БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации»
МИНСК, 2008

Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.
По данным рентгенологического исследования:
1)               Ограниченные затемнения и очаги (наиболее часто)
2)               Округлая тень – одиночная или множественная
3)                Легочная диссеминация      
4)               Усиление легочного рисунка
Субъективные симптомы:
v Неспецифичны
v Могут указывать на поражение дыхательной системы
v Более часто встречается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
v Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
v Возможно полное отсутствие субъективных жалоб
Данные физикального обследования:
Ø   Отставание больной половины грудной клетки в дыхании
Ø   Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения
Ø   Тупой или притуплённый перкуторный звук
Ø   Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)
Ø   Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры

1.     ПНЕВМОНИЯ
Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких
По причине возникновения:
-- Первичная пневмония
         = бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)
         = вирусная (грипп, РВС, ТОРС)
         = риккетсиозная (при Ку-лихорадке)
         = грибковая (кандиды, актиномицеты)
-- Вторичная пневмония
         = в результате нарушения кровообращения (застойная)
         = в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме,                               бронхолгочный рак)
         = в зоне ателектаза
         = после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)
         = бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)
         = при аспирации
         = липоидная (после аспирации парафина, масла)
Классификация пневмоний
1)               Внебольничная
2)               Нозокомиальная (внутрибольничная)
3)               Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами
4)               У лиц с иммунодефицитом
5)               Аспирационная
По объёму легочного инфильтрата
ü Долевая (ранее крупозная)
ü Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)
ü Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)
ü Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)
Подозрение на пневмонию:
1. Анамнез
** связь с перенесённой ОРВИ
** контакт с больным
** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней
** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней
** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует
2. Жалобы:
         ** характерные для интоксикационного синдрома
         ** гипертермия
         ** кашель
         ** боль в грудной клетке
         ** ДН
         ** возможно полное отсутствие жалоб
2.     ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Классификация:
1.           Очаговый Т легких
2.           Инфильтративный Т
3.           ПТК
4.           Туберкулома легких
5.           Силикотуберкулёз
6.           Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования
Подозрение на туберкулёз:
§     Постепенное начало
§     Предшествовал период немотивированного недомогания
§     Субфебрилитет, кашель
§     Физикальные симптомы выражены слабо
§     Синдром легочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
§     Затемнение обычно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
§     «Дорожка» к корню
§     В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы
Казеозная пневмония:
·        пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
·        без тенденции к ограничению
·        наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
·        массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
·        в результате – диссеминация специфического процесса
3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Клиническая классификация, 1990
1.                Локальный  легочный эозинофилит
·        простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
·        хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
2.                Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
3.                Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна
Клиника
Ø    Чаще отсутствует
Ø    Возможны проявления, характерные для пневмонии
Ø    Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
Ø    Локализуются в различных отделах лёгкого
Ø    Характерна «летучесть»
Ø    Быстрый эффект ГКС
4.     АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ
§     Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
§     Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
§     Описаны:
-                    «Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
-                    «Лёгкое птичника»
-                    «Лёгкое работника табачной плантации»
5.     ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ü    центральный рак легкого
ü    периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака
ü    метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный
ü    лимфомы легкого
ü    саркомы легкого
Периферический рак:
o        бугристые, неровные контуры тени
o        структура тени однородная или с полостями распада
o        окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
o        отводящей дорожки к корню нет
o        часто увеличены лимфоузлы средостения
Анамнез
o        пожилой возраст
o        курение
o        повторные пневмонии одной локализации
o        длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного
Метастатические поражения:
ü   множественные круглые тени
ü   необходим поиск первичной опухоли
ü   чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ

6. ЗАТЕМНЕНИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
= гамартома
= аденома бронха
= хондромы
= невриномы
Требуют диф.диагностики со злокачественными, в т.ч. морфологической
Характерно:
·        одиночные образования, существуют на протяжение длительного времени
·        чаще шаровидные образования с чёткими контурами
·        отсутствует «дорожка»
·        окружающая ткань интактна
7. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ
-                    Киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого)
-                    Гипоплазия лёгких простая, кистозная, нагноившиеся легочные кисты
-                    Артериовенозные аневризмы в легких
-                    Лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы
8. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ
Это группа острых воспалительных процессов в лгких, протекающих с нагноением, некрозом и деструкцией
Термины:
Абсцесс – отграниченный гнойник, «множественные абсцессы»
Гангрена
Гангренозный абсцесс??? На сегодняшний день нет определения
Классификация:
1. Острая гнойно-некротическая деструкция лёгкого
-                    ограниченная ГНДЛ (с хорошим бронхиальным дренажом; с недостаточным бронхиальным дренажом; с полным нарушением бронхиального дренажа))
-                    распространённая ГНДЛ (бронхогенная – легочная, легочно-плевральная; гематогенная - легочная, легочно-плевральная)
-                    ограниченная гангрена (регрессирующая, прогрессирующая)
-                    распространенная гангрена (прогрессирующая)
2. Хроническая гнойная деструкция лёгких
9. ОЧАГОВЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
= постпневмонический
= посттуберкулёзный
10. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО (ТЭЛА)
Развивается не у всех больных, перенесших ТЭЛА
* диагностика основаниа на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования, в т.ч. ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ
* высокая достоверность диагноза при проведении ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии

11. ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЁГКИХ
Ø    встречается редко
Ø    сочетается с гемосидерозом других органов
Ø    происходит повторное кровоизлияние в легочную ткань
Ø    кровохарканье, анемия
Ø    рентгенологически – двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких
Ø    имеет кризовое течение – криз длится от нескольких часов до 1-2 недель
Диагноз:
-                    гемосидерофаги в мокроте
-                    десфераловый тест
-                    биопсия лёгкого
12. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКОГО
v    отсутствуют субъективные симптомы
v    форма кисты округлой или овальной с перетяжками и выпячиваниями
v    контуры тени ровные, чёткие
v    структура однонродная, но может определяться краевое обызвествление капсулы или симптом отслойки хитиновой оболочки
v    окружающая ткань, как правило, интактна
13. ПУЛЬМОНИТЫ ПРИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
== системный васкулит
== СКВ
== синдром Гудпасчера
== гранулематоз Вегенера
== базальный пневмофиброз при системном склерозе
14. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ (ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ)
Критерии (2000г):
Большие:
§     исключение других интерстициальных заболеваний лёгких
§     изменения ФВД, включая рестриктивные заболевания и нарушения газообмена
§     двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла», по данным КТ
§     нет признаков альтернативного диагноза по данным трансбронхиальной биопсии и бронхоальвеолярного лаважа
Малые:
§     возраст старше 50
§     незаметное постепенное появление диспноэ при физ.нагрузке
§     длительность заболевания более 3 месяцев
§     инспираторная крепитация в базальных отделах лёгкого
Необходимо 4 больших + как минимум 3 малых
15. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
--- параэзофагеальная
--- аксиальная

16. САРКОИДОЗ ЛЁГКИХ
v    неизвестной этиологии
v    начало постепенное, бессимптомное
v    нет признаков интоксикации
v    температура нормальная или субфебрильная
v    узловатая эритема
v    отрицательные туберкулиновые пробы
v    рентгенограмма характерна для туберкулёза
17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ПНЕВМОПАТИЯ
ü    нитрофураны
ü    амиодарон
ü    ПАСК
ü    сульфаниламиды
ü    салицилаты
18. АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
-                    обтурация бронха с развитием ателектаза и пневмонии дистальнее места обструкции
-                    диф.диагностика с опухолевым ателектазом
-                    в случае аспирации рентген-контрастного тела оно визуализируется на фоне инфильтрата
19. ПНЕВМОКОНИОЗЫ
= гистоплазмы – двусторонние мелкие инфильтраты («снежная буря», «метель»)
= актиномицеты
20. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
Ø    в альвеолах и бронхиолах накапливаются белково-липоидные вещества
Ø    рентген - «синдром заполнения альвеол»
Ø    в ткани лёгкого при гистологическом исследовании выявляется вещество, дающее ШИК-положительную реакцию

ЛИТЕРАТУРА
1.                Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2.                Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3.                Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.