Підходи до лікування гострих кишкових інфекцій у дітей

Однією із серйозних проблем педіатрії є високий рівень інфекційних захворювань у дітей, у тому числі у дітей раннього віку. Особливу небезпеку викликають гострі кишкові інфекції, які за поширеністю поступаються тільки гострим респіраторним захворюванням, а в структурі дитячої смертності з інфекційних причин у країнах СНД їхня частка перевищує 30-50%.

За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 млн. до 275 млн. діарейних захворювань. Однією з причин поширення кишкових інфекцій є збільшення спектра мікроорганізмів, що викликають розвиток інфекційних процесів. Крім того, є ще цілий ряд чинників, які сприяють підвищенню вірулентних властивостей умовнопатогенної мікрофлори. Якщо раніше найбільш відомими збудниками гострих кишкових захворювань були офіційні патогени з родів Shigella, Salmonella, Vibrio сholerаe і Escherichia coli, то наразі все більше етіологічне значення мають умовнопатогенні бактерії та віруси.

Відповідно до класифікації ВООЗ, усі діарейні захворювання людини поділяються на інфекційні та неінфекційні. В свою чергу, діареї поділяються на інвазивні (запальні, кров’янисті) та секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами і деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей є: ротавіруси, аденовіруси, астровіруси, вірус Норфолк, коронавіруси, реовіруси, каліцівіруси, вірус Бреда, а також такі бактерії як холерний вібріон, ентеропатогенні, ентеротоксигенні й ентероагрегатні ешерихії. Крім цього, секреторні діареї можуть викликати деякі найпростіші: криптоспорідії, мікроспорідії, балантидії, ізоспори.

Інвазивні діареї — це переважно захворювання, що викликаються бактеріями: шігели, сальмонели, ентероінвазивні й ентерогеморагічні ешерихії, кишкова ієрсинія, кампілобактер, клостридії, стафілокок і деякі інші ентеробактерії. Крім бактерій, інвазивні діареї можуть викликатися лямблією Гардіа, амебою гістолітіка.

В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою, наприклад, цитомегаловірус, нетуберкульозні мікобактерії (авіум, целюлярум), кокцидії, біоспору Бейлі та деякі інші.

Патогенез діареї при гострих кишкових інфекціях

Наразі виділяють осмотичний, секреторний та ексудативний механізми розвитку діарейного синдрому при гострих кишкових інфекціях (ГКІ).

1. Осмотичний

При більшості вірусних діарей ушкоджується епітелій ворсинок кишечника, на поверхні яких відбувається синтез дісахаридаз (лактази, мальтази, сукрази). Недостатній їх синтез призводить до накопичення дісахаридів у порожнині кишки, підвищення осмотичного тиску в кишечнику, що перешкоджає всмоктуванню рідини. Крім цього, при вірусних діареях в ентероцитах знижується активність К+/Nа+-АТФази, в результаті чого знижується транспорт Na і глюкози всередину клітин кишечника, які, у свою чергу, є провідниками води.

Осмотичний механізм діареї переважає при вірусних ГКІ.

2. Секреторний

Під дією ентеротоксинів у мембрані ентероцита відбувається активація ферменту аденілатциклази, яка при участі АТФ сприяє синтезу циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ). Накопичення останніх викликає стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регулюють проникність клітинних мембран, і посилює секрецію води й електролітів у порожнину кишечника.

Секреторний механізм діареї спостерігається при ГКІ, збудники яких виділяють ентеротоксин. Класичним прикладом цього є холера та ентеротоксигенні ешерихіози.

3. Ексудативний, або запальний

При інвазії деяких збудників у стінку кишки відбувається розвиток у ній запалення, яке супроводжується синтезом медіаторів запалення (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, цитокіни). При цьому відзначається ушкодження клітинних мембран, підвищення їхньої проникності, порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника, посилення моторики кишечника. Медіатори запалення самі безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порожнину кишечника при інвазивних кишкових інфекціях виділяється велика кількість ексудату, який містить слиз, білок, кров, що збільшує об’єм кишкового вмісту і кількість у ньому рідини.

Ексудативний механізм спостерігається при інвазивних діареях.

Лікування гострих кишкових інфекцій

Дієтотерапія

Паралельно з удосконаленням розчинів для оральної регідратації змінилися і підходи до дієтотерапії. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послаблюють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливе для швидкого відновлення функції кишечника.

У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту — на 1/2-1/4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах до блювоти. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, але поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. У цей період рекомендується дотримуватися щоденної дієти. У дітей старшого віку з раціону виключається жирне, смажене, копчене тощо.

Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечника.

Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися, незважаючи на діарею. Це пов’язано з тим, що лактоза жіночого молока добре засвоюється дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, lg А, біфідумфактора. При порушенні всмоктування вуглеводів і розвитку вторинної лактазної недостатності на тлі вірусних, водянистих діарей, відмічається занепокоєння дитини, здуття живота, зригування, бризкаюче пінисте випорожнення після кожного годування. Раннє введення в раціон дитини адаптованих сумішей, що містять лактозу коров’ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей. Крім того, коров’яче молоко містить білки, які алергізують організм дитини. Не рекомендується у гострому періоді діареї користуватися молочними сумішами на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії.

Важливим чинником, який впливає на тривалість водянистої діареї, є виключення з раціону, якщо можна, дісахаридів. У гострому періоді діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується замінювати на низьколактозні. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна. У раціон рекомендується вводити каші на воді, раніше призначати м’ясне пюре, кисломолочні продукти. Рекомендовано введення у раціон продуктів, багатих на пектинові речовини (печене яблуко, банани, яблучне і моркв’яне пюре). Це особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.

Регідратаційна терапія

Своєчасна і адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так й інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого та успішного лікування.

При проведенні регідратаційної терапії перевагу слід віддавати оральній регідратації, яка є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє більшу частину дітей ефективно лікувати вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.

Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації має відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки в кишечнику, але й у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мОсмоль/л. Саме у зв’язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв не рекомендується при проведенні оральної регідратації.

Зараз відомо три покоління препаратів, які призначені для оральної регідратації. Перше покоління — це відомий розчин ВООЗ — Ораліт, який містить 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г соди, 1,5 г хлориду калію і 20 г глюкози. Але в цьому розчині більше натрію та менше калію, ніж дитина втрачає з діареєю. Також у ньому забагато глюкози, що підвищує осмолярність розчину і перешкоджає оптимальному всмоктуванню рідини в кишечнику, а сода у розчиненому вигляді зберігається короткий відрізок часу. Представники другого покоління розчинів для оральної регідратації майже позбавлені зазначених вище недоліків. Обидва покоління розчинів, хоч і ефективні для проведення регідратації, проте не сприяють зниженню об’єму і частоти випорожнень. За останні роки були розроблені розчини для оральної регідратації третього покоління, в яких глюкоза-моногідрат замінена на її коротколанцюжкові полімери. Останні містяться у відварах злакових (рису, кукурудзи), моркві. Прикладом може служити розчин ОРС-200.

Методика розрахунку рідини для оральної регідратації.

Показанням для проведення оральної регідратації є діарея будь-якої етіології. Кількість необхідної рідини розраховується в залежності від ступеня ексикозу. Як правило, для регідратації хворих з ексикозом 1-2 ступеня достатньо проведення оральної регідратації без використання інфузійної терапії.

Оральна регідратація проводиться в два етапи.

1-й етап. В перші 4-6 годин хворому з діареєю проводиться ліквідація водно-сольового дефіциту. Необхідний об’єм рідини за цей період часу становить 30-50 мл/кг при ексикозі 1-го ступеня і 100 мл/кг при ексикозі 2-го ступеня. На цьому етапі регідратації бажано використовувати спеціальні розчини для оральної регідратації. Критерії ефективності 1-го етапу регідратації: зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизових оболонок, збільшення диурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції

Через 4-6 годин від початку лікування необхідно оцінити ефект терапії і вибрати один із наступних варіантів:

• при збереженні ознак зневоднювання аналогічне лікування повторюється протягом наступних 4-6 годин;

• перехід на підтримуючу терапію (2-й етап), оскільки при правильній оральній регідратації зневоднювання швидко припиняється;

• перехід на інфузійну терапію відбувається при наростанні зневоднювання, триванні блювоти, профузного проносу, наростанні симптомів тосикозу.

2-й етап. Підтримуюча регідратація проводиться в залежності від втрат рідини і солей з блювотою і випорожненнями. Орієнтовний об’єм розчину для підтримуючої регідратації — 50-100 мл/кг маси тіла на добу або 10 мл/кг після кожного випорожнення.

Ефективності розчинам для оральної регідратації при ГКІ може додати раннє поновлення харчування.

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3 ст., з частою блювотою, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою для лікування дітей частіше за все використовують розчини глюкози та ізотонічний розчин хлориду натрію. Співвідношення цих розчинів залежить від типу дегідратації: гіпертонічна, гіпотонічна чи ізотонічна.

При проведенні парентеральної регідратації необхідно визначати і враховувати: добову потребу в рідині та електролітах; тип і ступінь дегідратації; рівень дефіциту рідини та електролітів; поточні втрати рідини та електролітів.

Антибактеріальна терапія

За останні роки проведено перегляд показань до призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів при ГКІ у дітей. Перелік їх значно зменшений з тієї причини, що сьогодні відомо понад 40 анаеробних збудників і не менш як 8 вірусів, що викликають діарейний синдром, при якому антибактеріальна терапія неефективна. За даними світової літератури і спостережень укладачів цих методичних рекомендацій, саме віруси займають головне місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей (70-80% і більше). Крім того, за останні роки збільшилося число антибіотикорезистентних бактерій, особливо до b-лактамових антибіотиків, які найчастіше використовуються при лікуванні кишкових інфекцій (пеніциліни, цефалоспорини). Антибіотики пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишечника, що сприяє розмноженню бактерій, які набули стійкості до антибіотиків. Прикладом такого небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток псевдомембранозного коліту, викликаного Cl. difficile. До того ж, у хворих з підвищеною проліферацією антибіотикорезистентних бактерій можливе виділення їх з каловими масами у зовнішнє середовище, що перетворює хворих, які перебувають у стаціонарі, на потенційне джерело інфекції.

Дослідженнями останніх років було встановлено, що призначення антибіотиків при легких формах ГКІ, при секреторних діареях у дітей не тільки не скорочує тривалість діарейного синдрому, а може її збільшувати (В.Ф. Учайкін, 1996).

З огляду на викладене вище, необхідно прислухатися до рекомендацій спеціалістів ВООЗ та фахівців в області дитячих інфекцій — призначати антибіотики лише при інвазивних діареях і тяжких формах секреторних діарей. Показано також їх призначення при септичних формах кишкових інфекцій, при наявності позакишкових вогнищ, вторинних бактерійних ускладнень, а також при гемолітичній анемії, у дітей з онкогематологічними захворюваннями, які перебувають на променевій та імуносупресивній терапії, при уроджених імунодефіцитах і ВІЛ-інфекції.

Допоміжна терапія ГКІ у дітей.

Світова практика і власний досвід показують, що використання адекватної регідратаційної дієтотерапії і, при необхідності, антибактерійної терапії майже завжди забезпечує видужання. Поряд з цим, є низка препаратів, які можуть надавати позитивного впливу на організм дитини, сприяти скороченню тривалості діареї, полегшенню стану хворого, хоч і не мають вирішального значення у ліквідації захворювання.

Такими є пробіотики. Вони сприяють нормалізації біоценозу кишечника, володіють м’яко вираженим імунокоригуючим ефектом, можуть виступати як антагоністи патогенних бактерій внаслідок конкурентної дії. Однак потрібно пам’ятати, що більшість цих препаратів містять ліофілізовані бактерії, і в гострому періоді ГКІ внаслідок посиленої перистальтики, прискореного пасажу вмісту по кишечнику створюються несприятливі умови для приживлення цих мікроорганізмів і колонізації ними слизової кишечника. Тому їх рекомендують комбінувати з пребіотиками, які сприяють приживленню бактерій у кишечнику.

При секреторних діареях ичні препарати можуть виступати як самостійні засоби лікування. Курс терапії пробіотиками в гострому періоді захворювання повинен складати 5-10 днів.

Фізіологічним є застосування иків у періоді реконвалесценції, при наявності дисбактеріозу і хронічного нестійкого характеру випорожнень. Існують різні підходи до вибору доз біопрепаратів. Більшість фахівців використовують середньотерапевтичні дози. Крім дози препарату, важливою є тривалість терапевтичного курсу, яка має бути не меншою від 21-30 днів. Зменшити тривалість інтоксикації можуть ентеросорбенти.

Потрібно пам’ятати, що до застосування протиблювотних і антидіарейних засобів необхідно ставитися з великою обережністю. Діарея та блювота при ГКІ є захисною реакцією організму, яка спрямована на прискорене виведення з нього патогенних мікроорганізмів та їх токсинів. Зниження перистальтики кишечника при ГКІ може спричинити погіршення стану хворого, наростання явищ токсикозу, тому призначення вищезазначених препаратів можливе тільки в тих випадках, коли регідратаційна терапія не встигає поповнювати втрати. При ГКІ треба бути обережним із призначенням спазмолітиків із деяких ентеросорбентів, особливо вугільних — вони також можуть зменшувати перистальтику кишечника.