Реферат на тему Периферические новообразования бронхигенного рака
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-30Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Периферические новообразования бронхигенного рака»
МИНСК, 2008
В случаях, когда периферическое новообразование располагается в области междолевой щели и прорастает в соседнюю долю допустима достаточно широкая атипичная резекция последней, то есть лобэктомия с участком соседней доли. При правосторонней локализации, достаточно больших размерах периферической опухоли и массивном ее прорастании в соседнюю долю приходится осуществлять билобэктомию. При больших размерах периферической опухоли, близком расположении ее к корню легкого, так называемой централизации, а также лимфогенных метастазах в бронхопульмональных узлах производят пневмонэктомию.
Центрально расположенные бронхогенные раки в большинстве случаев требуют пневмонэктомии. Нередким исключением из этого правила являются опухоли, расположенные в устьях нижнедолевых сегментов и в средней доле, потому что значительная длина нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа часто позволяют сформировать культю бронха на достаточном расстоянии от границы новообразования. Малая длина верхнедолевых бронхов делает такую возможность менее реальной. В большинстве же случаев возможность лобэктомии или билобэктомии при центральном раке ограничивается метастазами в лимфоузлах корня легкого.
Операции (чаще пневмонэктомии), при которых осуществляется широкое иссечение лимфатического аппарата средостения шедиастинотомия, лимфаденэктомия, лимфодиссекция) и/или производится клиновидная или циркулярная резекция бифуркации трахеи из-за распространения центральной опухоли по воздухоносным путям, называются расширенными. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи производятся почти исключительно при правосторонних раках легкого, так как левый главный бронх в несколько раз длиннее правого и опухоли, оставаясь операбельными, почти никогда не дорастают до его устья (бифуркации). Кроме того, резекция бифуркации трахеи со стороны левой плевральной полости чрезвычайно затруднена из-за огибающей левый главный бронх дуги аорты. Поэтому операция левосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, завершаемая наложением надаортального анастомоза между трахеей и правым главным бронхом, почти не нашла применения.
Операции, при которых вследствие местной инвазии опухоли приходится частично удалять соседние с легким органы и ткани называются комбинированными пневмонэктомиями или резекциями легкого. Периферические опухоли чаще всего прорастают в париетальную плевру, внутригрудную фасцию, ребра, межреберные мышцы, а также в диафрагму, купол плевры и находящиеся выше него образования (опухоль Пэнкоста), реже - в медиастинальную плевру и аорту. Центральные опухоли легкого часто поражают перикард, левое предсердие в области впадения легочных вен, диафрагмальный нерв, пищевод, верхнюю полую вену (при правосторонней локализации). При осуществлении комбинированных операций участки пораженных органов и тканей удаляют по возможности одним блоком с пораженным легким или долей.
Наиболее типична ситуация, когда при центральной опухоли последняя по ходу легочных вен или артерии прорастает до перикарда, в результате чего обработать сосуды вне перикарда не представляется возможным. В таких случаях вскрывают перикард кпереди от сосудов и осуществляют обработку легочных вен и артерии внутриперикардиально, причем часть перикарда в месте прохождения через него легочных сосудов удаляется. Интраперикардшлъная перевязка сосудов является приемом, значительно расширяющим возможности осуществления пневмонэктомии при запущенном центральном раке. Иногда при прорастании опухоли в устья легочных вен обработать последние раздельно не удается и приходится осуществлять резекцию части левого предсердия, обычно легко выполняемую с помощью сшивающего скрепочного аппарата (степлера). Как правило, этот элемент комбинированного вмешательства не оказывает заметного влияния на сердечную деятельность.
Для комбинированных операций при опухолях типа Пэнкоста целесообразно привлекать нейрохирурга (для выполнения действий, связанных с вовлечением в опухолевой процесс нервных стволов).
Расширенные и комбинированные вмешательства при бронхогенном раке требуют от хирурга хорошей технической подготовки, во многих случаях дают удовлетворительные отдаленные результаты, но худшие, чем при начальных или незапущенных случаях бронхогенного рака.
Важным принципом онкологии является так называемая региональность онкологических операций, то есть удаление единым блоком с пораженным раком органом или его частью регионарного лимфатического аппарата и окружающей его жировой клетчатки. Этот принцип впервые детально разработан американским хирургом Холстедом (1891) применительно к раку молочной железы на основании представлений Вирхова (1863) о том, что раковая инвазия происходит в первую очередь лимфогенным путем в лимфоузлы, которые являются наиболее вероятной локализацией регионарных метастазов. Как это ни парадоксально, за сто лет существования принципа регионарности его клиническая эффективность в качестве профилактической меры, препятствующей распространению опухоли и способствующей улучшению отдаленных результатов, ни разу не была доказана строго проведенными рандомизированными исследованиями, в том числе даже для рака молочной железы, а в последние десятилетия стали известны факты, противоречащие общепринятой онкологической концепции.
Так или иначе, практически во всех публикациях по раку легкого рекомендуется удалять регионарные лимфатические узлы: при пневмонэктомии — бронхопульмональные, а после медиастинотомии — трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные. При левосторонних пневмонэктомиях лимфаденэктомия медиастинальных лимфоузлов сильно затрудняется дугой аорты и в данном случае рекомендуется удалять трахеобронхиальные, бифуркационные лимфоузлы, а также узлы зоны так называемого аортального окна, которые становятся доступными осле рассечения артериальной (боталловой связки), располагающейся между нижней поверхностью дуги аорты и левой легочной артерией.
Определить во время операции раковое поражение лимфоузлов средостения при раке легкого на основании осмотра и пальпации бывает чрезвычайно трудно. Через медиастинальную плевру пальпируются только очень крупные лимфогенные метастазы, а после медиастинотомии и морфологического исследования лимфоузлов оказывается, что увеличенные и уплотненные лимфоузлы не содержат раковых метастазов (туберкулезный лимфаденит на почве перенесенного в прошлом туберкулеза или неспецифический лимфаденит вследствие параканкрозного пневмонита)
Несмотря на онкологические рекомендации, хирургам не всегда удается удалить регионарный лимфатический аппарат одним блоком с пораженным легким и в большинстве случаев приходится удалять его вместе с окружающей клетчаткой по частям.
При незапущенных периферических новобразованиях стремятся удалить трахеобронхиальные узлы в корне доли и далеко не во всех случаях осуществляют классическую лимфаденэктомию всех прикорневых и медиастинальных лимфоузлов, а при отсутствии пальпируемых лимфогенных метастазов нередко ограничиваются обычной лобэктомией. Насколько все это влияет на результаты оперативного лечения больных бронхогенным раком пока что трудно установить, однако применительно к раку молочной железы было достаточно убедительно доказало, что расширение объема регионарной лимфаденэктомии, в том числе и на группы лимфоузлов чаще поражаемых метастазами, например, на парастернальные лимфоузлы, располагающиеся по ходу внутренних грудных сосудов, не улучшает отдаленные результаты операций.
Хорошо известно, что опухоли полых органов распространяются внутристеночно в проксимальном направлении значительно дальше их видимых и пальпируемых границ. Поэтому при бронхогенном раке принято пересекать бронх, пораженный центральным новообразованием, на2 см проксимальнее макроскопически определяемого края новообразования, а после удаления препарата срочно производить патогистологическое исследование для исключения опухолевых элементов по краю резекции. При выявлении раковых клеток следует произвести ререзекцию культи бронха. В случае пневмонэктомии необходимо вне зависимости от расположения проксимального края опухоли пересекать главный бронх (в том числе левый, устье которого менее доступно), максимально близко к трахее. Это не только имеет онкологическое значение, но и предупреждает послеоперационную недостаточность культи бронха. Если же по линии разреза выявляются опухолевые элементы, приходится производить краевую, клиновидную или циркулярную резекцию бифуркации трахеи.
При лобэктомии культю также в любых случаях формируют максимально короткой. Если по линии пересечения бронха выявляются элементы злокачественной опухоли, то расширяют объем удаляемой легочной ткани. Так, при центральном раке нижей доли правого легкого следует пожертвовать средней долей и произвести билобэктомию, сформировав культю в проксимальном отделе промежуточного бронха. Иногда удается укоротить на2 см и даже более культю нижнедолевого бронха слева, если она изначально не была иссечена корректно, то есть на уровне отхождения верхнедолевого бронха. В остальных же случаях с онкологической точки зрения правильнее решиться па пневмонэктомию.
Как уже упоминалось, при этом часто возникают опасения за функциональную достаточность остающегося единственного легкого. Стандартное дооперационное исследование функции внешнего дыхания (спирография), а также исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови далеко не всегда могут решить вопрос о переносимости удаления легкого. В сомнительных случаях при исследовании больного следует произвести функциональную пробу с выключением из функции легкого, предположительно подлежащего удалению. Для этого производится временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего главного бронха или же баллонная окклюзия соответствующей легочной артерии при трансвенозном зондировании. В ходе операции блокировать легочную артерию (реже — главный бронх) можно непосредственно через торакотомную рану. Если во время пробы газовый состав крови существенно не изменяется, повышение давления в легочной артерии проксимальнее окклюзии не превышает 2-3 мм рт. ст., а сердечная деятельность (ЭКГ) не нарушается, показанную больному пневмонэктомию следует считать допустимой.
При крайней опасности пневмонэктомии, что, как упоминалось выше, встречается относительно редко, рекомендуется в целях вынужденного сохранения доли легкого на стороне поражения прибегать к так называемым бронхопластическим вмешательствам. Эти вмешательства весьма интенсивно разрабатывали преимущественно в нашей стране в 60-80-е годы (О. М. Авилова, М. И. Перельман, В. П. Харченко). Их идея заключается в том, что при расположении опухоли в устьях долевого или сегментарного бронхов или же в непосредственной близости к ним вместе с пораженным бронхом удаляется путем клиновидной или циркулярной резекции часть стенки более крупного бронха вблизи от проксимально расположенной опухоли, а послеудаления препарата проходимость резецированного бронха восстанавливается путем бокового поперечного шва («анастомоз 3/4») или же циркулярного анастомоза. Соответствующий отдел легочной ткани сохраняется и продолжает функционировать. При циркулярной резекции оставляемого бронха такая операция получила название Т-образной, а за рубежом «рукавной» резекции (английское «sleeve resection» у нас неправильно переводят как «манжетная резекция»).
Было разработано множество вариантов таких резекций в общем идеальных для доброкачественных опухолей и немалигнизированных карциноидов, локализующихся в устьях бронхов.
В хирургии бронхогенного рака в настоящее время применяется практически лишь один вариант бронхопластической операции — Т-образная или клиновидная резекция зоны перехода главного бронха в промежуточный при поражении устья верхнедолевого бронха правого легкого. При этом удается оставить функционирующие среднюю и нижнюю доли. Аналогичная операция с левой стороны трудновыполнима из-за частой вовлеченности в опухолевой процесс легочной артерии, огибающей верхнедолевой бронх, хотя описаны случаи бронхопластических операций при раке верхнедолевого бронха слева с циркулярной резекцией и анастомозом легочной артерии.
При бронхопластическом вмешательстве у раковых больных крайне трудно сделать так, чтобы граница резекции проходила в2 см и более от определимого края опухоли, и избежать манипуляции в зоне пораженного лимфатического аппарата, хотя отдаленные результаты этих операций лучше, чем результаты лобэктомий и пневмонэктомий. По-видимому, этот парадоксальный факт связан с тем, что бронхопластические резекции технически возможны лишь при малоинвазивных ограниченных формах бронхогенного рака. Так или иначе, при раках, расположенных в устье правого верхнедолевого легкого, бронхопластическая резекция может оказаться выходом из положения в случаях, когда пневмонэктомия непереносима или же крайне опасна больного.
Культи бронхов после лобэктомий и левосторонних пневмонэктомий по поводу рака легкого обрабатываются обычным способом принятым в данном учреждении. При этом необходимо помнить, что левый главный бронх следует обязательно пересекать у трахеи, что требует специальных приемов и выполняется далеко не всеми хирургами. Особое внимание надо уделять культе правого главного бронха, которая даже после плевризации тем или иным способом располагается вблизи от «пустой» плевральной полости и, к сожалению, не так редко оказывается первично недостаточной или же вторично расходится при возникновении эмпиемы плевры. Возникновение трахеоплеврального сообщения чрезвычайно опасно для раковых больных и является одной из основных причин госпитальной летальности. Недостаточности культи правого главного бронха может способствовать скелетирование зоны бифуркации трахеи при лимфаденэктомии, ведущее к трофическим расстройствам в культе, а также раздавливание культи при неосторожном использовании механических скрепочных сшивателей. Многие авторы при обработке культи правого главного бронха у онкологических больных оставили применение на первый взгляд удобных сшивающих аппаратов, и перешли на ручной шов по той или иной методике. Кроме того, предложены различные методы пластического укрепления культи правого главного бронха местными тканями, а также лоскутом большого сальнике на питающей ножке, проводимым через отверстие в диафрагме.
Операции по поводу рака легкого заканчиваются тщательным гемостазом и аэростазом оставшейся части легкого. После резекции легкого плевральная полость дренируется, как правило, двумя дренажами. При пневмонэктомий и достижении идеального гемостаза торакотомная, рана зашивается наглухо, причем некоторые хирурги рекомендуют создать в ней небольшой вакуум путем эвакуации с помощью пункции1 л воздуха. Если гемостаз не идеален, что нередко наблюдается после расширенных и комбинированных резекций, в плевральную полость в восьмом межреберье по задней аксиллярной линии на сутки вводится контрольный дренаж, соединяемый с подводной клапанной системой.
Послеоперационное ведение осуществляется в соответствии с общими правилами, относящимися к торакальным больным, разумеется, с учетом пожилого и старческого возраста большинства оперированных по поводу рака легкого. Назначается фоулеровское положение тела, максимальная двигательная активность, тщательная санация бронхиального дерева (активное откашливание, дыхательные упражнения, при необходимости активная аспирация мокроты через назотрахеальную трубку или бронхофиброскоп). В течение первых дней проводится кислородотерапия через назотрахеальный катетер. Для предупреждения флеботромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) рекомендуются специальные упражнения для нижних конечностей и небольшие профилактические дозы гепарина. В течение первых 3-4 сут после операции состояние оставшейся легочной ткани и плевральной полости ежедневно контролируется рентгенографией.
Наиболее частыми осложнениями, ведущими к летальным исходам, являются недостаточность культи правого главного бронха и эмпиема соответствующей плевральной полости, а также ТЭЛА. Пневмония оставшейся легочной ткани, в том числе единственного легкого, при правильном послеоперационном ведении встречается редко.
Госпитальная летальность после лобэктомий по поводу рака в последнее время в среднем не превышает 2-5%, а после пневмонэктомий 5-8%. Летальность при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях, а также у больных высокого риска достигает 10% и более.
При неосложненном течении большинство больных могут быть выписаны из стационара через 10-14 дней после вмешательства, а многие зарубежные учреждения практикуют выписку в течение первой недели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Периферические новообразования бронхигенного рака»
МИНСК, 2008
В случаях, когда периферическое новообразование располагается в области междолевой щели и прорастает в соседнюю долю допустима достаточно широкая атипичная резекция последней, то есть лобэктомия с участком соседней доли. При правосторонней локализации, достаточно больших размерах периферической опухоли и массивном ее прорастании в соседнюю долю приходится осуществлять билобэктомию. При больших размерах периферической опухоли, близком расположении ее к корню легкого, так называемой централизации, а также лимфогенных метастазах в бронхопульмональных узлах производят пневмонэктомию.
Центрально расположенные бронхогенные раки в большинстве случаев требуют пневмонэктомии. Нередким исключением из этого правила являются опухоли, расположенные в устьях нижнедолевых сегментов и в средней доле, потому что значительная длина нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа часто позволяют сформировать культю бронха на достаточном расстоянии от границы новообразования. Малая длина верхнедолевых бронхов делает такую возможность менее реальной. В большинстве же случаев возможность лобэктомии или билобэктомии при центральном раке ограничивается метастазами в лимфоузлах корня легкого.
Операции (чаще пневмонэктомии), при которых осуществляется широкое иссечение лимфатического аппарата средостения шедиастинотомия, лимфаденэктомия, лимфодиссекция) и/или производится клиновидная или циркулярная резекция бифуркации трахеи из-за распространения центральной опухоли по воздухоносным путям, называются расширенными. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи производятся почти исключительно при правосторонних раках легкого, так как левый главный бронх в несколько раз длиннее правого и опухоли, оставаясь операбельными, почти никогда не дорастают до его устья (бифуркации). Кроме того, резекция бифуркации трахеи со стороны левой плевральной полости чрезвычайно затруднена из-за огибающей левый главный бронх дуги аорты. Поэтому операция левосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, завершаемая наложением надаортального анастомоза между трахеей и правым главным бронхом, почти не нашла применения.
Операции, при которых вследствие местной инвазии опухоли приходится частично удалять соседние с легким органы и ткани называются комбинированными пневмонэктомиями или резекциями легкого. Периферические опухоли чаще всего прорастают в париетальную плевру, внутригрудную фасцию, ребра, межреберные мышцы, а также в диафрагму, купол плевры и находящиеся выше него образования (опухоль Пэнкоста), реже - в медиастинальную плевру и аорту. Центральные опухоли легкого часто поражают перикард, левое предсердие в области впадения легочных вен, диафрагмальный нерв, пищевод, верхнюю полую вену (при правосторонней локализации). При осуществлении комбинированных операций участки пораженных органов и тканей удаляют по возможности одним блоком с пораженным легким или долей.
Наиболее типична ситуация, когда при центральной опухоли последняя по ходу легочных вен или артерии прорастает до перикарда, в результате чего обработать сосуды вне перикарда не представляется возможным. В таких случаях вскрывают перикард кпереди от сосудов и осуществляют обработку легочных вен и артерии внутриперикардиально, причем часть перикарда в месте прохождения через него легочных сосудов удаляется. Интраперикардшлъная перевязка сосудов является приемом, значительно расширяющим возможности осуществления пневмонэктомии при запущенном центральном раке. Иногда при прорастании опухоли в устья легочных вен обработать последние раздельно не удается и приходится осуществлять резекцию части левого предсердия, обычно легко выполняемую с помощью сшивающего скрепочного аппарата (степлера). Как правило, этот элемент комбинированного вмешательства не оказывает заметного влияния на сердечную деятельность.
Для комбинированных операций при опухолях типа Пэнкоста целесообразно привлекать нейрохирурга (для выполнения действий, связанных с вовлечением в опухолевой процесс нервных стволов).
Расширенные и комбинированные вмешательства при бронхогенном раке требуют от хирурга хорошей технической подготовки, во многих случаях дают удовлетворительные отдаленные результаты, но худшие, чем при начальных или незапущенных случаях бронхогенного рака.
Важным принципом онкологии является так называемая региональность онкологических операций, то есть удаление единым блоком с пораженным раком органом или его частью регионарного лимфатического аппарата и окружающей его жировой клетчатки. Этот принцип впервые детально разработан американским хирургом Холстедом (1891) применительно к раку молочной железы на основании представлений Вирхова (1863) о том, что раковая инвазия происходит в первую очередь лимфогенным путем в лимфоузлы, которые являются наиболее вероятной локализацией регионарных метастазов. Как это ни парадоксально, за сто лет существования принципа регионарности его клиническая эффективность в качестве профилактической меры, препятствующей распространению опухоли и способствующей улучшению отдаленных результатов, ни разу не была доказана строго проведенными рандомизированными исследованиями, в том числе даже для рака молочной железы, а в последние десятилетия стали известны факты, противоречащие общепринятой онкологической концепции.
Так или иначе, практически во всех публикациях по раку легкого рекомендуется удалять регионарные лимфатические узлы: при пневмонэктомии — бронхопульмональные, а после медиастинотомии — трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные. При левосторонних пневмонэктомиях лимфаденэктомия медиастинальных лимфоузлов сильно затрудняется дугой аорты и в данном случае рекомендуется удалять трахеобронхиальные, бифуркационные лимфоузлы, а также узлы зоны так называемого аортального окна, которые становятся доступными осле рассечения артериальной (боталловой связки), располагающейся между нижней поверхностью дуги аорты и левой легочной артерией.
Определить во время операции раковое поражение лимфоузлов средостения при раке легкого на основании осмотра и пальпации бывает чрезвычайно трудно. Через медиастинальную плевру пальпируются только очень крупные лимфогенные метастазы, а после медиастинотомии и морфологического исследования лимфоузлов оказывается, что увеличенные и уплотненные лимфоузлы не содержат раковых метастазов (туберкулезный лимфаденит на почве перенесенного в прошлом туберкулеза или неспецифический лимфаденит вследствие параканкрозного пневмонита)
Несмотря на онкологические рекомендации, хирургам не всегда удается удалить регионарный лимфатический аппарат одним блоком с пораженным легким и в большинстве случаев приходится удалять его вместе с окружающей клетчаткой по частям.
При незапущенных периферических новобразованиях стремятся удалить трахеобронхиальные узлы в корне доли и далеко не во всех случаях осуществляют классическую лимфаденэктомию всех прикорневых и медиастинальных лимфоузлов, а при отсутствии пальпируемых лимфогенных метастазов нередко ограничиваются обычной лобэктомией. Насколько все это влияет на результаты оперативного лечения больных бронхогенным раком пока что трудно установить, однако применительно к раку молочной железы было достаточно убедительно доказало, что расширение объема регионарной лимфаденэктомии, в том числе и на группы лимфоузлов чаще поражаемых метастазами, например, на парастернальные лимфоузлы, располагающиеся по ходу внутренних грудных сосудов, не улучшает отдаленные результаты операций.
Хорошо известно, что опухоли полых органов распространяются внутристеночно в проксимальном направлении значительно дальше их видимых и пальпируемых границ. Поэтому при бронхогенном раке принято пересекать бронх, пораженный центральным новообразованием, на
При лобэктомии культю также в любых случаях формируют максимально короткой. Если по линии пересечения бронха выявляются элементы злокачественной опухоли, то расширяют объем удаляемой легочной ткани. Так, при центральном раке нижей доли правого легкого следует пожертвовать средней долей и произвести билобэктомию, сформировав культю в проксимальном отделе промежуточного бронха. Иногда удается укоротить на
Как уже упоминалось, при этом часто возникают опасения за функциональную достаточность остающегося единственного легкого. Стандартное дооперационное исследование функции внешнего дыхания (спирография), а также исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови далеко не всегда могут решить вопрос о переносимости удаления легкого. В сомнительных случаях при исследовании больного следует произвести функциональную пробу с выключением из функции легкого, предположительно подлежащего удалению. Для этого производится временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего главного бронха или же баллонная окклюзия соответствующей легочной артерии при трансвенозном зондировании. В ходе операции блокировать легочную артерию (реже — главный бронх) можно непосредственно через торакотомную рану. Если во время пробы газовый состав крови существенно не изменяется, повышение давления в легочной артерии проксимальнее окклюзии не превышает 2-
При крайней опасности пневмонэктомии, что, как упоминалось выше, встречается относительно редко, рекомендуется в целях вынужденного сохранения доли легкого на стороне поражения прибегать к так называемым бронхопластическим вмешательствам. Эти вмешательства весьма интенсивно разрабатывали преимущественно в нашей стране в 60-80-е годы (О. М. Авилова, М. И. Перельман, В. П. Харченко). Их идея заключается в том, что при расположении опухоли в устьях долевого или сегментарного бронхов или же в непосредственной близости к ним вместе с пораженным бронхом удаляется путем клиновидной или циркулярной резекции часть стенки более крупного бронха вблизи от проксимально расположенной опухоли, а послеудаления препарата проходимость резецированного бронха восстанавливается путем бокового поперечного шва («анастомоз 3/4») или же циркулярного анастомоза. Соответствующий отдел легочной ткани сохраняется и продолжает функционировать. При циркулярной резекции оставляемого бронха такая операция получила название Т-образной, а за рубежом «рукавной» резекции (английское «sleeve resection» у нас неправильно переводят как «манжетная резекция»).
Было разработано множество вариантов таких резекций в общем идеальных для доброкачественных опухолей и немалигнизированных карциноидов, локализующихся в устьях бронхов.
В хирургии бронхогенного рака в настоящее время применяется практически лишь один вариант бронхопластической операции — Т-образная или клиновидная резекция зоны перехода главного бронха в промежуточный при поражении устья верхнедолевого бронха правого легкого. При этом удается оставить функционирующие среднюю и нижнюю доли. Аналогичная операция с левой стороны трудновыполнима из-за частой вовлеченности в опухолевой процесс легочной артерии, огибающей верхнедолевой бронх, хотя описаны случаи бронхопластических операций при раке верхнедолевого бронха слева с циркулярной резекцией и анастомозом легочной артерии.
При бронхопластическом вмешательстве у раковых больных крайне трудно сделать так, чтобы граница резекции проходила в
Культи бронхов после лобэктомий и левосторонних пневмонэктомий по поводу рака легкого обрабатываются обычным способом принятым в данном учреждении. При этом необходимо помнить, что левый главный бронх следует обязательно пересекать у трахеи, что требует специальных приемов и выполняется далеко не всеми хирургами. Особое внимание надо уделять культе правого главного бронха, которая даже после плевризации тем или иным способом располагается вблизи от «пустой» плевральной полости и, к сожалению, не так редко оказывается первично недостаточной или же вторично расходится при возникновении эмпиемы плевры. Возникновение трахеоплеврального сообщения чрезвычайно опасно для раковых больных и является одной из основных причин госпитальной летальности. Недостаточности культи правого главного бронха может способствовать скелетирование зоны бифуркации трахеи при лимфаденэктомии, ведущее к трофическим расстройствам в культе, а также раздавливание культи при неосторожном использовании механических скрепочных сшивателей. Многие авторы при обработке культи правого главного бронха у онкологических больных оставили применение на первый взгляд удобных сшивающих аппаратов, и перешли на ручной шов по той или иной методике. Кроме того, предложены различные методы пластического укрепления культи правого главного бронха местными тканями, а также лоскутом большого сальнике на питающей ножке, проводимым через отверстие в диафрагме.
Операции по поводу рака легкого заканчиваются тщательным гемостазом и аэростазом оставшейся части легкого. После резекции легкого плевральная полость дренируется, как правило, двумя дренажами. При пневмонэктомий и достижении идеального гемостаза торакотомная, рана зашивается наглухо, причем некоторые хирурги рекомендуют создать в ней небольшой вакуум путем эвакуации с помощью пункции
Послеоперационное ведение осуществляется в соответствии с общими правилами, относящимися к торакальным больным, разумеется, с учетом пожилого и старческого возраста большинства оперированных по поводу рака легкого. Назначается фоулеровское положение тела, максимальная двигательная активность, тщательная санация бронхиального дерева (активное откашливание, дыхательные упражнения, при необходимости активная аспирация мокроты через назотрахеальную трубку или бронхофиброскоп). В течение первых дней проводится кислородотерапия через назотрахеальный катетер. Для предупреждения флеботромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) рекомендуются специальные упражнения для нижних конечностей и небольшие профилактические дозы гепарина. В течение первых 3-4 сут после операции состояние оставшейся легочной ткани и плевральной полости ежедневно контролируется рентгенографией.
Наиболее частыми осложнениями, ведущими к летальным исходам, являются недостаточность культи правого главного бронха и эмпиема соответствующей плевральной полости, а также ТЭЛА. Пневмония оставшейся легочной ткани, в том числе единственного легкого, при правильном послеоперационном ведении встречается редко.
Госпитальная летальность после лобэктомий по поводу рака в последнее время в среднем не превышает 2-5%, а после пневмонэктомий 5-8%. Летальность при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях, а также у больных высокого риска достигает 10% и более.
При неосложненном течении большинство больных могут быть выписаны из стационара через 10-14 дней после вмешательства, а многие зарубежные учреждения практикуют выписку в течение первой недели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.
