, 137, 138].

НВ частіше спостерігається у жінок молодших 20 і старших 30 років (питома вага більше 30%), в той час як у проміжку між 21 і 30 роками частота цієї патології значно нижча. Частота ПП збільшується при кожній наступній вагітності і мінімальна при перших пологах[7, 8, 9, 20].

ПП частіше бувають у жінок, занятих фізичною працею, а також у молодих жінок, поєднуючих роботу з навчанням [7, 8, 9].

На думку деяких авторів велике значення має латентна інфекція, частіше всього стрептококова або стафілококова, питома вага якої серед причин переривання вагітності складає до 39,8%[7, 8, 189, 190, 200, 209,222].

Чисельні дослідження вказують на значну роль у етіології НВ інфекційного фактору[7, 8, 9, 20, 23, 27, 29, 30, 49, 51, 58, 60, 61, 85, 86, 169, 183, 184, 187, 190, 197, 200, 201, 204, 209, 222, 231, 236, 239, 240, 241, 279].

Найбільш частою причиною НВ є сечостатева інфекція. При цьому особливе значення надається бессимптомній бактерурії при атиповій стертій клінічній картині. До інфекції сечостатевих органів слід віднести інфекційно-грибкові збудники (хламідії, гарднерели, уреаплазму, трихомоніаз, гонорею, мікоплазму та інші) [7, 8, 9, 20, 23, 27, 29, 39, 41, 42, 47, 56, 58, 71, 76, 80, 89, 93, 112, 113, 118, 127, 139, 153, 154, 164, 249, 254, 273, 281].

Крім інфекції місцевого значення причиною НВ можуть бути інфекції епідеміологічного значення: грип та інші аденовірусні інфекції, ВІЛ-інфекція, краснуха, бруцельоз, тифи, малярія та інші [7, 8, 9, 20, 23, 27, 29, 30, 58, 59, 86].

Передчасне переривання вагітності може трапитися у результаті внутрішнього ураження плоду, його оболонок та навколоплідних вод. Механізм дії інфекції різний. Але слід враховувати, що майже всі збудники і їх токсини проникають через плацентарний бар’єр до плоду. Патогенними чинниками при цьому є самі бактерії і їх токсини, а також гіпертермія. Звичайно, що ці чинники можуть поєднуватися. Всі вони порушують імунологічний, гормональний, обмінний гомеостаз, а також викликають передчасне скорочення матки, наслідком чого є НВ[7, 8, 9, 20, 23, 27, 30, 58, 86, 106, 181, 213, 251, 252, 261, 265].

Враховуючи те, що серед етіологічних факторів передчасного переривання вагітності ведуче місце займають запальні процеси і їх наслідки, особливе значення набувають питання імунітету. З сучасних позицій трансплантаційного імунітету внутрішньоутробний плів розглядається, як своєрідний алотрансплантат, який несе 50% інформації, чужерідної материнському організмові [7, 8, 9, 27, 30, 58, 86].

Дослідниками встановлено зниження імунітету у вагітних, особливо при наявності інфекції. Необхідно підкреслити, що обсімінення піхви патогенними і умовнопатогенними мікроорганізмами у жінок з передчасним перериванням вагітності виявляється майже постійно [7, 8, 33, 34, 236, 238, 262].

Причиною НВ є статевий інфантилізм у поєднанні з гіпофункцією яєчників і плаценти. Головним компонентом гормональної недостатності яєчників і плаценти є естрогенна недостатність. У 60-70% вона поєднується з недостатністю прогестерону, а в останніх випадках вона спостерігається в ізольованій формі. У 50-60% відмічається недостатня продукція хоріонічного гонадотропіну. Гормональна недостатність яєчників і плаценти, часто у поєднанні з патологією інших ендокринних залоз, в першу чергу надниркових та щитовидної залози, є частою причиною передчасного переривання вагітності в різні терміни [7, 8, 9, 27, 29, 58, 59].

Несприятливі умови праці, особливо у жінок, фах яких пов’язаний із шкідливими чинниками підприємства (токсичні речовини, різка зміна температури середовища, перевантаження, вібрація та інші) приводить до НВ. У цих жінок НВ трапляється в 3-5 разів частіше, ніж у жінок сільської місцевості (9%). Незадовільні матеріально-житлові умови також збільшують частоту НВ [7, 8, 9, 27, 29, 58].

У вагітних з екстрагенітальною патологією адаптаційні можливості організму значно нижчі, ніж у здорових, тому звичайно частота передчасного переривання вагітності значно вища [7, 9, 58, 59].

Ускладнення вагітності також є причиною НВ. До них відносять ранні і пізні гестози вагітності, особливо поєднані, багатоводдя, передчасний розрив навколоплідних оболонок, передлежання та низьке прикріплення плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, неправильне положення плоду. Досить часто причиною передчасного переривання вагітності є травматичні ушкодження. Травми можуть бути не тільки фізичні, але й психічні. До фізичних чинників відносять травми живота, падіння, спроба переривання вагітності розширювачами Гегара та інші [7, 8, 9, 27, 29, 58, 59, 87, 157].

Імунологічна несумісність материнського і плодового організмів за групами крові (АВО), резус-фактором та іншими чинниками також може приводити до переривання вагітності [7, 8, 9, 27, 29, 137].

Хромосомні порушення займають значне місце в етіології МВ. Це обумовлено тим, що порушення хромосомного набору приводить до зупинки ембріогенезу та загибелі ембріона. Ось чому більшість хромосомних порушень закінчуються МВ у першому триместрі вагітності [7, 8, 9, 27, 29, 136, 137].

До сприяючих чинників належать перш за все так звані “критичні періоди” ембріогенезу. У ці періоди ембріон найбільш чутливий до дії різних чинників зовнішнього середовища та захворювань материнського організму. При дії цих чинників в “критичні періоди” ембріони або гинуть з наступним викиднем, або виникають різні аномалії розвитку.

Патогенетично визначають 4 варіанти переривання вагітності:

1. по типу відшарування плідного яйця (переважно у першому триместрі вагітності);

2. по типу пологів (другий та третій триместри вагітності);

3. по типу пологів, але з меншою їх тривалістю при істмікоцервікальній недостатності (другий та третій триместри вагітності);

4. нездійснений викидень при первинній загибелі плоду в будь-який термін вагітності.

У патогенезі розвитку НВ значна роль належить імунологічним механізмам, порушенню імунологічної толерантності материнського організму до антигенів плідного яйця, які на 50% є батьківськими, чужорідними. При загрозі переривання вагітності активність системи Т-лімфоцитів у материнському організмі значно підвищується порівняно із здоровими вагітними, що сприяє відторгненню фетоплацентарного комплексу завдяки виділенню лімфокінів [7, 8, 9, 27, 29, 136, 137, 138].

Білки вагітності (плаценти, плоду), які проникають в материнський кровообіг, у нормі створюють інгібуючий вплив на активність Т-лімфоцитів. До таких білків належать: альфа-2-глобулін, бета-1-глобулін, фетопротеїн, альфа-фетопротеїн плодового походження, гамаглобуліни з плаценти. На сьогодні вже відомо, що трофобласт має власні механізми переборювання бар’єра тканинної несумісності між організмами матері і плода, які можуть порушуватися при НВ. Гормони плаценти (хоріонічний гонадотропін, прогестерон, естрогени) також пригнічують активність материнських лімфоцитів. Таким чином, для збереження і нормального розвитку вагітності існує багато досить надійних і, можливо, дублюючих механізмів захисту плода. Тільки при порушенні цих механізмів можливе самовільне переривання вагітності. Крім порушень імунологічного і гормонального гомеостазу в патогенезі НВ велике значення мають порушення обміну речовин у плаценті. Допоміжне значення в процесах НВ має активація системи серотоніну, простагландинів, гістаміну, кінінів, системи згортання крові і фібринолізу [7, 8, 9, 26, 29, 136, 137].

З наведеного видно, що в механізмах передчасного переривання вагітності беруть участь багато взаємопов’язаних чинників. Але їх дія в кінцевому результаті однотипна – основний “удар” припадає на матку і плаценту. Узагальнюючи викладене, в патогенетичному плані можна виділити чотири варіанти самовільного переривання вагітності. Перший – порушення імунологічного і гормонального гомеостазу у фетоплацентарному комплексі. Таке поєднання цих двох чинників зумовлене загальними центральними механізмами регуляції імуногенезу та гормоногенезу. Ці механізми передчасного переривання вагітності в основному переважають у ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) [7, 8, 9, 27, 29, 136].

Другий патогенетичний варіант самовільного переривання вагітності характерний для другої половини вагітності. У цьому періоді в матці наступають значні морфологічні і функціональні зміни: гіпертрофія і гіперплазія м’язових волокон, накопичення актоміозину, ферментних білків, АТФ та ін. Матка стає чутливою до дії утеротонічних речовин. Тому відторгнення плоду здійснюється по типу пологів, тобто переважають механізми скорочувальної діяльності матки [7, 136].

Третій варіант переривання вагітності внаслідок істміко-цервікальної недостатності [7, 27, 29 ].

Четвертий варіант викиднів пов’язаний з первинною загибеллю ембріона або плоду в зв’язку з хромосомними мутаціями або генетичними дефектами [7, 29].

Клініка НВ досить динамічна і залежить від стадії її переривання. Визначають ранні клінічні ознаки загрози переривання вагітності. Це поява кров’янистих виділень у дні, які відповідають менструації; ознаки передменструального синдрому у вагітних, які з’являються у дні напередодні і під час менструації; порушення з боку нервової, ендокринної, судинної, сечовидільної систем і обміну речовин. При загрозі переривання вагітності жінки скаржаться на болі внизу живота і попереку, періодичне напруження матки. Розрізняють п’ять стадій перебігу раннього МВ: 1) загрожуючий, 2) почавшийся, 3) аборт в ходу, 4) неповний і 5) повний аборт. Симптоми загрожуючого і почавшогося викиднів розрізняють по стану шийки матки (не змінена при загрожуючому викидні і дещо укорочена з закритим або привідкритим каналом – при почавшомуся викидні) і інтенсивності больового синдрому, напруженню матки і/або наявності кров’янистих виділень. Пізній викидень перебігає по типу пологів: відкриття шийки матки, відходження навколоплідних водів, народження плода, народження посліду. Клінічно проявляється переймоподібними або ниючими болями внизу живота, періодичним напруженням матки і рідше кров’янистими виділеннями [7, 8, 9, 27, 29, 35, 129, 136, 137].

Клінічно розрізняють загрожуючі ПП і ПП, що почалися. При загрожуючих ПП спостерігаються нерегулярні переймоподібні болі внизу живота, тянучі болі в попереку, можуть бути незначні кров’янисті виділення з піхви. ПП, що почалися характеризуються регулярними переймами і відповідними змінами зі сторони шийки матки. Вони можуть перебігати по типу вчасних, але можуть бути і надзвичайно швидкими [7, 8, 9, 136, 137].

Діагностика загрози переривання вагітності у першому і другому триместрах основана на суб’єктивних і об’єктивних критеріях. До останніх належить підвищений тонус і збудливість матки, а також можливі кров’янисті виділення при клінічному обстеженні. До додаткових ознак відносять зниження ректальної температури нижче 37^ОС, зміни рівня гормонів в крові і їх екскреції з сечею (прогестерон, прегнандіол, естрадіол, естріол, хоріогонін, 17-КС і ДЕА), певні зміни кольпоцитограм, поява скорочень матки на гістерограмах або підвищенні тонусу матки про тонусометрії. Інформативні дані можливо одержати при ультрасонографії, яка дозволяє виявити ознаки загрози переривання вагітності з 3 тижнів. До ехографічних ознак загрози переривання вагітності відносять низьке розташування ембріона або передлежачої частини плода, зміна форми плідного яйця, скорочення міометрію, відшарування хоріона або плаценти [7, 8, 9, 27, 29, 92, 129, 136, 137, 148, 149, 171, 186, 188, 232].

Діагноз загрожуючих ПП виставляють по відчуттю досліджуючим підвищеного тонусу матки, даних утеро- і гістерографії. При внутрішньому акушерському дослідженні шийка матки може бути укорочена, а інколи відкрита до 4 см. При ПП, що почалися відмічається регулярне періодичне підвищення тонусу матки – перейми, які визначаються по відчуттю досліджуваного, даних утеро- і гістерографії. При внутрішньому акушерському дослідженні визначається укорочена або згладжена шийка матки і відповідно відкриття шийки матки або маткового вічка [7, 8, 9, 27, 29, 100, 129, 133, 136, 149].

Лікування НВ носить комплексний індивідуальний характер, залежить від терміну вагітності, стадії переривання вагітності і включає в себе як терапевтичні так і хірургічні методи лікування. При загрожуючому МВ і загрожуючих ПП, а також при почавшомуся МВ проводиться зберігаюча терапія. У випадках аборту в ходу, неповного аборту проводиться інструментальна ревізія стінок порожнини матки. Зберігаюча терапія включає як медикаментозні так і немедикаментозні методи лікування. До немедикаментозних методів лікування відносять – голкорефлексотерапію, ендоназальну гальванізацію, електрофорез магнія синусоїдальним модульованим струмом, електроаналгезію, електрорелаксацію матки. У першому триместрі використовують ліжковий режим, психотерапію, седативні середники, спазмолітики, вітаміни, коригуючу замісну гормональну терапію під контролем рівня гормонів у крові або кольпоцитограми (естрогени, прогестерон, хоріонічний гонадотропін, глюкокортикоїди, тироксин). У другому триместрі вагітності рекомендують ліжковий режим з піднятим ніжним кінцем ліжка, седативні препарати, спазмолітичні середники, токолітична терапія, кільця Гольджи, хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності і замісна гормональна терапія [7, 8, 9, 23, 29, 81, 129, 130, 131, 136, 149].

Лікування НВ у третьому триместрі вагітності полягає у лікуванні загрожуючих ПП. Метою лікування вагітних з ПП є їх відкладення, по можливості, до досягнення зрілості легенів плода. Лікування включає два основних завдання: 1) визначення і лікування розладів, пов’язаних з передчасними пологами; 2) лікування самих передчасних пологів. Враховуючи, що дегідратація може призводити до збільшення чутливості матки, терапія ПП завжди починається з внутрішньовенної інфузійної терапії. Важливим етапом є седативна терапія. При неефективності зазначених заходів використовують токоліз (бета – адреноміметики, препарати магнія) [7, 8, 9, 23, 29, 131, 136, 140, 204, 213].

Аналізуючи дані літератури, ми бачимо, що незважаючи на значні досягнення у області діагностики та лікування НВ частота даної патології не має тенденції до зниження.

1.4.Роль бактеріального вагінозу у не виношування вагітності та інфікуванні плода і новонародженого.

На сьогодні є багато досліджень, у яких відмічається зв’язок БВ з НВ і ПРНО, які бувають у 2,6-3,8 раза частіше у жінок з БВ. Патогенетично мехіназми цього феномена продовжують вивчатися, але вже відомо, що багато, БВ-асоційованих мікроорганізмів виробляють різні протеази, які можуть руйнвапт певні типи колагену, котрий складає каркас сполучної тканини і визначає міцність і еластичність плідних оболонок. Ці мікроорганізми продукують також муцинази і Ід А - протеази. Муциназа здатна руйнувати цервінальний слиз, а Іда – протеаза – Іда слизових оболонок – головного елементу захисну нижнього відділу статевих шляхів. ОАБ виробляють ряд цитотоксичних субстанцій. Такі летні жирні кислоти, як масляна, пропіонова, є інгібіторами фібробластів і викликають пошкодження з некрозом ділянок аміона і хоріона, які передлежать до шийки матки. Збільшення концентрації янтарної клекоти різко понижує хемотанеле полінуклеарів і лімфоцитів, пригнічуючи реакцію організма на БВ-асоційовані збудники. Оскільки при БВ концентрація мікроорганізмів у піхвовому вмісті досягає астрономічних цирф (10¹⁰-10¹¹ КУО/мл), вміст токсичних речовин різко зростає.

Окрім того, умовно-патогенні мікроорганізми мають багато антигенів, схожих з тканинними антигенами макроорганізма. Зокрема, вони виробляють фосфоліпази, аналогічні фосфоліпазам амнікнального епітелію, які є біохімічними тригерами пологової діяльності. Фосфоліпаза А₂, яка продукується у основному ОАБ, каталізує виділення арахідонової кислоти із фосфоліпідів цитоплазматичної мембрани. З вільної арахідонової кислоти через групу ендопероксидів утворюються простагландини (А₂, F”), які є основними утеротоніками. Таким чином, простагландиновий механізм, який запускають БВ-асоційований мікероорганізма, приводить до НВ.

За останні роки змінилася структура причин перинатальної смертності. Ведуча роль залишається за гіпоксією плода та асфіксією новонародженого. Доля вроджених вад розвитку практично не змінилася, і вони, як і колись, займають друге місце. Збереглася питома вага синдрому респіраторних розладів і гемолітичної хвороби, але значно зросла доля внутрішньоутробної інфекції, а також внутрішньошлуночкових крововиливів.

Успішний розвиток перинатології призвів до того, що останні 25-30 років перинатальна смертність е економічно розвинутих країнах знизилася в 4-7 разів. Найнижчим її рівень є у Фінляндії (6,4% _о), Швеції (7,5% _о), Німеччині 7,8% _о), Японії (8% _о), США (9,6% _о). На жаль в Україні, починаючи з 1991 р. показники дитячої смертності мають тенденцію до зростання.

Однією з основних проблем акушерства залишається внутрішньоутробна інфекція плода. В останні роки особливо зросла частота захворювань, які передаються статевим шляхом, у тому числі хламідіозу, природженого імунодефіциту тощо. Разом з бактеріальною все більшого значення набуває вірусна інфекція, зокрема герпетична і цитомегаловірусна.

Інфекційні процеси у новонароджених бувають внутрішньоутробними і набутими після народження. Внутрішньоутробні інфекції можуть бути антенатальними і інтранатальними.

Під інтранатальними інфекціями розуміють інфекції, набуті перед початком пологів або після початку пологів, до родорозрішення шляхом кесарського розтину або під час проходження плода через родові шляхи. Серед інтранатальних видів інфекції домінують мікробні інфекції (частіше стрептококи групи В, кишкова паличка, лістерії, клебсієли, вульгарний протей, анаероби – цитробактер, бактероїди і інші, рідше – стафілококи. Інфекційна патологія ведуча причина як захворюваності так і смертності новонароджених.

Неонатальні інфекції займають важливе місце серед патологічних станів перинатального і неонатального періодів, підвищують ризик захворюваності, малюкової смертності та інвалідності з дитинства. Збільшення кількості вагітних і новонароджених груп ризику, погіршення репродуктивного здоров’я молоді зумовило підвищення перинатального інфекційного ризику. Крайнім проявом ІП і Н є перинатальний сепсис, який залишається важливою причиною захворюваності та летальності немовлят. Особливо високий ризик сепсису у новонароджених з перинатальною патологією в відділеннях інтенсивної терапії, а також у немовлят з дуже малою масою тіла, а саме, менш ніж 1000 г. Передчасно народжені діти мають найвищий ризик генералізації інфекції з розвитком перинатального сепсису, що зумовлено незрілістю системи імунітету, застосуванням інвазивних методів інтенсивної терапії.

Ризик ІП і Н має безпосередній зв’язок із станом здоров’я вагітної жінки, гострими та хронічними урогенітальними інфекціями, зниженнями антимікробних властивостей навколоплідних водів, хоріоамніонітом, передчасними пологами.

Сучасні екологічні та соціально-економічні умови життя сприяють контактам жінок з різними групами перинатальних інфекційних патогенів. Погіршення репродуктивного здоров’я населення України, що спостерігається протягом останніх років, має безпосередній зв’язок з гострими і хронічними урогенітальними інфекціями групи TORCH.

У зв’язку з особливостями екологічного та соціального стану населення України, імунодефіцитні захворювання новонароджених пов’язані з порушеннями, які мають місце на первинних стадіях ембріогенезу, раннього фетального і перинатального періодів. Серед них особливе значення мають: персистентні (рецидивні) вірусні, бактеріальні, мікоплазменні, хламідійні, кандидозні інфекції жінок, шкідливий вплив на вагітних токсинів промислового та побутового походження, ендокринні порушення та психоемоційні стреси.

На сьогоднішній день все не викликає сумніву, що провідною причиною передчасних пологів є інфекція: екстрагенітальна, урогенітальна, хоріоамніоніт. Ризик інтранатального інфікування плода значно підвищується при недіагностованих гострих і хронічних урогенітальних інфекціях. Інтранатально плід може інфікуватися різними групами мікроорганізмів: вірусами, бактеріями, грибами, мікоплазмами, хламідіями тощо. Слід зазначити досить високий ризик інтранатального інфікування плоду вірусом гепатиту В, цитомегаловірусом, урогенітальним герпесом, ротавірусами, ентеровірусами у жінок з пе6рсистенцією зазначених вірусів або з клінічними проявами інфекції на момент пологів.

Важливими факторами недостатності функціонування імунної системи новонароджених є такі: слабка резистентність до умовно-патогенних грамнегативних бактерій, висока чутливість до вірусних інфекцій, зумовлена зниженням здатності організму новонароджених до продукування імунного гама-інтерферону, низька активність оспонинів, схильність до генералізації гнійно-запальних процесів та септичних станів (Казмірчук В.Є., Дранні Г.М., Ковальчук Л.В., 1999).

Бактеріальна інфекція відіграє значну роль у структурі неонатальної захворюваності. При екстрагенітальних вогнищах інфекції у жінок під час вагітності і пологів, хоріоамніоніті, передчасних і ускладнених тривалим безводним періодом родах, оперативному лікуванні істміко-цервікальної недостатності ризик розвитку внутрішньоутробних (анте- і інтранатальних) інфекцій зростає. Ці інфекції, проявляються у ранньому неонатальному періоді або пізніше, інколи не пов’язують з указаними вище причинами внаслідок малочисленних кваліфікованих мікробіологічних досліджень.

У плода до моменту народження є сильні захисні механізми проти відносно невисокої небезпеки інфікування при неускладненому просуванні через родові шляхи, при умові, що останні не колонізовані незвичайно великим числом бактерій. Так, бактерії у великій кількості проникають в організм дитини при дородовому відходженні навколоплідних водів. Родові шляхи у деяких матерів інколи заражені незвично великою кількістю потенційно вірулентних бактерій, а при деяких обставинах і цілі оболонки навколоплідного міхура не здатні виконувати роль надійного бар’єру.

Без сумніву, найбільша небезпека інфікування пов’язана з передчасними пологами. У такій ситуації відмічається більш низький, ніж у нормі, рівень таких компонентів, як комплемент, лізоцим і антитіла, які містяться у пасивно набутій фракції материнського Ig eg, внаслідок чого у передчасно народжених порушена функція фагоцитозу.

Межа між нормальною і називною флорою у період новонародженості виражена нечітко, особливо у недоношених дітей, і у підсумку визначається численністю бактерій. При високому ступені колонізації різних відділів організму у новонароджених виявляється велика ймовірність розвитку бактеріальної інфекції, ніж при незначній колонізації. Найбільш ймовірно також , що причиною інфекції стають домінуючі у посівах мікроорганізми.

За даними літератури у 40% вагітних із внутрішньоутробним інфікуванням плода було виявлено БВ.

У літературі недостатньо висвітлено питання часу ІП і Н при БВ (антенатально чи інтранатально), характеру флори в залежності від ділянки обстеження і таке інше.

1.6. Профілактика не виношування вагітності та інфікування плода і новонародженого у жінок з бактеріальним вагінозом.

І

Вирішення проблеми профілактики НВ та ІП і Н у жінок з БВ полягає у розробці ефективних методів лікування БВ. Проблема розробки ефективних методів лікування БВ має тривалу історії і змінювалася на певних етапах, враховуючи нові досягнення у вивченні етіопатогенозу Б.В. Враховуючи сучасні досягнення у вивченні етіопатогенозу БВ при лікуванні постають наступні завдання – відновлення нормальної екосистеми піхви, для чого необхідно: 1) ліквідувати БВ – асоційовані мікроорганізми (облігатно анаеробний компонент піхви); 2) відновити ліктофлору; 3) не допустити суперінфекції (ріст інших потенційних збудників з групи умовно-патогенних мікроорганізмів – грибків, ентеробактерій і інших).

До недавна БВ розглядався багатьма дослідниками, як неспецифічний вагініт, а ще у 1955 році причиною неспецифічного вагітніта назвали Hamophilus vaginalis, то і запропонували методи лікування які були направлені проти цього мікроаерофільного мікроорганізма. Але подальші дослідження показали, що використання для лікування таких антибіотиків, як тетрациклін, ампіцилін, еритроміцин, офлоксацин, до яких високочутлива гарднерела, ефективно тільки у 14-15% випадків. Препаратами вибору для етіотропної терапії БВ є анти анаеробні антибіотики. Найбільш ефективні препарати – це похідні 5-нітроімідазолу (метронідазол, тінідазол, німоразол, тернідазол, орнідазол) і кліндаміцин. Неефективними признані для лікування БВ – тетрацикліни, еритроміцин, сульфаніламідні препарати, ампіцилін, полі міксин, гель оцтової кислоти і будь-які зрошення піхви. Неоднозначно оцінюється ефективність таких антибіотиків, як уназин і аугментин, які представляють собою бета-лактамні антибіотики з інгібіторами бета-лактамаз і високефективні по відношенню до анаеробних мікроорганізмів.

Метронідазол – похідне 5-нітромідазолу, перетворюється у активну форму у організмі, зв’язується з ДНК і блокує синтез нуклеїнових кислот у клітині бактерій. Відомо, що використання метронідазолу у різному режимі ефективно при БВ. Зокрема, одноразових пероральний прийом метронідазола у дозі 2 г таку ж проявляє ефективність, як і 5-7-денний пероральний прийом. Але пероральне використання препарата часто викликає побічні ефекти, такі як

металічний смак у роті, диспепсичні розлади, алергічні реакції. При тривалому його використанні може розвинутися так званий невропатичний синдром. Окрім цього, деякі автори вважають, що метронідазол має слабку канцерогенну дію. Є повідомлення про можливу мутагенну дію метронідазолу, що має особливе значення при лікуванні БВ у вагітних. У літературі зустрічаються дані про гіперчутливість до метронідазолу.

Особливо широке використання у лікуванні інфекційних захворювань гені талій знайшов кліндаміцин, який представляє собою хлороване похідне лінкоміцину і має перевагу перед останнім, оскільки має більш широкий спектр антибактеріальної активності і активний по відношенню до ОАБ. Результати порівняльних досліджень продемонстрували високу ефективність кліндаміцину (91%), який використовується перорально і інтравагінально у вигляді крема при лікуванні БВ. Але оральний прийом препарату часто ускладнюється діареєю. Враховуючи, що при пероральному прийомі даних методів терапії спостерігається велика кількість небажаних побічних реакцій, багато клініцистів віддають перевагу вагінальному шляху введення цих препаратів при БВ, який не поступається по ефективності оральній терапії. Він є бажаним із-за меншої ймовірності розвитку побічних реакцій, меншої курсової дози препарату, а також можливості лікування вагітних жінок і жінок, що знаходяться у періоді лактації.

Сьогодні широке використання знайшов 0,75% метронідазоловий гель, який використовують інтравагінально на протязі 2-х тижнів. Ефективність його використання складає 85-91%. Особливу популярність набув препарат дала цин-вагінальний крем (2% крем кліндаміцина фосфата), який представляє собою антибіотик широкого спектру дії, особливістю якого є його дія на анаеробний компонент мікрофлори піхви. Препарат випускається у тубах з 3-х разовими аплікаторами. Ефективність його складає, за даними різних авторів, від 86 до 92%. Серед найбільш частих ускладнень відмічають кандідозний вульвовагініт (6-16%). Для профілактики кандідоза необхідно призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин, клотрімазол у стандартних дозах або флуконазол) одночасно з початком місцевого лікування.

Разом з тим, при всіх вищезгаданих методах лікування число рецидивів, виникаючих у різні терміни після лікування, достатньо велике і досягає, за даними різних авторів, 40-70%. Можливо це пов’язане з тим, що антибіотикотерапія, ліквідуючи умовно-патогенні мікроорганізми, часто не створює умов для достатньо швидкого відновлення нормальної мікрофлори піхви. У зв’язку з цим для її відновлення сьогодні використовують біопрепарати, такі як ацилакт, біфікол, біфідумбактерин, лактобактерин, вагілак, які сприяють відновленню нормальної мікрофлори піхви. Їх використовують на протязі 10-14 днів інтравагінально у вигляді свічок, капсул або тампонів. Проведені дослідження показали високу ефективність комплексного двох етапного методу лікування БВ, який полягає у використанні на першому етапі дала цин-вагінального крему у дозі 5 мг на протязі 7 днів у поєднанні з препаратом дифлюкан у одноразовій дозі 150 мг всередину. Поєднане використання цих двох препаратів дозволило різко знизити концентрацію ОАБ, запобігти розвитку вагінального кандідозу, який виявляється у кожної четвертої пацієнтки при використанні тільки дала цин-вагінального крему. Другий етап включає відновлення нормального мікро ценозу піхви шляхом використання еубіотиків, зокрема ацилакта, який стимулює ріст власної лактофлори, сприяє зниженню числа рецидивів захворювання за рахунок підвищення захисних властивостей піхви. Рецидиви захворювання після комплексного двохетапного метода терапії зустрічається у 13,2% хворих, тобто у 1,6 раза рідше, чи при використанні дала цин-вагінального крема у вигляді монотерапії.

У вагінальних у основному використовуються місцеві методи лікування, а пероральне застосування препаратів використовують починаючи з другого триместра вагітності. Методи лікування БВ у вагітних розроблені ще не достатньо.

Аналізуючи дані літератури можливо зробити висновок, що методи лікування БВ розроблені недостатньо і особливо під час вагітності.

першому етапі далацин-вагінального крему у дозі 5 мг на протязі 7 днів у поєднанні з препаратом дифлюкан у одноразовій дозі 150 мг всередину. Поєднане використання цих двох препаратів дозволило різко знизити концентрацію анаеробів, запобігти розвитку вагінального кандідозу, який виявляється у кожної четвертої пацієнтки при використанні тільки далацин-вагінального крему. Другий етап включає відновлення нормального мікро ценозу піхви шляхом використання еубіотиків, зокрема ацилакта, який стимулює ріс власної лактофлори, сприяє зниженню числа рецидивів захворювання за рахунок підвищення захисних властивостей піхви. Рецидиви захворювання після комплексного двох етапного метода терапії зустрічається у 13,2% хворих, тобто у 1,6 раза рідше, чим при використанні далацин-вагінального крема у вигляді монотерапії (прилєпська і співав., 1999).

У вагітних у основному використовуються місцеві методи лікування, а пероральне застосування препаратів використовують починаючи з другого триместра вагітності. Методи лікування БВ у вагітних розроблені не достатньо.

Клінічне значення БВ у вагітних підтверджується тим, що це захворювання може бути причиною таких ускладнень вагітності, як не виношування вагітності, передчасний розрив навколоплідних оболонок, хоріоамніоніт, післяпологовий ендометрит, ранева інфекція. У умовах дисбіозу створюються сприятливі умови для інфікування плідного яйця при будь-якому терміні вагітності.

Клінічні дослідження останніх років показали, що висхідна інфекція гентального тракту відіграє значну роль у етіології передчасного переривання вагітності і розвитку синдрому інфікування навколоплідних водів. З вираженою бактеріальною колонізацією піхви пов’язаний і розвиток хоріоамніоніту. Та як ендометрит – інфекція висхідна, то один із ведучих факторів ризику його розвитку може бути БВ. Окрім того, БВ може бути причиною розвитку раневої інфекції.