ХРОНІЧНА НЕСПЕЦИФІЧНА ІНФЕКЦІЯ

Хронічна неспецифічна інфекція, як і гостра, є сутністю не нозологічною, а клінічною. Між гострою (гнійною та гнильною) і хронічною неспецифічною інфекцією нема чіткої різниці. Голов­ними критеріями, які кладуться в ос­нову цього розмежування, є менші прояви запального процесу та тривалі­ший перебіг хронічного інфекційного захворювання чи інфекційного усклад­нення травми (рани, перелому та ін.) порівняно з гострими формами хірур­гічної неспецифічної інфекції.

До хронічних форм інфекції звичай­но зараховують такі, що тривають по­над 2—3 міс від початку до одужання.

Більшість форм хронічної неспеци­фічної інфекції є наслідком хронізації гострої інфекції з повільним і тривалим перебігом. Лише невелика кількість випадків її розпочинається з повільно­го хронічного перебігу. Ці останні фор­ми називають первинно-хронічними, тоді як перші є ускладненням гострої інфекції (вторинні види хронічної інфекції). Збудниками хронічної неспе­цифічної інфекції є ті самі патогенні мікроорганізми, що й гострої. Це пе­реважно стафілококи, головним чином золотистий, стрептококи, пневмоко­ки, кишкова, синьогнійна палички, гриби та бактероїди.

Найчастіше хронічна інфекція роз­вивається в опікових та гнійних ранах, особливо після розкриття гнійних утво­рень (флегмонозно-некротичні форми бешихи, карбункул). До вторинних форм належать остеомієліт гематоген­ного та травматичного, рідко контакт­ного, походження, та первинно-хронічні форми його (абсцес Броді, склерозуючий остеомієліт Гарре, альбумінозний остеомієліт), хронічні гнійні захворювання прямої кишки та біляпрямокишкової клітковини (хроніч­ний парапроктит — фістульна форма па­рапроктиту), сухожилково-кістковий, хронічний тромбофлебіт, артрит та пе-рихондрит, хронічний абсцес легень чи плеврит, хронічний сальпінгіт та саль-пінгоофорит, хронічний гідраденіт, хронічний періодонтит тощо.

Причини переходу гострої інфекції у хронічну численні, їх можна розділи­ти на місцеві та загальні, а також на об'єктивні та ятрогенні.

Серед місцевих чинників треба на­самперед назвати слабку васкуляризацію тканин у ділянці осередку інфекції. Вона може бути зумовлена попередні­ми патологічними змінами тканин у ділянці інфекції, наприклад, склеро­зом їх після травми чи опіку, або анатомо-фізіологічними особливостями ділянки (дистальні відділи нижніх кінцівок). Важливу роль у хронічному перебігу інфекції відіграють і інші місцеві чинники: наявність у осередку великої кількості змертвілих чи некробіотичних клітин, наявність у глибині гнійного осередку секвестрів (кісткових чи м'якотканинних, наприклад, шмат­ків некротизованої підшлункової залози при гнійному панкреатиті) або сторонніх тіл (металевих, дерев'яних, кам'яних, тканинних, у тому числі полі­мерних — лігатури, ксенопротези то­що), недостатнє дренування місцевих осередків інфекції та неефективні шляхи відтоку ексудату й некротичних клітин. Хронічному перебіїу інфекції сприяють також надходження у осередок інфекції нових порцій мікрофлори з ендогенних джерел, наприклад, з порожнини пря­мої кишки в параректальну клітковину при хронічному парапроктиті чи з бронхів при їх фістулах у легені чи плев­ру, або з екзогенних джерел (з повітря чи нестерильного перев'язного матері­алу).

Причиною хронічного перебігу ос­теомієліту як наслідку гострого гемато­генного, рідше травматичного, є по­ширення інфекції по кістках з утворен­ням численних секвестрів та виснажен­ням сил хворого внаслідок інтокси­кації. У таких хворих на шкірі в про­екції ураженої кістки завжди можна виявити фістули, через які постійно чи періодично виділяються гній і невеликі шматочки змертвілої кістки (секвест­ри). Коли ці фістули закриваються на кілька діб, інфекція загострюється, що проявляється підвищенням температу­ри тіла та гострим запаленням м'яких тканин у ділянці закритої фістули. Це зумовлює рецидивування, відкриття останньої з виділенням гною або гною з секвестром. Локалізуються такі фор­ми остеомієліту найчастіше у довгих або губчастих кістках нижніх кінцівок.

Серед загальних чинників найваж­ливішими є похилий вік з притаман­ними йому дистрофічно-склеротични­ми змінами тканин та зниженням опо­ру до патогенних мікроорганізмів — збудників інфекції, а також анемія, гіпопротеїнемія, гіповітаміноз та деякі загальні захворювання, зокрема такі, як цукровий діабет, гіпо- та гіперкор-тицизм, злоякісні пухлини, хвороби серця та органів дихання, променева хвороба, травма ЦНС, особливо спин­ного мозку, СНІД та інші імунодефі-цитні стани тощо.

Не останню роль серед чинників, що спричинюють первинну чи вторинну хронічну інфекцію, відіграють власти­вості самих збудників, їх вірулентність та резистентність до антимікробних за­собів, зокрема антибіотиків.

Багато випадків переходу гострої інфекції в хронічну зумовлюються не­правильним, нерадикальним або не­своєчасним лікуванням, — тобто ятро­генними причинами.

Недоліки хірургічного та консерва­тивного лікування гострої інфекції ча­стіше полягають у запізнілому початку оперативного втручання та недостат­ньому розкритті осередку інфекції (не­достатній розріз шкіри та інших тканин над осередком), неповне роз'єднання у ньому перегородок, залишення недре-нованими кишень, неповне видалення змертвілих тканин та секвестрів у ньо­му, а також сторонніх тіл (лігатур з ниток, що не розсмоктуються). До по­милкових дій хірургів, що сприяють переходу інфекції у хронічну, належать також нехтування допоміжними кон­сервативними засобами лікування (фізіотерапевтичні, загальнозміцню-вальні тощо), а також дії, які сприя­ють розвитку резистентності мікрофло­ри до антисептиків, особливо застосу­вання антибіотиків без визначення ан-тибіотикограми та з порушенням схеми їх уведення або використання для місцевого лікування тих антибіотиків, які застосовують лише для системного (наприклад, з групи пеніциліну, цефа-лоспорини тощо). До ятрогенних чин­ників належать також недостатня увага до загального стану хворого (анемія, гіповітамінози, гіпопротеїнемія, пору­шення вуглеводного обміну, зниження імунологічної резистентності організму).

Клінічні прояви хронічної інфекції характеризуються насамперед значно нижчою, порівняно з гострою інфек­цією, вираженістю запального проце­су, особливо ексудативного та проліферативного його компонентів, та інток­сикації (субфебрильна чи навіть нор­мальна температура тіла, невиражений больовий синдром тощо), незначна (за винятком хронічного сепсису) анемія та виразні зміни функцій головних систем організму та внутрішніх органів.

Сказане про клініку хронічної інфекції не відображає всі варіанти перебігу хронічної інфекції, а лише дає уявлення про головне спрямування її.

Морфологічні особливості хронічної інфекції полягають у пригніченні (аж до зупинки) репаративно-регенератор-ного процесу, що виражається у загаль­мованому розвитку грануляцій та пато­логічному стані їх (вони переважно нерясні, блідо-сірого або ціанотичного кольору, іноді надмірні, але крихкі, пронизані гноєм, тьмяні, кровото­чиві). Нерідко навколо осередків інфекції спостерігається склероз тка­нин. Ексудативна реакція також часті­ше слабко виражена. Некротично-ди­строфічні зміни іноді превалюють у осе­редках хронічної інфекції. Спостеріга­ються різного ступеня, переважно по­мірна, анемія (за винятком хронічного сепсису, за якого анемія різко вираже­на), збільшення ШОЕ, іноді незначне підвищення рівня лейкоцитів із незнач­ним зміщенням лейкоцитарної форму­ли крові вліво. У сечі нерідко виявля­ють білок (протеїнурія), лейкоцити та гіалінові циліндри, що свідчить про дистрофічно-запальні зміни у нирках. Інколи спостерігається амілоїдоз нирок та інших органів.

Навколо осередка інфекції розвива­ються тромбофлебіт та лімфангіт. У кістках (якщо у них є осередки інфек­ції) — явища некрозу кісток з утворен­ням секвестрів у добре сформованій кап­сулі та з остеосклерозом навколо, а у кістках біля осередків інфекції в м'яких тканинах — остеопороз.

Для діагностики хронічної неспеци­фічної хірургічної інфекції застосовують ті самі методи, що й для діагностики гострої. Особливого значення набуває з'ясування причин, які сприяють хро­нічному перебігу інфекції.

Найважливішими серед діагностич­них засобів хронічної інфекції є загаль-ноклінічне обстеження хворого, мікро­біологічні, біохімічні, рентгенологіч­не та ультразвукове дослідження.

Лікування хворих на хронічну гнійну інфекцію теж повинно бути комплекс­ним і поєднувати в собі місцеві заходи із загальними. Як місцеві, так і за­гальні чинники, що підтримують хро­нічний перебіг інфекції, повинні бути усуненими.

Хірургічне втручання є переважною формою лікування хронічної інфекції. Терміни його виконання, характер та обсяг залежать від загального стану хво­рого, особливостей локалізації осеред­ку інфекції та виду її, а також від наслідків консервативної терапії. Воно включає розтин гнійного чи гнильно­

го осередку з вирізуванням змертвілих тканин, видаленням сторонніх тіл. Іноді навіть доводиться видаляти частину чи увесь орган (сегмент, частку чи всю ле­геню). Обов'язково треба ізолювати осе­редок шфекції від надходження в нього патогенної мікрофлори з кишки чи іншого порожнистого органа.

При поверхневих осередках інфекції повинна бути проведена ревізія їх: чи достатньою мірою вони розкриті, чи ефективне дренування, чи повністю очищені від гнійних затьоків, некро­тичних тканин, секвестрів та сторонніх тіл. Обов'язковими є дослідження мікрофлори осередку та визначення чут­ливості її до антисептиків і антибіотиків.

При внутршшіх осередках шфекціїї проводять динамічне дослідження ста­ну цих органів з метою виявлення ло­калізації їх та встановлення їх характеру (чи є у них гній, секвестри, чи не зв'я­зані з сусідніми структурами). Осеред­ки ці повинні бути дреновані або по­вністю видалені хірургічним шляхом.

Повністю видалити гнійні поверх­неві осередки (обмежені гнояки)' мож­ливо не завжди, бо не у всіх випадках добре розвинута їх оболонка. Частіїие ж ці гнояки розкриваються і дренують­ся. Гнояки, що містяться в органах, видаляють шляхом їх резекції чи разом із ураженим органом, якщо це фізіо­логічне можливо (наприклад, видален­ня хронічного абсцесу легень щляхом лобектомії, абсцесу селезінки — шля­хом спленектомії, карбункулу нирки — шляхом нефректомії). Поверхневі осе­редки хронічної інфекції, які не можуть самостійно закритися через великий дефект шкіри, повинні бути якомога швидше закриті пластичним шляхом після очищення їх поверхні. Цьому по­винно передувати усунення чи значне зменшення розладів обміну: анемії, гіпопротеінемії, дегідратації, порушень вуглеводного обміну тощо.

Для лікування хворих з інфекцією треба застосовувати активні щодо ії збудників антисептики (для місцевого лікування), а у багатьох випадках — і антибіотики. Перед призначенням ан­тибіотиків (антисептиків) обов'язково треба визначити вид мікроорганізмів — збудників інфекції — та їх чутливість до антибіотиків. Поряд із антисептиками (аплікація їх на гнійну рану, промиван­ня порожнин, ванночки тощо) для місцевого лікування хронічної гнійної інфекції застосовують протеолітичні ферменти, сорбенти, вологі та мазеві на гідрофільній основі пов'язки, опро­мінення ультрафіолетовими та лазерни­ми променями, лікування в аеротера-певтичних камерах та установках тощо. При хронічному сепсисі використо­

вують УФО крові, переливання натив-ної крові та еритроцитної маси. Засто­совують також інгібітори простаглан­динів та антигістамінні препарати, гемо- та лімфосорбцію тощо.

Для загальної терапії (окрім часто застосовуваної системної антимікробної терапії) хворим на хронічну інфекцію призначають інфузію детоксикуючих речовин (реополіглюкін), білкових та вуглеводних препаратів, рідше — жи­рових емульсій і імуностимуляторів та імунокоректорів.