Реферат Скелет пояса нижних конечностей
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Содержание.
Скелет пояса нижних конечностей.
— Таз.
— Крестец.
— Копчик.
— Безыменная кость (подвздошная, лобковая и седалищная кости).
— Вертлужная впадина.
— Сочленения и связки таза.
— Таз как целое.
— Сравнение таза мужчины и женщины.
Таз, или пояс нижних конечностей, соответствует плечевому поясу верхней части туловища; он представляет то же самое отношение к нижним конечностям, какое имеет плечевой пояс к верхним конечностям. Тогда как плечевой пояс и грудная клетка состоят из нескольких подвижных костных частей (костей) (грудина, ребра, ключица, лопатка), таз составлен только из четырех костных частей, неподвижно соединенных между собою. Из этих четырех частей две задние—креста и копчик, расположены по средней линии; они непарны и являются продолжением позвоночника, составляя его крестцовый и копчиковый отделы. Две другие—парные кости и расположены по одной с каждой стороны таза—это безыменные или тазовые кости (правая и левая).
Крестец состоит из пяти позвонков (крестцовые позвонки), плотно сращенных между собою, но легко различаемых при внимательном рассмотрении.Он имеет форму пирамиды, основание которой обращено вверх и вперед, а вершина соответствует очень узкому телу пятого крестцового позвонка. Крестец, направляясь косо сверху вниз и спереди назад, имеет передне - нижнюю или просто нижнюю (тазовую) поверхность, на которой различают тела пяти спаянных между собою позвонков; затем заднюю или верхнюю поверхность, на которой можно различить недоразвитые остистые отростки и дуги этих жепяти позвонков, причем все эти части сращены между собою. Наконец, выделяются боковые края, которые, расширясь кверху, образуют поверхность, предназначенную для сочленения с соответствующей безыменной костью. Эта поверхность напоминает по форме ушную раковину и называется ушковидной поверхностью крестца.
Копчик, который образует как бы продолжение крестца, представляет недоразвитый хвостовой придаток, который у человека не является свободным и подвижным, как у большинства млекопитающих, а изогнут внутрь таза, способствуя закрытию его нижнего отверстия. Это положение копчика, встречающееся также у человекообразных обезьян, связано с вертикальным положением тела, при котором тяжесть брюшных внутренностей давит на таз и, следовательно, требует расположения костных частей, способствующего укреплению нижнего отверстия тазового кольца. Копчик состоит из пяти сросшихся позвонков, настолько недоразвитых, что каждыйиз них превращен в маленькое костное образование, представляющее недоразвитое тело позвонка. Таким образом, копчик составляет короткую четку из пяти маленьких костных образований.
Безыменные кости, называемые также тазовыми,— парные, по одной с каждой стороны. Они сочленяются сзади с крестцом, а спереди соединяются между собой в области, называемой лобком. Чтобы уяснить расположение и названия частей безыменной кости, надо заметить, что эта кость первоначально (у ребенка) состоит из трех отдельных частей, которые с годами постепенно срастаются. Из этих трех частей верхняя называется подвздошной, костью; из двух нижних одна, лежащая спереди, называется лобковой костью, другая, расположенная сзади—седалищной. Соединение этих трех частей происходит в центральной части кости на уровне большой суставной впадины (вертлужпая впадина) и образует лучистую фигуру—род звездыиз трех лучей, центр которой почти соответствует центру упомянутой впадины. Мы увидим, что названия почти всехдеталей безыменной кости взяты из наименования трех составляющих ее частей, т. е. подвздошной, лобковой и седалищной костей.
На наружной поверхности подвздошной кости отмечают наверху обширную поверхность, характеризующуюся наличием двух изогнутых линий, отграничивающих места прикрепления ягодичных мышц. Под этой поверхностью находится широкая и глубокая округлая впадина, которую по форме можносравнить с чашей; она получила название верт-лужной впадины. Эта впадина служит для сочленения с бедренной костью, т. е. предназначена для вмещения головки бедренной кости. Окружность впадинынавсем своем протяжении представляет выступающий край, за исключением нижней части, где этот край имеет широкую вырезку, называемую вырезкой верш-лужной впадины. Эта вырезка является исходной точкой, важной для определения естественного положениякакбезыменной кости, так и всего таза.Так, у человека,при вертикальном положении тела, положение безыменной кости или таза таково, что вырезка верт-лужной впадины направлена прямо вниз.Под вертлужной впадиной безыменная кость имеет широкое отверстие, называемое запира-тельным. Костные части, окружающие это отверстие, следующие: сзади—седалищный бугор, спереди и сверху—горизонтальнаяветвь лобковой кости; снизу—пластинка, образованная продолжением лобковой кости, которая идет на соединение с продолжением седалищной кости. Эта костная пластинка получила название в верхней части—нисходящей ветви лобковой кости, а в нижней части—восходящей ветви седалищной кости. Внутренняя поверхность подвздошной кости наверху представлена так называемой пздездошной ямой, а ниже плоской поверхностью, соответствующей дну вертлужной впадины; наконец, внизу, как было сказано раньше, расположено запирательное отверстие.
На безыменной кости различают верхний, передний, задний и нижний края. Верхний край, называемый гребнем подвздошной кости, утолщен и изогнут в виде латинской буквы S; он обрисовывает на натурщике линию, соответствующую границе между боковой частью живота и боковой частью таза, и заканчивается спереди передне-верхней остью подвздошной кости. Передний край безыменной кости начинается от этой передне-верхней ости и представляет идущую сверху вниз вырезку, за которой следует новый выступ, носящий название передне-нижней ости. Под ним находится выемка, являющаяся местом прохождения подвздошно-поясничного мускула; наконец, этот край переходит в горизонтальную ветвь лобковой кости, у внутреннего конца которой находится выступ, называемый лобковым бугорком. Задний край безыменной кости образует глубокую вырезку, ограниченную сверху задпе-нижней остью подвздошной кости, а снизу седалищным бугром. Эта вырезка разделяется седалищной остью на две неравные части, из которых верхняя, большая, называется большой седалищной вырезкой, а нижняя, меньшая, называется малой седалищной вырезкой. Наконец, нижний край безыменной кости состоит из нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Мы закончим описание этой важной кости указанием на то, что из ее четырех углов передне-верхний угол образован передне-верхнею остью подвздошной кости; передне-нижний—углом лобковой кости, имеющим шероховатую поверхность, которая сочленяется с лобковой костью противоположной стороны; нижне-задний угол соответствует седалищному бугру, и, наконец, угол верхне-задний, толстый и тупой, в своей внутренней части представлен широкой, шероховатой поверхностью, называемой (по своей форме) ушкошдной. поверхностью, так же как и соответствующая ей поверхность крестца, с которой она сочленяется.
Для образования таза обе безыменные кости соединяются между собой и с крестцом сочленениями, которые резко отличаются от сочленений, рассмотренных выше, при изучении верхней конечности, например в области плеча или локтя.
Выше было указано, что в этих сочленениях верхней конечности суставные поверхности костей соответствуют друг другу—они гладки, между ними остается щель и они могут свободно скользить, перемещаясь по отношению друг к другу. Таким образом, особенностью такого рода сочленений является подвижность. В противоположность этому крестец по сторонам соединяется с подвздошными костями, эти же последние спереди сочленяются между собою шероховатыми поверхностями, между которыми расположены более или менее толстые волокнисто-хрящевые пластинки (подобные межпозвоночным хрящам) и которые, следовательно, не могут скользить одна по другой, а плотно соединены друг с Другом.
Для этих сочленений, носящих название симфизов, характерно отсутствие подвижности, прочность соединения. Сзади оба крестцово-подвздошных сочленения поддерживают плотно вдвинутый между двумя подвздошными костями крестец, а крепкие связки, расположенные спереди и сзади этого сочленения, позволяют крестцу поддерживать тяжесть, которая ему передается поясничным отделом позвоночника. Спереди лобковое сращение помимо волокнистого хряща, находящегося между лобковыми костями и приращенного к ним, укрепляется еще двумя связками, переходящими с одной кости на другую. Благодаря этим сращениям таз (крестец, копчик и две безыменные кости) образует как бы одно целое. Но в то же время, благодаря характеру этих сочленений, обладающих если не подвижностью, то все же известной степенью растяжимости, таз может противостоять толчкам, которые передаются ему со стороны позвоночника и нижних конечностей, не ломаясь от этого, что неизбежно случилось бы, если бы это костное кольцо состояло из одной сплошной массы. Крестцово-подвздошные и лобковые сращения благодаря наличию в них между сочленяющимися поверхностями хряща, играют роль эластичных прокладок, которые разлагают и смягчают движения и толчки, происходящие, например, когда человек прыгает с высоты и ударяется о землю прямо подошвами.
Кроме этих сочленений в виде сращений таз имеет еще и связки, которые идут от одной кости к другой, более или менее удаленных друг от друга. Сзади находятся две связки: начинаясь вместе у края нижней части крестца, они идут кнаружи в виде широкого волокнистого тяжа, который разделяется, чтобы направиться одной частью—к седалищному бугру,—крестцово-бугровая связка, а другой—к седалищной кости— крестцово-стистая связка. Эти связки превращают обе седалищные вырезки безыменной кости в отверстия, через которые проходят мускулы, почему мы и упомянули оних. Будучи покрыты толстым слоем ягодичных мускулов, эти связки не обрисовываются снаружи. Совершенно иное представляют связки или волокнистые тяжи, которые расположены в передней части таза и которые проходят от передне-верхней подвздошной ости к лобковому бугорку. Эта связка, называемая паховой, или Пупартоеой связкой, находится непосредственно под кожей и соответствует паховой складке кожи. На уровне Пупартовой связки кожа имеет либо очень слабо развитой подкожно-жировой слой, либо почти лишена его, а так как кожа прикреплена на всем протяжении к этой связке подкожной клетчаткой, то она и образует здесь продольную борозду, идущую от передне-верхней подвздошной ости к лобковому бугорку. Эта борозда представляет не что иное, как паховую складку, обозначающую границу между кожей живота и кожей передней поверхности бедра.
Таз в целом имеет форму пирамиды с основанием, обращенным кверху, а верхушкою внизу. Верхушка этой пирамиды на живом совершенно скрыта, так как нижние конечности, отделяясь с каждой стороны в нижней части таза, расположены настолько близко одна к другой, что оставляют только очень узкий промежуток, почти линию, так называемую промежность, соответствующую самой нижней части таза. Наоборот, основание пирамиды (таза) ясно обрисовывается по всей своей окружности, в особенности спереди и с боков. По бокам подвздошные гребни или верхние края подвздошных костей образуют слегка волнистую линию, средняя часть которой более приподнята, передний же конец которой круто спускается вниз и достигает передне-верхней ости, всегда отчетливо заметной у людей со средней степенью развития подкожно-жирового слоя. Спереди основание таза ограничивает обширную вырезку, с вогнутостью обращенной кверху, центральная часть которой соответствует лобковому сращению, а боковые части которой образованы Пупартовыми связками, идущими с каждой стороны от лобкового бугорка к соответствующей передне-верхней подвздошной ости. Эта передняя вырезка таза обрисовывает нижнюю границу живота и, находясь против нижней вырезки грудной клетки или надчревной впадины (надчревного угла), которая вверху ограничивает живот спереди, придает ему форму щита, округленного с обеих сторон. (Эту форму древние условно преувеличивали, придавая надчревному углу закругленную форму вместо стрельчатой, каковой она представляется на скелете. Выше нами было указано, насколько оправдана эта форма, принятая древними скульпторами.)
Таз принимает существенное участие в образовании стенок нижнего отдела брюшной полости.
С точки зрения пластической анатомии таз принадлежит к важным конструктивным элементам туловища, как в состоянии покоя, так и в движении.
Изучив таз с точки зрения его механики и участия, Которое он принимает в образовании внешних форм, мы должны были бы рассмотреть его с точки зрения размеров, т. е. поперечных размеров этой области. Но так как выпуклость верхне-наружной части бедра образована не только верхним краем подвздошных костей, но также выступами больших вертелов (бедренной кости) — мы не можем приступить к изучению этого раньше, чем не получим представление об отношениях бедренной кости к тазу. Вот почему мы здесь ограничимся лишь изучением размеров таза как такового, а также сравнением размеров мужского и женского таза.
Из всех частей скелета таз имеет наиболее ясно выраженные половые особенности. При некотором навыке легко с первого же взгляда определить принадлежит ли таз скелету мужчины или женщины: таз мужчины и таз женщины отличаются по своей общей форме и по форме отдельных деталей.
По общей форме женский таз шире и короче таза мужского; у мужчины верхний поперечный диаметр, т.е. линия, идущая от наиболее выступающей части подвздошного гребня одной стороны к соответствующей части противоположной стороны, равен 25—32 см (в среднем 28 см), между тем как у женщины этот диаметр равен 26—35 см (в среднем 30 см). Высота таза, наоборот, у мужчины около 20 см, у женщины же только 18 см. Кроме того, сравнивая таз мужчины и женщины, мы видим, что первый очень узок, второй относительно широк в своей нижней части. Если представить себе с каждой стороны по плоскости, касающейся боковых стенок таза женщины, то мы увидим, что эти две плоскости могут быть продолжены далеко вниз, прежде чем они встретятся, тогда как у мужчины эти плоскости встретились бы значительно ближе к нижней части таза. Принимая во внимание, что таз имеет форму отрезка пирамиды или конуса, можно сказать (для того чтобы выразить эти соотношения простой формулой), что таз мужчины имеет вид длинного отрезка короткого конуса, тогда как таз женщины имеет вид короткого отрезка длинного конуса.
Половые различия отдельных деталей таза состоят в следующем: I) в толщине стенок; у мужчины стенки таза крепче и толще, подвздошный гребень толще, различные выступы для прикрепления мышц выражены резче; 2) в особенностях лобковой дуги (угла) и запирательных отверстий. Как мы уже говорили раньше, таз женщины в своей нижней части значительно шире, чем таз мужчины; вполне естественно, что каждый из элементов этой нижней части будет более вытянутым в поперечном направлении, т. е. более широким у женского таза, чем у мужского. Таким образом, лобковая дуга, ограниченная сверху лобковым сращением, а по сторонам нисходящими ветвями лобковых костей, очень широка и в то же время очень низка у женщин, напоминая по форме уплощенный полукруг (свод), тогда как у мужчин эта Дуга выше и уже, т. е. имеет треугольную форму, напоминающую форму стрельчатого свода. По той же причине седалищные бугры больше удалены друг от друга у женщины, чем у мужчины; запирательные отверстия у женщины широки и треугольны, в то время как они узки и овальны у мужчины.
Содержание. Бедренная кость.—Ее верхний конец;
головка, шейка и вертелы.—Тазобедренный сустав.—Движения в нем и их границы.—Влияние на суставы атмосферного давления (опыты братьев Вебер).—Поперечные размеры бедер и плеч у мужчины и женщины.—Пропорции.—Рельеф области большого вертела.
Бедренная кость относится к длинным костям и является самой крупной костью скелета. Она, как и все длинные кости, имеет тело и два конца. Чтобы получить представление о сочленении бедренной кости с безыменной костью, мы сначала изучим ее верхний конец.
Верхний конец бедренной кости состоит из головки, поддерживаемой шейкой, и бугров, расположенных у места соединения шейки с телом кости. Головка бедренной кости имеет правильно округлую форму и приближается к трем четвертям шара; ее шаровидная поверхность, обращенная внутрь, гладка и покрыта хрящем, за исключением ямки, которая находится несколько ниже ее центра и служит местом прикрепления внутрисуставной связки (круглой связки бедра). Шейка бедренной кости начинается от основания головки и направляется вниз кнаружи. Она имеет вид отрезка цилиндра, немного сплющенного спереди назад, и подходит к верхнему концу тела бедренной кости под тупым углом, открытым вниз и внутрь. Этот угол, образуемый осью шейки с осью тела кости, является различным в зависимости от индивидуальности. У взрослого мужчины он равен приблизительно 135°, у женщины он менее развернут, т. е. Более приближается к прямому углу (90°), что обусловливает увеличение поперечных размеров в области бедер; наконец, у того и другого пола этот угол постепенно, с годами, приближается к прямому углу, что отчасти и способствует уменьшению роста в старости. У места соединения шейки бедренной кости с ее телом находятся два сильно развитых бугра. Один из них расположен вверху и снаружи и называется большим вертелом, другой—внизу и снутри (в углу между шейкой и телом) и называется малым вертелом. Большой вертел массивен, имеет четырехгранную форму, располагается выше уровня верхнего конца шейки и имеет на наружной и внутренней поверхностях, а также на своих краях ряд углублений, где, как мы увидим дальше, прикрепляются мускулы ягодичной области; малый же вертел, напротив, менее объемист, сосковидной или конусообразной формы, и служит местом прикрепления одного только подвздошно-поясничного мускула.
Сочленение бедра с тазом, называемое тазобедренным суставом, образуется головкой бедренной кости, плотно входящей в вертлужную впадину безыменной кости. Край этой впадины окружен волокнистым хрящевым кольцом (так называемой суставной губой), которое на месте вертлужной вырезки, проходя от одного ее конца до другого, образует как бы мостик. В виду такого рода соответствия суставных поверхностей, т. е. наличия шаровидной головки, входящей в шаровидную полость, можно предполагать, что в этом суставе возможны разнообразные движения. И, действительно, это так: головка бедренной кости может скользить по всем направлениям во вмещающей ее впадине. Эти движения, в зависимости от направления, в котором они совершаются, со стороны бедра проявляются то в движении отведения (когда нижняя конечность отводится кнаружи, т. е. удаляется от срединной плоскости тела), то в приведении (приближение конечности к срединной плоскости), то в движении сгибания (движение вперед, когда передняя поверхность бедра приближается к передней поверхности живота), то, наконец, в движении разгибания (движение, обратное сгибанию, т. е. движение бедра назад). Но эти движения находятся в различной степени зависимости от расположения связок, так что одни из них имеют очень небольшой объем, другие же почти не имеют предела.
Связочный аппарат тазобедренного сочленения состоит из длинной суставной капсулы или фиброзной сумки, которая начинается по окружности вертлужной впадины, охватывая всю шейку бедренной кости, и заканчивается другим концом на уровне основания шейки, но тут расположение суставной капсулы различно сзади и спереди.
Сзади капсула не прикрепляется к шейке бедренной кости, она представляет свободный край, который образует полукольцо на задней поверхности шейки. Вследствие этого задняя часть капсулы, прикрепляясь с одной стороны к безыменной кости (края вертлужной впадины), а с другой стороны, не имея прикрепления на бедренной кости, никогда не может быть натянута. Движение вперед или сгибание бедра могло бы растянуть эту заднюю часть капсулы, если бы каждый из ее концов был прикреплен к кости, но это движение, может совершаться и без растягивания задней части суставной сумки. Вот почему можно сказать, что сгибание бедра почти не имеет предела; и, действительно, оно может продолжаться до тех пор, пока передняя поверхность бедра не прикоснется к передней поверхности живота.
Спереди суставная сумка прикрепляется совершенно точно у основания шейки бедренной кости к шероховатой линии, которая идет от большого вертела к малому; поэтому-то она и должна напрягаться, когда бедро перемещается кзади, разгибается, и на известной степени разгибания движение должно быть остановлено. Так оно и происходит на самом деле. Но прежде чем точно установить положение, при котором наблюдается эта остановка движения, мы должны отметить, что передняя часть сумки очень крепка, толста, состоит из связочных пучков, спускающихся прямо от передненижней подвздошной ости к межвертельной линии и образующих связку, которой дано название Бертиниевой или подвздошно-бедренной связки. Благодаря крепости этой связки движение разгибания бедра, в определенный момент может быть заторможено и приостановлено. Если на самом себе провести такой опыт: согнуть бедро к животу и затем начать его разгибание, можно убедиться, что это движение сразу остановится в тот самый момент, когда ось бедра будет находиться на продолжении оси тела, т. е. при стоячем положении, когда бедро расположено вертикально. Если повторить этот опыт на трупе, на препарированном суставе, мы увидим, что Бертиниева связка расслаблена, в момент когда бедро пригнуто к тазу; по мере же того как мы разгибаем бедро, эта связка натягивается и совершенно препятствует дальнейшему разгибанию; при этом напряжение связки достигает предела, когда бедро находится в одной плоскости с туловищем.
Отсюда следует, чтосумка тазобедренного сустава при стоячем положениинаходится не в среднем состоянии (в смысле натяжения), а в состоянии предельного натяжения, так что дальнейшее натяжение невозможно, между тем как сгибание бедра, т. е. поднимание бедра вперед, может происходить достаточно далеко, почти до соприкосновения передней поверхности, бедра с туловищем.
Но это может иметь место лишь тогда, когда голень согнута в коленном суставе, в то время как при разогнутом колене поднятие бедра достигает своего предела гораздо раньше. Причина этого явления заключается в том, что при разогнутом колене мускулы задней поверхности бедра (называемые полусухо жильный, полу перепончатый и двуглавый) натянуты и оказывают энергичное сопротивление дальнейшему натяжению, вызываемому поднятием бедра вперед.
Между тем человек в стоячем положении все же может отвести бедро назад, но при этом следует обратить внимание на то, что если, например, отводится назад правое бедро, то это движение происходит не в правом тазобедренном суставе, а в левом, причем туловище наклоняется вперед к левому бедру. Итак, можно сказать, что когда бедро доведено при разгибании до плоскости туловища, бедро и туловище составят одно целое, а именно такое целое, обе части которого неподвижны одна но отношению к другой. Следовательно, с момента, когда бедро отнесено кзади от вертикали, туловище в равной же степени должно быть вынесено кпереди от вертикали, и целое состоит тогда, например,из правого бедра и туловища, перемещающихся, как одна масса, в левом тазобедренном суставе.
Та же Бертиниева связка (т. е. передненижние пучки, волокон суставной сумки) препятствует отведению, т. е. движению, бедра кнаружи; при стоячем положении Бертиниева связка, напрягаясь, делает движение отведения трудным и чрезвычайно ограничивает его. Но как только бедро несколько пригибается к тазу, связка ослабевает, и отведение кнаружи (разведение бедер) становится относительно легче.
Движение приведения бедра или сближение бедер представляет ту особенность, что оно почти невозможно в стоячем положении, но оно становится легко выполнимым, как только сустав окажется слегка согнутым. Если произвести опыт над суставом, у которого перерезана Бертиниева связка, можно убедиться, что в разогнутом положении движение приведения бедра почти так же затруднительно, как и при целости этой связки. Следовательно, причину, ограничивающую и останавливающую движение приведения, надо искать не в особенностях строения передней части сумки, а в чем-то ином. Объяснение этому мы находим в существовании внутрисуставной связки, т. е. связки, расположенной внутри самого сустава. Эта связка, называемая круглой, одним концом прикрепляется к шероховатой ямке па головке бедренной кости, немного ниже се центра, другим концом раздваиваясь, прикрепляется к обоим концам вертлужной вырезки. Мы уже видели раньше, что при стоячем положении человека эта вырезка безыменной кости обращена прямо вниз; круглая связка при вертикальном положении тела также располагается вертикально. При этом она натянута и представляется как бы подвешивающей таз к головке бедренной кости; отсюда и название «подвешивающая связка», которое было ей дано некоторыми анатомами. В вертикальном положении тела, когда и бедренная кость вертикальна, движение приведения бедра происходит благодаря скольжению головки бедренной кости в вертлужной впадине снизу вверх. Но это скольжение не может иметь место, если головка бедренной кости задерживается круглой связкой, находящейся в это время в напряженном состоянии.
Если же, наоборот, бедро слегка согнуто, круглая связка расслабляется и не препятствует скольжению головки во впадине,—скольжению, которое должно производиться спереди назад, чтобы вызвать приведение; это приведение тогда может быть выполнено легко и с силой. Опыт, подтверждающий эти факты, легко произвести на самом себе, при этом получается поразительный результат. Держась совершенно прямо, настолько неподвижна и настолько откинувшись назад, как только возможно, мы устанавливаем, что почти невозможно сблизить колени, т. е. уничтожить приведением бедер тот незначительный промежуток, который разделяет их нижниеконцы. В этом положении приведение часто бывает настолько незначительно (или почти невозможно), что путем сближения колен нельзя раздавить даже самого хрупкого предмета, например яйца, вложенного между ними; нокак только бедра несколько согнуты по отношению к тазу или, еще проще, если наклонить туловище к бедрам, приведение становится в высшей степени легким, и тогда можно сдвинуть внутренние поверхности колен до полного их соприкосновения. Тазобедренный сустав, отличающийся столь своеобразными особенностями механики, которые мы только что разобрали, еще более примечателентем,что на нем удобнее всего показать закон, приложимый ко всем суставам, но изложение которого мы должны были отложить до момента изучения именно тазобедренного сустава. Мы имеем в виду закон влияния атмосферного давления на удержание в соприкосновении суставных поверхностей. До сих пор, изучая суставы, мы говорили о форме суставных поверхностей костей; по их конфигурации мы могли делать вывод, каковы должны быть движения, возможные в рассматриваемом суставе. Затем мы говорили о связках, окружающих сустав, и из их расположения могли вывести заключение о более или менее точных границах этих движений, но мы почти ничего не говорили об условиях, которые заставляют одну суставную поверхность скользить по другой, никогда от нее не отходя, т. е. об условиях, которые постоянно удерживают суставные поверхности в тесном соприкосновении (контакте). Можно было бы предполагать, что эта роль принадлежит связкам, но это было бы ошибкой, ибо это удерживание в контакте происходит за счет атмосферного давленая. Этоположение требует объяснения на примере, взятом не из механики человеческого тела, а из физики и показа на опыте, произведенном на тазобедренном суставе.
Примеров, показывающих как атмосферное давление может удерживать два тела в тесном соприкосновении друг с другом, очень много; так например: колокол воздушного насоса прилипает к стеклянной пластинке, на которую он поставлен, потому что между ним и стеклом находится разреженный воздух, а следовательно, атмосферное давление действует на поверхности этих тел, заставляяих плотно прилегать. Еще более простой пример представляет игрушка, которую мы часто видим в руках мальчиков. Она состоит из крепкого и эластичного кожаного кружка и веревочки, прикрепленной в центре одной из его поверхностей. Если, приложив плотно другую поверхность к камню и надавив на этот кружок, чтобы удалить весь воздух, находящийся между ним и камнем, сильно дернуть за веревочку, этим движением можно поднять булыжник или сдвинуть его, так как атмосферного давления совершенно достаточно, чтобы скрепить кожаный диск и булыжник, между которыми уже нет воздуха.
Головка бедренной кости в вертлужной впадине находится в совершенно одинаковых условиях с теми, которые мы только что описали. С одной стороны, головка бедренной кости плотно прилегает к дну вертлужной впадины и этот контакт является достаточно полным, потому что неровности, которые представляет дно впадины на скелете, заполнены жировыми подушечками; с другой стороны, хрящевая губа вертлужной впадины тесно обхватывает основание головки бедренной кости и может быть сравнена с краями колокола, о котором шла речь в приведенном выше примере. Поскольку между обеими суставными поверхностями имеется безвоздушное пространство, и воздух не может проникнуть между ними, они плотно прилегают друг к другу, но все же могут скользить одна по другой (головка бедренной кости может вращаться во впадине). Если каким-нибудь образом дать наружному воздуху доступ в суставную полость, тотчас же нарушается контакт между суставными поверхностями, таккак атмосферное давление в равной мере оказывает свое действие и снутри и снаружи сустава. Классический опыт, делающий этот факт понятным, произведен братьями Вебер.Он может быть выполнен следующим образом: у подвешенного за плечи трупа рассекают мягкие части (кожу и мышцы), окружающие тазобедренный сустав, и удаляютих, обнажая таким образом суставную сумку; если после этого разрезать кругом суставную сумку по всей ее толщине, мы увидим, что соответствующая нижняя конечность не отделяется от туловища, а между тем никакой связки, которая прикрепляла бы бедренную кость к тазу нет (ибо нельзя принимать в расчет наличие внутрисуставной круглой связки, которая подвешивает таз к бедренной кости и позволяет последней свободно выходить из вертлужной впадины). Следовательно, здесь обе суставные поверхности удерживает в тесном контакте атмосферное давление.
И в самом деле, если изнутри таза просверлить дно вертлужной впадины, можно услышать легкий свист от проникающего туда воздуха, который распространяется между двумя поверхностями, и тотчас же соответствующая нижняя конечность отделяется и отпадает, так как головка бедренной кости ничем более не удерживается. Но это еще не все: на этом же препарате, на этом же суставе можно возобновить опыт и сделать его еще более наглядным. Если взять отделившуюся конечность и, заклеив воском отверстие, проделанное в задней стенке суставной впадины, снова поставить на место головку бедренной кости, предварительно проделавею несколько скользящих движений, чтобы привести в полное соприкосновение суставные поверхности и удалить имеющийся между ними воздух, можно убедиться, что головка бедренной кости удерживается в вертлужной впадине и с помощью ее нижняя конечность снова оказывается подвешенной к тазу. Но если, снова проникнув через таз, снять восковую пробку, дать воздуху войти между суставными поверхностями, головка бедренной кости тотчас же выходит, из суставной впадины, и конечность снова отпадает. Этот опыт можетбыть повторен бесконечное число раз.
Мы считали необходимым обратить внимание натуважную роль, которую играет атмосферное давление, в механизме суставов. Аналогичные опыты на других суставах, но более трудные для выполнения, показывают, что атмосферное давление играет ту же роль в смысле удержания в соприкосновении суставных поверхностей и во всех прочих суставах.
Чтобы вернуться к изучению верхней части области бедра, в частности области большого вертела, нам остается рассмотреть, каковы поперечные размеры этой области и каковы ее формы, непосредственно обусловливаемые на внешнем рельефе наличием здесь большого вертела.
Поперечный размер, который определяется расстоянием от одного большого вертела до другого, должен быть сравнен с таковым же, взятым от головки одной плечевой кости до головки другой, т. е. надо сравнить диаметр бедер с диаметром плеч.
Если с этой точки зрения просмотреть ряд скелетов или ряд натурщиков, прежде всего бросается в глаза, что верхние части бедер (область большого вертела) женщины образуют более значительную выпуклость. Для выражения соотношения диаметра бедер с диаметром плеч были предложены различные формулы. Они сводятся к тому, чтобы, рассматривая туловище, как фигуру более или менее правильно овальную, один конец которой соответствует плечам, другой— бедрам, установить, в зависимости от пола, какой из этих диаметров преобладает над другим. Древние выражали эту формулу следующим образом: у мужчины и у женщины туловище имеет яйцевидную форму, т. е. образует овал, по форме напоминающий яйцевидное тело с широким и узким концами, но у мужчины этот овал—с широким верхним концом, а у женщины—с широким нижним концом. Другими словами, у женщины диаметр бедер превосходит диаметр плеч, у мужчины we наоборот. По отношению к туловищу женщины эта формула явно преувеличена, как мы сейчас увидим это при сравнении точных цифровых данных. Формула Древних показалась преувеличенной также Сальважу и Мальгенью, которые в своих трудах по анатомии предлагают заменить ее следующей формулой; если туловище мужчины образует яйцо с широким верхним концом, то туловище женщины образует эллипсоид, т. е. яйцевидную фигуру, оба конца которой одинаковы по размерам;иначе говоря, у мужчины диаметр плеч превосходит диаметр бедер, в то время как у женщины диаметры бедер и плеч почти равны.
Но эта последняя формула тоже преувеличивает действительные размеры диаметра бедер женщины. Правильной формулой будет следующая: у мужчины, как и у женщины, торс представляет яйцевидную форму с широким верхним концом, но у мужчины разница между широкимверхним концом и узким нижним очень велика, у женщины же разница гораздо меньше. Из цифр мы увидим, что у женщины диаметр бедер, оставаясь все же меньше диаметра плеч, мало от него разнится. У мужчины расстояние между наружным краем головки плечевой кости и соответствующей частью плечевой кости противоположной стороны (диаметр плеч) равно в среднем 39 см, а расстояние от одного большого вертела до другого (диаметр бедер) равно 31см
Под диаметром бедер в предыдущем изложении мы разумели расстояние между большими вертелами. Между тем существует другой способ определения размеров, который подтверждает до известной степени формулы, принятые названными выше авторами. Этот способ состоит в сравнении на скелете диаметров таза того и другого пола (бедренные кости удалены) с диаметром плеч (плечевые кости удалены); тогда за диаметр плеч принимают расстояние между акромиальными отростками лопаток, а за диаметр бедер—расстояние между гребнями подвздошных костей. В этих случаях точное измерение показывает, что у мужчины расстояние между обоими акромиальными отростками равно 32 см, а расстояние между гребнями подвздошных костей—28 см, т. е. здесь также, как мы видели и раньше, туловище, лишенное конечностей, имеет форму яйца с широким верхним концом; у женщины расстояние между акромиальными отростками равно 29 см, расстояние между гребнями подвздошных костей—30 см, т. е. здесь туловище без конечностей представляет яйцевидную фигуру с широким нижним концом; верхний конец этой яйцевидной фигуры очень мало разнится по ширине от нижнего. Но этот способ определения размеров мало применим на практике, ибо художник ведь не рассматривает туловище иначе, как в целом, т. е. с верхними и нижними конечностями, и должен дать себе отчет а участии, которое принимают в диаметрах обоих концов туловища места начала этих конечностей (головка плечевой кости и большой вертел). Мы сочли нужным познакомить здесь с этим способом измерений потому, что он делает очевидным то преобладание диаметра женского таза над диаметром мужского таза, которое было нами установлено выше.
Если расположить в виде таблицы цифры, указанные выше для расстояний (диаметров) между головками плечевых костей, между большими вертелами, между акромиальными отростками и между гребнями подвздошных костей мужчины и женщины или, что еще лучше, если перевести эти цифры на пропорциональные линии, которые должны соответствовать на силуэтах мужчины и женщины точной величине диаметров области плеч и области таза и бедер, затем провести вертикальные линии через концы линий, обозначающих подвздошный и вертельный диаметры, мы получим две фигуры, ясно выражающие графически все предшествующие указания.
Мы увидим, что у мужчины вертикальныелинии (x и у), проводимые вверх от концов линии, соответствующей вертельному диаметру (d, d), а также от концов линии, соответствующей подвздошному диаметру (с, с), обе проходят кнутри как от концов линии плечевого диаметра (b, b), так и от концов линии акромиального диаметра (а, а); напротив, у женщины те же линии (x и y) проходят кнутри от концов линии плечевого диаметра (b, b) и кнаружи от линии, соответствующей акромиальному диаметру (а, а).
Заканчивая изучение пропорций бедер, мы должны еще упомянуть об участии большого вертела в образовании внешнего рельефа. Большой вертел на скелете выступаеттак ясно и образует снаружи столь значительный выступ, что на внешнем рельефе можно было бы предполагать найти большую выпуклость, повторяющую его форму. На самом же деле это нетак. Мускулов, начинающихся от таза и прикрепляющихся кбольшому вертелу, несколько; они толсты и лежат один на другом. Мышечная частьсамых поверхностных из них настолько толста, что образует выпуклость, несколько большую, чем выпуклость большоговертела; на уровне вертела мышечные части этих мускулов сменяются более или менее плоскими сухожилиями, так что в конечном счете область большого вертела представлена на внешнем рельефе углублением, ограниченным спереди выпуклостью мускула напрягающего широкую фасцию бедра, а вверху и сзади—большим и средним ягодичными мускулами; внизу впадина, соответствующая области большого вертела, продолжается непосредственно в большое углубление, которое находится на наружной поверхности бедра и соответствует наиболее плотной, подкрепленной сухожильными волокнами части, так называемой широкой фасции бедра.
Это—не единичный случай, а сравнительно часто наблюдающийся факт, что места костных выступов проявляются на внешнем рельефе в виде больших или меньших углублений. Причина этого явления та же, что и в приведенном выше случае, а именно: костные выступы являются местом прикрепления мускулов, мышечные части которых оканчиваются на небольшом расстоянии от костного выступа и своей толщей образуют вокруг него некоторую выпуклость; вообще же можно сказать, что, за некоторыми исключениями (например лодыжки), всюду, где поверхность кости покрыта только кожей, окружающие эту поверхность мускулы выступают над ее уровнем, а следовательно, вызывают то, что она на внешнем рельефе выражена в виде углубления, которое тем резче будет обозначено, чем мускулистее субъект. Таким именно образом средняя часть грудины на внешнем рельефе обозначена в виде желоба, ограниченного с каждой стороны выпуклостью больших грудных мускулов, также внутренняя поверхность большой берцовой кости снаружи образует длинный и широкий желоб (если передние и задние мускулы голени сильно развиты) и т. д.
Содержание. Скелет бедра и области коленного сустава,—Тело бедренной кости: его изгиб и косое направление.—-Нижний конец бедренной кости; мыщелки; межмыщелковая ямка.—Надколенник; собственная связка надколенника.—Большая берцовая кость; ее суставные площадки; ее бугристость.—Головка малой берцовой кости.—Коленный сустав; положение костей при сгибании и разгибании.— Связочный аппарат коленного сустава: суставная сумка; боковые связки колена,—Движения вращения в коленном суставе; крестообразные связки,—Внешняя форма области коленного сустава.
После изучения верхнего конца бедренной кости, с точки зрения его участия в образовании тазобедренного сустава, в размерах и в формах области бедер, мы должны продолжить изучение этой кости и рассмотретьее тело и нижний конец. Нижний конец бедренной кости подведет нас к рассмотрению коленного сустава.
Тело бедренной костине представляется прямым, а слегка изогнуто, причем выпуклость егообращена вперед; на живом эта выпуклость сказывается на форме передней поверхности бедра,отчетливо выпуклой сверху вниз (выдающейсявперед). Мускулы, которые покрывают бедренную кость, спереди расположены таким образом, что ещебольше увеличивают эту выпуклость, так каких мышечные частисосредоточены главным образомна уровне среднего отдела передней областибедра.С другой стороны, бедренная кость при стоячем положении направлена не вертикально, а косо сверхувниз и снаружи внутрь,так что верхниеконцыобеих бедренных костей относительно далеко отстоят один от другого, между темкак их нижние концы значительно сближены на уровне колен. У женщины это косое положение (наклон) костей выражено сильнее, чем у мужчины; это происходит потому, что верхние концы обеих бедренных костей у женщины более удалены, как нам это уже известно из предшествовавшего изучения диаметра бедер женщины (расстояния между большими вертелами).
Тело бедренной кости имеет форму трехгранной призмы с тремя поверхностями: передней, задне-наружной и задне-внутренней, и с тремя краями: двумя боковыми и одним задним. Боковые края представляются округлыми, тупыми; задний край, наоборот, резко выступает, образуя так называемую шероховатую линию (гребень), служащую местом прикрепления многих мускулов. Эта шероховатая линия вверху делится на две слегка расходящиесяветви, из которых наружная идет к большому вертелу, а внутренняя—к малому. Внизу шероховатая линия также раздваивается и одна из ее ветвей идет к наружному надмыщелку, а другая—к внутреннемунадмыщелку бедренной кости.
Нижний конец бедренной кости сильно утолщен, а также расширен как в поперечном, так и в передне-заднем направлении. Рассматривая этот конец с его задней поверхности, мы видим, что он образован двумя массивными буграми, сильно выступающими назад, которые называют мыщелками бедра; различают внутренний мыщелок и наружный. Нижняя и задняя поверхности этих мыщелков гладки и покрыты слоем суставного хряща; между ними находится разделяющая их глубокая выемка, называемая межмыщелковой вырезкой. Если, наоборот, рассматривать нижний конец бедренной кости с его передней поверхности, можно отметить, что здесь мыщелки идут на соединение друг с другом, сливаются, и что их поверхность продолжается вперед в суставную поверхность, имеющую форму блока и называемую блоком бедренной кости (поверхность для сочленения с надколенником). Этот блок имеет желоб, идущий посередине, и два выпуклых края, из которых наружный, являющийся продолжением наружного мыщелка, более выдается и выступает выше внутреннего края, являющегося продолжением внутреннего мыщелка. Эти подробности важны потому, что на сильно согнутом колене, как мы увидим, выступающие края бедренного блока ясно обрисовываются под кожей и дают возможность заметить разницу их выпуклости и высоты.
Для образования коленного сустава нижний конец бедренной кости вступает в непосредственное соединение с надколенником и верхним концом большой берцовой кости; косвенно он связан и с верхним концом малой берцовой кости. Следовательно, мы должны теперь перейти к изучению надколенника и верхних концов обеих костей голени.
Надколенник имеет треугольную форму с передней поверхностью, слегка выпуклой, и задней поверхностью, представляющей как бы отпечаток бедренного блока, т. е. имеющей срединный выступ (гребень), который соответствует желобу блока, и два боковых вдавления, из которых каждый соответствует выступающему краю блока. В надколеннике различают: два боковых, косо направленных края; основание, обращенное кверху и являющееся местом прикрепления сухожилия четырехглавого мускула бедра, и, наконец, верхушку, обращенную вниз, откуда начинается крепкая связка, идущая на прикрепление к бугристости большой берцовой кости и называемая собственной связкой надколенника. В действительности эта связка составляет продолжение сухожилия четырехглавого мускула бедра. Надколенник следует рассматривать, как так называемую сесамовидную кость, т. е. - как бы костное ядро, развившееся в толще сухожилия (в толще сухожилия четырехглавого мускула).
Голень, как и предплечье, образовано двумя костями; одна из них, более толстая, расположена снутри, это—большая берцовая кость, другая, более тонкая, расположена снаружи и немного кзади, это—малая6ерцовая кость). Как и кости предплечья, кости голени своими верхними концами находятся на различном уровне: одна—выше, другая—ниже; вверху большая берцовая кость выступает над малой берцовой и поэтому только она одна и принимает непосредственное участие в образовании коленного сустава; внизу же малая берцовая кость спускается ниже большой берцовой и поэтому наружная лодыжка лежит ниже внутренней. В настоящей лекции мы изучим только верхние концы этих костей.
Верхний конец большой берцовой кости очень массивен, расширен в поперечном направлении и утолщен, образуя два мыщелка (наружный и внутренний); на своей верхней поверхности мыщелки имеют две слегка вогнутые площадки, называемые сочленовными впадинами (одна наружная, другая—внутренняя); каждая из них соединяется с соответствующим мыщелком бедренной кости (наружным и внутренним).
В промежутке между этими сочленовными впадинами в средней части желобка, идущего спереди назад на верхнем конце большой берцовой кости, находится конусообразный выступ, называемый межмыщелковым возвышением, который соответствует межмыщежовой вырезке бедренной кости.Все представляющие интерес детали окружности верхнего конца большой берцовой кости группируются на передне-наружной ее поверхности. Прямо спереди, на уровне соединения верхнего конца с телом, находится широкая округлая выпуклость, называемая бугристостью большей, берцовой кости, к которой прикрепляется указанная выше собственная связка надколенника; снаружи и немного сзади имеется круглая и гладкая поверхность, покрытая хрящем, предназначенная для сочленения с головкой малой берцовой кости; посередине слегка изогнутой линии, с выпуклостью, направленной кверху и идущей от бугристости большой берцовой кости к суставной поверхности малой берцовой кости, находится костный выступ, в большей или меньшей степени выраженный (в зависимости от индивидуальности) и называемый бугристостью переднего большеберцового мускула (по наименованию мускула, который к нему прикрепляется).
Верхний конец (или головка) малой берцовой кости, имеющий неправильно округлую форму, помещается снаружи и немного сзади на верхнем конце большой берцовой кости, но не доходя до уровня поверхности сочленовных площадок этой кости; он представляет сзади острый, вертикально направленный выступ, называемый верхушкой головки; однако окруженный наружной боковой связкой колена, которая здесь прикрепляется; этотвыступ ничем не проявляется на внешнем рельефе.
Таковы костные части, принимающие непосредственное участие (бедренная кость, большая берцовая и надколенник) или косвенное (малая берцовая) участие в образовании коленного сустава. При стоячем положении мыщелки бедренной кости своими нижними поверхностями покоятся на сочленовных площадках большой берцовой кости; соответствие суставных поверхностей становится более полным благодаря тому факту (мало существенному с точки зрения форм), что край каждой площадки большой берцовой кости снабжен фиброзной прокладкой, называемой полулунным хрящем или мениском (наружным и внутренним), который увеличивает вогнутость этого края кости и обусловливает то, что соответствующий мыщелок бедренной кости входит в настоящую суставную впадину. В то же время, при стоячем положении, надколенник прилегает к блоку бедренной кости. Если же человек становится на колени или обычным образом сгибает голень (относя ее назад), надколенник, который собственная его связка прочно прикрепляет к большой берцовой кости, скользит сверху вниз по блоку, приходя в соприкосновение с передней частью мыщелков бедренной кости, в то время как эти последние своими самыми задними частями вступают в соприкосновение с суставными поверхностями большой берцовой кости.
После этого поверхностного обзора отношений костей, образующих коленный сустав, мы должны подробно изучить соединяющий их связочный аппарат, чтобы составить понятие об особенностях механики этого сустава.
Связочный аппарат коленного сустава представлен главным образом суставной сумкой, которая, как мы уже говорили по поводу изученных выше суставов, своими концами прикрепляется к краям суставных поверхностей. На бедренной кости это прикрепление находится на границе блока и хрящевых поверхностей мыщелков; на большой берцовой кости она прикрепляется по краям суставных площадок; наконец, она прикрепляется к краям надколенника. На строении суставной сумки, т. е. на ее длине, степени ее толщины и крепости в передней и задней областях и в боковых частях, нам придется остановиться подробней, чтобы отдать себе отчет, каким образом она допускает свободу и большой объем одних движений, в то время как другие движения она ограничивает или даже делает их почти невозможными.
Спереди сумка очень слаба и широка, т. е. часть, идущая от передней границы блока к верхнему краю надколенника, образует как бы глубокий карман, слепо замкнутый мешок (образованный синовиальной оболочкой), который подымается кверху под сухожилие четырехглавого мускула бедра. Такое строение объясняет нам легкость и свободу движения сгибания; в самом деле, при сгибании большая берцовая кость перемещается кзади и увлекает за собой надколенник, который при этом, как было указано раньше, спускается в направлении сверхувниз. Частьсуставной сумки в области надколенника была бы натянута и тормозила бы движение, если бы эта часть была короткой и малорастяжимой. Но сумка в этом месте настолько широка и тонка, что даже самое сильное сгибание ноги в колене не может произвести хотя бы самое незначительное ее напряжение. Таким образом сгибание коленного сустава может быть доведено до встречи мягких частей задней области голени (область икры) с мягкими частями задней поверхности бедра.
Сзади суставная сумка коротка и толста; она образует на каждом мыщелке бедренной кости род фиброзной капсулы, к которой прикрепляются головки икроножного мускула. При сгибании голени по отношении к бедру эта (задняя) часть суставной сумки расслаблена, но по мере того как голень из положения сгибания переходит в положение разгибания и нога выпрямляется, суставная сумка натягивается и, когда разгибание приводит голень в такое положение, что она оказывается продолжением бедра, это натяжение сумки достигает такой степени, что ставит предел дальнейшему разгибанию, т. е. фиксирует голень по отношению к бедру в указанном положении. Кроме того, здесь имеется и другое важное приспособление, которое действует с большей силой в этом же смысле, т.е. тормозит разгибание: это—боковые (наружная и внутренняя) части сумки, каждая из которых подкреплена отчетливо выраженными связками—боковыми связками (наружная и внутренняя).
Внутренняя боковая связка имеет форму небольшого плоского тяжа и более или менее сливается с соответствующей частью суставной сумки. Наружная боковая связка, наоборот, имеет форму круглого шнура, очень крепкого, и довольно отчетливо выделяется от сумки, тем более, что прикрепление ее нижнего конца находится не на большой берцовой кости, а на головке малой берцовой кости (верхушка головки), рядом с прикреплением сухожилия двуглавого мускула бедра. Но самым характерным для этих связок является то, что их верхние концы прикрепляются к боковым поверхностям мыщелков не в центре кривизны этих мыщелков, а в точке, находящейся вне центра, значительно кзади от него. Вследствие этого эти связки во время сгибания расслабляются, но по мере того как производится разгибание, т. е. по мере того как большая берцовая кость перемещается по изогнутой поверхности бедренных мыщелков все больше и больше вперед, эти связки постепенно напрягаются, обе точки их прикрепления все больше и больше удаляются друг от друга и расстояние между ними увеличивается в связи с эксцентрическим прикреплением (кзади) их верхних концов. Когда голень достигает такого положения (разгибание), что находится в одной плоскости с бедром, натяжение боковых связок таково, что оно останавливает движение и делает совершенно неподвижной голень по отношению к бедру. Это становится понятным из сравнения. Итак, принимая во внимание строение и расположение передней, задней и боковых частей связочного аппарата коленного сустава, мы видим, что этот сустав не ограничен в движении сгибания, но в движении разгибания крайне ограничен, так как разгибание не может идти далее того положения, при котором голень является прямым продолжением бедра.
Такое расположение связок дает нам понятие о степени возможности боковых движений в коленном суставе. Вследствие того, что этот сустав образован двумя мыщелками, совершенно очевидно, что в нем не могут происходить движения бокового сгибания, так как для этого потребовалось бы, чтобы один из мыщелков отделился от соответствующей суставной площадки большой берцовой кости. Здесь может идти речь только о легких движениях скольжения между суставной поверхностью большой берцовой кости и соответствующим мыщелком бедренной кости—движение вращения, центром которого является другой мыщелок. Эти легкие движения вращения, способствующие изменению положения носка ноги в смысле его поворота кнаружи или внутрь, невозможны при полном разгибании колена; и действительно, легко понять, что, когда нога вытянута, болщеберцовая кость становится неподвижной по отношению к бедренной кости благодаря напряжению боковых связок и задней части суставной сумки; какое бы то ни было скольжение в сторону является невозможным, так как для этого пришлось бы растянуть с соответствующей стороны сустава части сумки и связки, которые уже и без того растянуты до максимума. Но как только начинается сгибание и, в особенности, когда оно доходит до прямого угла, как это бывает, например, у сидящего человека, легкие вращательные движения голени становятся возможными, хотя они, правда, и совершаются в небольшом объеме, в особенности при вращении внутрь, т. е. мы можем легче произвести движение, при котором носок ноги будет повернут наружу, чем движение, направляющее его внутрь. Эта разница между вращением голени внутрь и кнаружи зависит от того, что внутри сустава находятся две крестообразные связки (передняя и задняя), о которых мы скажем лишь, что они начинаются от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, направляются вверх и, перекрещиваясь, прикрепляются к межмыщелковой вырезке, к внутренней поверхности мыщелков бедренной кости. Но перекрещивание этих двух связок таково, что оно усиливается при вращении большой берцовой кости внутрь, т. е. это движение способствует скручиванию обеих связок между собой, следовательно оно укорачивает их и тем самым делает большую берцовую кость неподвижной по отношению к бедренной кости и препятствует дальнейшему вращению голени внутрь. Напротив, вращение голени кнаружи способствует раскручиванию этих связок, способствует приведению их почти в параллельное положение, а следовательно в состояние расслабления. Это движение могло бы иметь большой объем, если бы боковые связки не препятствовали слишком большому смещению мыщелков бедренной кости по отношению к соответствующей суставной площадке большой берцовой кости.
В коленном суставе имеется еще ряд анатомических особенностей, которые мы рассмотрим, изучая эту область с точки зрения внешней формы. Задняя поверхность колена покрыта большим количеством мускулов и сухожилий, которые ограничивают так называемую подколенную впадину (ямку). Следовательно, мы займемся изучением этой (задней) поверхности после описания мускулов голени и бедра. На боковых же (наружных и внутренних) поверхностях и на передней поверхности области колена все детали рельефа зависят исключительно от костных и связочных образований, которые были описаны выше,
Передняя поверхность колена должна быть рассматриваема при двух различных положениях: при разгибании, при легком сгибании и при сильном сгибании. При сильном сгибании наиболее отчетливо выступает рельеф бедренного блока. При разгибании мы видим на передней поверхности колена последовательно сверху вниз: треугольное—расположенное над надколенником вдавление, соответствующее сухожилию четырехглавого мускула бедра, а ниже надколенник, который ясно обрисовывается под кожей своей треугольной формой, с основанием треугольника, обращенным вверх, а вершиной вниз. Два верхних угла надколенника часто заметны в виде двух отдельных маленьких округлых выступов. Под надколенником собственная его связка образует срединно расположенный продольный валик, спускающийся к шероховатости большой берцовой кости и отчетливо выступающий под кожей. Кроме того, часто можно заметить по бокам от верхней части собственной связки надколенника (непосредственно под ним) небольшие, слегка сглаживающиеся выпуклости, соответствующие образованиям, о которыхмы еще не упоминали. Мы имеем в виду часть суставной сумки, расположенную под собственной связкой надколенника, т. е. простирающуюся от нижнего конца надколенника к переднему краю суставной поверхности большой берцовой кости.Эта часть сумки толста и состоит почти исключительно из большого комка жировой ткани, жирового тела, которое вдается внутрь сустава (давая так называемые жировые складки) и образует снаружи, т. е. впереди колена, выпуклость, разделенную на две боковые части собственной связкой надколенника, которая как бы перетягивает и сдавливает этот жировой комок в его средней части. Когда четырехглавый мускул бедра сильно подтягивает надколенник и натягивает его собственную связку, последняя сильно сдавливает жировой комок и заставляет его сильнее выступать, образуя с каждой стороны нечто вроде грыжи; тогда упомянутая двусторонняя выпуклость обрисовывается еще яснее. На боковой (наружной) поверхности колена могут быть отмечены выпуклости трех костных выступов: спереди—бугристость большой берцовой кости (видимая в профиль), сзади— головка малой берцовой кости; между этими двумя выступами—бугристость переднего большеберцового мускула. К каждому из этих костных выступов прикрепляются сухожилия, спускающиеся из области бедра и обрисовывающиеся на наружной поверхности колена в виде трех толстых вертикально идущих тяжей: спереди—собственная связка надколенника—продолжение сухожилия прямой мышцы бедра (видимая здесь в профиль), сзади—сухожилие двуглавой мышцы бедра, прикрепляющееся к головке малой берцовой кости, а посередине нижний отдел уплотненной части широкой фасции бедра, которая суживается и в то же время утолщается на своем нижнем конце, образуя настоящее сухожилие, прикрепляющееся к бугристости переднего большеберцового мускула голени. Насколько сложен рельеф передней и наружной поверхности колена, настолько прост рельеф его внутренней поверхности. Здесь внутренняя поверхность мыщелка бедренной кости и соответствующего ему мыщелка большеберцовой кости образует широкую, совершенно правильную полушаровую выпуклость, так как на ней отсутствует рельеф связок, или сухожилий, поскольку боковая внутренняя связка коленного сустава образует плоский тяж, необрисо-вывающийся под кожей, а сухожилия этой области (огибающие внутренний мыщелок большой берцовой кости сзади и снизу и прикрепляющиеся к верхней части его наружной поверхности) имеют форму широкого и тонкого сухожильного растяжения, называемого гусиной лапкой.
Содержание. Скелет голени: большая берцовая и малая берцовая кости; их сочленения; отсутствие подвижности у малой берцовой кости; отличие скелета голени от скелета предплечья.—Нижние концы этих костей; вилообразная выемка голеностопного сочленения; лодыжки. — Голеностопный сустав, движения в нем.
Две кости голени расположены параллельно одна около другой: большая берцовая (или большеберцовая) кость снутри, малая берцовая снаружи и сзади. Тело большой берцовой кости—трехгранной, призматической формы, т. е. имеет три поверхности и три края. Внутренняя поверхность, которая покрыта только кожей и которая на внешнем рельефе проявляется в виде вытянутого по длине углубления (очень широкого наверху), в верхней части обращена несколько вперед, а в нижней прямо внутрь, где она продолжается в выступ так называемой лодыжки (внутренняя лодыжка). Наружная поверхность этой кости слегка углублена для вмещения передненаружных мускулов голени, из которых главным является передний большеберцовый мускул. Внизу эта поверхность уклоняется вперед, следуя направлению переднего большеберцового мускула, который из передненаружной области голени идет по направлению к основанию большого пальца, т. е. к внутреннему краю стопы. Задняя поверхность большой берцовой кости целиком покрыта сильными мускулами задней области голени. Наконец, из трех краев тела большой берцовой кости больше всех выдается передний, называемый передним гребнем большой берцовой кости.
Содержание. Мускулы голени.—Общее расположение этих мускулов по отношению к костям голени.—Передние мускулы голени (передний большеберцовый и разгибатели пальцев),—Наружные мускулы (малоберцовые мускулы).— Задние мускулы: икроножный мускул; камбал о об разный мускул; подошвенный мускул.—Ахиллесово сухожилие.— Мускулы стопы: 1) тыльной поверхности и 2) подошвенной поверхности.
Мускулы голени. Строение голени (большая берцовая и малая берцовая кости) таково, что уже заранее можно было бы предполагать наличие на ней четырех мышечных групп, по одной на каждой поверхности ее скелета, но внутренняя поверхность большой берцовой кости находится непосредственно под кожей, т. е. совершенно не покрыта мышцами и, ограниченная задними и передними мышечными массами, образует длинное, слегка вогнутое в виде желобка вдавление, идущее от внутренней поверхности колена до внутренней лодыжки
. Итак, голень имеет только три мышечных группы: передней или передненаружной области, наружной области или области малоберцовой кости и задней области голени.
Передняя группа. Передние мускулы голени расположены в промежутке между малой берцовой и большой берцовой костями; их три, считая от большой берцовой кости к малой берцовой: передний большеберцовый мускул, длинный разгибатель большого пальца и длинный (общий) разгибатель пальцев.
Сухожилия названных мускулов в нижней части передней поверхности голени и на тыльной поверхности стопы удерживаются на месте уплотненными участками фасции голени и стопы, которым дают название связок.
Однуиз них, расположенную в нижней части голени и имеющую поперечное направление волокон, прикрепленных к краям берцовых костей, называют поперечной связкой голени; другую, переходящую с голени на тыл стопы,—крестообразной связкой.
Передний большеберцовый мускул прикрепляется на наружной поверхности большой берцовой кости, начинаясь от одноименной бугристости этой кости, идет вниз, направляясь несколько вкось и внутрь, в виде призматического или веретенообразного мышечного тела, нижний конец которого, постепенно суживаясь, в начале нижней трети голени переходит в крепкое сухожилие. Это последнее, все более и более уклоняясь внутрь, идет косо по передней поверхности большой берцовой кости, доходит впереди до внутренней лодыжки, в области которой проходит под крестообразную связку и достигает таким образом внутренней части тыла стопы, где прикрепляется к первой клиновидной кости и к основанию первой плюсневой кости.
Передний большеберцовый мускул разгибает стопу (тыльное сгибание), приближая ее тыльную поверхность к передней поверхности голени, в то же время поворачивая носок внутрь и приподнимая немного внутренний край стопы (производя так называемую супинацию стопы); этот мускул в момент сокращения обрисовывается на рельефе голени всеми деталями своей формы, т. е. на уровне голени своей мышечной частью, которая немного заходит за передний гребень большой берцовой кости, в области же подъема стопы—косо идущим тяжем, ясно обозначающим направление его сухожилия.
Длинный разгибатель большого пальца. Его мышечная часть скрыта между предыдущим мускулом и длинным разгибателем пальцев; только сухожилие, сопровождаемое несколькими мышечными пучками, появляется в нижней трети передней поверхности голени, кнаружи от сухожилия переднего большеберцового мускула; сухожилие длинного разгибателя большого пальца идет так же, как и сухожилие последнего, но менее косо, проходит под крестообразной связкой области тыла стопы, идет вдоль внутренней части тыльной поверхности стопы к основанию второй фаланги большого пальца, где оно и оканчивается. Если сильно поднять большой палец кверху (произвести его разгибание), сухожилие этого мускула ясно обрисуется на всем его протяжении.
Длинный разгибатель пальцев прикреплен к самой верхней части наружного мыщелка большой берцовой кости, кнаружи от бугристости переднего большеберцового мускула, затем к трем верхним четвертям внутренней поверхности малой берцовой кости, к ее головке и переднему гребню; отсюда он спускается вертикально и имеет внизу сухожилие, подразделяющееся на пять более мелких сухожилий, которые остаются соединенными, пока не пройдут под крестообразной связкой, затем эти сухожилия расходятся веером, причем четыре первых направляются к пальцам (от второго донятого), к последним фалангам которых они и прикрепляются, тогда как последнее, более короткое, спускаясь косо к наружному краю стопы, прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости (это последнее сухожилие длинного разгибателя пальцев и мышечная часть,от которой оно происходит, описывается некоторыми авторами, как отдельный мускул, под именем третьего малоберцового мускула; он нередко отсутствует).
Как и передний большеберцовый мускул, длинный разгибатель пальцев разгибает стопу и в то жевремя разгибает пальцы; при сокращении длинного разгибателя пальцев выявляется выпуклость его мышечной части, особенно в средней части голени, и рельеф его сухожилий, расходящихся в виде шнуров на тыльной поверхности стопы; сухожилие, идущее к пятой плюсневойкости, поднимает наружный край стопы, при этом под кожей обрисовывается обычно слабо выраженный, соответствующий ему выступающий тяж.
Наружных мускулов голени два; они расположены на наружной поверхности малой берцовой кости, почему и называются малоберцовыми мускулами (длинный и короткий). Длинный малоберцовый мускул состоит из относительно широкой и толстой мышечной части, которая начинается на головке малой берцовой кости и спускается до средней части голени, где переходит в сухожилие, сопровождаемое еще на некотором протяжении мышечными волокнами. На этом уровне, т. е. в средней трети наружной поверхности малой берцовой кости, берет начало короткий малоберцовый мускул, который расположен под сухожилием предыдущего мускула, так что с точки зрения форм оба мускула как бы сливаются в одно длинное мышечное тело, занимающее три верхние четверти наружной поверхности малой берцовой кости. Сухожилия этих мускулов, также слитые в одну массу, спускаются в косом направлении от наружной поверхности малой берцовой кости к ее задней поверхности. Они проходят позади наружной лодыжки, которую они огибают, как бы перекидываясь через блок, и направляются к наружному краю стопы; только здесь сухожилия этих мышц отделяются друг от друга стем,чтобы идти на прикрепление к двум диаметрально противоположным пунктам стопы. Действительно, одноизних (сухожилие короткого малоберцового мускула) направляется горизонтально сзади наперед к наружному краю стопы и прикрепляется к основанию или заднему концу пятой плюсневой кости; другое же сухожилие (сухожилие длинного малоберцового мускула) направляется косо вниз и вперед, достигает подошвенной поверхности стопы, где оно проходит в одноименном желобке кубовидной кости; затем пересекает косо подошвенную поверхность стопы от наружного края к еевнутреннему краю, располагаясь глубоко под подошвенными мускулами и связками, и достигаеттаким образом заднего конца первой плюсневой и первой клиновидной кости, к которым оно и прикрепляется.
Оба мускула, но особенно короткий малоберцовый, шибают стопу (подошвенное сгибание), поворачивают носок стопы кнаружи и одновременно поднимают ее наружный край (производя так называемую пронацию стопы); последняя функция малоберцовых мускулов противоположна функции переднего большеберцового мускула. Но длинный малоберцовый мускул несет еще одну более важную функцию, которая объясняет нам, почему рельеф этого мускула становится резко выступающим во всех тех случаях, когда стона является местом приложения особого усилия, как например, когда стопа во время танцев вытягивается вперед или когда толкают ногой какой-либо предмет.
Это происходит потому, что длинный малоберцовый мускул (принимая во внимание расположение его сухожилия, которое проходит в углублении подошвенной поверхности стопы) имеет назначение затягивать подошвенный свод, подобно тому как тетива затягивает лук, углублять подошвенный свод, что выражается на тыльной поверхности увеличением выгиба (подъема) стопы.
Задние мускулы. Задняя часть голени очень мясиста и образована многочисленными и сильными мускулами, которые расположены в два слоя: поверхностный, который мы опишем подробно, и глубокий слой, о котором мы сделаем лишь несколько замечаний. Поверхностный слой образован так называемым трехглавым мускулом икры и подошвенным мускулом. Из трех головок трехглавого мускула икры две принадлежат икроножному мускулу, а третья (глубокая)— камбалообразному мускулу.
Икроножный мускул, которым преимущественно и образована выпуклость икры, имеет две головки по одной с каждой стороны от средней линии голени—внутреннюю головку и наружную. Внутренняя головка икроножного мускула берет начало от верхней части внутреннего мыщелка бедренной кости и от сумки коленного сустава; наружная же головка берет начало от наружного мыщелка и также от сумки коленного сустава. Обе головки идут вниз, причем каждаяиз них образует яйцевидное толстое мышечное брюшко, сильно вытянутое в длину. В начале они разделены небольшим треугольным промежутком, а затем почти тотчас же мышечные части обеих головок сближаются и оказываются разделенными лишь очень узкой, вертикально идущей бороздкой. Наконец, каждая головка заканчивается внизу округленным краем с выпуклостью, обращенной вниз, и обозначающим место перехода мышечной части в сухожильную—в Ахиллесово сухожилие, последнее мы изучим после рассмотрения камбалообразного мускула, также присоединяющегося к этому сухожилию. Чаще всего наблюдается, что внутренняя головка икроножного мускула спускается несколько ниже наружной головки.
Икроножный мускул является сшбателем стопы (подошвенное сгибание), т. е. действует (при посредстве Ахиллесова сухожилия) на пяточную кость, поднимая пятку и позволяя человеку, при стоянии, опираться на пальцы (стоять на носках). Строение этого мускула таково, что его внешняя форма совершенно различна в состоянии покоя и во время сокращения. Каждаяизголовок икроножного мускула в своей верхней части имеет сухожилие, переходящее на ее наружную половину (по отношению к оси голени), которую оно прикрывает, оставляя совершенно свободной от сухожильных волокон внутреннюю половину головки (ту, которая расположена сбоку от средней линии подколенной впадины и икры). В состоянии покоя обе половины (наружная и внутренняя) каждой головки икроножного мускула сливаются в одну округлую и выпуклую массу таким образом, что нельзя различить часть, прикрытую вплетающимся в нее сухожильным растяжением, и часть, образованную лишь одними мышечными волокнами. Но когда человек поднимается на носки или производит какое-либо другое движение, происходящее благодаря сильному сокращению икроножного мускула, на каждойиз головок этого мускула свободная от сухожильных волокон мышечная часть утолщается значительно сильнее, нежели часть, покрытая и стянутая сухожильным растяжением; поэтому-то в этот момент общий выпуклый рельеф икры имеет но сторонам легкие овальные вдавливания, а по средней линии длинный, продольный и вертикальный выступ. Этот выступ образуется лишенными сухожильных волокон частями обеих головок икроножного мускула, которые во время сокращения сближаются и сливаются в один общий срединный рельеф (выпуклость). В различием оттенков дает возможность отличить сухожильные части от чисто мышечных частей, а следовательно, пользуясь этим рисунком, можно совершенно точно отдать себе отчет в тех важных деталях рельефа, к рассмотрению которых мы переходим. Светлые или сухожильные участки соответствуют двум указанным выше вдавлениям; темные или мышечные участки соответствуют срединному выступу, с той лишь разницей, что на икре во время сокращения этот срединный выступ является, так сказать, более однородным (цельным), так как обе половины, составляющие его, совершенно сливаются в одну общую массу, даже не оставляя треугольного промежутка в их самой верхней части.
Теперь мы должны вернуться к тому, что уже было сказано ранее относительно задней области колена, рассматриваемого на натурщике при разогнутом положении голени. Если при этом натурщик поднимается на носки, подколенная впадина, т. е. углубление на задней поверхности колена, совершенно исчезает. Действительно, при этих условиях область подколенной впадины образует заметно выступающую часть; рассмотренная выше выпуклость полуперепончатого мускула и выпуклость внутренних (мышечных) частей головок икроножного мускула почти сливаются, а подошвенный мускул, о котором сейчас будетидти речь, способствует заполнению промежутка между верхними частями головок икроножного мускула. Задняя поверхность колена в своей средней части имеет сильный мышечный рельеф, наличие которого может стать понятным лишь после внимательного изучения икроножного и полуперепончатого мускулов.
Камбалообразный мускул, названный так потому, что его форма сравнивается с формой камбалы, расположен под икроножным мускулом, из-под которого он выступает как на внутреннем, так и на наружном крае икры. Прикрепленный к головке малой берцовой кости и к большой берцовой кости, он переходит внизу в широкое треугольное сухожилие (с основанием, обращенным вверх), в поверхностный слой которого вплетается сухожилие икроножного мускула. Это сухожилие, еще сопровождаемое в глубоком своем слое и по краям мышечными волокнами камбалообразного мускула, идет вниз, постепенно суживаясь и в то же время утолщаясь, и на высоте около пяти сантиметров от пяточного бугра становится свободным, т. е. совершенно освобождается от мышечных волокон. Это, именно, и есть Ахиллесово сухожилие, которое, служа для одновременной передачи действия икроножного и камбалообразного мускулов, достигает пяточной кости, на уровне которой оно несколько расширяется с тем, чтобы прикрепиться к нижней половине задней поверхности этой кости (к пяточному бугру).
Глубокая головка трехглавого мускула икры— камбалообразный мускул—несет ту же функцию, как и икроножный, поэтому-то, если стопа сильно вытянута (подошвенное сгибание), рельеф пучков этого мускула обрисовывается по сторонам верхней части или треугольного основания Ахиллесова сухожилия.
При подъеме на носки или при всяком ином движении, когда сокращаются мускулы области икры, мышечные части их оказываются сильно утолщенными, в то время как Ахиллесово сухожилие только сильно напрягается, оставаясь плоским и тем самым еще больше подчеркивая выпуклость задней поверхности голени, особенно рельеф головок икроножного мускула.
Подошвенный мускул является маленьким мускулом, мышечное брюшко которого очень коротко и, прикрепляясь над наружным мыщелком бедренной кости, сливается с мышечной частью наружной головки икроножного мускула. Это маленькое мышечное брюшко переходит в длинное и тонкое сухожилие, которое идет косо вниз между икроножным и камбалообразным мускулами и достигает внутреннего края
Ахиллесова сухожилия, спускаясь вдоль него на большем илименьшем протяжении, так как оно либо вскоре сливается с этим сухожилием, либо самостоятельно доходит до пяточной кости, либо, наконец, теряется в жировой клетчатке, которая окружает Ахиллесово сухожилие около пяточной кости.
Задние глубокие мускулы (глубокий слой) видны на экорше лишь в самой нижней части наружного края голени; здесь, кнутри от Ахиллесова сухожилия, они представлены рядом сухожилий, расположенных так же, как и сухожилия малоберцовых мускулов, занимающие такое же положение с другой стороны, а именно там, где они достигают задней поверхности малой берцовой кости и огибают наружную лодыжку, Эти мускулы следующие: задний большеберцовый, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и подколенный мускул. Мышечные части трех первых мускулов, глубоко скрытые под поверхностными мускулами, -прикрепляются к задней поверхности большой и малой берцовых костей и к межкостной связке (перепонке); сухожилияих косо спускаются к задней поверхности внутренней лодыжки, где оказываются видимыми лишь сухожилия заднего большеберцового мускулов и длинного сгибателя пальцев, так как сухожилие мускула сгибающего большой палец почти совершенно скрыто под Ахиллесовым сухожилием. Обогнув внутреннюю лодыжку, эти сухожилия направляются на подошвенную поверхность стопы по внутренней поверхности пяточной кости. Задний большеберцовый мускул вскоре оканчивается, прикрепляясь к первой, второй и третьей клиновидным костям и к основанию четвертой плюсневой кости; два других сухожилия доходят до пальцев,где они располагаются таким же образом, как и на кисти, о чем было сказано в связи с описанием сухожилий собственного сгибателя большого пальца и общего глубокого сгибателя пальцев руки.
Мускулы стопы. Стопа имеет мускулы не только на своей подошвенной поверхности, подобно тому, как кисть имеетих на своей ладонной поверхности, но также и на своей тыльной поверхности она покрыта хорошо развитым мускулом, называемым общим коротким разгибателем пальцев.
Общий короткий разгибатель пальцев состоит из короткой и плоской мышечной части, расположенной наискось на тыльной поверхности стопы, т. е. идет косо снаружи внутрь сзади наперед.Ее задне-наружный конец округления прикрепляется к верхне-наружной поверхности пяточной кости, близ так называемой пазухи предплюсны, отсюда он направляетсявперед и внутрь и, расширяясь, проходит под сухожилиями длинного разгибателя пальцев, после чего разделяется на четыре мышечных брюшка, каждое из которых вскоре переходит в тонкое сухожилие. Сухожилия этого мускула, перекрещивающиеся с сухожилиями длинного разгибателя пальцевтаким образом, что они образуют с ними нечто в роде решетки с ромбовидными промежутками, направляются к четырем первым пальцам, то самостоятельно прикрепляясь к основанию первой фаланги, то сливаясь с сухожилием длинного разгибателя.
Этот мускул способствует разгибанию пальцев и своим косым направлением как бы исправляет косой ход сухожилий длинного разгибателя, идущих косо в противоположном направлении. Когда он сокращается, часть его мышечного брюшка, расположенная снаружи и сзади сухожилий длинного разгибателя, становится заметно выпуклой; этот выступ тем более отчетлив, что позади его находится в большей или меньшей степени выраженное углубление, более или менее точно соответствующее упомянутой пазухе предплюсны.
Здесь мы не будем подробно останавливаться на описании мускулов подошвенной поверхности стопы. Особенности формы стопы обусловлены главным образом формой ее скелета. Все имеющиеся на подошвенной поверхности стопы мускулы лишь округляют углы ее скелета, заполняют некоторые углубления или неровности и существенно не изменяют форм, обусловленных костями. С другой стороны, эти многочисленные мускулы вообще мало развиты и по преимуществу слиты в общие массы; поэтому-то часто бывает трудно, даже опытному анатому, выделить и ясно различить отдельные мускулы. Следовательно, для художника является излишним изучение подробностей, касающихся этих мускулов, тем более, что они общим планом расположения повторяют расположение мускулов ладонной поверхности кисти. Поэтому здесь мы ограничимся лишь указанием на то, что подошвенная поверхность стопы, как и ладонь, имеет три мышечных группы: 1) внутреннюю, принадлежащую большому пальцу и образованную: отводящим большой палец мускулом, который начинается от пяточной кости; коротким сгибателем большого пальца, косой и поперечной головками приводящего большой палец мускула, которые начинаются от передних костей предплюсны и от плюсневых костей; 2) наружную, принадлежащую пятому пальцу и образованную мускулом отводящим мизинец, берущим начало от пяточной кости, и коротким сгибателем мизинца, который идет от кубовидной кости; наконец, 3) среднюю группу, образованную коротким сгибателем пальцев, червеобразными и межкостными мускулами, о которых можно было бы лишь повторить то, что было сказано о мышцах того же названия, расположенных на ладонной поверхности кости, но значительно более развитых и более доступных для изучения.
Передняя группа. Передние мускулы голени расположены в промежутке между малой берцовой и большой берцовой костями; их три, считая от большой берцовой кости к малой берцовой: передний большеберцовый мускул, длинный разгибатель большого пальца и длинный (общий) разгибатель пальцев.
Сухожилия названных мускулов в нижней части передней поверхности голени и на тыльной поверхности стопы удерживаются на месте уплотненными участками фасции голени и стопы, которым дают название связок.
Однуиз них, расположенную в нижней части голени и имеющую поперечное направление волокон, прикрепленных к краям берцовых костей, называют поперечной связкой голени; другую, переходящую с голени на тыл стопы,—крестообразной связкой.
Передний большеберцовый мускул прикрепляется на наружной поверхности большой берцовой кости, начинаясь от одноименной бугристости этой кости, идет вниз, направляясь несколько вкось и внутрь, в виде призматического или веретенообразного мышечного тела, нижний конец которого, постепенно суживаясь, в начале нижней трети голени переходит в крепкое сухожилие. Это последнее, все более и более уклоняясь внутрь, идет косо по передней поверхности большой берцовой кости, доходит впереди до внутренней лодыжки, в области которой проходит под крестообразную связку и достигает таким образом внутренней части тыла стопы, где прикрепляется к первой клиновидной кости и к основанию первой плюсневой кости.
Передний большеберцовый мускул разгибает стопу (тыльное сгибание), приближая ее тыльную поверхность к передней поверхности голени, в то же время поворачивая носок внутрь и приподнимая немного внутренний край стопы (производя так называемую супинацию стопы); этот мускул в момент сокращения обрисовывается на рельефе голени всеми деталями своей формы, т. е. на уровне голени своей мышечной частью, которая немного заходит за передний гребень большой берцовой кости, в области же подъема стопы—косо идущим тяжем, ясно обозначающим направление его сухожилия.
Длинный разгибатель большого пальца. Его мышечная часть скрыта между предыдущим мускулом и длинным разгибателем пальцев; только сухожилие, сопровождаемое несколькими мышечными пучками, появляется в нижней трети передней поверхности голени, кнаружи от сухожилия переднего большеберцового мускула; сухожилие длинного разгибателя большого пальца идет так же, как и сухожилие последнего, но менее косо, проходит под крестообразной связкой области тыла стопы, идет вдоль внутренней части тыльной поверхности стопы к основанию второй фаланги большого пальца, где оно и оканчивается. Если сильно поднять большой палец кверху (произвести его разгибание), сухожилие этого мускула ясно обрисуется на всем его протяжении.
Длинный разгибатель пальцев прикреплен к самой верхней части наружного мыщелка большой берцовой кости, кнаружи от бугристости переднего большеберцового мускула, затем к трем верхним четвертям внутренней поверхности малой берцовой кости, к ее головке и переднему гребню; отсюда он спускается вертикально и имеет внизу сухожилие, подразделяющееся на пять более мелких сухожилий, которые остаются соединенными, пока не пройдут под крестообразной связкой, затем эти сухожилия расходятся веером, причем четыре первых направляются к пальцам (от второго донятого), к последним фалангам которых они и прикрепляются, тогда как последнее, более короткое, спускаясь косо к наружному краю стопы, прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости (это последнее сухожилие длинного разгибателя пальцев и мышечная часть,от которой оно происходит, описывается некоторыми авторами, как отдельный мускул, под именем третьего малоберцового мускула; он нередко отсутствует).
Как и передний большеберцовый мускул, длинный разгибатель пальцев разгибает стопу и в то жевремя разгибает пальцы; при сокращении длинного разгибателя пальцев выявляется выпуклость его мышечной части, особенно в средней части голени, и рельеф его сухожилий, расходящихся в виде шнуров на тыльной поверхности стопы; сухожилие, идущее к пятой плюсневойкости, поднимает наружный край стопы, при этом под кожей обрисовывается обычно слабо выраженный, соответствующий ему выступающий тяж.
Наружных мускулов голени два; они расположены на наружной поверхности малой берцовой кости, почему и называются малоберцовыми мускулами (длинный и короткий). Длинный малоберцовый мускул состоит из относительно широкой и толстой мышечной части, которая начинается на головке малой берцовой кости и спускается до средней части голени, где переходит в сухожилие, сопровождаемое еще на некотором протяжении мышечными волокнами. На этом уровне, т. е. в средней трети наружной поверхности малой берцовой кости, берет начало короткий малоберцовый мускул, который расположен под сухожилием предыдущего мускула, так что с точки зрения форм оба мускула как бы сливаются в одно длинное мышечное тело, занимающее три верхние четверти наружной поверхности малой берцовой кости. Сухожилия этих мускулов, также слитые в одну массу, спускаются в косом направлении от наружной поверхности малой берцовой кости к ее задней поверхности. Они проходят позади наружной лодыжки, которую они огибают, как бы перекидываясь через блок, и направляются к наружному краю стопы; только здесь сухожилия этих мышц отделяются друг от друга стем,чтобы идти на прикрепление к двум диаметрально противоположным пунктам стопы. Действительно, одноизних (сухожилие короткого малоберцового мускула) направляется горизонтально сзади наперед к наружному краю стопы и прикрепляется к основанию или заднему концу пятой плюсневой кости; другое же сухожилие (сухожилие длинного малоберцового мускула) направляется косо вниз и вперед, достигает подошвенной поверхности стопы, где оно проходит в одноименном желобке кубовидной кости; затем пересекает косо подошвенную поверхность стопы от наружного края к еевнутреннему краю, располагаясь глубоко под подошвенными мускулами и связками, и достигаеттаким образом заднего конца первой плюсневой и первой клиновидной кости, к которым оно и прикрепляется.
Оба мускула, но особенно короткий малоберцовый, шибают стопу (подошвенное сгибание), поворачивают носок стопы кнаружи и одновременно поднимают ее наружный край (производя так называемую пронацию стопы); последняя функция малоберцовых мускулов противоположна функции переднего большеберцового мускула. Но длинный малоберцовый мускул несет еще одну более важную функцию, которая объясняет нам, почему рельеф этого мускула становится резко выступающим во всех тех случаях, когда стона является местом приложения особого усилия, как например, когда стопа во время танцев вытягивается вперед или когда толкают ногой какой-либо предмет.
Это происходит потому, что длинный малоберцовый мускул (принимая во внимание расположение его сухожилия, которое проходит в углублении подошвенной поверхности стопы) имеет назначение затягивать подошвенный свод, подобно тому как тетива затягивает лук, углублять подошвенный свод, что выражается на тыльной поверхности увеличением выгиба (подъема) стопы.
Задние мускулы. Задняя часть голени очень мясиста и образована многочисленными и сильными мускулами, которые расположены в два слоя: поверхностный, который мы опишем подробно, и глубокий слой, о котором мы сделаем лишь несколько замечаний. Поверхностный слой образован так называемым трехглавым мускулом икры и подошвенным мускулом. Из трех головок трехглавого мускула икры две принадлежат икроножному мускулу, а третья (глубокая)— камбалообразному мускулу.
Икроножный мускул, которым преимущественно и образована выпуклость икры, имеет две головки по одной с каждой стороны от средней линии голени—внутреннюю головку и наружную. Внутренняя головка икроножного мускула берет начало от верхней части внутреннего мыщелка бедренной кости и от сумки коленного сустава; наружная же головка берет начало от наружного мыщелка и также от сумки коленного сустава. Обе головки идут вниз, причем каждаяиз них образует яйцевидное толстое мышечное брюшко, сильно вытянутое в длину. В начале они разделены небольшим треугольным промежутком, а затем почти тотчас же мышечные части обеих головок сближаются и оказываются разделенными лишь очень узкой, вертикально идущей бороздкой. Наконец, каждая головка заканчивается внизу округленным краем с выпуклостью, обращенной вниз, и обозначающим место перехода мышечной части в сухожильную—в Ахиллесово сухожилие, последнее мы изучим после рассмотрения камбалообразного мускула, также присоединяющегося к этому сухожилию. Чаще всего наблюдается, что внутренняя головка икроножного мускула спускается несколько ниже наружной головки.
Икроножный мускул является сшбателем стопы (подошвенное сгибание), т. е. действует (при посредстве Ахиллесова сухожилия) на пяточную кость, поднимая пятку и позволяя человеку, при стоянии, опираться на пальцы (стоять на носках). Строение этого мускула таково, что его внешняя форма совершенно различна в состоянии покоя и во время сокращения. Каждаяизголовок икроножного мускула в своей верхней части имеет сухожилие, переходящее на ее наружную половину (по отношению к оси голени), которую оно прикрывает, оставляя совершенно свободной от сухожильных волокон внутреннюю половину головки (ту, которая расположена сбоку от средней линии подколенной впадины и икры). В состоянии покоя обе половины (наружная и внутренняя) каждой головки икроножного мускула сливаются в одну округлую и выпуклую массу таким образом, что нельзя различить часть, прикрытую вплетающимся в нее сухожильным растяжением, и часть, образованную лишь одними мышечными волокнами. Но когда человек поднимается на носки или производит какое-либо другое движение, происходящее благодаря сильному сокращению икроножного мускула, на каждойиз головок этого мускула свободная от сухожильных волокон мышечная часть утолщается значительно сильнее, нежели часть, покрытая и стянутая сухожильным растяжением; поэтому-то в этот момент общий выпуклый рельеф икры имеет но сторонам легкие овальные вдавливания, а по средней линии длинный, продольный и вертикальный выступ. Этот выступ образуется лишенными сухожильных волокон частями обеих головок икроножного мускула, которые во время сокращения сближаются и сливаются в один общий срединный рельеф (выпуклость). В различием оттенков дает возможность отличить сухожильные части от чисто мышечных частей, а следовательно, пользуясь этим рисунком, можно совершенно точно отдать себе отчет в тех важных деталях рельефа, к рассмотрению которых мы переходим. Светлые или сухожильные участки соответствуют двум указанным выше вдавлениям; темные или мышечные участки соответствуют срединному выступу, с той лишь разницей, что на икре во время сокращения этот срединный выступ является, так сказать, более однородным (цельным), так как обе половины, составляющие его, совершенно сливаются в одну общую массу, даже не оставляя треугольного промежутка в их самой верхней части.
Теперь мы должны вернуться к тому, что уже было сказано ранее относительно задней области колена, рассматриваемого на натурщике при разогнутом положении голени. Если при этом натурщик поднимается на носки, подколенная впадина, т. е. углубление на задней поверхности колена, совершенно исчезает. Действительно, при этих условиях область подколенной впадины образует заметно выступающую часть; рассмотренная выше выпуклость полуперепончатого мускула и выпуклость внутренних (мышечных) частей головок икроножного мускула почти сливаются, а подошвенный мускул, о котором сейчас будетидти речь, способствует заполнению промежутка между верхними частями головок икроножного мускула. Задняя поверхность колена в своей средней части имеет сильный мышечный рельеф, наличие которого может стать понятным лишь после внимательного изучения икроножного и полуперепончатого мускулов.
Камбалообразный мускул, названный так потому, что его форма сравнивается с формой камбалы, расположен под икроножным мускулом, из-под которого он выступает как на внутреннем, так и на наружном крае икры. Прикрепленный к головке малой берцовой кости и к большой берцовой кости, он переходит внизу в широкое треугольное сухожилие (с основанием, обращенным вверх), в поверхностный слой которого вплетается сухожилие икроножного мускула. Это сухожилие, еще сопровождаемое в глубоком своем слое и по краям мышечными волокнами камбалообразного мускула, идет вниз, постепенно суживаясь и в то же время утолщаясь, и на высоте около пяти сантиметров от пяточного бугра становится свободным, т. е. совершенно освобождается от мышечных волокон. Это, именно, и есть Ахиллесово сухожилие, которое, служа для одновременной передачи действия икроножного и камбалообразного мускулов, достигает пяточной кости, на уровне которой оно несколько расширяется с тем, чтобы прикрепиться к нижней половине задней поверхности этой кости (к пяточному бугру).
Глубокая головка трехглавого мускула икры— камбалообразный мускул—несет ту же функцию, как и икроножный, поэтому-то, если стопа сильно вытянута (подошвенное сгибание), рельеф пучков этого мускула обрисовывается по сторонам верхней части или треугольного основания Ахиллесова сухожилия.
При подъеме на носки или при всяком ином движении, когда сокращаются мускулы области икры, мышечные части их оказываются сильно утолщенными, в то время как Ахиллесово сухожилие только сильно напрягается, оставаясь плоским и тем самым еще больше подчеркивая выпуклость задней поверхности голени, особенно рельеф головок икроножного мускула.
Подошвенный мускул является маленьким мускулом, мышечное брюшко которого очень коротко и, прикрепляясь над наружным мыщелком бедренной кости, сливается с мышечной частью наружной головки икроножного мускула. Это маленькое мышечное брюшко переходит в длинное и тонкое сухожилие, которое идет косо вниз между икроножным и камбалообразным мускулами и достигает внутреннего края
Ахиллесова сухожилия, спускаясь вдоль него на большем илименьшем протяжении, так как оно либо вскоре сливается с этим сухожилием, либо самостоятельно доходит до пяточной кости, либо, наконец, теряется в жировой клетчатке, которая окружает Ахиллесово сухожилие около пяточной кости.
Задние глубокие мускулы (глубокий слой) видны на экорше лишь в самой нижней части наружного края голени; здесь, кнутри от Ахиллесова сухожилия, они представлены рядом сухожилий, расположенных так же, как и сухожилия малоберцовых мускулов, занимающие такое же положение с другой стороны, а именно там, где они достигают задней поверхности малой берцовой кости и огибают наружную лодыжку, Эти мускулы следующие: задний большеберцовый, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и подколенный мускул. Мышечные части трех первых мускулов, глубоко скрытые под поверхностными мускулами, -прикрепляются к задней поверхности большой и малой берцовых костей и к межкостной связке (перепонке); сухожилияих косо спускаются к задней поверхности внутренней лодыжки, где оказываются видимыми лишь сухожилия заднего большеберцового мускулов и длинного сгибателя пальцев, так как сухожилие мускула сгибающего большой палец почти совершенно скрыто под Ахиллесовым сухожилием. Обогнув внутреннюю лодыжку, эти сухожилия направляются на подошвенную поверхность стопы по внутренней поверхности пяточной кости. Задний большеберцовый мускул вскоре оканчивается, прикрепляясь к первой, второй и третьей клиновидным костям и к основанию четвертой плюсневой кости; два других сухожилия доходят до пальцев,где они располагаются таким же образом, как и на кисти, о чем было сказано в связи с описанием сухожилий собственного сгибателя большого пальца и общего глубокого сгибателя пальцев руки.
Мускулы стопы. Стопа имеет мускулы не только на своей подошвенной поверхности, подобно тому, как кисть имеетих на своей ладонной поверхности, но также и на своей тыльной поверхности она покрыта хорошо развитым мускулом, называемым общим коротким разгибателем пальцев.
Общий короткий разгибатель пальцев состоит из короткой и плоской мышечной части, расположенной наискось на тыльной поверхности стопы, т. е. идет косо снаружи внутрь сзади наперед.Ее задне-наружный конец округления прикрепляется к верхне-наружной поверхности пяточной кости, близ так называемой пазухи предплюсны, отсюда он направляетсявперед и внутрь и, расширяясь, проходит под сухожилиями длинного разгибателя пальцев, после чего разделяется на четыре мышечных брюшка, каждое из которых вскоре переходит в тонкое сухожилие. Сухожилия этого мускула, перекрещивающиеся с сухожилиями длинного разгибателя пальцевтаким образом, что они образуют с ними нечто в роде решетки с ромбовидными промежутками, направляются к четырем первым пальцам, то самостоятельно прикрепляясь к основанию первой фаланги, то сливаясь с сухожилием длинного разгибателя.
Этот мускул способствует разгибанию пальцев и своим косым направлением как бы исправляет косой ход сухожилий длинного разгибателя, идущих косо в противоположном направлении. Когда он сокращается, часть его мышечного брюшка, расположенная снаружи и сзади сухожилий длинного разгибателя, становится заметно выпуклой; этот выступ тем более отчетлив, что позади его находится в большей или меньшей степени выраженное углубление, более или менее точно соответствующее упомянутой пазухе предплюсны.
Здесь мы не будем подробно останавливаться на описании мускулов подошвенной поверхности стопы. Особенности формы стопы обусловлены главным образом формой ее скелета. Все имеющиеся на подошвенной поверхности стопы мускулы лишь округляют углы ее скелета, заполняют некоторые углубления или неровности и существенно не изменяют форм, обусловленных костями. С другой стороны, эти многочисленные мускулы вообще мало развиты и по преимуществу слиты в общие массы; поэтому-то часто бывает трудно, даже опытному анатому, выделить и ясно различить отдельные мускулы. Следовательно, для художника является излишним изучение подробностей, касающихся этих мускулов, тем более, что они общим планом расположения повторяют расположение мускулов ладонной поверхности кисти. Поэтому здесь мы ограничимся лишь указанием на то, что подошвенная поверхность стопы, как и ладонь, имеет три мышечных группы: 1) внутреннюю, принадлежащую большому пальцу и образованную: отводящим большой палец мускулом, который начинается от пяточной кости; коротким сгибателем большого пальца, косой и поперечной головками приводящего большой палец мускула, которые начинаются от передних костей предплюсны и от плюсневых костей; 2) наружную, принадлежащую пятому пальцу и образованную мускулом отводящим мизинец, берущим начало от пяточной кости, и коротким сгибателем мизинца, который идет от кубовидной кости; наконец, 3) среднюю группу, образованную коротким сгибателем пальцев, червеобразными и межкостными мускулами, о которых можно было бы лишь повторить то, что было сказано о мышцах того же названия, расположенных на ладонной поверхности кости, но значительно более развитых и более доступных для изучения.
