БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика при мочевом синдроме»
МИНСК, 2008

Причины мочевого синдрома:
1)                Заболевания почек
n    Гломерулярные
- гломерулонефрит
- гломерулопатии
n    Тубуло-интерстициальные
- пиелонефрит
- острая уропатия
- рефлюксная нефропатия
- кистозная нефропатия
- лекарственная нефропатия
- возрастная нефропатия
2)                Интеркуррентные инфекции и интоксикации
= бактериальные инфекции любой локализации
= вирусные инфекции
= алкогольная интоксикация
= пищевая интоксикация
= потребление наркотиков
3)                Системные заболевания
-                     АГ
-                     Системный васкулит
-                     СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит)
-                     Амилиодоз
-                     Миеломная болезнь
-                     Гепато-ренальный синдром
4)                Метаболические расстройства
= подагра
= СД
= нефрокальциноз
= оксалурия
5)                Опухоли
-                     первичные опухоли мочевой системы
-                     метастазы опухолей в органы мочевой системы
-                     паранеопластическая нефропатия
6)                Заболевая нижних мочевыводящих путей
- воспалительные заболевания
- ДГПЖ
- инородные тела
Наиболее часто: АГ, ХСН, инфекционный эндокардит
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОАМ ЦВЕТ МОЧИ

Цвет	Причина	Заболевание	Влияние лекарственных препаратов
Бледный	Сильное разведение, низкая плотность	СД, ХСН	Диуретики
Белый	Хилурия	Жировое перерождение, распад почечной ткани, шистосомоз	Рыбий жир
Тёмно-жёлтый	Повышение концентрации желчных пигментов	Олигурия при экстраренальных потерях (рвота, дарея), лихорадка	Аскорбиновая кислота
Красный	Эритроцитурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Порфиринурия Уратурия	Нефролитиаз, травма, инфекция почек, гломерулонефрит	Свекла, вишня, ежевика, амидоирин, фенолфталеин
Мясных помоев	Изменённые эритроциты	Гломерулонефрит
Оранжевый	Уратурия		Мочекислый инфаркт у новорождённых после рифампицина
Тмно-коричневый	Уробилиноген	Гемолитическая анемия
Чёрный	Гемоглобинурия	Острая гемолитическая анемия, алкаптопурия, меланосаркома
Зелёный	Билирубинурия	Механическая желтуха
Зеленовато-бурый	Билирубинурия, уробилиногенурия	Паренхиматозная желтуха	Ревень
Голубой	Индикан		Индиго

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ
В норме 1010 – 1030, нарушения: гипостенурия – снижение, изостенурия – постоянный, изогипостенурия – постоянное снижение
рН МОЧИ

Реакция мочи	Причины
Кислая	Перегрузка мясной пищей, диабетическая кома, гломерулонефрит
Слабокислая	Норма
Постоянно кислая	Выпадение уратов
Нейтральная	Границы нормы
Щелочная	Овощная диета, щелочные минеральные воды, рвота, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, дистальный тубулярный ацидоз, гипокалиемия
Постоянно щелочная	Фосфатные камни

ПРОТЕИНУРИЯ
1. Физиологическая – у практически здоровых лиц после физической или эмоциональной нагрузки, потребления большого количества мясной (белковой) пищи, при наличии поясничного лордоза
- в разовой порции до 0.033 г/л
- в суточной – 50-100 мг/сутки
2. Преходящая – при лихорадочных состояниях, заболеваниях головного мозга
Увеличивают протеинурию:
·                    лихорадка
·                    стресс
·                    физическая нагрузка
·                    введение норадреналина
Степень протеинурии:
v    в норме до 150 мг/сутки
v    незначительная (следовая) – до 1 г/сутки
v    умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сутки
v    выраженная (значительная) – свыше 3 г/сутки
Виды протеинурии:
Ø    почечная (ренальная) и непочечная (пре- и постренальная)
Ø    постоянная и преходящая (транзиторная)
Ø    селективная и неселективная
Ø    гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая)
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ
Изолированная лейкоцитурия (больше 6-8 лейкоцитов в поле зрения) является свидетельством активного воспаления нижних, реже верхних мочевых путей
Ничипоренко – 2.5*10⁶/л
Каковский-Аддис – 4*10⁶/сутки
Причины:
= инфекции полостной системы почек (пиелонефрит)
= инфекции нижних МВП (циститы, уретриты, простатиты)
ГЕМАТУРИЯ
n          Микрогематурия
n          Макрогематурия
В норме в ОАМ эритроцитов нет, у женщин допускается 1-2 эритроцита в 1 поле зрения, у мужчин 1 в 2-3 полях зрения
Ничипоренко – 1*10⁶/л
Каковский-Аддис – 2*10⁶/сутки
         Причины:
= гломерулонефрит
= мочекаменная болезнь
= опухоли почек, МВП
= пиелонефрит
= васкулиты
= урологическая патология (поликистоз почек, аномалии строения)
ЦИЛИНДРУРИЯ
В норме нет
·                    Гиалинвые
·                    Зернистые
·                    Восковидные
·                    Эритроцитарные
·                    Лейкоцитарные
·                    Пигментные
КРИСТАЛЛЫ
-                     оксалаты – «конверты»
-                     фосфаты – «крышки гробов»
-                     цистин – шестиугольные, «стоп-сигнал»
Овальные жировые тельца – при нефротическом синдроме, «мальтийский крест»

Диагностические критерии ОГН:
1. Анамнез (связь с перенеснной стрептококковой инфекцией, заболевание через 10-14 дней)
2. Клиника (отёки, повышение АД, боли в пояснице, макрогематурия, «мясные помои»)
3. Инструментальные исследования – увеличение размеров почек и симметричность поражения (УЗИ, РРГ , рентгенография почек)
4. Повышение титра АСЛ-О в крови
5. Мочевой осадок – преобладание гематурии (макро- или микро-), изменённые эритроциты
6. Эритроцитарные цилиндры
7. Протеинурия различной степени выраженности 0.066 до 3.5 г/л и выше
8. Гиалиновые цилиндры
Диагностические критерии ХГН:
1.                Анамнез (изменения в ОАМ более 15 лет)
2.                Клиника (отёки, повышение АД)
3.                Мочевой осадок (как ОГН) + снижение удельного веса мочи (изостенурия, гипостенурия)
4.                При инструментальных методах – уменьшение размеров почек
Диагностические критерии амилоидоза:
1)                 Анамнез (хронические воспалительные заболевания, наследственность)
2)                 Клиника (системность поражения, увеличение размеров печени, селезёнки, почек
3)                 Лабораорные данные (значительное увеличение СОЭ, диспротеинемия)
4)                 Мочевой осадок
- преобладание протеинурии
- гиалиновые цилиндры
- может быть эритроцитурия, лейкоцитурия
Диагностические критерии хронического пиелонефрита:
1.                Анамнез (наличие урологической патологии)
2.                Клиника (боли в пояснице, чаще односторонние, дизурические явления)
3.                Лабораторные данные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево)
4.                Инструментальная: УЗИ, РРГ, КТ
5.                Мочевой синдром
- лейкоцитурия (пиурия)
- микропротеинурия
- бактериурия (больше 100 микробных тел в 1 мл³
- преднизолоновый тест
ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ СКВ
1)                Клиника (системность поражения: сердце, кожа, лёгкие, нервная система)
2)                Лабораторные данные (иммунологические изменения – LE-клетки, ANA, анти-ДНК антитела)
3)                Мочевой синдром
- преобладание гематурии – изменнные эритроциты
- эритроцитарные цилиндры
- протеинурия различной степени выраженности от 0.066 до 3.5 г/л
- гиалиновые цилиндры

Мочевой синдром

	Острый гломерулоефрит	Хронический гломерулонефрит	Хронический пиелонефрит	Амилоидоз	Люпус-нефрит
Удельный вес	Норма, повышен	Норма, снижен	Норма, снижен	Норма	Норма
Белок	+ +	+ + +	+	+ + +	+ + +
Эритроциты	+ + +	+ + +	+	+	+ +
Лейкоциты	+	+	+ + +	+	+
Бактерии	--	--	+ + +	--	--
рН	Кислая	Кислая	Щелочная	Кислая	Кислая

Дополнительные методы диагностики:
Ø    КТ
Ø    ЯМР
Ø    Ангиография
Ø    Биопсия

ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.