Державна установа
„ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ТКАЧЕНКО СЕРГІЙ ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.7-06: 616.61-002-08
Диференційований підхід до лікування
і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту
14.01.06 - урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Серняк Юрій Петрович,
Донецький Національний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Пасєчніков Сергій Петрович,
Державна установа „Інститут урології АМН України”
завідувач відділу запальних захворювань;
доктор медичних наук, професор
Пепенін Володимир Розумникович
Луганський державний медичний університет МОЗ України,
професор кафедри хірургії та урології.
Захист відбудеться “18” березня 2008 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут урології АМН України”
за адресою: м Київ, вул.Ю. Коцюбинського, 9-а.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ, вул.Ю. Коцюбинського, 9-а.
Автореферат розісланий “_16__”________02_____ 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У структурі урологічних захворювань в останнє десятиліття відбулися істотні зміни - запальні ураження нирок і сечовидільних шляхів вийшли на перше місце (Возіанов О.Ф., 1996, Возіанов О.Ф. Пасєчніков С.Л. Лісовий В.М. та ін., 1997). Досить розповсюдженими залишаються запальні захворювання нирок і сечовидільних шляхів у жінок у різні періоди їх життя. Такі інфекційні ускладнення, як дефлораційний цистит і пієлонефрит, цистит і пієлонефрит, викликані запаленням жіночих статевих органів, гестаційний пієлонефрит (вагітних, і породілей), запальні зміни в сечовидільних органах за рахунок фіброміоми матки, порушення акту сечовипускання через опущення статевих органів за останні десятиріччя значно почастішали (Loe H., Silness V., 1993., Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1995, Гай В.В., 2002).
У свою чергу анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму припускають більш тісну співпрацю урологів і гінекологів, у тому числі і при вирішенні проблем, пов'язаних із запальними захворюваннями. Тому питання поліпшення здоров'я жінок, особливо дітородного віку, на тлі негативних демографічних показників в Україні, є в даний час важливими і доцільними.
В даний час залишаються маловивченими мікрофлора сечі, родових шляхів, прямої кишки, порожнини рота, носа, зіва і кон'юнктиви в породілей з пієлонефритом. А останнім часом змінився і характер мікрофлори, яка стала стійкою до антибіотиків. Залишаються недостатньо вивченими фактори ризику, які приводять до післяпологового пієлонефриту, моменти його профілактики. Консервативна терапія післяпологових пієлонефритів на сьогодні недостатньо ефективна, а при застосуванні масивної антибіотикотерапії досить часто ускладнюється припиненням лактації, що несприятливо позначається не тільки на здоров'ї матері, але й на здоров’ї дитини (Возіанов О.Ф., 1996, Елманов И. В, 1997).
Високою залишається питома вага гострих пієлонефритів у породілей - 5-10%, що в деяких випадках вимагає в комплексі лікування ендоскопічної, черезшкірної пункційної або відкритої хірургічної корекції (Грищенко О.В., Щербаков В.Ю., 20000, Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Царенко В. Л, 1997).
Таким чином, післяпологовий пієлонефрит являється тяжким захворюванням, яке характеризується вираженою інтоксикацією організму породіллі, морфологічними і функціональними порушеннями, при яких відзначаються складні взаємодії нейроендокринних реакцій, гормонального дисбалансу.
Пошук резервів, які дозволяють поліпшити результати лікування післяпологового пієлонефриту, показує першочергове значення правильної організації його діагностики, прогнозування перебігу, лікування і профілактики.
Тому при післяпологовому пієлонефриті пошуки шляхів підвищення своєчасності і якості діагностики, методів прогнозування виникнення захворювання з метою своєчасного проведення його профілактики захворювання є в даний час актуальними і своєчасними, представляють науковий і практичний інтерес.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького Національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Малоінвазивні засоби діагностики та лікування в урології” (№ держ. реєстрації № 0197U01398).
Тема дисертації затверджена на засіданні вченої ради Донецького Національного медичного університету МОЗ України від 21 жовтня 2004 року, протокол № 6. Робота пройшла біоетичну експертизу.
Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики і лікування гострого післяпологового пієлонефриту шляхом виявлення значущих факторів ризику виникнення захворювання та використання оптимальних профілактичних заходів, проведення комплексної мікробіологічної, клініко-лабораторної та імунологічної діагностики для уточнення важкості перебігу захворювання і розробки диференційованих підходів до вибору антибактеріальної, детоксикаційної та імуномодулюючої терапії.
Для виконання мети дослідження були послідовно реалізовані наступні
Завдання дослідження:
Вивчити клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості гострого післяпологового пієлонефриту відповідно тяжкості перебігу захворювання.
На основі аналізу отриманих даних про клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні особливості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту розробити патогенетично обґрунтовані методи лікування цього захворювання.
Провести статистичний аналіз можливих факторів ризику виникнення гострого післяпологового пієлонефриту, запропонувати відповідні рекомендації щодо прогнозування вірогідності його розвитку.
Розробити комплекс заходів щодо профілактики захворювання і впровадити його у вагітних в залежності від наявності ступені ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.
Об'єкт дослідження - вагітні, роділлі і породіллі.
Предмет дослідження - наявність гострого післяпологового пієлонефриту, результати об’єктивного дослідження, дані лабораторних показників, стан імунної системи, визначення факторів ризику розвитку захворювання у вагітних.
Методи дослідження. Методи променевої діагностики: екскреторна урографія, ультразвукове дослідження, клініко-лабораторні, мікробіологічні, імунологічні методи досліджень, методи статистичної обробки даних.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше при гострому післяпологовому пієлонефриті проведені паралелі між даними клініко-лабораторних досліджень і показниками клітинного і гуморального імунітету, а також рівнем маркерів ендогенної інтоксикації при різних ступенях важкості перебігу захворювання: При цьому, було визначено конкретний рівень показників ендогенної інтоксикації та стану імунної системи, притаманний для легкого, середньоважкого і важкого перебігу захворювання.
Вперше проведено детальний ретроспективний аналіз даних про контамінацію під час вагітності слизових піхви, порожнини рота, носа, зіва, кон'юнктиви, а також вмісту термінальних відділів прямої кишки і сечі. При цьому виявлено значно частіший висів патогенів із піхви, а також значно вищу контамінацію прямої кишки у жінок, які захворіли гострим післяпологовим пієлонефритом.
Вперше на підставі вивчення імунологічних особливостей різних ступенів важкості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту визначені показання для імуномодулюючої терапії.
Вперше обґрунтоване включення до комплексного лікування гострого післяпологового пієлонефриту мембранного плазмаферезу у породілей із важким ступенем перебігу захворювання.
Вперше на підставі ретроспективного аналізу клініко-лабораторних ознак, що були виявлені під час вагітності у породілей із гострим пієлонефритом виявлена низка ведучих факторів ризику виникнення захворювання у післяпологовому періоді, що сприяло проведенню своєчасної профілактики розвитку захворювання у жінок із групи ризику ще під час вагітності. Використання профілактичних заходів, що були запропоновані, дозволило значно зменшити захворюваність на гострий післяпологовий пієлонефрит.
Практичне значення отриманих результатів.
Запропонований комплекс лікувально-діагностичних заходів при гострому пієлонефриті у породілей із урахуванням тяжкості перебігу захворювання.
Для практичної охорони здоров'я розроблена схема диференційованого включення безперервного мембранного плазмаферезу в комплексну терапію післяпологових гестаційних пієлонефритів, яка дозволила досягти вираженого клінічного ефекту.
Запропонований простий діагностичний алгоритм щодо виявлення серед вагітних груп із різною імовірністю розвитку гострого пієлонефриту у післяпологовому періоді. Розроблені і впроваджені до клінічної практики заходи профілактики розвитку захворювання відповідно до імовірності його виникнення.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено у клінічну практику урологічних відділів і відділень обласних медичних закладів: урологічне відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, урологічних відділеннях міських лікарень Дніпропетровська, Єнакієва, Макіївки, Маріуполя; в пологовому будинку №6 м. Донецька, Донецькому центрі охорони материнства і дитинства.
Матеріали дисертації використані у лекціях для лікарів-курсантів кафедри комбустіології пластичної хірургії та урології, кафедри акушерства і гінекології Донецького Національного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором запропонована та сформульована оригінальна ідея дослідження, ним персонально здійснені глибокий аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного первинного матеріалу, організація і проведення програми наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних.
Особистим внеском автора є аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування породілей із різними формами гострого пієлонефриту. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні всіх породілей з гострим пієлонефритом, будучи лікуючим лікарем, консультантом і хірургом, який оперував хворих.
Здійснював обстеження і післяопераційне лікування пацієнтів, вивчив фактори ризику щодо розвитку післяпологового гострого пієлонефриту, розробив оптимальні схеми профілактики цього захворювання у вагітних, що складали групу ризику. Особисто автором досліджений вплив запропонованої терапії на нормалізацію клініко-лабораторних даних, мікрофлори і показників імунітету і проведений аналіз отриманих результатів.
Постановка ультрасонографічних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних, імунологічних досліджень, експертиза якості запропонованих способів та розробка алгоритмів було виконано спільно із фахівцями відповідного профілю.
Теоретичне узагальнення даних, остаточна інтерпретація одержаних результатів і наукових положень, а також укладання відповідних висновків було здійснене спільно із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на засіданнях Донецького осередку Асоціації урологів України (2003, 2004 рр); у клініці урології факультету післядипломної освіти Донецького Національного медичного університету (2004, 2005, 2006 рр), На міжрегіональних науково-практичних конференціях урологів (Харків 1999, 2001). На регіональних науково-практичних конференціях „Нове в урології" і „Нові підходи в медичній реабілітації" (Донецьк, 2000, 2003 рр), Асоціації лікарів акушерів-гінекологів Донецького осередку (м. Донецьк, 1999, 2003 рр).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, всі 6 статей - у фахових наукових виданнях, 1 патент на винахід. Матеріали дисертаційної роботи повністю відображені в друкованих наукових виданнях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 136 сторінках комп’ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографічний вказівник містить 189 джерел, із яких 67 латиницею. Робота ілюстрована 22 таблицями та 1 рисунком, містить 2 формули.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 252 вагітних і породілей, які знаходились на лікуванні в НДІ медичних проблем сім’ї і клініці урології ФПО ім. М. Горького на базі урологічного відділення ЦМКЛ № 1 у 2003-2006 р.р. Із них 160 жінок, які перенесли гострий післяпологовий пієлонефрит. На основі розробленої системи прогнозування були виявлені 92 вагітні з різними ступенями імовірності розвитку ГПП, що дозволило провести розроблений нами комплекс профілактичних заходів у залежності від прогнозованої тяжкості захворювання. Контрольну групу склали 26 здорових породілей. Вік хворих коливався в межах від 17 до 49 років.
Із дослідження були виключені жінки, які страждають хронічним необструктивним і обструктивним пієлонефритом, сечокам'яною хворобою, мають аномалії сечовивідної системи і раніше перенесли оперативні втручання на нирках і сечоводах. Крім того із дослідження були вилучені жінки із важкою травмою під час пологів. За нашим переконанням, даний контингент вагітних і породілей завжди представляє високий ризик для розвитку гнійно-запальних захворювань нирок і потребує ретельної обсервації та зваженого профілактичного лікування.
Для проведення диференційованих заходів щодо лікування і спостереження за хворими відповідно характеру перебігу захворювання ми виділяли форми з легким перебігом пієлонефриту, середньої тяжкості і тяжким. Такий розподіл ґрунтувався на загальноклінічній картині, даних лабораторного та імунологічного обстеження. При цьому, у 72 (45,1%) пацієнток мав місце легкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту. При цьому односторонній процес виявлений у 61(84,7%), а двосторонній – у 11 (15,3%) породілей. У всіх хворих спостерігалася серозна форма гострого пієлонефриту.
Захворювання у породілей з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту починалося на 2-6 добу після пологів.
Гострий післяпологовий пієлонефрит середнього ступеня тяжкості мав місце у 40 (25,0%) породілей. При цьому у 8 (20,0%) жінок процес був одностороннім, а у 32(80,0%) – мав місце двосторонній гострий післяпологовий пієлонефрит.
Тяжкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту відзначений у 48 (30,0%) хворих. Із них одностороння локалізація процесу мала місце лише у 7 (14,6%) породілей. У переважної більшості – 41 (85,%) відзначене двостороннє ураження нирок. У 4 (8,3%) хворих мав місце абсцес нирки. При цьому розміри гнійної порожнини варіювали від 3 до 5 см. У 3 (6,2%) пацієнток гнійник локалізувався у правій, а у 1 (2,1%) – у лівій нирці. У 2 (4,2%) породілей абсцес нирки локалізувався в нижньому полюсі, у 1(2,1%) – у верхньому і ще в 1 (2,1%) хворої гнійна порожнина розташовувалась у середньому сегменті нирки. В усіх випадках дана форма гнійного ураження нирок носила односторонній характер. У інших 44 (91,7%) жінок була виявлена серозна форма гострого пієлонефриту.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження мікробного спектра при гострому післяпологовому пієлонефриті. У мікробному пейзажі сечі здорових породілей, які ввійшли до контрольної групи, в однаковій мірі були присутні як анаеробні, так і факультативно аеробно-анаеробні мікроорганізми. Так, у 26 жінок з контрольної групи виділено лише 8 штамів, що свідчить про досить бідний мікробний пейзаж при нормальному перебігу пологів і післяпологового періоду.
Іншими були дані бактеріологічного дослідження сечі породілей, отримані при наявності симптомів гострого пієлонефриту. У 160 пацієнток виділений 251 штам різних мікроорганізмів, причому стерильними посіви виявились тільки у 6 (3,8%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
Тільки у 42 (26,3%) хворих виділений один збудник. У 118(83,7%) жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися приблизно з однаковою частотою.

Через 9 діб від початку терапії при проведенні “стандартної” терапії рівень загального білка нормалізувався, склавши 65,05±2,03 г/л (p>0,05), а концентрація фібриногену усе ще була зниженою, досягаючи 1,97±0,98 г/л (p<0,01). Включення до комплексу терапії препаратів-імуномодуляторів сприяло нормалізації цих показників до 9 доби: вони склали відповідно 1,97±0,98 г/л і 1,97±0,98 г/л (p>0,05). Такі ж тенденції відзначені і в групі породілей, у терапії яких використовували безперервний плазмаферез: на 9 добу після початку інтенсивної терапії рівень загального білка у них досягав 68,18±3,08 г/л, а фібриногену – 2,90±0,21 г/л (p>0,05).
У пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту високим був вихідний рівень маркерів ендогенної інтоксикації. Лейкоцитарний індекс інтоксикації у пацієнток, яким проводили лише стандартну терапію, досягав на початку захворювання 2,01±0,56 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,765±0,021 од. опт. щ. У групі породілей, яким проводили терапію з використанням імуномодуляторів, вихідні величини цих показників складали відповідно 3,14±0,92 відн. од. і 0,801±0,023 од. опт. щ. У пацієнток, яким у комплексі терапії гострого післяпологового пієлонефриту проводили безперервний плазмаферез, вихідний рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації досягав 3,59±0,44 відн. од., а рівень молекул середньої маси складав 0,982±0,041 од. опт. щ. (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).
На тлі проведеної терапії при контролі через 9 діб у всіх групах відзначена позитивна динаміка показників ендотоксемії. У той же час у породілей, яким проводили лише стандартну терапію, рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації і молекул середньої маси все ще був вірогідно вищим (p<0,01), ніж у контролі, склавши відповідно 1,64±0,81 відн. од. і 1,64±0,81од. опт. щ. При застосуванні імуномодуляторів, а також на фоні терапії з використанням безперервного плазмаферезу, рівень показників ендотоксемії на 9 добу нормалізувався: лейкоцитарний індекс інтоксикації відповідно 0,765±0,021 відн. од. і 0,905±0,021 відн. од. і молекули середньої маси відповідно 0,905±0,021 од. опт. щ. і 0,287±0,050 од. опт. щ.
Нами проведений аналіз динаміки показників клітинного і гуморального імунітету у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту в залежності від обсягу проведеної терапії. При цьому в кожній із підгруп виявлені свої особливості. Як відзначено вище, на початку у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначали тяжку вторинну імунодепресію на тлі ендотоксемії.
Так, вихідна кількість Т-лімфоцитів була різко знижена, відповідно, до 58,41±1,90%, 56,91±2,01% і 58,91±1,52% (р<0,01 у порівнянні з показниками контрольної групи). При цьому відповідно виявлене зниження кількості Т-лімфоцитів хелперів до 27,10±1,51%, 29,09±1,41%, і 27,00±2,01% і зростання кількості Т-супресорів до 20,16±0,98%, 21,92±1,24% і 22,01±1,10%.
При контролі цих показників на 9 добу від початку лікування виявлено, що в групі породілей, які одержували стандартну терапію, явища депресії Т-системи зберігалися. Загальна кількість Т-лімфоцитів становила 63,09±2,09% (p<0,05), кількість Т-хелперів досягала 29,87±0,91% (p<0,05), обидва показники вищі, ніж у контрольній групі. Кількість Т-супресорів була підвищена до 19,06±1,06% (р<0,05). Динаміка відповідних показників при використанні імуномодуляторів, а також, якщо, крім модуляторів, використовували безперервний плазмаферез, була зовсім іншою. В обох групах породілей з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту при застосуванні модифікованої терапії показники Т-ланки імунітету нормалізувалися в зазначений термін від початку лікування. Відносна кількість Т-лімфоцитів склала відповідно 68,82±1,53% і 69,02±0,93% (розбіжності з контролем недостовірні, p>0,05). Така ж динаміка відзначена і з боку В-лімфоцитів.
Зміни в гуморальній ланці імунітету у жінок з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у вихідному зниженні концентрації імуноглобулінів класів G і M і підвищенні концентрації імуноглобуліну A. При проведенні “стандартної” терапії дані співвідношення зберігалися на 9 добу захворювання: концентрація Ig G була знижена до 11,07±0,11 г/л (р<0,01) і Ig M – до 1,52±0,08 г/л (р<0,05), а концентрація Ig A залишалася підвищеною до 2,95± 0,21 г/л (p<0,01). При використанні модифікованої терапії динаміка концентрації імуноглобулінів була іншою. На 9 добу від початку терапії концентрація імуноглобулінів перелічених класів вірогідно не відрізнялася від показників контрольної групи.
Проведений аналіз деяких показників, які характеризують як клінічну динаміку захворювання, так і якість лікування жінок з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
При аналізі представлених показників необхідно відзначити, що в найбільш несприятливій ситуації знаходилися породіллі, яким проводили лише стандартну терапію гострого післяпологового пієлонефриту. Нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 13,08±4,42 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії температура тіла нормалізувалася на 6,04±2,56 добу при використанні тільки імуномодуляторів (p<0,05) і на 7,18±2,91 добу – при використанні комбінації імуномодуляторів і плазмаферезу (р<0,05).
Болі в попереку при проведенні “стандартної” терапії зникали у пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту на 11,23±1,60 добу, при використанні спіруліни – на 5,26±1,27 добу (р<0,01), а при використанні комбінованої терапії – на 6,05±1,09 добу (р<0,05). Лейкоцитурія, за даними аналізу сечі, зберігалася у пацієнток з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту на тлі “стандартної” терапії протягом 19,15±3,11 діб, при використанні імуномодуляторів нормалізація цього показника відзначена вже на 7,35±1,21 добу (р<0,01), а при використанні імуномодуляторів у сполученні з плазмаферезом – на 8,01±2,01 добу (р<0,01).
При проведенні тільки “стандартної” терапії гострого післяпологового пієлонефриту тривалість перебування на ліжку при тяжкому перебігу захворювання склала 21,32±3,64 добу. При використанні модифікованих видів терапії тривалість лікування скорочувалась відповідно до 14,34±2,08 (р<0,05) і 15,05±3,82 (р<0,05) діб. Витрати на лікування даної групи породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом при проведенні тільки “стандартної” терапії склали 2113,78±78,92 грн., а при використанні імуномодуляторів або сполучення імуномодуляторів з безперервним плазмаферезом ці витрати були значно меншими і склали відповідно 987,36±32,09 грн. (р<0,01) і 1092,24±42,71 грн. (р<0,01).
Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 2(15,4%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання у післяпологовому періоді. У групі жінок, в якій застосовували тільки спіруліну, рецидив відзначений у 1(9,5%) хворої. При використанні комбінованої терапії у 1(7,1%) пацієнтки мав місце рецидив захворювання протягом року.
Отже необхідно відзначити, що лікування гострого післяпологового пієлонефриту представляє складну комплексну задачу. Необхідний строгий підбір антибактеріальних препаратів, які володіють широким спектром дії, і, разом з тим, на справляють токсичної дії на немовля при грудному годуванні. У зв'язку з вираженими імунними порушеннями при гострому післяпологовому пієлонефриті поліпшенню результатів лікування сприяє застосування імуномодулюючої терапії.
При середньотяжкому перебігу захворювання застосування імуномодулятора спіруліни у комплексі терапії сприяє нормалізації імунного статусу, якнайшвидшій інволюції клінічної симптоматики захворювання, зменшенню тривалості перебування на ліжку, зниженню витрат на лікування, зменшенню кількості рецидивів. Застосування імуномодулюючої терапії при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту також сприяє якнайшвидшому купіруванню явищ зниження показників як клітинної так і гуморальної ланки імунної системи. У той же час, деяким пацієнткам при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у зв'язку з вираженими явищами ендотоксемії для поліпшення якості лікування необхідне включення до комплексу терапії 2-3 сеансів безперервного мембранного плазмаферезу.
З метою пошуку можливих шляхів профілактики післяпологового пієлонефриту нами проведений статистичний аналіз ступеня ризику розвитку ускладнення в залежності від різних клініко-лабораторних ознак. Загалом задача пошуку способу прогнозування ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту зводилась до знаходження залежності частоти розвитку пієлонефриту від наявності або відсутності досліджуваних клініко-лабораторних ознак.
Для розв'язання задачі нами вивчена частота виявлення різних анамнестичних, клінічних і лабораторних даних у 2 групах пацієнтів. До першої групи (основної) увійшло 160 жінок, післяпологовий період у яких ускладнився явищами гострого пієлонефриту, до другої групи (контрольної) – 243 жінки, у яких не виявлено післяпологового пієлонефриту.
Нами вивчено 87 різноманітних клініко-анамнестичних і лабораторних ознак в основній і контрольній групах хворих. Виявлено різну частоту проявів ознак. Свідомо надлишковий масив даних дозволив врахувати можливі неочевидні зв'язки діагностичних ознак. З метою зменшення розмірів діагностичної матриці і спрощення практичного застосування розробленої схеми визначення ризику розвитку захворювання нами оцінена діагностична цінність усіх реєстрованих даних.
На етапі перевірки зв'язку між різними клініко-лабораторними ознаками і ризиком розвитку післяпологового пієлонефриту проведено аналіз таблиць спряженості аналізованих ознак. Вибір даної методики був визначений природою клінічних даних. Більшість аналізованих ознак не мали числового відображення, причому більшість із них оцінювалися лише як наявні або відсутні.
Виявлені 14 факторів, які мають статистично значимий вплив на збільшення ризику розвитку післяпологового пієлонефриту, для кожного з цих факторів обчислена відповідна кількісна, “бальна” характеристика (таблиця 1).
Таблиця 1.
Бальна характеристика факторів ризику
розвитку післяпологового пієлонефриту
На підставі отриманої бальної оцінки факторів ризику розвитку післяпологового пієлонефриту нами запропонована діагностична матриця для складання об'єктивного прогнозу. Аналізуючи залежність між сумарною кількістю балів та імовірністю розвитку післяпологового пієлонефриту, встановлена наступна закономірність: при наростанні кількості балів імовірність прогнозу розвитку захворювання зростає.
Для практичного застосування розрахували кількісну характеристику даної залежності. Встановлена статистично достовірна розбіжність суми балів між групами з високим і низьким ризиком розвитку пієлонефриту. Сума балів прогностично значимих ознак у цих групах склала відповідно 10,44±0,63 і 5,21±0,45 (p=0,00008).
Використовуючи вищенаведену схему опису прогностичних ознак, нами проведена кількісна оцінка ступеня ризику розвитку післяпологового пієлонефриту. При наявності у вагітної суми балів, що дорівнює 9,81 (10,44-0,63), ми вважали, що ризик розвитку гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 100%. При наявності у вагітної суми балів прогностичних коефіцієнтів, що дорівнює 5,66 (5,21±0,45) вважали, що ризик виникнення гострого післяпологового пієлонефриту дорівнює 0%.
Проведення аналізу обмінних карт дозволило виявити 92 вагітних, які спостерігалися в жіночій консультації Центру охорони материнства і дитинства м. Донецька у 2003-2006 р.р., з різними ступенями ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту.
Із них у 37(40,2%) мав місце сумнівний ступінь ризику розвитку захворювання, у 24(26,1%) виявлений середній ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту, а у 31(33,7%) встановлений високий ступінь ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту. Аналіз ступеня ризику проводили окремо у всіх триместрах вагітності. На підставі виявленого ступеня ризику розвитку захворювання нами проведений комплекс диференційованої профілактики захворюваності на гострий пієлонефрит у післяпологовому періоді.
Головним принципом профілактики гострого післяпологового пієлонефриту були заходи по усуненню виявлених факторів ризику. Основою профілактики гострого післяпологового пієлонефриту вважали диспансерне спостереження в жіночих консультаціях під час вагітності.
Диспансеризація вагітних з ризиком розвитку гострого післяпологового пієлонефриту складалася з наступних заходів:
не рідше одного разу на місяць загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові;
один раз на 2 місяці – УЗД нирок;
один раз на місяць посіви сечі, калу, вмісту носоглотки на наявність патогенної мікрофлори;
один раз на місяць дослідження мікробіоценозу родових шляхів;
однократне проведення аналізу на наявність збудників “атипових” інфекцій, які передаються статевим шляхом, за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.
У жіночих консультаціях проводили спостереження вагітних із сумнівним ступенем ризику розвитку гострого післяпологового пієлонефриту з контролем факторів ризику за вищенаведеною методикою. При середньому і високому ступені ризику розвитку захворювання спостереження доповнювали лікувальними заходами. Останні проводили або амбулаторно в умовах жіночої консультації з обов'язковим залученням куратора-уролога і терапевта, або здійснювали госпіталізацію пацієнтки у відділення патології вагітності на підставі належності до групи підвищеного ризику. Особливо актуальною вважали госпіталізацію в період від 16 до 24 тижнів, коли наростає секреція глюкокортикоїдів, які провокують захворювання. Проводили ретельний, “причіпливий” збір анамнезу хвороби і життя з “навідними” питаннями відносно дизурії, полакіурії, болю у животі, попереково-черевній ділянці, виявлення інтоксикації, ознобів і т.д. Вищенаведені заходи дозволили уникнути розвитку захворювання у всіх 92 жінок з групи ризику.

ВИСНОВКИ

Внимательно почитайте тот образец, какой я вам переслала – надо до тире писать все дословно!! Ибо так требует ВАК!!
У дисертаційній роботі вирішене актуальне наукове завдання –підвищення ефективності лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту яке полягає в розробці заходів комплексного диференційованого лікування захворювання з використанням методів імунокорекції та екстракорпоральної детоксикації, а також проведення профілактики захворювання у вагітних із груп підвищеного ризику розвитку захворювання.
Однією із характерних особливостей перебігу гострого післяпологового пієлонефриту є різний рівень ендотоксемії, що проявляється, зокрема, різним рівнем таких показників, як лейкоцитарний індекс інтоксикації і концентрація молекул середньої маси: при легкому перебігу рівень ЛІІ становить 2,18±0,35 відн. од., рівень МСМ 0,286±0,29 од. оп. щ., при середньоважкому перебігу рівень цих показників становить відповідно 2,62±0,44 відн. од. і 0,293±0,073 од. оп. щ., а при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту рівень цих показників сягає 3,04±0,74 відн. од. і 0,902±0,013 од. оп. щ.
Аналіз даних бактеріологічного дослідження сечі у жінок з гострим післяпологовим пієлонефритом виявив, що у 83,7% жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися з однаковою частотою. Таким чином, головною особливістю мікробіологічного обстеження при гострому післяпологовому пієлонефриті є відсутність взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника.
У хворих з легким перебігом захворювання відхилення в імунному статусі відсутні. Основними особливостями середньотяжкого перебігу захворювання є підвищення і дисбаланс показників клітинної і гуморальної ланок імунітету з підвищенням кількості Т-лімфоцитів до 79,6% і концентрації імуноглобулінів класів G до 16, 20±0,05 г/л і М – до 1,60±0,01 г/л. Головною особливістю, виявленою при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту, є виражене зниження відповідних показників, зокрема кількості Т-лімфоцитів до 57,2±1,8%, концентрації імуноглобулінів G до 10,73±0,10 г/л і М – до 1, 19±0,01 г/л.
Лікування гострого післяпологового пієлонефриту при легкому перебігу захворювання полягає в проведенні комплексної терапії, не є потрібним проведення коригуючої імунотерапії. Патогенетично обґрунтованою терапією гострого післяпологового пієлонефриту при середньотяжкому перебігу захворювання є застосування імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни. При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту, поряд з використанням імуномодуляторів, з метою боротьби з ендотоксемією, показане застосування безперервного мембранного плазмаферезу.
Використання модифікованої терапії дозволяє скоротити тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу захворювання з 12,02±2,64 до 6,82±1,92 доби, а кількість рецидивів протягом року – з 17,6% до 5,9%. При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту тривалість перебування на ліжку скорочується з 21,32±3,64 до 14,34±2,08 доби, а кількість рецидивів захворювання протягом першого року – з 15,4% до 7,1%.
В результаті статистичного аналізу ступеня впливу прогностичних ознак на розвиток післяпологового пієлонефриту виявлені 14 факторів, які мають статистично значимий вплив на збільшення ризику розвитку післяпологового пієлонефриту. Кожен з них має відповідну бальну характеристику (прогностичний коефіцієнт). Встановлена статистично достовірна розбіжність суми балів прогностичних коефіцієнтів між групами з високим і низьким ризиком розвитку пієлонефриту. При сумі балів від 5,66 до 6,49 має місце сумнівна імовірність розвитку гострого післяпологового пієлонефриту. При сумі балів від 6,50 до 7,74 має місце середня імовірність, а при сумі балів вище 7,41 – висока імовірність розвитку захворювання.
Профілактичні заходи у вагітних, з високою імовірністю розвитку післяпологового пієлонефриту, треба проводити відповідно факторам ризику, що були виявлені під час обстеження, і включають: диспансерне спостереження, відновлення біоценозу піхви, санацію вогнищ інфекції, дренування, за показаннями, верхніх сечовивідних шляхів. Проведення таких заходів дозволяє у 3,46 рази скоротити захворюваність на гострий пієлонефрит у післяпологовому періоді.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні терапії гострого пієлонефриту у породілей треба враховувати важкість перебігу захворювання, яка проявляється характерними клініко-лабораторніми ознаками: наявністю гіпертермії, ознобу і лихоманки, інтенсивністю больового синдрома, гіперлейкоцитозом, зсувом у лейкоцитарній формулі, підвищенням рівню молекул середньої маси, зростанням лейкоцитарного індексу інтоксикації.
2. При середньоважкому і важкому перебігу гострого післяродового пієлонефриту необхідно проведення комплексної терапії в тому числі з використанням імуномодулятора: препарата спіруліни. При високому рівні ендотоксемії лікування гострого післяпологового пієлонефриту повинно включати екстракорпоральну детоксикацій ну терапію: безперервний мембранний плазмаферез.
3. Всі вагітні потребують ретельного обстеження з метою виявлення можливих факторів ризику розвитку гострого пієлонефриту у післяпологовому періоді. При виявленні таких факторів необхідно проведення профілактичних заходів, що полягають в усуненні таких факторів.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ткаченко Ю.В. Гєєв Вплив безперервного мембранного плазмаферезу на імуногемостазіологічні показники породіль з гестаційним пієлонефритом // Урологія 1999. - №4. - С.25 - 28.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
2. Ткаченко Особливості клінічного перебігу гострого та хронічного гестаційного пієлонефриту // Український мед. альманах 1999. - №4. - С.144 – 146.
3. Ткаченко Некоторые этиологические факторы оазвития гестационного пиелонефрита // Вісник проблем біології і медицини 1999. -№7. - С.11 – 15.
4. Ткаченко С.В., Ю.В. Гєєв, В.К. Чайка Особливості мікробіоценозу у породіль з пієлонефритом // Урологія 2000; 1: 44 – 47.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
5. Ткаченко С.В. Факторы риска возникновения гестационного пиелонефрита // Український мед. альманах 2000. - Т.3. - №4: С. 201 – 203.
6. Серняк Ю.П., Ткаченко С.В., Фуксзон О.С. Клініко-лабораторні особливості перебігу гострого пієлонефриту у породілей // Урологія. - 2004. -Т.8. - №4. - С.24-30.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.
7. Чайка В.К., Ткаченко С.В., Яковлева Э.Б. и др. Способ комплексного лечения острого пиелонефрита родильниц // Патент на изобретение RU № 2183464 С2 выдан 20.06. 2002.
Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

АНОТАЦІЯ

Ткаченко С.В. Диференційований підхід до лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія – ДУ „Інститут урології АМН України”, Київ, 2008.
Дисертація присвячена питанням діагностики, патогенетичного лікування і профілактики гострого післяпологового пієлонефриту. Робота ґрунтується на даних обстеження і лікування 160 жінок із гострим післяпологовим пієлонефритом і 92 вагітних із групи ризику розвитку захворювання. На підставі даних обстеження були встановлені клініко-лабораторні особливості перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. Була запропонована диференційована терапія залежно від важкості перебігу захворювання, що включала використання спіруліни, безперервного мембранного плазмаферезу.
На підставі математичного аналізу ознак захворювання було виявлено 14 найбільш вірогідних факторів ризику. За допомогою системи прогнозування ризику захворювання, що було запропоновано, виявлені 92 вагітні з різними ступенями ризику захворювання у післяпологовому періоді. У наведених пацієнток проведен комплекс профілактичних заходів, який дозволив запобігти розвиток захворювання після пологів.
Ключові слова: вагітні, породіллі, післяпологовий пієлонефрит, прогнозування ризику захворювання.

АННОТАЦИЯ

Ткаченко С.В. Дифференцированный подход к лечению и профилактике острого послеродового пиелонефрита. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология – ГУ “Институт урологии АМН Украины”, Киев, 2008.
Работа основывается на результатах обследования, анализа непосредственных и отдаленных результатах лечения 252 беременных и родильниц, находившихся на лечении 1999-2006гг. Из них 160 женщин, перенесших острый послеродовый пиелонефрит, 92 беременные с различными степенями вероятности развития острого послеродового пиелонефрита, что позволило провести разработанный нами комплекс профилактических мероприятий в зависимости от прогнозируемой тяжести заболевания.
По характеру течения заболевания у 72(45,1%) пациенток имело место легкое течение острого послеродового пиелонефрита. Острый послеродовый пиелонефрит средней степени тяжести имел место у 40(25,0%) родильниц. Тяжелое течение острого послеродового пиелонефрита отмечено у 48(30,0%) больных. Из них односторонняя локализация процесса имела место только у 7(14,6%) родильниц. У подавляющего большинства: 41(85,%) отмечено двустороннее поражение почек. У 4(8,3%) больных имел место абсцесс почки.
Нами проведено исследование микробного спектра при остром послеродовом пиелонефрите. У 160 пациенток выделен 251 штамм различных микроорганизмов, причем стерильными посевы оказались только у 6(3,8%) пациенток с легким течением острого послеродового пиелонефрита.
Показатели клеточного и гуморального иммунитета изучены у 160 родильниц на фоне острого послеродового пиелонефрита, при этом данные исследований клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с острым послеродовым пиелонефритом свидетельствуют, что данная группа показателей имела особенности в группах с различной тяжестью течения заболевания.
C учетом нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациенток со среднетяжелой и тяжелой формами течения острого послеродового пиелонефрита, нами предложена методика комплексного лечения заболевания с использованием иммуномодулирующей терапии. Помимо этого при выраженных явлениях синдрома эндогенной недостаточности при тяжелом течении заболевания данная терапия дополнена проведением непрерывного мембранного плазмафереза.
Основа иммуномодулирующего лечения при остром послеродовом пиелонефрите заключалась в том, что на фоне “стандартной” комплесной терапии, включавшей антибактериальную, диуретическую, десенсибилизирующую, и дезинтоксикационную терапию, дополнительно проводили иммуномодулирующую терапию с помощью препарата спирулины. Помимо этого прием препарата спирулины для профилактики рецидивов заболевания проводили в течение 4-6 месяцев с перерывами в 10 дней после каждых 20 дней приема.
С целью поиска возможных путей профилактики послеродового пиелонефрита нами проведен статистический анализ степени риска развития осложнения в зависимости от различных клинико-лабораторных признаков.
Нами изучены 87 разнообразных клинико-анамнестических и лабораторных признаков в основной и контрольной группах больных. Выявлены 14 факторов, имеющих статистически значимое влияние на увеличение риска развития послеродового пиелонефрита. Была вычислена количественная (бальная) характеристика каждого из этих факторов, имевшая конкретное числовое значение (весовой коэффициент). Используя вышеописанную схему описания прогностических признаков, нами проведена количественная оценка степени риска развития послеродового пиелонефрита. При наличии у беременной суммы баллов равной 9,81 (10,44-0,63) мы считали, что риск развития острого послеродового пиелонефрита равен 100%. При наличии у беременной суммы баллов прогностических коэффициентов, равнявшейся 5,66 (5,21±0,45) считали, что риск развития острого послеродового пиелонефрита равняется 0%.
Проведение анализа обменных карт позволило выявить 92 беременных, наблюдавшихся в женской консультации Центра Охраны Материнства и Детства г. Донецка в 2001 – 2003 гг., с различными степенями риска развития острого послеродового пиелонефрита.
На основании выявленной степени риска развития заболевания нами проведен комплекс дифференцированной профилактики заболеваемости острым пиелонефритом в послеродовом периоде.
Ключевые слова: беременные, роженицы, послеродовый пиелонефрит, прогнозирование риска развития заболевания.

ANNOTATION

Tkachenko S. V. Differentiated approach to the treatment and prophylaxis of the acute puerperal pyelonephritis. – Manuscript.
Thesis for a candidate degree in medicine by speciality 14.01.06 – Urology. – Institute of Urology AMS of Ukraine, Kyiv, 2008.
The dissertation is devoted to the diagnostics, pathogenetic treatment and prophylaxis of the acute puerperal pyelonephritis. The work is based upon the data obtained in the course of examination and treatment of 160 women with acute puerperal pyelonephritis and 92 divgnant women from the high risk group of the disease development. On the basis of examination data there were detected clinicoimmunological characteristics of the clinical course of different acute puerperal pyelonephritis forms. It was proposed to apply differentiated therapy, which involved the application of immunomodulators, immunocorrectors and detoxicatoion therapy.
Reasoning from mathematical analysis of the disease symptoms, there were detected 14 most probable factors of the disease risk. On the basis of the proposed system of the disease risk forecasting there were detected 92 divgnant women with a high risk of pyelonephritis development in the puerperal period. The complex of divventive measures was applied to the patients, which helped to divvent the disease development in the puerperal period.
Key words: divgnant women, parturient women, puerperal Я, disease development risk forecasting.