АКТИНОМІКОЗ

Серед численних фунгозних захворю­вань актиномікоз становить най­більший інтерес для хірургів. Актино­мікоз (aktis — промінь, mykes — гриб) — хронічне специфічне захворювання запального походження, яке спричи­нюється променевими грибами — ак­тиноміцетами, зокрема Actino-myces israelii. Актиноміцет — це тонкий нит­коподібний мікроорганізм, що ближче стоїть до мікробів, ніж до грибів (гілчасті нитки його легко фрагменту -ються в бацилярні форми). Він є звичайним сапрофітом організму, що вегетує в порожнині рота та кишечни­ку як людини, так і тварин, особливо свійських, анаероб. Особливістю цього мікроорганізму є утворення ним шляхом консолідації тіл гранул чи зерен жовтуватого кольору, так званих сірчаних гранул. За певних умов мікроорганізм проникає у тканину і в симбіозі з вульгарною мікрофлорою спричинює запальний нагнійний процес у них. У порожнині рота він міститься в зубних відкладеннях, ясенних кишенях, порожнинах уражених карієсом зубів, криптах мигдаликів тощо. Захворювання зустрі­чається як у людини, так і у тварин — корів, рідше — коней, собак. Голов­ним джерелом актиноміцету у люди­ни є ротоглотка. Зараження людини відбувається ендогенними мікроорга­нізмами (аутоінвазія), хоча можливе зараження і екзогенним шляхом (при вживанні людиною забруднених акти­номіцетами злаків чи води). Мікро­організми поширюються лімфатични­ми судинами та контактним шляхом. Уражуються всі тканини, але особли­во сполучна, зокрема жирова.

Захворювання перебігає у трьох формах — шийно-лицевій, бронхоле-геневій та кишковій. Актиномікоз ЦНС, нирок, яєчників та генералізо-вана форма його бувають рідко. Найпоширенішою є шийно-лицева локалізація. Вона складає 60 % від загальної маси уражень. На бронхо-легеневу та кишкову форми припадає близько 20 % на кожну.

Шийно-лицева форма буває, як правило, після видалення зуба чи іншо­го втручання в ротовій порожнині, внаслідок яких утворюється рана, що полегшує проникнення збудників у тканини. Захворювання розвивається повільно. В ділянці кута нижньої ще­лепи з'являється щільний, майже без­болісний інфільтрат (набряк), шкіра над поверхнею якого має рожево-синюшний колір. Обличчя стає асиметричним (ураження майже завжди однобічне). Згодом у центрі інфільтрату виникає розм'якшення внаслідок некрозу та роз-плавлення тканин і утворення абсцесу (мал. 89). Останній прориває назовні переважно через кілька отворів, но-риць. Через них виділяється рідкий гній з жовтуватими крихтами чи зернами (гранулами), які звуться сірчаними (мал. 90). У них скупчуються мікро­організми.

Ці Гранули є специфічними елемен­тами виділень при поверхневій формі актиномікозу і допомагають у діагнос­туванні захворювання. Навколо запального осередку ураження у тканинах, зокрема нориць, унаслідок сенсибілі­зуючого впливу актиноміцетів інтенсив­но розвивається фібропластична реакція з утворенням фіброзної тканини та склерозу, що призводить до зморщен-ня шкіри в ділянці розташування інфільтрату, утворення складок вздовж лінії натягу шкіри (лінії Лабмера). Внас­лідок втягнення в запальний процес жувальних м'язів обмежується розкри­вання рота (тризм), порушуються функції жування і травлення.

Запальний процес часто поши­рюється на окістя та кістку нижньої щелепи, спричинюючи актиноміко-тичний періостит та остеомієліт. Ще до розвитку його в щелепі при акти­номікозі шийно-лицевої локалізації спостерігаються явища порушення обміну в кістках щелепи у вигляді ос-теопорозу. З утворенням нориць на шкірі захворювання ускладнюється приєднанням гнійної вульгарної інфекції, що збільшує біль та інток­сикацію. У більшості випадків на за­гальному стані хворих це майже не позначається.

Крім щелепно-лицевої форми ак­тиномікозу, зустрічаються, хоча і дуже рідко, інші за локалізацією зовнішні форми захворювання, зок­рема актиномікоз сідниць та промежини. Вони перебігають як багатовузловий склероз підшкірної основи з абсцесами, синюшним ко­льором шкіри та наявністю нориць на цій ділянці.

Діагностика захворювання грун­тується на типових клінічних та мор­фологічних проявах, а також на ре­зультатах мікробіологічного дослід­ження виділень з нориць — виявлен­ня актиноміцетів і особливо їх скуп­чення, тобто сірчаних гранул чи міцел, свідчить про актиномікоз.

Бронхолегенева форма розвиваєть­ся у разі попадання актиноміцетів у дихальні шляхи хворих із запальними та іншими процесами в останніх та із загальними захворюваннями, зі зни­женою опірністю організму. Збудни­ки проникають у легеневу паренхіму, утворюючи масивні осередки пневмонії за типом інтерстиціальної з розвитком невеликих численних абсцесів(з малою кількістю кров'янистого харкотиння) та фіброзу паренхіми легень. Процес може поширюватись на плевру і навіть ребра з утворенням фістул на поверхні шкіри грудної клітки, а також у діаф­рагмі з проникненням у черевну по­рожнину. За цієї форми актиномікозу різко порушується загальний стан хво­рого: спостерігаються пекучий біль у грудях, особливо при ураженні плев­ри (симптом Спасокукоцького), схуд­нення, гарячка, кашель з малим ви­діленням харкотиння та домішками крові, інтоксикація, слабкість, пітливість, особливо вночі, задишка. Остання особливо характерна у разі поширення процесу на середостіння. Під час рентгенологічного дослідження виявляють широкі поля пневмонії з частим ущільненням базальних відділів легень. Дуже важливими є результати мікробіологічного дослідження харко­тиння (наявність друз — сірчаних гра­нул), а також гістологічного дослід­ження біоптатів та препаратів видале­них тканин.

Кишкова форма актиномікозу роз­вивається у разі проникнення мікро­флори через слизові оболонки трав­ного каналу, що буває переважно в ділянці ілеоцекального кута (червопо­дібний відросток, сліпа кишка та тер­мінальний кінець здухвинної кишки). Ураження розпочинається з кліткови­ни навколо цих органів і за перебігом нагадує гострий апендицит, термі­нальний ілеїт, пухлину сліпої кишки та кишкову непрохідність. Процес поширюється поза слизовою оболон­кою (остання залишається інтактною) по клітковині, м'язах та серозній обо­лонці органів з переходом на кліт-коїіину, ссчоний міхур та інші органи.

Супроводжується болем, іноді за типом кольки, підвищенням температури тіла, іноді до високих показників, ознобом, блюванням, схудненням. Під час дослідження живота нерідко спостерігаються подразнення та на­пруження його стінки, часто в ньому можна промацати пухлиноподібні утворення (маси).

Лікування актиномікозу комплекс­не: консервативно-хірургічне. Гнійні поверхневі осередки розкривають і дренують, внутрішні видаляють ( сег­ментарна чи часткова резекція легень, видалення ураженої петлі кишки та ураженої клітковини чи розкриття гнояка і його дренування). Консерва­тивне лікування здійснюється актино-лізатом та антибіотиками. Серед останніх головним є бензилпеніцилі­ну натрієва сіль у великих дозах (20 000 000 ОД через 6 год). Його можна поєднувати із стрептоміцину сульфатом чи іншими сульфаніламі­дами. Антибіотики широкого спект­ра дії призначають у разі резистент­ності банальної мікрофлори до препа­ратів групи пеніциліну. Препарати йоду, зокрема йодонат, повідон-йо-дид, застосовують головним чином місцеве — при шкірних формах захво­рювання. У цих же випадках признача­ють також рентгенотерапію осередків інфекції.

Актинолізатотерапія проводиться за методом Г.Р. Сутєєва (внутрішньом'я-зово) та Д.І. Асніна (інтрадермально).

При внугрішньом'язовій терапії акти-нолізат уводять у сідничний м'яз по 3 мл 2 рази на тиждень, а при інтрадермальній — у шкіру передньої поверхні передпліч­чя. Дози при інтрацермальному введенні актинолізату підвищують поступово — з 0,5 мл до 2 мл. Кожну наступну дозу збільшують на 0,2 мл і в одну точку вводять не більше ніж 0,5 мл, тобто при досягненні дози в 2 мл препарат уводять у 4 точки. Як і при внутрішньо-м'язовій терапії, препарат вводять 2 рази на тиждень. Курс лікування становить

3 міс. Інтрадермальна методика дещо ефективніша, хоча й складніша. Акти­номікоз за умови своєчасної діагнос­тики та адекватного лікування відносно рідко призводить до фатальних наслідків (це буває головним чином при бронхо-легеневому та абдомінальному актино­мікозі).