Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра урологии и нефрологии
Заведующий кафедрой:
профессор, д.м.н. Неймарк А.И.
Преподаватель: ассистент,
к.м.н. Музалевская Н.И.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

История болезни

Больная: ФИО, 20 лет
Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления
г. Барнаул 2006

Паспортные данные:

Ф.И.О.:
Возраст: 20 лет
Место жительства: Усть –Калманский район, с. Новобураново
Место работы: студентка АЭ и У
Дата поступления в больницу: 10.02.06.
Время курации: с 13.02.06. по 17.02.06.
Гр. крови – III, Rh “+“
Диагноз: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления
Жалобы
На момент поступления: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области
На момент курации: жалоб не предъявляет

 

Anamnesis morbi

7 февраля 2006 года после переохлаждения появились незначительные, тупые боли в левой поясничной области, имеющие постоянный характер.
9 февраля ночью к имеющимся симптомам присоединилась головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С. К утру следующего дня температура тела снизилась до 37,0 ⁰ С.
10 февраля в 18:00 после очередного подъема температуры до 39,5 ⁰ С была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ГБ №11 и госпитализирована в урологическое отделение.

Anamnesis vitae
Родилась 17 января 1986 года. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее образование. В 2004 году поступила в АЭ и У.
Наследственный анамнез не отягощен. Операций в течение жизни не было.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.

 

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больной 157см, вес 56 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания:
Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Сердечнососудистая система:
При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.
Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Status localis
Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области;
на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;
на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.
План ведения:
1.                Общеклиническое обследование
2.                УЗИ почек
3.                Внутривенная урография почек (не делали)
4.                Антибактериальная терапия и химиотерапия
План проведения дополнительных лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови + Эритроциты.
2. Кровь на RW и ВИЧ.
3. Общий анализ мочи
4. Кровь на сахар.
5. Биохимический анализ крови + лейкоформула
6. Исследование на гемостаз

Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови от 10.02.06г.
Гемоглобин - 130 г/л
Эритроциты – 4,4 *10¹²/л
Лейкоциты – 15,0*10-9/л
Эозинофилы - 0%
Метамиелоциты – 5%
Палочкоядерные нейтрофилы - 8%
Сегментоядерные нейтрофилы - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 12%
РОЭ - 22 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 11.02.06г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 10.02.06г.
Цвет соломенно-желтый
Белок – 0,033
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские –3 -5 в поле зрения
Лейкоциты – 30 – 40 в поле зрения
Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения
Слизь +
4.Сахар крови от10.02.06г.
5,2 ммоль\л.
5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.:
Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 3,8 ммоль\л
Креатинин 0,085 ммоль\л
Тимоловая проба 1,7 ед.
6.Коагулограмма:
ПТИ – 95%
Фибриноген – 5,4 г\л
УЗИ почек от 11.02.06г.:
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Локализация: в обычной проекции
Размеры: справа 124 * 49 мм.
Слева 125 * 49 мм.
Контуры: ровные нечеткие
Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус):
Паренхима утолщена до 22 мм справа и до 20 мм слева
Эхоструктура однородная
Синусы почек без деформаций.
Заключительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации: на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела до 39,5 ⁰ С, наличие тупой, постоянной боли в левой поясничной области;
на основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют об остром начале заболевания и последовательности появления выше перечисленных симптомов;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение РОЭ, микрогематурия);
на основании отсутствия жалоб на момент курации и данных объективного обследования, указывающих на отсутствие каких либо клинических признаков заболевания во время курации, что указывает на убыль патологического процесса под воздействием назначенного антибактериального лечения - можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: острый левосторонний пиелонефрит на этапе выздоровления.
Лечение
Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь)
Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день(внутримышечно)
Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно)
Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно)
Ненаркотический аналгетик: р – р анальгина 50% по 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно)
Прогноз
При правильном и своевременном проведении лечебно – реабилитационных мероприятий прогноз для жизни, здоровья, работы – благоприятный. Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, ХПН, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз.