Реферат

Реферат Клостридіальна анаеробна інфекція

Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 23.11.2024


КЛОСТРИДІАЛЬНА (СПОРОТВОРЧА) АНАЕРОБНА ІНФЕКЦІЯ

Анаеробна клостридіальна інфек­ція, найчастіше відома під синонімом "газова гангрена", належить, як і спе­цифічна анаеробна інфекція—пра­вець, до ранової токсикоінфекції. Вона звичайно супроводжує вогне­пальні травми. У роки Великої Вітчиз­няної війни вона спостерігалась по­рівняно рідко — у 0,5—1 % поранених (хоч у попередні війни була майже епідемічною; ще в роки першої світо­вої війни ускладнення такі реєстрували у 5—13 % поранених). Але, хоч і відносно рідко, газова гангрена спо­стерігається і в мирний час, особли­во при залізничних, а також автомо­більних травмах, побутових та вулич­них ножових пораненнях, що прони­кають у кишечник тощо. Вона іноді спостерігається і після операцій (ам­путація ніг у зв'язку з гангреною, опе­рації на травному каналі, зокрема на товстій та прямій кишках, після абортів, особливо кримінальних, і навіть після ін'єкцій. Збудниками цієї інфекції є анаеробні клостридії, на­самперед Cl.perfringens — газотворчий клостридій, Cl.vedematiens — клост-ридій набряку, Cl.hystolyticum — клос­тридій, що розплавляє тканини, та СІ.vibrio septicum — септичний вібріон. Інші мікроорганізми (клост­ридії) не відіграють самостійної ролі у виникненні захворювання.

Анаеробна мікрофлора живе в товстій кишці тварин і людини, звідки потрапляє (з фекаліями, при загибелі тварин та людей) в навколишнє се­редовище — в землю, повітря, де мо­же довго зберігатися, особливо в формі спор.

Особливо багаті на клостридії удоб­рені фекаліями тварин та людини (органічними добривами) присадибні ділянки, городи, сади, смуги впро­довж залізничних доріг тощо.

В цих грунтах навіть на значній глибині (до 1 м) виявляють клост­ридій. Цим пояснюється те, що в роки війни анаеробна інфекція часті­ше спостерігається в період оборон­них боїв, коли війська перебувають довго на одному місці, яке забруд­нюється фекаліями. Cl.perfringens міститься в травному каналі 25—30 % здорових людей в і сечостатевій сис­темі багатьох дорослих жінок. Він ви­являється у багатьох неінфікованих хворих, що лікуються в шпиталях/на шкірі — до 44 % (H.M.Sommers, 1980), а також у сечостатевих шляхах жінок. У такому разі з'являється ри­зик щодо розвитку у них за відповід­них умов газової гангрени. Та все ж невелике поширення клостридіїв є виз­начальним у розвитку інфекції.

Головним у патогенезі останньої є сприятливі умови, в які потрапляють клостридії чи їх спори, а саме: на­явність у рані неаерованих кишень та змертвілих тканин, особливо м'язів, підвищена чутливість організму до збудників цієї інфекції внаслідок ба­гатьох причин — порушення загаль­ного кровообігу, обміну речовин (цукровий діабет, гіповітаміноз, гі-попротеїнемія тощо), анемії, охолод­ження, зниження імунітету тощо. Про це засвідчує той факт, що кон­тамінація, наприклад, залізничних, як правило, відкритих травм реєструється у всіх випадках, але інфекція роз­вивається, як правило, лише у 1 % по­терпілих. Треба особливо відзначити роль запізнілої хірургічної обробки рани у патогенезі анаеробної інфекції.

Вона най­частіше ускладнює рани рук та живо­та, рідше — грудей та ще рідше — піиї й голови (завдяки добрій васкуляризації останніх). Частота ускладнення анае­робною інфекцією ніг та сідниць пояс­нюється як наявністю у цих ділянках тіла великих м'язових масивів (з високим вмістом глікогену та білка), так і най­більшою забрудненістю їх клостридіями через близькість до анального отвору та сечостатевих органів.

Особливо небезпечні рани ніг та рук, які ускладнені переломом кісток чи пошкодженням магістральних су­дин (та перев'язкою їх), оскільки фрагменти зламаних кісток призводять до пошкодження м'язів та змертвіння тканин, а поранення судин зумовлює ішемію тканин та їх некроз. У разі вогнепальних ран роль пошкодження кісток (перелому) у виникненні анаеробної інфекції в рані особливо де­монстративна (при переломах ця інфекція спостерігається в кілька разів частіше, ніж за їх відсутності). Анаеробна інфекція частіше розви­вається в сліпих ранах, особливо оскол­кових, оскільки з осколками заносяться земля, шматки одягу та інші носії імплантаційної інфекції, а також біль­шою мірою некротизуються тканини. Потрапляючи із землею, кальцій та си­ліцій також сприяють розвитку ін­фекції.

Анаеробна інфекція зумовлюється головним чином асоціацією анаероб­них клостридіїв, рідше — монокульту­рою. Найчастіше зустрічається асоціа­ція газотворчого Cl.perfnngens, який виділяється у 56—100 % хворих, та набрякового Cl.vedematiens (у 15—50 % хворих), рідше — трьох клостридіїв (А.Н. Львов, О.А. Доліна, 1964; W.A. Altemeir, 1995). Найрідше зустрічаєть­ся Cl.hystolyticum. Поряд із анаеробни­ми клостридіями та неспоротворчими анаеробами в асоціації нерідко зустрічаються збудники гнійної (баналь­ної) гострої інфекції.

Класифікація. Клінічне розмаїття варіантів анаеробної інфекції зава­жає створенню загальноприйнятої єдиної класифікації її. Існує багато термінів для її назви: газова інфек­ція, газова гангрена, анаеробна гангрена, гострий злоякісний наб­ряк, бронзова бешиха, біла бешиха та ін. Найчастіше користуються термінами "анаеробна інфекція" та "газова гангрена".

Існують численні, головним чи­ном клінічні, класифікації цієї інфек­ції. Серед них найбільш уживаною є класифікація, запропонована М. Weinberg і Seguin (1918), згідно з якою виділяються 5 форм інфекції (на основі двох головних властивостей клостридіїв — газотворення та набря­ку): 1) емфізематозна (класична);

2) набрякова (токсична); 3) змішана;

4) гнильна; 5) флегмонозна.

Близьку до цієї класифікацію, але дещо спрощену, нещодавно запропо­нував О.М. Беркутов, який виділяє З форми: 1) газова; 2) газово-набря­кова; 3) гнійно-гнильна.

Ще M.I. Пирогов розрізняв гли­боку, субфасціальну форму, що є го­ловною, та поверхневу, епіфасціаль-ну (близько 6 %). Цей поділ збері­гається і досі.

Глибокими (за класифікацією О.М. Беркутова) є газова та газово-на­брякова форми, тоді як гнійно-гнильна належить до поверхневої. Багато інозем­них вчених називають глибокі форми анаеробним міонекрозом.

За клінічним перебігом анаеробну інфекцію поділяють на блискавичну та такі, що швидко й повільно поши­рюються.

Повні класифікаційні характерис­тики форм анаеробної інфекції по­винні віддзеркалювати як клінічні, так і патологоанатомічні особливості захворювання.

Патологічна анатомія. Потрапляю­чи у відповідні для розвитку умови, анаеробні клостридії починають роз­множуватись у рані (спори пророста­ють у вегетативні форми), виділяють дуже сильні токсини (некротоксин, гемолізин і ін.) та ферменти-токсини (лецитиназу, або L-токсин, гіалуроні-дазу, колагеназу, протеази).

Токсини і ферменти, спричиню­ючи лізис клітинних мембран (у тому числі й еритроцитів), підвищують проникність клітин і судин, зумовлю­ють набряк тканин і некроз їх, про­кладаючи дорогу мікробам, які засе­люють змертвілі тканини і розмножу­ються там. Інфекція уражує м'язи, сполучну тканину, судини та нерви. Точно не встановлено, що уражуєть­ся первинно — м'язи (міонекроз) чи судини (тромбоз, наслідком якого є міонекроз).

В уражених тканинах унаслідок утилізації глікогену та інших вугле­водів, що піддаються ферментації, накопичується молочна кислота та гази — метан, водень, СО2 а у разі приєднання гнильної інфекції — та­кож аміак, сірководень. Тканини ста­ють набряклими. Набряк швидко по­ширюється в центральному (прокси­мальному) напрямку, спричинюючи збліднення шкіри. Нерідко на ній ут­ворюються пухирі з серозно-гемора­гічним вмістом (внаслідок різкого підвищення проникності судин та на­копичення під епідермісом транссу­дату). Для об'єктивної реєстрації на­бряку в роки Великої Вітчизняної війни було запропоновано накладан­ня на ногу вище від рани нитки, яка за прогресування набряку занурюва­лась у глиб шкіри. Газ у тканинах та їх набряк спостерігаються завжди, але в різних варіантах — превалює газо­творення (монокультура Cl.perfrin-gens) або набряк (асоціація Cl.perfrin-gens з Cl.vedematiens). У рані та за нею домінує некротичний процес, тоді як запально-реактивні клітинні реакції не виражені.

У судинах (венах та артеріях) тка­нин навколо осередку інфекції (рани) розвиваються стаз та тромбоз (як на­слідок набряку та дії токсинів), які супроводжуються міонекрозом, кро­вовиливами в тканини та гемолізом. Останні обумовлюють появу на шкірі багряно-синіх та коричневих плям ланд-картного типу. Сама рана стає сі­рою, виділення з неї мізерні, сероз­но-геморагічні або темно-бурі, смер­дючі, м'язи тьмяні, випинаються в рану. Лише при гнійно-гнильних епі-фасціальних формах помітні запальні реакції у вигляді лейкоцитарної ін­фільтрації в тканинах навколо осеред­ку інфекції (рани).

За наявності в асоціації чи прева­лювання Cl.hystolyt.icum всі тканини розплавляються, перетворюються на рідку суміш, оточену шкірою.

Клінічний перебіг. Ознаки та симп­томи. Захворювання у переважної кількості хворих спостерігається при пораненнях ніг (стегна, гомілки), розвивається головним чином у пер­ший тиждень після поранення, у біль­шості випадків — у перші 3 доби, ча­стіше ще до розвитку гнійної інфекції. Переконання, що наявність останньої уже виключає можливість розвитку анаеробної інфекції, хибне. Що мен­ший інкубаційних період, то тяжчий перебіг захворювання.

Першими місцевими ознаками є відчуття тупого розпираючого болю в рані, відчуття тиску пов'язки, якщо рана локалізується на нозі чи руці, зменшення ексудації в рані та зміна кольору рани з червоно-рожевого на сірий, поява набряку навколишніх тканин, зокрема проксимальніше від рани. Загальні явища в ранній пе­ріод — це відчуття слабкості, стурбо­ваність, збудження (пізніше депре­сія), значна тахікардія, що не відпо­відає температурі тіла. Частіше тем­пература субфебрильна, рідше — феб-рильна. Місцеві зміни мають фазний перебіг, прогресуючи від початкових ознак — обмеженої газової флегмони (рання фаза) через газову флегмону до гангрени.

У разі запізнілої медичної допомо­ги — несвоєчасного виконання хірургічного втручання, зокрема хірургічної обробки рани чи ампутації, або взагалі у разі неконтрольованого перебігу захво­рювання поширення некротичних змін веде до інвазії мікроорганізмів у кровообіг, розвитку анаеробного сеп­сису та смерті хворого.

У стадії анаеробної флегмони, як обмеженої, так і ще більшою мірою поширеної, рана стає сіро-брудною, сухою (при газовій) чи вологішою (при газово-некротичній формі), з малою кількістю серозно-геморагічно­го чи каламутного смердючого ексу­дату. М'язи в рані втрачають блиск, стають сірими, або геморагічними, нипинаються в рану. Навколо рани тка­нини набряклі. Внаслідок стискання набряком судин шкіра далеко за межа­ми осередку стає блідою, на ії поверхні помітні синюваті смуги вен. При паль­пації набряклих тканин навколо рани відчувається крепітація.

За поширення інфекції в тканинах розвиваються міонекроз, некроз м'язів (окремих чи груп) та гангре­на. Некроз м'язів та судин призво­дить до крововиливів, розкладання гемоглобіну та появи на поверхні шкіри уражених зон кінцівок чи тіла пухирів та розсіяних плям (ландкарт-ного типу) багрово-синього та буро-жовтуватого (бронзового), інколи жовтувато-зеленуватого кольору ("цвітіння синця"). Через це зміни кольору шкіри називають "забарвлен­ням осіннього лісу".

У разі переважної локалізації анае­робної інфекції на ногах міонекроз швидко поширюється, спричинює тромбоз магістральних артерій та гангрену ноги чи, рідко, ніг. На арте­ріях ноги зникає пульс (периферійне від рани), нога стає холодною, тем­но-синьою чи навіть чорно-синьою.

Рана при гангрені стає темно-бруд­ною, некротичною, смердючою. За­гальний стан хворого, що значно по­рушується вже в стадії флегмони (емо­ційне пригнічення, субфебрильна тем­пература тіла, тахікардія, втрата апе­титу, сухість слизової оболонки, язика та наліт тощо), при розвитку поши­реної флегмони, а особливо міонекро-зу та гангрени, різко погіршується. Підвищується температура тіла до фебрильних цифр (38—40 °С), спостерігається виражена інтоксикація (відсутність апетиту, депресія, жов-тяничність склер, сухий обкладений сірим нальотом язик, диспепсичні явища, тахікардія, низкий артеріаль­ний тиск, лейкоцитоз, низький діурез, прогресуюча анемія, па­сивність).

Розвиток сепсису характеризується поглибленням загальних явищ інтокси­кації та розвитком токсичного шоку.

Клінічний перебіг захворювання може бути блискавичним, мати швид­кий чи повільний перебіг, а за тяж­кістю — дуже тяжким, тяжким та се­реднього ступеня тяжкості.

У переважній кількості випадків анаеробна інфекція має перебіг тяж­кої міонекротичної форми. Лише у невеликої кількості хворих інфекція обмежується ураженням лише над-фасціальних (епіфасціальних) м'яких тканин, власне сполучної ткани­ни (підшкірної основи, судин, по­верхневої фасції), тобто розвитком анаеробної флегмони чи, за терміно­логією деяких західних авторів, — анаеробним целюлітом (з газо­утворенням чи без нього). Ця фор­ма, на відміну від міонєкротичних форм з притаманним їм головним чином некротичним процесом, перебігає з чіткими ознаками також запального процесу — лейкоцитар­ною інфільтрацією тканин навколо осередку з явищами фагоцитозу. Перебіг такої форми інфекції значно легший, а прогноз для хворих сприятливий.

Діагностика анаеробної інфекції грунтується, головним чином, на клінічних проявах захворювання — місцевих ознаках та загальних, сис­темних порушеннях. Місцеві озна­ки—це зміна вигляду самої рани, набряк тканин навколо неї та за її ме­жами, зокрема проксимальніше від неї, якщо йдеться про головну лока­лізацію інфекції — кінцівки, особли­во ноги, крепітація в тканинах навко­ло осередку, мізерні смердючі виді­лення з рани буро-брудного кольору (за відсутності в асоціації гнильних мікроорганізмів запах виділень неприєм­ний, нагадуює запах квашеної капу­сти чи несвіжого сиру). Нерідко м'я­зи випинають із рани, мають вигляд вареного м'яса або темно-геморагіч­ний колір, на шкірі з'являються баг­рово-синюшні та "бронзові" плями ландкартного типу та пухирі. В тка­нинах на рентгенограмі помітний газ (чарунчаста ніздрювата структура клітковини та скупчення газу в м'язах; іноді — у вигляді ялинки).

Різка інтоксикація, що рано обу­мовлює загальні розлади — наростаю­чу декомпенсацію серцево-судинної системи та внутрішніх органів, прогре­суюча анемія доповнюють клініку зах­ворювання.

Мікробіологічне дослідження виді­лень з рани та некротичних тканин дає змогу поставити орієнтовний діагноз (наявність великих товстих із заокруг­леними кінцями грампозитивних па­личок (Cl.perfringens) та паличок у формі коми (за присутності СІ. vibrio septicum), а чисту культуру можна одержати лише через 2 доби, тобто пізно. Тому лікувальна тактика грун­тується на клінічних ознаках та симп­томах. Визначення ферментів гіалуро-нідази і лецитинази для діагностики — як показників життєдіяльності Cl.perfringens та Cl.vibrio septicum — не одержали поширення через складність дослідження і непрямий характер цих чинників.

Лікування анаеробної клостридіаль-ної інфекції здійснюється хірургічним та консервативними методами. Вирі­шальна роль у лікувальному комплексі належить своєчасному хірургічному видаленню некротичних тканин у ме­жах здорових. Це досягається широ­ким розрізуванням м'яких тканин до здорових, як на поверхні, так і в глиб, і видаленням усіх змертвілих тканин, насамперед м'язів. При флегмоні або ізольованому некрозі ча­стини м'язів зі збереженням пульсу в дистальній частині ноги чи руки це можливо ще без ампутації ноги чи руки, при гангрені зі зникненням пульсу на периферії кінцівки — лише шляхом ампутації останньої набагато проксимальніше від уражених тканин (при гангрені гомілки — ампутація стегна в її верхній, рідше — середній третинах), часто з додатковим розрі­зуванням впродовж кукси фасції стегна. Ампутації виконують шляхом перерізування тканин на одному рівні, тобто це гільотинні, а не конусо­подібні чи пластичні ампутації. Рани не зашивають. У них уводять дренаж і перманентне зрошують окислювача­ми (розчином перекису водню чи калію перманганату).

Велике значення для лікування хво­рих з анаеробною інфекцією має зас­тосування гіпербаричної оксигенації в спеціальних камерах (барокамерах), яка була введена Brummelcamp та Вогета (1961).

Проте гіпербарична оксигенація (лікування в камерах з підвищеним тиском кисню) не може замінити хірургічне втручання, вона ефектив­на лише в поєднанні з останнім — ши­роким розкриттям осередку та вида­ленням мертвих тканин таким самим шляхом, як ампутація.

При анаеробній інфекції з локалі­зацією за межами ніг чи рук широки­ми розрізами відсепаровують у зоні ураження шкіру і вирізують до здоро­вих тканин некротизовані м'язи, після чого рану зрошують окислювачами, залишаючи її відкритою. Після цього хворому проводять гіпербаричну ок-сигенацію в спеціальній камері.

Оперативне втручання поєднують із введенням по 500 000 — 1 000 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі через кожні 4 год або синтетичних пені­

цилінів та дезінтоксикаційних розчинів (полівінілпіролідон), білкових препа­ратів (альбуміну та протеїну), а також свіжої крові чи нативної плазми.

З інших засобів важливими є кор­тикостероїди, інгібітори протеолізу, антикоагулянти, серцево-судинні пре­парати тощо. Лікування треба прово­дити на тлі калорійного (супермета-болічного) харчування з високим вмістом вітамінів як ентеральним (у тому числі зондовим), так і, переваж­но, парентеральним шляхом. Ле­тальність при анаеробній інфекції ве­лика — 20—50 % і більше. Треба па­м'ятати, що ця інфекція здатна реци-дивувати. Пізні рецидиви спостеріга­ються при травмі чи операції з вида­ленням сторонніх тіл. Тому за пере­бігом процесу треба пильно стежити до повного його затихання, особливо до загоювання рани.

Одужують хворі поволі. Вони по­требують реабілітації в санаторно-ку­рортних умовах.

Профілактика. Вирішальним чинни­ком профілактики анаеробної гангрени є своєчасна рання хірургічна оброб­ка рани, виконана технічно правиль­но (з широким розкриттям рани і вирізуванням травмованих тканин).

Хворим з ранами, в яких після операції (або ще до неї) може розви­нутися анаеробна інфекція, призна­чають профілактичну терапію препа­ратами групи пеніциліну.

Досвід воєн, зокрема другої світо­вої, засвідчує, що анаеробна інфек­ція розвивається головним чином при запізнілій чи недоброякісній первинній хірургічній обробці рани. Всі інші чинники, такі, як відсут­ність чи погана іммобілізація пере­ломів, шок, кровотеча тощо, хоч і сприяють розвитку анаеробної інфек­ції, але порівняно з первинною хі­рургічною обробкою мають другоряд­не значення.

Сироваткова профілактична вакци­нація проти анаеробних клостридіїв (трьох) себе не виправдала, як і ліку­вання захворювання протигангреноз­ними сироватками, хоч в роки війни та деякий час і по війні проводилась і пропагувалась деякими хірургами.

Більше того, ця профілактика та терапія давала багато ускладнень ана­філактичним шоком. Зараз профілак­тика та лікування протигангренозни­ми сироватками не застосовується.

Профілактика анаеробної інфекції при хірургічному лікуванні ран, у тому числі й післяопераційних, де вегетує анаеробна мікрофлора, по­винна передбачати достатню аерацію тканин (залишення у деяких випад­ках ран без первинного закриття, дренування та промивання окислю­вачами, призначення антибіотиків, зокрема бензилпеніциліну натрієвої солі тощо).

Для запобігання внутрішньогоспі-тальному поширенню анаеробної інфекції' такі хворі повинні бути ізо­льованими від інших хворих, насам­перед з хірургічними ранами.

Медичний персонал, який контак­тує з цими хворими, повинен особ­ливо суворо дотримувати правил асеп­тики та особистої гігієни. Лікарі та медсестри, що роблять хворому опе­рацію чи перев'язку, повинні після за­кінчення процедури змінювати халати та рукавички і старанно мити та дезінфікувати руки.

Просочені рановими виділеннями пов'язки та дренажі повинні збиратись у окремий посуд та спалюватись. Білизну хворого та халати лікарів і медсестер збирають окремо від іншої білизни, направляють у окремій тарі в дезінфекційні камери, де після замо­чування в розчині натрію гідрокарбо­нату їх дезінфікують. Транспортні шини також дезінфікують у парових камерах при температурі 110—120 °С. Інстру­менти (після їх замочування в 1 % роз­чині натрію гідрокарбонату та миття) стерилізують окремо в сухожарових стерилізаторах.

Операційну та перев'язочну, в якій проводять операції чи перев'язки, тре­ба ретельно прибирати після викона­них маніпуляцій (мити підлогу, стіни дезінфікуючими розчинами, про­вітрювати, опромінювати бактерицид­ними лампами). У палаті щодня при­бирають і миють підлогу, а після за­кінчення лікування хворого в ній про­водять повну дезінфекцію ліжок, меблів, стін, повітря.


1. Реферат на тему Frost Of Heaven Essay Research Paper Luck
2. Контрольная работа Рефлекторно-отражательная природа психики
3. Реферат Либерализм 4
4. Контрольная работа Развитие античной философии
5. Реферат на тему Johnny Stecchino An Italian Classic Essay Research
6. Реферат Рослинництво України
7. Реферат на тему Gatsby Essay Essay Research Paper EnglishThe Great
8. Реферат Роль связей с общественностью в современном гражданском обществе и рыночной экономике
9. Реферат Западноевропейская модель менеджмента 2
10. Диплом Нарушения памяти у детей с общим недоразвитием речи