ЕЛЕКТРОТРАВМА

Електротравма може бути спричи­нена атмосферною електричною енер­гією (блискавка) або електричним струмом. У зв'язку з прогресом науки і техніки, розвитком промисловості цей вид пошкодження зустрічається щораз частіше, хоча серед інших травм становить від 0,24 до 10,9 %.

Пошкодження, які виникають під впливом дії електричного струму, мають свої особливості. На відміну від механічних, фізичних і хімічних аген­тів, електрика діє на людину не лише у разі контакту, але й безпосередньо через предмети, які людина тримає в своїх руках. Крім цього, електричний струм може уразити людину і на відстані, через дуговий контакт. Зви­чайно струмом уражається здорова людина і, як правило, раптово.

Ступінь пошкодження електричним струмом залежить від його сили (А), напруги (V), тривалості дії, а також загального стану організму (втома, алкогольне сп'яніння, виснаження, вік). Виснажені, змучені люди з хро­нічними захворюваннями нервової системи піддаються цьому виду по­шкодження частіше заздорових. Гли­бина ураження тканин залежить від опору шкіри в ділянці проходження струму: що менший опір, то більша сила ураження. Найчутливішою є тонка, волога шкіра, менш чутли­вою — груба й суха. Має значення також характер струму (постійний чи змінний). Так, людина, яка перебу­ває у ванні, може смертельно урази­тися струмом, який не заподіяв би їй жодної шкоди, пройшовши через суху шкіру. Описано випадки смерті у разі ураження струмом напругою 38 V, а в цей же час ураження блискавкою напругою 5 000 000 V не завжди є смертельним. Мають значення три­валість дії електричного струму на організм, а також його шлях у тілі людини; особливо небезпечно, коли він проходить через серце. За напру­ги до 500 V постійний струм не такий небезпечний, як змінний. За збільшення напруги небезпечнішим стає постійний струм.

Стан ЦНС також може впливати на глибину ураження. Якщо вона "підго­тована" до контакту з електричним струмом, ризик ураження менший. У той же час раптовий вплив струму може заподіяти організмові, велику шкоду.

Найчутливішими до дії електрично­го струму є обличчя, долоні, ділянка промежини, найменш чутливими — поперек, гомілковостопний суглоб.

Пошкодження електричним стру­мом виникають як на виробництві, так і в побуті — за різних обставин. Без­посередньою причиною ураження бу­вають: дотик до струмопровідної час­тини, наближення до неї (у разі ви­соковольтного струму), коротке зами­кання, яке виникає неподалік від потерпілого.

Електротравму можуть зумовити й предмети, які не є джерелом струму і не проводять його, але перебувають під напругою внаслідок пошкоджен­ня ізоляції або сполучення із струмо-провідною системою. Через це небез­печними можуть бути установки слаб­кого струму (телефон, телеграф то­що) за випадкового сполучення їх із електричною мережею.

За ступенем опору тканини ділять таким чином: шкіра, сухожилки, кістки, нерви, м'язи, кров. Шкіра, яка має найбільший опір, уражуєть­ся струмом найчастіше, бо в ній утво­рюється тепло, яке зумовлює руйну­вання і висихання тканин. Опір шкіри в ділянці контакту з провідником ко­ливається від 1000 до 2 000 000 Ом. Під дією струму шкіра пробивається і її опір значно знижується.

У разі електротравми в тканинах виникають специфічні зміни, зумов­лені включенням тіла в електромере­жу, і неспецифічні, які є наслідком дії на організм теплової, хімічної і механічної енергії.

Термічний вплив залежить від пе­ретворення електричної енергії на теп­лову, що може призвести до опіків різного ступеня — від мінімальних слідів ("знаків") у ділянці входження струму до звуглення тканин, оголен­ня м'язів, розплавлення кістки.

Хімічний вплив зумовлюється утвореними у разі електролізу газами, які зигзагоподібне проникають у підшкірну основу та м'язи.

У зв'язку з перетворенням елект­ричної енергії на механічну на шкірі (в ділянці входження струму) утворю­ються кратероподібні заглиблення з дещо піднятими краями, в кістках виникають отвори, а інколи навіть відриваються частини тіла.

Патолога-анатомічні зміни за елек­тротравми можуть бути місцевими (в ділянці входження електричного стру­му) і загальними. У ділянці проник­нення струму на шкірі виникають електромітки ("знаки струму"). Вони мають різний характер — від біло-сірих плям круглої або овальної форми до ділянок сухої, щільної шкіри, дещо піднятої над поверхнею, з заглиблен­ням у центрі. Іноді електромітки подібні до вкритих струпом ранок або саден, що гояться, або крововиливів.

У ділянці виходу "знаки струму" спостерігаються рідше.

Під час гістологічного досліджен­ня міток виявляють витягування клітин мальпігієвого і остеподібного шарів епідермісу, епітелію сальних залоз, ендотелію дрібних судин шкіри. Гру­пи клітин спіралеподібне закручують- ся. Сосочки шкіри сплющені, кола­генові волокна мають підвищену чут­ливість до срібла, нервові стовбури з фрагментацією. Паралельно з тим у ділянці електромітки спостерігаються і звичайний опік епідермісу та розчав-лення тканин.

Опіки, зумовлені електричним х струмом, відрізняються від термічних тим, що у разі виникнення навіть значних місцевих змін доти, поки не і приєднається вторинний запальний і процес, у шкірі зберігається волосся, немає гіперемії і болю. У разі елект­ротравми в ділянках, де роговий шар шкіри товстий (п'ятка), за напрям­ком електричної петлі утворюються стільникоподібні порожнини, що по­яснюється дією тепла. Іноді внаслі­док електричного перетворення мета­лу провідника на газ виникає імпрег­нація шкіри дрібними часточками ме­талу (металізація шкіри). Уражені ділянки забарвлюються в жовто-ко­ричневий (у разі імпрегнації мідним провідником) або сіро-коричневий (у разі імпрегнації залізом) колір.

Описані вище термічні, хімічні і механічні пошкодження частіше об­межуються шкірою, підшкірною ос­новою, бо сила електричного струму, зустрічаючи опір шкіри, значно зни­жується. Цьому сприяє і утворення опіку й струпу. І все-таки за ходом електричної петлі тканини можуть ура­жуватися на значній глибині.

Під впливом електричного струму виникають деструктивні зміни в стінках судин і, передусім, у кліти­нах ендотелію.

Електричний струм, який прохо­дить через м'язи, зумовлює їх скоро­чення. Цим можна пояснити той факт, що потерпілого іноді важко ві­дірвати від джерела струму.

Часто за ходом струму у внутрішніх органах виникають крововиливи, ве­ликі зони некрозу, розриви тканин. У кістках можуть спостерігатися осе­редки їх розплавлення.

При елсктротравмі загальні зміни спостерігаються у різних органах і тка­нинах. У разі раптової смерті кров у серці і судинах залишається рідкою і набуває темного забарвлення. У сли­зовій і серозних оболонках з'являють­ся численні петехіальні крововиливи, характерні повнокров'я внутрішніх органів, емфізема легень. Судомні скорочення м'язів бувають причиною 'їх розривів. У клітинах кори великого мозку, підкіркових вузлах і стовбурі мозку розвиваються дистрофічні і не-кробіотичні процеси.

З боку внутрішніх органів будь-яких характерних для цього виду травми змін немає. Але, якщо порівняти всі пато-лого-анатомічні зміни в різних органах і тканинах, то вони поряд із клінікою та лабораторними даними будуть спе­цифічними для електротравми.

Так, у разі ураження електричним струмом підвищуються проникність судинної стінки, вихід плазми і фор-менних елементів у сусідні тканини. Наявні набряки різних органів, аль­веол, легень, підшлункової, статевих залоз тощо. Спостерігаються гіпере­мія внутрішніх органів і поодинокі крововиливи в них.

За тривалої дії електричного стру­му можливі розриви легеневих судин, осередки некрозу в печінці і нирках, пср(рорація порожнистих органів сис­теми травлення, набряк, некроз і са-мопсрсварювання підшлункової зало­

зи, у серці — набряк інтерстицію, кро­вовиливи і фрагментація міокарда.

Спостерігаються поліглобулія, лей­коцитоз, зміни мінерального, білко­вого, пігментного і вуглеводного обмінів. Часто буває глюкозурія.

Клінічна картина електротравм. Характерними місцевими проявами у разі ураження електричним струмом є електромітки. У окремих випадках спостерігаються глибокі ура­ження з кратероподібним дном, яке може доходити до кістки.

У разі ураження блискавкою міс­цеві зміни проявляються у вигляді так званих знаків блискавки — гілкоподіб-них розгалужених, гіперемійова-них смуг на шкірі, які зникають під час натискування. Вони є наслідком паралічу стінки судин. Через певний час ці знаки зникають.

Із загальних симптомів при елект-ротравмі звертають на себе увагу ва­зомоторні розлади серцево-судинної, центральної і вегетативної нервової системи, пригнічення всіх життєво важливих центрів.

У легких випадках відзначаються страх, запаморочення, млявість тощо.

Для тяжких випадків характерні шок, непритомність, раптова зупин­ка дихання, серцебиття, явища фіб­риляції серця, може настати клінічна смерть.

Первинні порушення легеневого газообміну зберігаються тільки під час дії електричного струму та деякий пе­ріод після його припинення. Це — наслідок спазму дихальних м'язів і го­лосових зв'язок. Через це хворий не може кричати, покликати на допомо­гу. Причиною апное є ураження дов­гастого мозку, коли петля струму охоплює дихальний центр.

Під час проходження петлі струму через грудну клітку порушується сер­цева діяльність, що проявляється окремими екстрасистолами, аж до фіб­риляції шлуночків. На думку фахів­ців, фібриляція серця у людини само­стійно не припиняється і без допомо­ги реаніматолога може спричинити смерть. Дія струму зумовлює стійке порушення коронарного кровообігу, що, в свою чергу, призводить до гіпоксії міо­карда. Це посилює фібриляцію.

У 80—90 % випадків уражені блис­кавкою непритомніють. Хоча серце­ва діяльність порушується меншою мірою, що пояснюється високою на­пругою в зоні розряду і короткотри­валою її дією. Виняток становить ура­ження в голову. Порушення дихання при цьому виникають вторинно, че­рез рефлекторну зупинку серця або внаслідок пошкодження апарату ди­хання (перелом ребер, груднини).

У разі тяжкої електротравми, за три­валої дії травмівного агента іноді вини­кають явища, що мають назву "уявної" смергі. Єллінек розрізняє чотири види смерті при електротравмі: 1) раптова, миттєва; 2) "запізніла" смерть, коли безпосередньо після травми стан потер­пілого був задовільний, а через деякий час настає раптова смерть; 3) "пере­рвана" смерть — потерпілого вдається вивести із стану шоку і "уявної" смерті, а через деякий час після оживлення настає раптова смерть; 4) "розтягне­на" смерть — потерпілий, одужавши після травми, помирає через кілька діб від паралічу серця.

Різні автори по-різному трактують причину смерті від електротравми. Одні вбачають її в первинному ура­женні серцевого м'яза, інші — в пер­винному набряку легень і припиненні дихання, ураженні дихального, ва­зомоторного центрів із запустінням периферичних судин і застійними явищами в судинах черевної, груд­ної і черепної порожнин.

Незначні ураження електричним струмом звичайно минають самі, не залишаючи по собі жодних змін. Іноді ж можуть з'явитися ускладнення міс­цевого і загального характеру. До місцевих ускладнень належать при­єднання інфекції (у тому разі, коли електротравма супроводжується тер­мічним опіком), вторинні кровотечі внаслідок ураження стінки судин, трофічні розлади.

Загальні ускладнення проявляють­ся картиною вторинного шоку — як наслідок інтоксикації організму; пси­хічними розладами — від легких до ду­же тяжких. Іноді спостерігаються пост­травматична електроенцефалопатія, вестибулярні розлади, підвищення внутрішньочерепного тиску, ретро­градна амнезія, явища кисневого го­лодування головного мозку, тканин серця. У легших випадках тривалий час спостерігаються незначна втома, пригнічений настрій, дратівливість, зниження пам'яті або уваги. У декого залишаються розлади з боку внутріш­нього вуха (запаморочення) і зору.

Лікування пошкоджень при елект­ротравмі передбачає: надання потер­пілому першої допомоги і місцеву та загальну терапію.

Головним у поданні першої допо­моги є відключення потерпілого від джерела струму. Іноді це становить значні труднощі через судомне скоро­чення м'язів потерпілого. З цією ме­тою треба вимкнути рубильник, ви­крутити запобіжник, сокирою або ло­патою з дерев'яною ручкою переруба­ти дріт тощо. Якщо це зробити немож­ливо, треба відтягнути дріт від потер­пілого або потерпілого від дроту пали­цею, шнуром. При цьому треба по­водитися дуже обережно: відтягувати дріт від потерпілого сухою гілкою або шнуром; не можна перерізувати два дроти разом, аби не було короткого замикання. До речі, не можна пере­різувати дроти в приміщенні, де є лег­козаймисті речовини, бо може бути вибух. Звільняти потерпілого від дже­рела струму не можна голими руками, треба користуватися гумовими рука­вичками. Потрібна ізоляція не лише від джерела струму, але й від землі. З цією метою взувають гумові галоші або стають на ізолюючий матеріал (гумо­вий килимок, скло, суха дошка, тов­стий шар тканини, паперу, картону). Треба пам'ятати, що тіло потерпілого теж проводить електричний струм, а тому брати його треба за одяг, який відстає від тіла і є сухим.

Якщо сталося ураження струмом високої напруги (дріт від високоволь­тної лінії), можна використати спосіб аземлення (з'єднати дротом струмо-провідні частини із землею). Це дає можливість ліквідувати або значно зменшити силу струму в ланцюгу. Коли хворий не знепритомнів, про­водять лікування з приводу запаморо­чення, колапсу чи шоку за загально­прийнятими правилами. Якщо ж він непритомний, потрібні термінові реа­німаційні заходи: у разі зупинки серця — непрямий масаж серця, дихання — штучну вентиляцію легень за методом рот до рота або рот до носа. Штучну вентиляцію легень і масаж серця про­довжують і під час транспортування потерпілого в стаціонар до відновлен­ня самостійного дихання. Коли допо­мога надається лікарем "Швидкої до­помоги", проводять штучну вентиля­цію легень за допомогою ручних апа­ратів, вводять підшкірно 1 мл 1 % роз­чину лобеліну, 1 мл цититону. Якщо протягом ЗО хв самостійне дихання не відновиться, вдаються до інтубації тра­хеї і продовжують штучну вентиляцію з відсмоктуванням вмісту з трахеоброн-хіального дерева.

Потерпілому слід забезпечити спо­кій, покласти його в ліжко. Не мож­на дозволяти йому стояти, а тим паче продовжувати роботу.

За відсутності ефекту від непрямо­го масажу серця показаний прямий масаж з розкриттям грудної клітки. Наявність фібриляції шлуночків, що визначається на електрокардіограмі, свідчить про доцільність електричної дефібриляції. Одночасно проводять штучну вентиляцію легень.

Підготовка до дефібриляції серця не вимагає зупинки непрямого чи прямого масажу серця і штучної вен­тиляції легень. Під ліву лопатку хво­рого підкладають один електрод від дефібрилятора, другий беруть за ізо­льовану ручку і, тримаючи його в руці, очікують, доки конденсатор зарядиться (4000—4500 V). Після цьо­го рівномірно і щільно прикладають електрод до ділянки серця. Припи­няючи на хвилину масаж серця і штуч­ну вентиляцію легень, проводять де­фібриляцію. Ефект її виявляється в

появі самостійного пульсу безпосеред­ньо після розряду або після продов­ження масажу.

Паралельно із описаними вище ре­анімаційними заходами проводять ок­сигенотерапію, внутрішньовенне вве­дення глюкози з вітамінами й інсулі­ном, вводять серцеві препарати, по­ляризуючу суміш, коронаролітичні, антиаритмічні засоби (феноптин, лідокаїн), 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, внутрішньовенне і внутрішньоартеріально переливають кров.

Оживлення потерпілого треба про­довжувати до появи самостійного ди­хання і відновлення роботи серця.

Місцеві пошкодження не вимага­ють спеціального лікування. Воно по­винно бути консервативним. Це по­яснюється крихкістю судин біля ділян­ки пошкодження і підвищеною їх лам­кістю, нечіткістю меж змертвілої тка­нини, малою схильністю ран до на­гноєння і сприятливим перебігом про­цесу загоєння. Пошкоджену ділянку обробляють 70 % етиловим спиртом і закривають стерильною пов'язкою. Вона загоюється під струпом. Якщо ураження великі і глибокі, супровод­жуються звугленням тканин, після появи демаркаційної лінії проводять некректомію чи ампутацію.

Для профілактики електротравми на виробництві велике значення мають заходи з техніки безпеки. Вони ділять­ся на технічні й медичні. Першими передбачено усунення умов, які спри­яють ураженню електричним струмом (дотримання правил техніки безпеки, належний догляд за електрообладнан­ням, інструментами, спецодягом, інструктаж); другі — полягають у ви­явленні сприятливих для виникнення електротравм моментів. Зниження швидкості психічних реакцій, уваги, повторні електротравми у одного й того самого робітника змушують думати про його непридатність до роботи з елект­роприладами. Тимчасово непрацездат­ними треба вважати людей з опіками, саднами на руках. Категорично забо­ронено працювати з електроприлада­ми людям у нетверезому стані.