Реферат на тему Ревматоидный артрит суставная форма
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-29Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
от 25%
договор
Министерство Здравоохранения РФ
Государственное учреждение
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. кафедрой: проф. д.м.н …
Преподаватель:
Куратор: студентка 531 группы педиатрического факультета…
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень; серопозитивный; рентгенологическая стадия IIб, Н.Ф.С. 2 ст.
2008
Паспортные данные
ФИО:_______
Возраст: 67 лет
Адрес: г. Барнаул
Место работы: пенсионер
Срок курации: 3.12.08-5.12.08
Дата поступления:19.11.08.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма
Жалобы больного на момент поступления
1. боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных), периодически в плечевых, коленных суставах.
2. отечность в области мелких суставов кистей и стоп.
3. утренняя скованность в суставах до обеда.
4. выраженную общую слабость, вялость.
5. субфебрильная температура. На момент курации жалоб нет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2003 года, заболел остро. Первые симптомы, припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястнофаланговых), появились утром. Обратился к терапевту. Был направлен на консультацию к ревматологу. Был выставлен диагноз полиартрит. Получал ГКС по схеме (какие именно не помнит), метотриксат сначала в/м, затем per os. Наблюдался хороший клинический эффект. Через некоторое время после отмены ГКС возникало обострение суставного синдрома, прием ГКС возобновлялся. Данное лечение проводилось до января2007 г , затем самостоятельно отменил метотриксат, ГКС принимал. В сентябре 2007 г . самочувствие ухудшилось, боль, припухлость, скованность появились и в мелких суставах стоп. Консультирован ревматологом, рекомендовано: найз, делагил, преднизолон 15 мг в сутки с последующим снижением дозы поддерживающей. Отмечалось улучшение самочувствия. Через 4 месяца самостоятельно отменил делагил (со слов больного ухудшение зрения), В марте 2008 г вновь ухудшение самочувствия. Консультирован ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, НПВП. Сульфасалазин принимал 2 месяца, отмечал улучшение, затем самостоятельно отменил. В ноябре 2008 г снова ухудшение(резко появилась болезненность сначала в правой кисти,затем в левой,позже боль разлилась на плечевые,локтевые суставы;) -госпитализирован в краевую больницу.
Anamnesis vitaе
Родился в г. Магадане. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, институт. Начало трудовой деятельности в 24лет. Работал преподавателем в институте. На данный момент пенсионер. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, гепатиты отрицает. Страдает хроническим гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузий не было. Операции – тонзилэктомия, гайморотомия в1960. Аллергии нет. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общее состояние больного: На момент осмотра удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное, глазные симптомы отсутствуют. Поведение обычное, телосложение правильное.
Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска бледно-розовая. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отеки на конечностях и лице отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: степень развития средняя, атрофичны, безболезненны, без уплотнений.
Костно-суставной аппарат: Имеется незначительное искривление позвоночника в поясничном отделе. Суставы без видимой патологии. При пальпации слегка болезненны.Объём активных и пассивных движений не ограничен во всех плоскостях.
Органы дыхания: ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание ослабленно, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница легких:
Правое Левое
Парастернальная: 6 м/р.
Среднеключичная: 7 м/р.
Перед. подмышечная: 8 м/р. 8 м/р.
Сред. подмышечная: 9 м/р. 9 м/р.
Задняя подмышечная: 10 м/р. 10 м/р.
Лопаточная: 11 м/р. 11 м/р.
Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р.
Подвижность легочного края:3 см .
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на1.5 см . кнутри от среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий - гладкие, эластичные. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм неправильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско – Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: Жалобы отсутствуют. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются (в 3-х положениях), пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день.
Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
- сильную боль, ломоту в суставах (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных).
- припухлости в области суставов.
- утренняя скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания:
Появились жалобы на припухлость, покраснение суставов правой кисти. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Через месяц присоединилась боль и ломота в суставах другой кисти, локтевых и плечевых суставах. Затем в течение месяца появились аналогичные симптомы со стороны голеностопных и коленных суставов.
По утрам больной ощущал скованность в суставах, ограничение их функции. Все это время у больного была субфебрильная температура.
А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация,1987 г .).
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:
- Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Симметричность поражения суставов
- Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз
- Ревматоидные узелки
- Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.
План обследования:
1) Общий анализ крови + формула
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинин сыворотки)
4) Анализ белковых фракций электрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоидный фактор.
6) УЗИ органов брюшной полости.
7) ЭКГ
8) Рентген лёгких, флюорограмма.
9) Консультация: пульмонолога, аллерголога, кардиолога.
Лабораторные исследования
ОАК
Нв – 134 г/л
Эритроциты. – 3.76 • 1012/л
Цв. п. – 1.08
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ
Цвет – светло желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес – 1010
Прозр. – полн.
Белок – не обнар.
Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з.
Лейкоциты –0-1
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК
Мочевина – 6,1 ммоль/л
Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л
Непрямой – 9,2 мкмоль/л
Прямой – 3,1 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л
креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Клинический диагноз и его обоснование
Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований:
ОАК
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
Рентген дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
- Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+» !!!
Ставим клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, I степень, серопозитивный, рентгенологическая стадия III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лечение
Иммунологический диагноз
Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций (ревматоидный фактор-положительный)
Иммунопатогенез
В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма, вследствие гиперактивности иммунной системы.
Иммунокоррекция:
Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы. Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры, такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев. Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция, витамин Д.
Дифференциальный диагноз
Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте, при отсутствии ревматоидного фактора. Существует ряд заболеваний, начинающихся с поражения суставов - острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты, системные васкулиты, опухолевые артриты. Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения. Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:
ухудшение общего самочувствия, арталгии.
рецидивирующий паротит в анамнезе.
феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора)
Этапный эпикриз
Больной ... находится в Краевой больнице с 19 ноября 2008года. С диагнозом Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв – 134 г/л,Эритроциты. – 3.76 • 1012/л, Цв. п. – 1.08,Лейкоциты—5,7 • 109/л, Эозинофилы – 0%, Нейтрофилы п/я – 0%, Нейтрофилы с/я – 57%, Лимфоциты – 39%, Моноциты – 4%, СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ Цвет – светло желтый, Реакция – кислая, Уд. Вес – 1010, Прозр. – полн.
Белок – не обнар., Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з. , Лейкоциты –0-1, Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК -Мочевина – 6,1 ммоль/л, Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л, Непрямой – 9,2 мкмоль/л, Прямой – 3,1 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Проведено лечение: метотрексат - 5 мг/сут
Прогноз
К факторам, связанным с агрессивным течением ревматоидного артрита и неблагоприятным прогнозом, относят:
• серопозитивность по ревматоидному фактору в дебюте болезни,
• женский пол,
• молодой возраст в начале болезни,
• внесуставные (системные) проявления,
• высокую лабораторную активность (увеличение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз). носительство HLA-DR4,
• раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах,
• раннее нарушение функции суставов,
• низкий социальный статус пациентов.
Ожидаемая продолжительность жизни у больных ревматоидным артритом снижена на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных ревматоидным артритом не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность у больных ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражений почек и ЖКТ, респираторных заболеваний, в то время как смертность от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитотоксическими препаратами, ниже.
Список литературы
Трубников Г.В. Учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
Кукес «Клиническая фармакология».
Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
Справочник Видаль2002. М .: АстраФармСервис, 2002 г . 1488 стр.
Государственное учреждение
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. кафедрой: проф. д.м.н …
Преподаватель:
Куратор: студентка 531 группы педиатрического факультета…
Клиническая история болезни
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень; серопозитивный; рентгенологическая стадия IIб, Н.Ф.С. 2 ст.
2008
Паспортные данные
ФИО:_______
Возраст: 67 лет
Адрес: г. Барнаул
Место работы: пенсионер
Срок курации: 3.12.08-5.12.08
Дата поступления:19.11.08.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма
Жалобы больного на момент поступления
1. боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных), периодически в плечевых, коленных суставах.
2. отечность в области мелких суставов кистей и стоп.
3. утренняя скованность в суставах до обеда.
4. выраженную общую слабость, вялость.
5. субфебрильная температура. На момент курации жалоб нет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2003 года, заболел остро. Первые симптомы, припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястнофаланговых), появились утром. Обратился к терапевту. Был направлен на консультацию к ревматологу. Был выставлен диагноз полиартрит. Получал ГКС по схеме (какие именно не помнит), метотриксат сначала в/м, затем per os. Наблюдался хороший клинический эффект. Через некоторое время после отмены ГКС возникало обострение суставного синдрома, прием ГКС возобновлялся. Данное лечение проводилось до января
Anamnesis vitaе
Родился в г. Магадане. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, институт. Начало трудовой деятельности в 24лет. Работал преподавателем в институте. На данный момент пенсионер. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, гепатиты отрицает. Страдает хроническим гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузий не было. Операции – тонзилэктомия, гайморотомия в1960. Аллергии нет. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.
Status praesens
Общее состояние больного: На момент осмотра удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное, глазные симптомы отсутствуют. Поведение обычное, телосложение правильное.
Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска бледно-розовая. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отеки на конечностях и лице отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: степень развития средняя, атрофичны, безболезненны, без уплотнений.
Костно-суставной аппарат: Имеется незначительное искривление позвоночника в поясничном отделе. Суставы без видимой патологии. При пальпации слегка болезненны.Объём активных и пассивных движений не ограничен во всех плоскостях.
Органы дыхания: ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание ослабленно, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница легких:
Правое Левое
Парастернальная: 6 м/р.
Среднеключичная: 7 м/р.
Перед. подмышечная: 8 м/р. 8 м/р.
Сред. подмышечная: 9 м/р. 9 м/р.
Задняя подмышечная: 10 м/р. 10 м/р.
Лопаточная: 11 м/р. 11 м/р.
Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р.
Подвижность легочного края:
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий - гладкие, эластичные. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм неправильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско – Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: Жалобы отсутствуют. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются (в 3-х положениях), пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день.
Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
- сильную боль, ломоту в суставах (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных).
- припухлости в области суставов.
- утренняя скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания:
Появились жалобы на припухлость, покраснение суставов правой кисти. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Через месяц присоединилась боль и ломота в суставах другой кисти, локтевых и плечевых суставах. Затем в течение месяца появились аналогичные симптомы со стороны голеностопных и коленных суставов.
По утрам больной ощущал скованность в суставах, ограничение их функции. Все это время у больного была субфебрильная температура.
А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация,
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:
- Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Симметричность поражения суставов
- Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз
- Ревматоидные узелки
- Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.
План обследования:
1) Общий анализ крови + формула
2) Общий анализ мочи
3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями, формоловая проба, АсАТ/АлАТ, креатинин сыворотки)
4) Анализ белковых фракций электрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоидный фактор.
6) УЗИ органов брюшной полости.
7) ЭКГ
8) Рентген лёгких, флюорограмма.
9) Консультация: пульмонолога, аллерголога, кардиолога.
Лабораторные исследования
ОАК
Нв – 134 г/л
Эритроциты. – 3.76 • 1012/л
Цв. п. – 1.08
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ
Цвет – светло желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес – 1010
Прозр. – полн.
Белок – не обнар.
Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з.
Лейкоциты –0-1
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК
Мочевина – 6,1 ммоль/л
Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л
Непрямой – 9,2 мкмоль/л
Прямой – 3,1 мкмоль/л
АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л
креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Клинический диагноз и его обоснование
Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований:
ОАК
Лейкоциты—5,7 • 109/л
Эозинофилы – 0%
Нейтрофилы п/я – 0%
Нейтрофилы с/я – 57%
Лимфоциты – 39%
Моноциты – 4%
СОЭ – 40 мм/ч
Рентген дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
- Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+» !!!
Ставим клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, I степень, серопозитивный, рентгенологическая стадия III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лечение
Таблица 50-5 | . Базисные противоревматические препараты | ||
Препарат | Эффект | Доза | Токсичность |
Метотрексат | 1—2 мес | 7,5-15 мг/нед внутрь дробно или парентерально; максимально 17,5-25 мг/нед; фолиевая кислота 1 мг/сут | Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко МС, гиперчувствительный , пневмонит |
Гндроксихло-рохин | 2-6 мес | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды | Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия |
Сулъфасалазин | 1—2 мес | 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2- | Сыпь, редко МС, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение содержания печёночных ферментов, олигоспермия |
Соли золота | 3—6 мес | Вначале пробная доза 10 мг в/м, затем 25 мг; поддерживающая доза 50 мг/нед (суммарная доза 1000 мг); затем 50 мг в 2-4 нед | Сыпь, стоматит, МС, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит |
Азатиоприн | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | МС, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), риск опухолей |
Пгницилламин | 3-6 мес | 250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут | Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, полимиозит, миастения |
Илклофосфа-мид | 2-3 мес | 50—100 мг/сут внутрь; максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут | Тошнота, аменорея, МС, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей |
Циклоспорин | 1—2 мес | < 5 мг/кг/сут | Нарушение функции почек, артериальная гипертензия |
Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций (ревматоидный фактор-положительный)
Иммунопатогенез
В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма, вследствие гиперактивности иммунной системы.
Иммунокоррекция:
Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы. Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры, такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев. Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция, витамин Д.
Дифференциальный диагноз
Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте, при отсутствии ревматоидного фактора. Существует ряд заболеваний, начинающихся с поражения суставов - острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты, системные васкулиты, опухолевые артриты. Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения. Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:
ухудшение общего самочувствия, арталгии.
рецидивирующий паротит в анамнезе.
феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора)
Этапный эпикриз
Больной ... находится в Краевой больнице с 19 ноября 2008года. С диагнозом Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма.
За время нахождения в стационаре проведено исследование:
ОАК Нв – 134 г/л,Эритроциты. – 3.76 • 1012/л, Цв. п. – 1.08,Лейкоциты—5,7 • 109/л, Эозинофилы – 0%, Нейтрофилы п/я – 0%, Нейтрофилы с/я – 57%, Лимфоциты – 39%, Моноциты – 4%, СОЭ – 40 мм/ч
ОАМ Цвет – светло желтый, Реакция – кислая, Уд. Вес – 1010, Прозр. – полн.
Белок – не обнар., Вступительные кл. ( плоские) – 1-3 в/п.з. , Лейкоциты –0-1, Эритроциты – 0-1 в п/з.
Биохимический АК -Мочевина – 6,1 ммоль/л, Билирубин общий – 12,5 мкмоль/л, Непрямой – 9,2 мкмоль/л, Прямой – 3,1 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ – 0,64/1,17 ммоль/л креатинин сыворотки – 67 ммоль/л
Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели.
Латекс-тест на ревматоидный фактор – «+»
Рентгенография органов грудной клетки
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
Проведено лечение: метотрексат - 5 мг/сут
Прогноз
К факторам, связанным с агрессивным течением ревматоидного артрита и неблагоприятным прогнозом, относят:
• серопозитивность по ревматоидному фактору в дебюте болезни,
• женский пол,
• молодой возраст в начале болезни,
• внесуставные (системные) проявления,
• высокую лабораторную активность (увеличение СОЭ и СРБ, тромбоцитоз). носительство HLA-DR4,
• раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах,
• раннее нарушение функции суставов,
• низкий социальный статус пациентов.
Ожидаемая продолжительность жизни у больных ревматоидным артритом снижена на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных ревматоидным артритом не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти. Смертность у больных ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражений почек и ЖКТ, респираторных заболеваний, в то время как смертность от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитотоксическими препаратами, ниже.
Список литературы
Трубников Г.В. Учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.
Кукес «Клиническая фармакология».
Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.
А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
Справочник Видаль