Реферат на тему Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-31Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
НАЦІОНАЛЬНИЙ інститут ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
імені О.О. ШАЛІМОВА
ДОЛГОПОЛОВ ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616-002.3/4-06:616.379-008.64
ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник доктор медичних наук професор
Бабенков Геннадій Дмитрович,
Луганський державний медичний університет,
кафедра хірургії з урологією, професор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
Дрюк Микола Федорович,
Національний інститут хірургії та трансплантології
імені О. О. Шалімова,
відділ мікросудинної та пластичної хірургії,
завідувач
доктор медичних наук професор
Сморжевський Валентин Йосипович,
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П. Л. Шупика МОЗ України,
кафедра хірургії та трансплантології, професор
Захист відбудеться 25.01.2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою: м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова (м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
Автореферат розісланий 19.12. 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук
О.М.Литвиненко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності цукровим діабетом, особливо серед осіб працездатного віку, що призводить до значного збільшення ускладнень, свідчить не тільки про медичний, але і про соціальний аспект проблеми цукрового діабету (І. І. Дедов та співавт., 1995; Ю. М. Стойко та співавт., 2003).
За даними експертів ВООЗ, в розвинених країнах 3–5% населення хворіють на цукровий діабет, причому кількість хворих подвоюється кожні 15 років. Серед хворих на цукровий діабет ампутація нижніх кінцівок виконується приблизно в 20 разів частіше, ніж серед інших груп населення (М. О. Ляпіс та співавт., 2001).
Указом Президента України від 21 травня 1999 року № 545/99 схвалена комплексна національна програма “Цукровий діабет”. Одним із основних завдань цієї програми є зменшення на 30% ускладнень цукрового діабету, в тому ж числі й кількості ампутацій.
Лікування хворих із гнійними захворюваннями пов'язано з великими матеріальними витратами, а труднощі, що виникають при лікуванні гнійних ран у даний час, уже подібні до таких в доантибіотичний період (Б. М. Даценко та співавт., 1995, М. О. Ляпіс та співавт., 2001).
Антибактеріальні препарати, засоби, що активують репаративні процеси, фізичні і хімічні методи впливу на рану дають ефект дуже обмежений, оскільки ранова мікрофлора швидко адаптується до антимікробних препаратів, а стимуляція процесів регенерації не компенсує виниклих у рані порушень, оскільки не охоплює багатьох сторін процесу її загоєння (М. І. Кузін та співавт., 1990; І. В. Люлько та співавт., 2002). Виходячи з цього, розробка нових ефективних методів місцевого лікування залишається актуальною (В. Н. Клименко та співавт., 2000; В. П. Андрющенко та співавт., 2002; О. В. Бездєтний, 2002).
Головну роль в патогенезі гнійно–запальних ускладнень синдрому діабетичної стопи, поряд з мікробною контамінацією, відіграють судинні й метаболічні розлади місцевого і загального гомеостазу. Вони призводять до розвитку гіпоксії тканин, активації вільнорадикального окислювання, порушень в системі імунітету, накопиченню патологічних метаболітів і, як наслідок, інтоксикації організму. Все це погіршує перебіг репаративних процесів та перешкоджає повноцінному відновленню уражених тканин “стопи діабетика” (L. Liaudet, 003; F. Lang, 2005).
Останнім часом велика увага приділяється новим методам лікування, що здатні підвищувати життєздатність клітин в умовах гіпоксії та їх стійкість до дії вільних радикалів. Одним з таких методів є вплив фотохімічно активованими розчинами (фотохімічний вплив) на патологічно змінені тканини, який здатний знижувати активність вільнорадикального окислювання, стабілізувати клітинні мембрани, підвищувати енергетичний потенціал клітини, сприяючи накопиченню внутрішньоклітинного АТФ і креатинфосфату (В. В. Чоп'як та співавт.,1999; L. M. Hulten, 1999).
Фермент серратіопептідаза є протеолітичним ферментом, виділеним з непатогенної кишкової бактерії Serratia Е15, має фібрінолітичну, протизапальну та протинабрякову активність (Mairi R. Ross, 2004).
У той же час, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про застосування фотохімічного впливу для корекції рівня перекисного окислення ліпідів, порушень репарації тканин через вдихання активованого повітря, вживання в середину активованої води, та використанням фотохімічно активованих розчинів антисептиків у лікуванні гнійних ран (В. В. Потій та співавт., 2003). Місцевий вплив фотохімічно активованих мазей на поліетиленоксидній основі та застосування ферменту серратіопептидази в комплексному лікуванні діабетичної стопи не застосовувався, їх ефективність не вивчалася.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофізіологічні аспекти прогнозування, профілактики та лікування гнійно-запальних процесів у хірургічних хворих” (номер державної реєстрації 0100U000378).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів хірургічного лікування діабетичної стопи шляхом вживання фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та застосування ферменту серратіопептидази.
Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:
1. Вивчити основні порушення мікроциркуляції, утилізації і транспорту кисню, регіональні вазомоторні порушення у хворих з діабетичною стопою.
2. Вивчити порушення процесів апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету.
3. Визначити характер порушень репаративних процесів при синдромі діабетичної стопи та ефективність їх корекції методом місцевого фотохімічного впливу в комплексі із системною ензимотерапією.
4. Оцінити ступінь порушень в системі перекисного окислення ліпідів і стан антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету та в тканинах стопи діабетика.
5. Провести порівняльну характеристику ефективності лікування діабетичної стопи із застосуванням місцевого фотохімічного впливу в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази та загальноприйнятого лікування.
Об'єкт дослідження – хворі з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та експериментальні тварини (дорослі безпородні біли щурі – самці масою 250–310 г).
Предмет дослідження – місцевий фотохімічний вплив на уражені тканини та ентеральне застосування ферментного препарату серратіопептидази в хірургічному лікуванні діабетичної стопи.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріологічне дослідження для оцінки якісного складу збудників та кількісного рівня обсіменіння рани, планіметрія, аналіз мазків–відбитків, біохімічні, інструментальні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше патогенетично обгрунтовано вживання місцевого фотохімічного впливу в хірургічному лікуванні гнійно–запальних процесів при синдромі діабетичної стопи (патент України № 47619 А від 15.07.02).
Вперше доведена позитивна дія місцевого фотохімічного впливу на хід репаративних процесів і швидкість загоєння гнійно–запальних процесів діабетичної стопи (патент України А61В17/00 від 17.07.06).
Вперше встановлена ефективність місцевого фотохімічного впливу та ентерального застосування ферментного препарату серратіопрептидази в корекції порушень: мікроциркуляції; оксигенації тканин уражених нижніх кінцівок; процесів апоптозу; перекисного окислення ліпідів та стану системи антиоксидантного захисту в крові і тканинах при гнійно–запальних ускладненнях синдрому діабетичної стопи.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений новий спосіб місцевого хірургічного лікування гнійно–запальних процесів у хворих на цукровий діабет з використанням фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та ентеральним застосуванням ферментного препарату серратіопрептидази.
Використовування запропонованого способу хірургічного лікування дало можливість скоротити час повного очищення ран від гною і некрозів, прискорити загоєння гнійних ран, зменшити число ускладнень і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих; створити сприятливі умови для зменшення радикальності операції і тим самим збереження опорної здатності кінцівки, зниження рівня інвалідизації. Одержані результати впроваджені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, відділення хірургічних інфекцій ЦМЛ м. Красний Луч.
Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Приведені в дисертаційній роботі дані одержані і оброблені автором самостійно. Експериментальна частина роботи виконана автором особисто на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250–310 г. Автором особисто спостерігалося 97 хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи, з яких 76 хворим він виконував оперативне втручання і здійснював наступне лікування. Автор брав участь в проведенні лабораторних і спеціальних методів дослідження, розробці лікувальної тактики і вживанні її в клінічних умовах. Статистична обробка, аналіз і узагальнення одержаних результатів, формулювання основних положень і висновків, а також підготовка наукової роботи проведені автором особисто.
Апробація роботи. Результати досліджень і основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: Всеукраїнській школі–семінарі “Новые технологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луганськ, 2002); науково–практичній конференції, присвяченій 10–річчю Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії і кафедри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); ХХІ з`їзді хірургів України року (Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції з міжнародною участю “Рани м`яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково–практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика” (Луганськ, 2006). За дослідження по темі дисертації отримав звання лауреата обласного конкурсу молодих вчених (Луганськ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт; у тому числі 5 статей у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, одержаний деклараційний патент України на винахід 47619 А, МПК А61М16/14 від 15.07.02, одержаний патент України на винахід 76190, МПК А61В17/00, А61К9/06 від 17.07.06.
Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Бібліографічний покажчик включає 255 джерел (128 – авторів України та країн СНД, 127 – іноземних авторів). Дисертація містить 53 таблиці, 28 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Характеристика обстежених тварин і методика експерименту. Експериментальна частина роботи виконана на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250–310 г. Цукровий діабет викликали після голодування тварин протягом 24 год шляхом внутрішньоочеревинного введення свіжоприготованого 5% розчину алоксану фірми Chemical (USA) з розрахунку 150 мг/кг маси тіла.
Усі тварини були розподілені на 4 групи. До першої групи увійшло 42 здорових щурів. Другу групу склали 43 тварини, яким на фоні алоксанового діабету через 30 діб в асептичних умовах під ефірним наркозом виділяли і ізольованo лігірували та пересікали на рівні lig.inguinalis проксимальний відділ а. femoralis dextra, а також a.poplitea dextra et a.saphena dextra (Ju Hee Hong, 2001).
Третю групу склали 43 тварини, яким виконували всі вище вказані маніпуляції. Через 6 тиж після операціі внутрішньом'язовим шляхом в ділянці правого стегна вводили 1 мл суспензії добової культури золотистого стафілокока штам № 144 в концентрації 109 мікробних тіл в 1 мл 25% розчину магнію сульфату (Б. Г.Нузов, 1990). Вогнище гнійного запалення формувалося протягом 5–7 діб. Потім під ефірним наркозом в асептичних умовах розкривали гнійник, розсікали некротизовані тканини. Шви на рану не накладали, на ранову поверхню наносили мазь “Левомеколь”.
Четверту групу склали 46 тварин, яким виконували всі вище вказані маніпуляції, але на ранову поверхню наносили 0,5 мл фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь”. До комплексу лікування також додавали пероральне застосування ферментного препарата серратіопептидази (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01) у дозі 10 мг на добу.
На 1, 3, 7, 14 та 30 доби після операції тварин усіх груп забивали методом декапітації під ефірним наркозом. Із стегнової частини обох задніх лап забирали по 2 ділянки м'язової тканини масою 1 г для детекції апоптоза, гістологічного дослідження тканин та вивченню активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту.
Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК–фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактної) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК виражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині.
Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін–еозіном, по Ван–Гізону та Азур–2–еозіном.
Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновлення нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); каталази – з використанням реакції Н2О2 з молібдатом амонію о методу М. А. Королюк (1991). Для визначення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували метод, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характеризували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстратів ферменту–NADPH. Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивністю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232–234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень малонового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981).
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діабетичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3%), жінок – 91 (55,7%). У 8,57% хворих цукровий діабет був виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від вперше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4%) виявлений при давності захворювання до 25 років, 56,7% ускладнень виникло при давності захворювання цукровим діабетом 5–10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3%) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2%). Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, характером і тяжкістю перебігу гнійно–запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика обстежених хворих
імені О.О. ШАЛІМОВА
ДОЛГОПОЛОВ ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616-002.3/4-06:616.379-008.64
ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник доктор медичних наук професор
Бабенков Геннадій Дмитрович,
Луганський державний медичний університет,
кафедра хірургії з урологією, професор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
Дрюк Микола Федорович,
Національний інститут хірургії та трансплантології
імені О. О. Шалімова,
відділ мікросудинної та пластичної хірургії,
завідувач
доктор медичних наук професор
Сморжевський Валентин Йосипович,
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П. Л. Шупика МОЗ України,
кафедра хірургії та трансплантології, професор
Захист відбудеться 25.01.2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою: м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова (м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
Автореферат розісланий 19.12. 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук
О.М.Литвиненко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності цукровим діабетом, особливо серед осіб працездатного віку, що призводить до значного збільшення ускладнень, свідчить не тільки про медичний, але і про соціальний аспект проблеми цукрового діабету (І. І. Дедов та співавт., 1995; Ю. М. Стойко та співавт., 2003).
За даними експертів ВООЗ, в розвинених країнах 3–5% населення хворіють на цукровий діабет, причому кількість хворих подвоюється кожні 15 років. Серед хворих на цукровий діабет ампутація нижніх кінцівок виконується приблизно в 20 разів частіше, ніж серед інших груп населення (М. О. Ляпіс та співавт., 2001).
Указом Президента України від 21 травня 1999 року № 545/99 схвалена комплексна національна програма “Цукровий діабет”. Одним із основних завдань цієї програми є зменшення на 30% ускладнень цукрового діабету, в тому ж числі й кількості ампутацій.
Лікування хворих із гнійними захворюваннями пов'язано з великими матеріальними витратами, а труднощі, що виникають при лікуванні гнійних ран у даний час, уже подібні до таких в доантибіотичний період (Б. М. Даценко та співавт., 1995, М. О. Ляпіс та співавт., 2001).
Антибактеріальні препарати, засоби, що активують репаративні процеси, фізичні і хімічні методи впливу на рану дають ефект дуже обмежений, оскільки ранова мікрофлора швидко адаптується до антимікробних препаратів, а стимуляція процесів регенерації не компенсує виниклих у рані порушень, оскільки не охоплює багатьох сторін процесу її загоєння (М. І. Кузін та співавт., 1990; І. В. Люлько та співавт., 2002). Виходячи з цього, розробка нових ефективних методів місцевого лікування залишається актуальною (В. Н. Клименко та співавт., 2000; В. П. Андрющенко та співавт., 2002; О. В. Бездєтний, 2002).
Головну роль в патогенезі гнійно–запальних ускладнень синдрому діабетичної стопи, поряд з мікробною контамінацією, відіграють судинні й метаболічні розлади місцевого і загального гомеостазу. Вони призводять до розвитку гіпоксії тканин, активації вільнорадикального окислювання, порушень в системі імунітету, накопиченню патологічних метаболітів і, як наслідок, інтоксикації організму. Все це погіршує перебіг репаративних процесів та перешкоджає повноцінному відновленню уражених тканин “стопи діабетика” (L. Liaudet, 003; F. Lang, 2005).
Останнім часом велика увага приділяється новим методам лікування, що здатні підвищувати життєздатність клітин в умовах гіпоксії та їх стійкість до дії вільних радикалів. Одним з таких методів є вплив фотохімічно активованими розчинами (фотохімічний вплив) на патологічно змінені тканини, який здатний знижувати активність вільнорадикального окислювання, стабілізувати клітинні мембрани, підвищувати енергетичний потенціал клітини, сприяючи накопиченню внутрішньоклітинного АТФ і креатинфосфату (В. В. Чоп'як та співавт.,1999; L. M. Hulten, 1999).
Фермент серратіопептідаза є протеолітичним ферментом, виділеним з непатогенної кишкової бактерії Serratia Е15, має фібрінолітичну, протизапальну та протинабрякову активність (Mairi R. Ross, 2004).
У той же час, у доступній літературі є лише окремі повідомлення про застосування фотохімічного впливу для корекції рівня перекисного окислення ліпідів, порушень репарації тканин через вдихання активованого повітря, вживання в середину активованої води, та використанням фотохімічно активованих розчинів антисептиків у лікуванні гнійних ран (В. В. Потій та співавт., 2003). Місцевий вплив фотохімічно активованих мазей на поліетиленоксидній основі та застосування ферменту серратіопептидази в комплексному лікуванні діабетичної стопи не застосовувався, їх ефективність не вивчалася.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану НДР Луганського державного медичного університету “Патофізіологічні аспекти прогнозування, профілактики та лікування гнійно-запальних процесів у хірургічних хворих” (номер державної реєстрації 0100U000378).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів хірургічного лікування діабетичної стопи шляхом вживання фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та застосування ферменту серратіопептидази.
Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:
1. Вивчити основні порушення мікроциркуляції, утилізації і транспорту кисню, регіональні вазомоторні порушення у хворих з діабетичною стопою.
2. Вивчити порушення процесів апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету.
3. Визначити характер порушень репаративних процесів при синдромі діабетичної стопи та ефективність їх корекції методом місцевого фотохімічного впливу в комплексі із системною ензимотерапією.
4. Оцінити ступінь порушень в системі перекисного окислення ліпідів і стан антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету та в тканинах стопи діабетика.
5. Провести порівняльну характеристику ефективності лікування діабетичної стопи із застосуванням місцевого фотохімічного впливу в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази та загальноприйнятого лікування.
Об'єкт дослідження – хворі з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та експериментальні тварини (дорослі безпородні біли щурі – самці масою 250–310 г).
Предмет дослідження – місцевий фотохімічний вплив на уражені тканини та ентеральне застосування ферментного препарату серратіопептидази в хірургічному лікуванні діабетичної стопи.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріологічне дослідження для оцінки якісного складу збудників та кількісного рівня обсіменіння рани, планіметрія, аналіз мазків–відбитків, біохімічні, інструментальні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше патогенетично обгрунтовано вживання місцевого фотохімічного впливу в хірургічному лікуванні гнійно–запальних процесів при синдромі діабетичної стопи (патент України № 47619 А від 15.07.02).
Вперше доведена позитивна дія місцевого фотохімічного впливу на хід репаративних процесів і швидкість загоєння гнійно–запальних процесів діабетичної стопи (патент України А61В17/00 від 17.07.06).
Вперше встановлена ефективність місцевого фотохімічного впливу та ентерального застосування ферментного препарату серратіопрептидази в корекції порушень: мікроциркуляції; оксигенації тканин уражених нижніх кінцівок; процесів апоптозу; перекисного окислення ліпідів та стану системи антиоксидантного захисту в крові і тканинах при гнійно–запальних ускладненнях синдрому діабетичної стопи.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений новий спосіб місцевого хірургічного лікування гнійно–запальних процесів у хворих на цукровий діабет з використанням фотохімічно активованих мазей на гідрофільній основі та ентеральним застосуванням ферментного препарату серратіопрептидази.
Використовування запропонованого способу хірургічного лікування дало можливість скоротити час повного очищення ран від гною і некрозів, прискорити загоєння гнійних ран, зменшити число ускладнень і скоротити терміни стаціонарного лікування хворих; створити сприятливі умови для зменшення радикальності операції і тим самим збереження опорної здатності кінцівки, зниження рівня інвалідизації. Одержані результати впроваджені в практику роботи Луганської обласної клінічної лікарні, відділення хірургічних інфекцій ЦМЛ м. Красний Луч.
Матеріали досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Приведені в дисертаційній роботі дані одержані і оброблені автором самостійно. Експериментальна частина роботи виконана автором особисто на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250–310 г. Автором особисто спостерігалося 97 хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи, з яких 76 хворим він виконував оперативне втручання і здійснював наступне лікування. Автор брав участь в проведенні лабораторних і спеціальних методів дослідження, розробці лікувальної тактики і вживанні її в клінічних умовах. Статистична обробка, аналіз і узагальнення одержаних результатів, формулювання основних положень і висновків, а також підготовка наукової роботи проведені автором особисто.
Апробація роботи. Результати досліджень і основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: Всеукраїнській школі–семінарі “Новые технологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луганськ, 2002); науково–практичній конференції, присвяченій 10–річчю Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії і кафедри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); ХХІ з`їзді хірургів України року (Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції з міжнародною участю “Рани м`яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково–практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика” (Луганськ, 2006). За дослідження по темі дисертації отримав звання лауреата обласного конкурсу молодих вчених (Луганськ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт; у тому числі 5 статей у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, одержаний деклараційний патент України на винахід 47619 А, МПК А61М16/14 від 15.07.02, одержаний патент України на винахід 76190, МПК А61В17/00, А61К9/06 від 17.07.06.
Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Бібліографічний покажчик включає 255 джерел (128 – авторів України та країн СНД, 127 – іноземних авторів). Дисертація містить 53 таблиці, 28 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Характеристика обстежених тварин і методика експерименту. Експериментальна частина роботи виконана на 174 дорослих безпорідних білих щурах – самцях масою 250–310 г. Цукровий діабет викликали після голодування тварин протягом 24 год шляхом внутрішньоочеревинного введення свіжоприготованого 5% розчину алоксану фірми Chemical (USA) з розрахунку 150 мг/кг маси тіла.
Усі тварини були розподілені на 4 групи. До першої групи увійшло 42 здорових щурів. Другу групу склали 43 тварини, яким на фоні алоксанового діабету через 30 діб в асептичних умовах під ефірним наркозом виділяли і ізольованo лігірували та пересікали на рівні lig.inguinalis проксимальний відділ а. femoralis dextra, а також a.poplitea dextra et a.saphena dextra (Ju Hee Hong, 2001).
Третю групу склали 43 тварини, яким виконували всі вище вказані маніпуляції. Через 6 тиж після операціі внутрішньом'язовим шляхом в ділянці правого стегна вводили 1 мл суспензії добової культури золотистого стафілокока штам № 144 в концентрації 109 мікробних тіл в 1 мл 25% розчину магнію сульфату (Б. Г.Нузов, 1990). Вогнище гнійного запалення формувалося протягом 5–7 діб. Потім під ефірним наркозом в асептичних умовах розкривали гнійник, розсікали некротизовані тканини. Шви на рану не накладали, на ранову поверхню наносили мазь “Левомеколь”.
Четверту групу склали 46 тварин, яким виконували всі вище вказані маніпуляції, але на ранову поверхню наносили 0,5 мл фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь”. До комплексу лікування також додавали пероральне застосування ферментного препарата серратіопептидази (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01) у дозі 10 мг на добу.
На 1, 3, 7, 14 та 30 доби після операції тварин усіх груп забивали методом декапітації під ефірним наркозом. Із стегнової частини обох задніх лап забирали по 2 ділянки м'язової тканини масою 1 г для детекції апоптоза, гістологічного дослідження тканин та вивченню активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту.
Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК–фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактної) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК виражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині.
Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін–еозіном, по Ван–Гізону та Азур–2–еозіном.
Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновлення нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); каталази – з використанням реакції Н2О2 з молібдатом амонію о методу М. А. Королюк (1991). Для визначення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували метод, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характеризували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстратів ферменту–NADPH. Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивністю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232–234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень малонового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981).
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діабетичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3%), жінок – 91 (55,7%). У 8,57% хворих цукровий діабет був виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від вперше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4%) виявлений при давності захворювання до 25 років, 56,7% ускладнень виникло при давності захворювання цукровим діабетом 5–10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3%) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2%). Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, характером і тяжкістю перебігу гнійно–запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика обстежених хворих
| Показник | Основна група | Контрольна група | |
| Кількість чоловіків, % | 40,5 | 42,0 | |
| Кількість жінок, % | 59,5 | 58,0 | |
| Середній вік хворих | 61,3 ± 1,8 | 59,8 ± 1,7 | |
| I тип діабету, % | 23,15 | 24,0 | |
| II тип діабету, % | 76,87 | 76,0 | |
| Середня тривалість захворювання діабетом, років | I тип | 10,2 ± 1,1 | 10,4 ±1,0 |
| II тип | 13,5±0,7 | 14,1 ± 0,9 | |
| Стадія захворювання згідно класифікації F.W. Wagner | |||
| I | 6,3% | 6,0% | |
| ІІА | 22,8% | 24,0% | |
| II В | 32,9% | 32,0% | |
| III А | 11,4% | 12,0% | |
| III В | 10,1% | 10,0% | |
| IV А | 7,6% | 8,0% | |
| IV В | 8,9% | 8,0% | |
| V | – | – | |
Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економні ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню та 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванням дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (актовегин), антиоксидантів (ендотелон).
До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на добу; метроджил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на добу; ципрінол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, шляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування додавали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу, агапурина (ретард) по 0,4 г 2 рази на добу; ендотелона по 0,15 г 2 рази на добу, берлітіон по 0,3 г 2 рази на добу.
В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97) та ферментний препарат СертаТМ фірми New Life Pharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01).
Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенсивного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно–активних форм кисню (О2).
Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконувалась в режимі 200 мл 40% розчину мазі “Левомеколь” SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 14 протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ранова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводилися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмонах за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожнини гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран.
Ферментний препарат СертаТМ приймали по 1 таблетці (містить 10 мг серратіопептидази) 3 рази на добу після їжі; курс лікування – 1 міс (під обов'язковим контролем коагулограми крові).
Хворі обох груп, незалежно від локалізації і поширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикації з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого спектра дії: цефуроксим (1,5 г 2 рази на добу), цефтріаксон (1 г ´ 2 рази на добу), гентаміцин (0,8–1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин (0,2 г ´ 2 рази на добу), норфлоксацин (0,4 г ´ 2 рази на добу), ципрінол (по 0,4 г 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження ранового ексудату на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів.
З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих обох груп обстежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники, отримані в основній та контрольній групах, підлягають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результатів лікування в обох групах.
Лікування проводилося під контролем швидкості загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану рани, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту. Морфометрія капілярів нігтьового ложа проводилася за допомогою капіляроскопа М70А. Процеси киснезабезпечення в шкірі гомілки досліджували методом неінвазивної оксіметрії (черезшкірної полярографії) за допомогою оксіметра ТСM2 ("Radiometer"–Copenhagen, Denmark) в нижній третині медіальної поверхні гомілки.
З метою дослідження магістральних судин нижніх кінцівок визначали наявність та характер пульсації на магістральних артеріях. Отримані дані підтверджували доплерографією артерій нижніх кінцівок та доплерометрією.
Для об'єктивної оцінки швидкості загоєння рани проводили планіметрію за методикою Л. Н. Попової і цитологічне дослідження мазків–відбитків з ранової поверхні в динаміці за методом М. П. Покровської і М. С. Макарова в модифікації Д. М. Штейнберга (Б. М. Даценко, 1995). На підставі клінічного аналізу крові обчислювався лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я. Я. Кальф–Каліфом (1941).
Визначалися кількісні та якісні показники ранової мікрофлори, а також чутливість виділених мікроорганізмів in vitro до антибактеріальних препаратів з використанням стандартних дисків на щільних живильних середовищах.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері на базі процесора Celeron з використанням пакета статистичних програм для медико–біологічних досліджень ”Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03. Отримані цифрові результати обробляли за допомогою критерію Стьюдента, Пірсона. Усі використані при виконанні роботи одиниці вимірів і параметри приведені у відповідність з міжнародною системою одиниць.
Результати та їх обговорення. Процеси апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету. Об'єктом досліджень була тканина м`язів стегна 174 дорослих безпородних білих щурах–самцях масою 250–310 г.
Початковій рівень цукру в крові складав (4,8 ± 0,05) ммоль/л, через 1 добу після введення тваринам аллоксана він підвищився до (17,9 ± 0,13) ммоль/л.
З моменту введення інсуліну вміст цукру в крові коливався від 9,7 до 11,0 ммоль/л.
Рівень апоптозу у тварин усіх груп вивчали по рівню ДНК–фрагментації в гомогенатах м'язовій тканині стегна. Показник фрагментації ДНК в інтактній м'язовій тканині у тварин 1 групи склав 6,49%. Після лігірування судинного пучка стегна (2 група тварин) фрагментація ДНК зросла і максимум деградації її спостерігався на 7 добу – 22,7%, що ймовірно співпадає з піком апоптозу в ішемізованій тканині. На 14 добу спостереження рівень деградації ДНК знизився до 17,8%, а на 30 добу склав 9,4%. При використовуванні неактивованої мазі у тварин 3 групи відсоток деградації ДНК в гомогенатах м’язів стегна збільшувався на першу добу до 8,2%, на 3 добу – до 12,11%, пік апоптозу спостерігався також на 7 добу, як і в 2 групі, але був достовірно нижче, і склав 19,4%. На 30 добу спостереження відсоток фрагментації ДНК складав 7,62%. У тварин 4 групи показники фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна були значно нижче, ніж в 2 (контрольній) і 3 (групі порівняння) групах тварин. Так, на 1 добу спостереження фрагментація ДНК склала 7,9%, на 3 добу – 10,58%, на 7 добу – 15,6% відповідно. Крім того, на 30 добу, на відміну від тварин 2 та 3 груп, у тварин 4 групи спостерігається зниження рівня деградації ДНК до початкового рівня, характерного для 1 групи – 6,04%.
Таким чином, при вивченні одержаних показників фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна щурів було з`ясовано, що при експериментальному моделюванні ішемічних та гнійно–запальних ускладнень цукрового діабету відбуваються достовірні порушення регуляції запрограмованої загибелі клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок, що може привести до погіршення репаративних процесів. Місцеве застосування фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного препарата серратіопептидази достовірно ефективно (p < 0,05) корегує порушення регуляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок.
Процеси перекисного окислення ліпідів та стан системи антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету. В процесі досліджень було виявлено зростання вмісту проміжних продуктів ПОЛ – дієнових кон'югатів та кінцевого продукту ПОЛ – МДА в еритроцитах та м`язовій тканині стегна щурів із експериментальним алоксановим діабетом, що є наслідком збільшення вмісту активних метаболітів кисню за умов інтенсифікації окисних процесів в цих клітинах при діабеті (табл. 2).
Результати досліджень свідчать про зниження активності вільнорадикальних процесів в тканинах діабетичних щурів під дією ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази.
Таблиця 2
Вміст продуктів ПОЛ в тканинах щурів із алоксановим діабетом (M ± m)
| Показник | Групи | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Еритроцити | |||||
| Дієнові кон`югати, нмоль/мл | 1,0 ± 0,13 | 3,3 ± 0,14 | 1 | 3,7±0,11* | 3,8±0,13* |
| 2 | 2,4±0,06** | 1,5±0,09** | |||
| Малоновий діальдегід, мкмоль/мл | 50,0 ± 1,4 | 119,1 ± 4,9 | 1 | 127,8±3,1* | 129,6±2,7* |
| 2 | 85,7 ±1,5** | 48,1±2,6*,** | |||
| М`язова тканина | |||||
| Дієнові кон`югати, нмоль/мг білка | 51,8 ± 3,2 | 91,4 ± 1,2 | 1 | 96,2±1,2* | 99,2±1,4* |
| 2 | 77,2±1,1** | 53,5±3,0*,** | |||
| Малоновий діальдегід, мкмоль/мг білка | 127 ± 5,4 | 306 ± 17,6 | 1 | 311 ±15,2* | 314 ±12,7* |
| 2 | 197±8,3*,** | 133 ±4,6** | |||
Вміст продуктів ПОЛ (дієнових кон`югатів та МДА) значно знижувався як в еритроцитах, так і в м`язовій тканині стегна (див. табл. 2). В основі протиперекисної дії ФХА, можливо, лежить його здатність пригнічення вироблення ендогенних вільних радикалів фагоцитами за рахунок зниження активності ферменту цитоплазматичної мембрани NADPH–оксидази, що є основним джерелом супероксиданіона (L. M. Hulten, 1999).
Для м`язової тканини характерною особливістю є значна інтенсивність протікання процесів окислення, в тому числі і ПОЛ. Відповідно, в клітинах м`язів стегна спостерігався більш високий, в порівнянні з еритроцитами, вміст дієнових кон'югатів та МДА. Оскільки м`язова тканина належить до інсулінчутливих тканин, за умов цукрового діабету знижується швидкість фосфорилювання глюкози в глюкозо–6–фосфат, і, як наслідок, зростає інтенсивність ліполізу, а отже і вміст вільних ненасичених жирних кислот, які здатні окислюватись шляхом пероксидації. Виявлені при діабеті зміни вмісту продуктів ПОЛ пов'язані із модифікацією антиоксидантних ферментів як активним киснем, так і глюкозою (табл. 3).
Зростання вмісту активних кисневих метаболітів в клітинах м`язів стегна внаслідок інтенсифікації ліполізу та ПОЛ, супроводжується достовірним підвищенням активності супероксиддісмутази (СОД) та каталази (див. табл. 3). Ріст активності СОД та каталази в клітинах м`язів стегна при одночасному зниженні в крові швидше за все обумовлений підвищеним синтезом ферменту у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів. У крові ж відбувається виснаження запасів ферментів, що також витрачаються на нейтралізацію вільних радикалів, що потрапили в кровообіг.
Таблиця 3
Активність ферментів антиоксидантного захисту та вміст GSH
в м`язах стегна щурів із алоксановим діабетом (М ± m)
| Показник | Групи | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Активність СОД, ум.од./мг білка | 0,53 ± 0,054 | 0,21 ±0,01 | 1 | 0,67 ±0,01* | 0,69 ±0,01* 0,57 ±0,02* |
| 2 | 0,42 ±0,01* | ||||
| Активність каталази, мкмоль/(мг ´ хв) білка | 2,9 ±0,1 | 4,6 ±0,15 | 1 | 4,7 ±0,13 | 4,5 ±0,15 3,4 ±0,12*,** |
| 2 | 3,9 ±0,11* | ||||
| Активність ГПО, мкмоль GSH/хв/мг білка | 242,4 ± 9,5 | 228,7 ±10,8 | 1 | 222,3 ±8,5* | 221,5 ±9,1 |
| 2 | 237,2 ±9,4** | 260,0 ±9,6** | |||
| Активність ГР, нмоль NADPH/хв/мг білка | 2,3 ± 0,04 | 2,8 ±0,03 | 1 | 2,7±0,03* | 2,9±0,03* |
| 2 | 3,6 ±0,02*,** | 3,7±0,02*,** | |||
| Вміст GSH, мг/г білка | 3,0 ± 0,23 | 1,31 ± 0,09 | 1 | 1,33 ±0,05* | 1,32 ±0,04* |
| 2 | 2,12 ±0,12** | 2,91 ±0,12** | |||
* – для цих значень таблиці Р < 0,05 (де р оцінено між 4 групою та 3 групою);
** – для цих значень таблиці Р < 0,05 (де Р оцінено між терміном після операції і початком лікування).
При алоксановому діабеті вміст відновленого глутатіону (GSH) знижувався як в еритроцитах, так і в м`язовій тканині. Причина зменшення концентрації GSH пов'язана не тільки з посиленням його використання та недостатнім відновленням, тобто із зміною активності глутатіонпероксидази (ГПО) та глутатіонредуктази (ГР), але і з порушенням синтезу та обміну глутатіону.
В еритроцитах та м`язах щурів із алоксановим діабетом спостерігалось зростання активності глутатіонредуктази, спричинене збільшенням вмісту відновленого нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (NADPH) при діабеті. Активність ГР була спряжена з функціонуванням ГПО, яка окислює глутатіон, відновлюючи гідроперекиси ліпідів та інших органічних сполук. Активність ГПО при діабеті знижувалася внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH.
Результати дослідження глутатіон-глутатіонредуктазної системи представлені в таблиці 3. Місцеве введення фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало в еритроцитах тварин 4 групи достовірне зростання активності важливих ферментів антиоксидантного захисту – СОД та каталази (див. табл. 3). Вміст відновленого глутатіону і глутатіонредуктазна активність в еритроцитах щурів 4 групи наближались до норми (див. табл. 3).
Спостерігався дещо підвищений рівень активності ГПО. Ми пояснюємо це тим, що при місцевому введенні ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази зростає співвідношення NADP/NADPH і, відповідно знижується алостеричне інгібування ГПО за участю NADPH.
В м`язовій тканині стегна щурів 4 групи після введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази спостерігалася нормалізація активності СОД та ГПО, в той час як активність каталази залишалася підвищеною (див. табл. 3). Рівень GSH в м`язовій тканині стегна щурів 4 групи підвищувався і досягав значення, характерного для 1 (інтактної) групи щурів, а активність ГР збільшувалася, що було зумовлено посиленням синтезу глутатіону.
Таким чином, при експериментальному алоксановому діабеті у щурів в еритроцитах спостерігалося зростання вмісту дієнових кон'югатів та малонового диальдегіду, що супроводжувалося зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту – супероксиддісмутази та еритроцитарної глутатіонпероксидази, а також зростанням активності глутатіонредуктази. Одночасно спостерігалося зростання активності каталази та СОД в клітинах м`язів стегна, що, очевидно, слід розглядати як компенсаторну реакцію у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів (“оксидативний стрес”).
Місцеве введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало достовірне зниження вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та нормалізацію активності ферментів антиоксидантного захисту. захисту при експериментальному алоксановому діабеті.
Клінічні результати та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що у хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи був достовірно погіршений стан перфузії в тканинах нижніх кінцівок.
Це виявилося найбільшою мірою у порушенні мікроциркуляції та морфологічних змінах капілярів. Зокрема, однією з передумов для цього було зменшення на 31% кількості капілярів дистальних відділів нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою. Капіляри нижньої кінцівки були значно розширені, більш звиті, гірше візуалізувалися. Навкруги судин був значно виражений периваскулярний набряк, внаслідок чого у 21% хворих капіляри на нижній кінцівці не візуалізувалися. Ці зміни, у свою чергу, створювали сприятливі умови для більш вираженого стаза крові. Так, нормальний кровоток в капілярах нижньої кінцівки зустрічався в 3 рази рідше в порівнянні з верхньою. Сумарна рангова оцінка мікроциркуляції нижньої кінцівки в 1,4 рази нижче, ніж верхньої.
Киснезабезпечення тканин стопи в обох групах хворих з гнійно–запальними ускладненням СДС до лікування характеризувалася погіршенням показників кисневого режиму по мірі прогресування гнійно–запального процесу, на що вказувало достовірне (Р < 0,05) зниження черезшкірної напруги кисня в спокої (ТсpO2) та показників ішемічної проби (Vпад ТсpO2 та Vприр ТсpO2), а також підвищення індекса регіонарної перфузії (ІРП). На 20–ту добу лікування хворих основної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 9,86%, Vпад ТсpO2 – на 24,14%, Vприр ТсpO2 – на 146,15%, а ІРП знижувався на 10,54% відносно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 19,82%, Vпад ТсpO2 зростав на 28,57%, Vприр ТсpO2 зростав на 239,02%, а ІРП знижувався на 9,49%. На 20 добу лікування хворих контрольної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 6,89%, Vпад ТсpO2 – на 8,77%, Vприр ТсpO2 – на 61,42%, а ІРП знижувався на 4,87% відносно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 9,33%, Vпад ТсpO2 – на 26,47%, Vприр ТсpO2 – на 88,09%, а ІРП знижувався на 3,37%.
У всіх хворих основної та контрольної групи, у яких пульс на артерії тилу стопи та задньогомілковій артерії не визначався, плече–кісточковий індекс був не менше ніж 0,6, тобто мав місце компенсований колатеральний кровоток.
За нашими спостереженнями, гнійно–запальні процеси у хворих на ЦД мали тенденцію до поширення, особливо по ходу сухожилків, фасцій, апоневрозу та підшкірній жировій клітковини. При незміненій шкірі, відсутності вираженого набряку підшкірної клітковини, наявності невеликого вогнища ззовні він поширювався по глиб лежачих м`яких тканинах на значну відстань, часто втягуючи в процес кістково–суглобовий апарат стопи. Нами було встановлено, що особливістю ранового процесу при гнійно–запальних ускладненнях СДС являлася відсутність чіткої фазності процесу. Для хворих на ЦД була характерною наявність усіх фаз ранового процесу в різних ділянках рани одночасно, що підтверджувалося в нашій роботі за допомогою цитологічних методів контролю.
Проведені в динаміці дослідження показали, що очищення ран у хворих основної групи наставало на 3,7 ± 0,1 добу, рани активно гранулювали на 5,3 ± 0,2 добу, а швидкість загоєння ран за даними планіметрії склала 5,57% ± 0,25% на добу. У хворих контрольної групи очищення ран наставало на 10,5 ± 0,5 добу, активні грануляції з'являлися до 17,6 ± 0,3 доби, швидкість загоєння склала 1,78% ± 0,15% на добу. Усі приведені параметри достовірно відрізняються у хворих основної групи і групи співставлення (Р < 0,05).
У хворих основної групи до 20 доби більшість ран (83,3%) були чисті, або з помірним серозним рановим вмістом, із крайовою епітелізацією, 12,5% ран було закрито вторинними швами.
У хворих контрольної групи на 20 добу відзначалися рани з рясним серозним, серозно–гнійним, рідше з гнійним вмістом. Вторинний шов був накладений лише у 4,2% хворих.
Цитологічне дослідження ранових мазків–відбитків встановило, що зміни клітинного складу ранової поверхні під час лікування суттєво відрізнялися у хворих основної групи і контрольної групи. Крім того, нами було виявлено, що активність і характер фагоцитозу відрізнялися у хворих з різними видами гнійно–запальних захворювань і залежали від поширеності процесу. Так, у хворих контрольної групи співставлення процеси очищення рани на 7–11 добу лікування відбувалися повільніше порівняно з основною групою. На 12–15 добу лікування в основному спостерігався запальний тип цитограми за Д. М. Штейнбергом. Лише починаючи з 16 ± 2,3 доби відмічалася поява зон в рані з запально–регенераторним типом цитограм, а в окремих хворих лише після 20–ї доби з моменту початку лікування.
В основній групі на 20 добу лікування в 60% випадків переважав регенераторний тип цитограми, запально–регенераторний тип був у 35%, в 5% обстежених хворих визначався запальний тип цитограми. У ті ж самі строки у хворих контрольної групи регенераторний тип цитограми спостерігався лише у 17,5% хворих, у 24,9% був запально–регенераторний тип цитограми, запальний тип встановлено в 57,6% випадків.
Таким чином, характер змін цитограми у хворих основної та контрольної груп був односпрямованим. Однак зміни, що виражалися в поступовому зменшенні кількості нейтрофілів, збільшенні кількості макрофагів, лімфоцитів і фібробластів, зменшенні числа дегенеративних форм клітин, відновленні фагоцитарної активності, появі клітин епітелію, у хворих основної групи з'являлися достовірно раніше в порівнянні з контрольною групою. Таким чином, запропонований комплекс хірургічного лікування з застосуванням місцевого фотохімічного впливу достовірно ефективніше стимулює репаративні процеси в рані, ніж традиційне лікування.
При вивченні процесів перекисного окислення ліпідів у крові та тканинах рани обстежених хворих були виявлені порушення прооксидантно–антиоксидантної рівноваги, що також підтверджується і отриманими експериментальними даними. Так, кількість дієнових кон’югат та малонового діальдегиду, по яких судили про активність перекисного окислення ліпідів, у крові хворих із гнійними ранами на 2 добу була в 1,6 та 2,41 рази відповідно вище норми. Активність СОД та каталази в еритроцитах хворих основної групи склала в середньому 1,542 ± 0,004 ум. од./мл і 2,2 ± 0,14 мкмоль/(хв ´ мг) Нb, що в 1,53 та 1,09 рази нижче норми відповідно; у хворих контрольної групи – в 1,52 та 1,09 рази нижче норми відповідно (Р < 0,05). Активність СОД та каталази в гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійної рани хворих основної групи склала в середньому 1,12 ± 0,01 ум. од./мг і 4,33 ± 0,14 мкмоль/(хв ´ мг), що в 2,12 та 1,48 рази вище норми; у хворих контрольної групи співставлення – в 2,11 та 1,43 рази вище норми відповідно (Р < 0,05). В еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп до лікування спостерігалось достовірне (Р < 0,05) зростання активності ГР, яке слід розцінювати як адаптаційну реакцію на збільшення вмісту відновленого NADPH. Так, активність ГР в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи, як і групи контролю, зростала в 1,09 та 1,21 рази відповідно норми. Активність ГПО при діабеті знижується внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH. Так, активність ГПО в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи, як і контрольної групи, була нижче норми в 1,43 та 2,62 рази відповідно.
На 20 добу у хворих основної групи вміст дієнових кон’югат та малонового діальдегіда у тканинах зменшився в 2,03 та 2,14 рази відповідно в порівнянні з початком лікування (в контрольній групі – в 1,59 та 1,70 рази відповідно менше в порівнянні з початком лікування). На 20 добу лікування у хворих основної групи активність СОД та каталази у тканинах рани вірогідно не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної групи на 10 добу після початку лікування активність СОД та каталази була в 1,5 та 1,38 рази відповідно нижче в порівнянні з початком лікування (Р < 0,05) і вірогідно нижче, ніж у хворих основної групи. В еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи активність глутатіопероксидази зростала в 1,44 та 2,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і вірогідно не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної групи в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутатіопероксидази зростала в 1,26 та 1,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і достовірно була нижче від норми.
В той самий час в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи зберігалась тенденція до зниження активності глутатіонредуктази (в 1,09 та 1,16 рази відповідно в порівнянні з початком лікування) до показників норми. У хворих контрольної групи в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутатіоредуктази знизилась в 1,07 та 1,14 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і достовірно була нижче від норми.
Концентрація відновленого глутатіону (GSH) продовжувала зростати в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп. При цьому це зростання було достовірно більше у хворих основної групи (в 1,91 та 1,97 рази відповідно в порівнянні з початком лікування), ніж у хворих контрольної групи (в 1,79 та 1,66 рази відповідно), і вірогідно не відрізнялося від норми (Р < 0,05).
Отже, проведені нами дослідження показали, що застосування місцевого фотохімічного впливу активує репаративні процеси у рані, прискорює її загоєння, ефективно корегує порушення в системі ПОЛ–АОЗ, зменшує терміни лікування хворих на 7,05 доби і число ускладнень, що дозволяє застосовувати метод для лікування гнійно–запальних захворювань м'яких тканин.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної задачі по лікуванню гнійно–запальних ускладнень синдрому стопи діабетика, що дозволило рекомендувати місцевий фотохімічний вплив та застосування ферментного препарату серратіопептидази як ефективний метод корекції цих ускладнень.
1. При гнійно–запальних ускладненнях синдрому стопи діабетика розвиваються швидко прогресуючі порушення мікроциркуляції, киснезабезпечення, реології, апоптоза та прооксидантно–антиоксидантної рівноваги у м`яких тканинах діабетичної стопи.
2. Місцеве застосування фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного препарата серратіопептидази в експерименті достовірно ефективно (Р < 0,05) корегує порушення регуляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених задніх лап щурів, знижуючи рівень деградації ДНК до початкового рівня інтактних тварин.
3. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази дозволяє прискорити загоєння гнійно–запальних ускладнень синдрому стопи діабетика у 1,54 рази, зменшити число ускладнень з 16,9 % до 11,2%, скоротити середні терміни лікування на 7,05 доби.
4. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази дозволяє у 88,2% хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому стопи діабетика домогтися відновлення прооксидантно–антиоксидантної рівноваги в терміни до 20 днів; у 91,1% хворих значно покращився стан мікроциркуляції та оксигенації в терміни до 20 днів.
5. Включення в комплекс лікування гнійно–запальних ускладнень синдрому діабетичної стопи місцевого вживання фотохімічно Valkion–активованих мазей на поліетиленоксидній основі в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази дозволило добитися збільшення добрих результатів лікування в 1,33 рази, задовільних результатів – в 1,11 рази, а кількість "високих" ампутацій понизити в 1,45 раз. Це дозволяє рекомендувати впровадження даного методу в клінічну практику.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потій В.В., Шипілов К.В., Пелешенко О.С. Вплив фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно–запальних ускладненнях цукрового діабету // Клін. хірургія. – 2006. – № 7. – С. 58–60 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
2. Долгополов В.В. Опыт лечения гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы на фоне артериальной гипертензии // Укр. мед. альманах. – 2004. – № 4. – С. 36–37 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
3. Долгополов В.В. Вивчення впливу ферментного препарату СертаТМ та фотохімічно активованої мазі “Левомеколь” на стан мікроциркуляції нижніх кінцівок у комплексі хірургічного лікування діабетичної стопи // Укр. мед. альманах. – 2005. – № 5. – С. 40–44 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
4. Бабенков Г.Д., Соляник Ф.Т., Мирошниченко П.В., Шаповалов Н.А., Большак А.А., Лукаш С.А., Долгополов В.В. Опыт лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 1. – С. 53–54 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).
5. Долгополов В.В. Процеси перекисного окислення та стан системи антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету та шляхи їх корекції // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 4. – С. 23–29 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
6. Патент 47619А Україна. МПК А61М16/14 Засіб місцевого застосування Valkion–терапії у лікуванні гнійно–запальних захворювань / Г. Д. Бабенков, О. В. Ковєшніков, В. В. Потій, М. В. Міщенко, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл. 03.05.01; Опубл. 15.07.02 // Бюл. № 7.
7. Патент 76190 Україна. МПК А61К9/06, А61В17/00, А61М29/00 Спосіб лікування гнійно–запальних захворювань / Г. Д. Бабенков, А. В. Торба, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл. 11.03.04; Опубл. 17.07.06 // Бюл.№ 7.
8. Бабенков Г.Д., Хунов Ю.А., Кириченко Б.Б., Соляник Ф.Т., Чайка О.О., Мирошниченко П.В., Долгополов В.В. Опыт лечения гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 66–67 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).
9. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потий В.В. Клиническое обоснование местного применения Valkion–терапии в комплексном лечении гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Матеріали наук.–практ. конф. з міжнарод. участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” 16–17 декабря 2005 г. / Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 6 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу, підготовка стендового матеріалу).
10. Бабенков Г.Д., Мірошниченко П.В., Чайка О.О., Долгополов В.В. Вивчення впливу ферменту серратіопептидази та фотохімічно активованої мазі “Левомеколь” на оксигенацію тканин гомілки в комплексі хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України 5–7 жовтня 2005 р., м. Запоріжжя. – Т. 2. – С. 189–191 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
11. Бабенков Г.Д.., Долгополов В.В., Потій В.В., Мірошниченко П.В., Пелешенко О.С. Експериментальне дослідження впливу фотохімічно активованого розчину мазі на гідрофільній основі на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно–запальних ускладненнях цукрового діабету / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 193 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
12. Бабенков Г.Д.., Мирошниченко П.В., Долгополов В.В, Строило А.Б., Карлов Д. И. Опыт лечения больных с деструктивными формами синдрома диабетической стопы / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 194 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
АНОТАЦІЯ
Долгополов В.В. Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. – хірургія. – Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова, Київ, 2008.
Дисертація присвячена вивченню змін стану перекисного окислювання ліпідів, стану системи антиоксидантного захисту, регуляції апоптозу, мікроциркуляції, й особливостей репаративних процесів у хворих на цукровий діабет із гнійно–запальними ураженнями нижніх кінцівок і проведенню їх корекції за допомогою сучасного хірургічного лікування з використанням місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази.
Матеріалом дисертаційної роботи стали експериментальні дані, отримані від 174 дорослих безпорідних білих щурів з алоксановим діабетом, а також результати клінічного спостереження за 163 хворими з гнійно–запальними ускладненями синдрому діабетичної стопи.
Шляхом комплексного вивчення активності перекисного окислювання ліпідів, регуляції апоптозу, стану системи антиоксидантного захисту, цитологічного складу рани, стану мікроциркуляції та гемореології встановлено ряд факторів, що погіршують перебіг репаративних процесів у гнійній рані.
На цій підставі запропоновано патогенетично обґрунтоване лікування у вигляді місцевого фотохімічного впливу та ферменту серратіопептидази і показана його ефективність, що дало змогу забезпечити фазність ранового процесу та зменшити середні строки лікування на 7,05 доби та число ускладнень з 16,9 % до 11,2 %.
Ключові слова: цукровий діабет, місцевий фотохімічний вплив, перекисне окислювання ліпідів, антиоксидантний захист, апоптоз, серратіопептидаза.
АННОТАЦИЯ
Долгополов В.В. Оптимизация хирургического лечения диабетической стопы. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова, Киев, 2008.
Диссертация посвящена изучению изменений состояния перекисного окисления липидов, регуляции апоптоза, состояния системы антиоксидантной защиты, микроциркуляции, гемореологии и особенностей репаративных процессов у больных сахарным диабетом с гнойно–воспалительными поражениями нижних конечностей и проведению их коррекции при помощи современного хирургического лечения с использованием местной фотохимической активации и системной энзимотерапией.
Материалом диссертационной роботы стали экспериментальные данные, полученные у 174 взрослых беспородных белых крыс с аллоксановым диабетом,
а также результаты клинического наблюдения за 163 больными с гнойно–воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы.
Путем комплексного изучения активности ПОЛ, регуляции апоптоза, состояния системы антиоксидантной защиты, цитологического состава раны, состояния микроциркуляции и гемореологии установлен ряд факторов, ухудшающих течение репаративных процессов в гнойной ране. На этом основании предложено патогенетически обоснованное лечение в виде местной фотохимической антиоксидантной терапии.
Эффективность предложенного лечения оценивалась по динамике интоксикации организма на основании клинических данных, уровня молекул средней массы, индекса Я. Я. Кальф–Калифа, также по активности ПОЛ и состоянию системы АОЗ в крови и тканях гнойной раны, состоянию микроциркуляции и гемореологии. Больные обследовались в динамике, что давало возможность контролировать эффективность проводимого лечения. Одновременно изучался микробиологический статус и цитологическая картина гнойных ран, что позволило объективно контролировать течение репаративного процесса.
Установлено, что у наблюдавшихся больных отмечаются значительные нарушения в системе АОЗ на фоне активации ПОЛ в крови и тканях гнойной раны. Это приводит к интоксикации организма, нарушению фазности репаративных процессов в ране.
Нами был разработан способ местной фотохимической антиоксидантной терапии, применение которой позволило уменьшить активность ПОЛ и стабилизировать функцию системы АОЗ. На фоне такого лечения в короткие сроки уменьшается интоксикация организма, активируются репаративные процессы в ране. Обнаружено, что сочетание фотохимической терапии и системной энзимотерапии у таких больных обеспечивает фазность течения репаративных процессов и уменьшает сроки лечения на 7,05 суток, а количество осложнений снижает с 16,9 % до 11,2 %.
Ключевые слова: сахарный диабет, местное фотохимическое воздействие, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, апоптоз, серратиопептидаза.
SUMMARY
Dolgopolov V.V. Optimization of surgical medical treatment of diabetic foot. – Manuscript.
The dissertation on competition scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 – surgery. – National Institute of surgery and transplantation named after A.A. Shalimov, Kyiv, 2008.
The dissertation is devoted to studying of changes of a condition lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, the microcirculation and features reparative processes at patients with purulent wounds of soft tissue and to realization of their correction with the help of modern surgical treatment with the local photochemical activation.
Material of dissertational work became experimental data, got from 174 adult white rats with alloxan diabetes, and also results of clinical supervision after 163 patients with with diabetes mellitus with purulent damages of lower extremities. By complex studying of activity of lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, cytological structure of a wound, a condition of the microcirculation a number of factors which worsen current reparative processes in a purulent wound is established.
On this basis it is offered pathogenetic the proved treatment as local photochemical antioxidant therapy and its efficiency is shown. It has allowed to lower average terms of treatment for 7,05 days and to reduce number of complications with 16,9 % up to 11,2%.
Key words: purulent wounds, local photochemical processing, lipid peroxidation, antioxidant protection, apoptosis, Serrapeptase.
Це виявилося найбільшою мірою у порушенні мікроциркуляції та морфологічних змінах капілярів. Зокрема, однією з передумов для цього було зменшення на 31% кількості капілярів дистальних відділів нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою. Капіляри нижньої кінцівки були значно розширені, більш звиті, гірше візуалізувалися. Навкруги судин був значно виражений периваскулярний набряк, внаслідок чого у 21% хворих капіляри на нижній кінцівці не візуалізувалися. Ці зміни, у свою чергу, створювали сприятливі умови для більш вираженого стаза крові. Так, нормальний кровоток в капілярах нижньої кінцівки зустрічався в 3 рази рідше в порівнянні з верхньою. Сумарна рангова оцінка мікроциркуляції нижньої кінцівки в 1,4 рази нижче, ніж верхньої.
Киснезабезпечення тканин стопи в обох групах хворих з гнійно–запальними ускладненням СДС до лікування характеризувалася погіршенням показників кисневого режиму по мірі прогресування гнійно–запального процесу, на що вказувало достовірне (Р < 0,05) зниження черезшкірної напруги кисня в спокої (ТсpO2) та показників ішемічної проби (Vпад ТсpO2 та Vприр ТсpO2), а також підвищення індекса регіонарної перфузії (ІРП). На 20–ту добу лікування хворих основної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 9,86%, Vпад ТсpO2 – на 24,14%, Vприр ТсpO2 – на 146,15%, а ІРП знижувався на 10,54% відносно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 19,82%, Vпад ТсpO2 зростав на 28,57%, Vприр ТсpO2 зростав на 239,02%, а ІРП знижувався на 9,49%. На 20 добу лікування хворих контрольної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 6,89%, Vпад ТсpO2 – на 8,77%, Vприр ТсpO2 – на 61,42%, а ІРП знижувався на 4,87% відносно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно–запальному процесі ТсpO2 зростав на 9,33%, Vпад ТсpO2 – на 26,47%, Vприр ТсpO2 – на 88,09%, а ІРП знижувався на 3,37%.
У всіх хворих основної та контрольної групи, у яких пульс на артерії тилу стопи та задньогомілковій артерії не визначався, плече–кісточковий індекс був не менше ніж 0,6, тобто мав місце компенсований колатеральний кровоток.
За нашими спостереженнями, гнійно–запальні процеси у хворих на ЦД мали тенденцію до поширення, особливо по ходу сухожилків, фасцій, апоневрозу та підшкірній жировій клітковини. При незміненій шкірі, відсутності вираженого набряку підшкірної клітковини, наявності невеликого вогнища ззовні він поширювався по глиб лежачих м`яких тканинах на значну відстань, часто втягуючи в процес кістково–суглобовий апарат стопи. Нами було встановлено, що особливістю ранового процесу при гнійно–запальних ускладненнях СДС являлася відсутність чіткої фазності процесу. Для хворих на ЦД була характерною наявність усіх фаз ранового процесу в різних ділянках рани одночасно, що підтверджувалося в нашій роботі за допомогою цитологічних методів контролю.
Проведені в динаміці дослідження показали, що очищення ран у хворих основної групи наставало на 3,7 ± 0,1 добу, рани активно гранулювали на 5,3 ± 0,2 добу, а швидкість загоєння ран за даними планіметрії склала 5,57% ± 0,25% на добу. У хворих контрольної групи очищення ран наставало на 10,5 ± 0,5 добу, активні грануляції з'являлися до 17,6 ± 0,3 доби, швидкість загоєння склала 1,78% ± 0,15% на добу. Усі приведені параметри достовірно відрізняються у хворих основної групи і групи співставлення (Р < 0,05).
У хворих основної групи до 20 доби більшість ран (83,3%) були чисті, або з помірним серозним рановим вмістом, із крайовою епітелізацією, 12,5% ран було закрито вторинними швами.
У хворих контрольної групи на 20 добу відзначалися рани з рясним серозним, серозно–гнійним, рідше з гнійним вмістом. Вторинний шов був накладений лише у 4,2% хворих.
Цитологічне дослідження ранових мазків–відбитків встановило, що зміни клітинного складу ранової поверхні під час лікування суттєво відрізнялися у хворих основної групи і контрольної групи. Крім того, нами було виявлено, що активність і характер фагоцитозу відрізнялися у хворих з різними видами гнійно–запальних захворювань і залежали від поширеності процесу. Так, у хворих контрольної групи співставлення процеси очищення рани на 7–11 добу лікування відбувалися повільніше порівняно з основною групою. На 12–15 добу лікування в основному спостерігався запальний тип цитограми за Д. М. Штейнбергом. Лише починаючи з 16 ± 2,3 доби відмічалася поява зон в рані з запально–регенераторним типом цитограм, а в окремих хворих лише після 20–ї доби з моменту початку лікування.
В основній групі на 20 добу лікування в 60% випадків переважав регенераторний тип цитограми, запально–регенераторний тип був у 35%, в 5% обстежених хворих визначався запальний тип цитограми. У ті ж самі строки у хворих контрольної групи регенераторний тип цитограми спостерігався лише у 17,5% хворих, у 24,9% був запально–регенераторний тип цитограми, запальний тип встановлено в 57,6% випадків.
Таким чином, характер змін цитограми у хворих основної та контрольної груп був односпрямованим. Однак зміни, що виражалися в поступовому зменшенні кількості нейтрофілів, збільшенні кількості макрофагів, лімфоцитів і фібробластів, зменшенні числа дегенеративних форм клітин, відновленні фагоцитарної активності, появі клітин епітелію, у хворих основної групи з'являлися достовірно раніше в порівнянні з контрольною групою. Таким чином, запропонований комплекс хірургічного лікування з застосуванням місцевого фотохімічного впливу достовірно ефективніше стимулює репаративні процеси в рані, ніж традиційне лікування.
При вивченні процесів перекисного окислення ліпідів у крові та тканинах рани обстежених хворих були виявлені порушення прооксидантно–антиоксидантної рівноваги, що також підтверджується і отриманими експериментальними даними. Так, кількість дієнових кон’югат та малонового діальдегиду, по яких судили про активність перекисного окислення ліпідів, у крові хворих із гнійними ранами на 2 добу була в 1,6 та 2,41 рази відповідно вище норми. Активність СОД та каталази в еритроцитах хворих основної групи склала в середньому 1,542 ± 0,004 ум. од./мл і 2,2 ± 0,14 мкмоль/(хв ´ мг) Нb, що в 1,53 та 1,09 рази нижче норми відповідно; у хворих контрольної групи – в 1,52 та 1,09 рази нижче норми відповідно (Р < 0,05). Активність СОД та каталази в гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійної рани хворих основної групи склала в середньому 1,12 ± 0,01 ум. од./мг і 4,33 ± 0,14 мкмоль/(хв ´ мг), що в 2,12 та 1,48 рази вище норми; у хворих контрольної групи співставлення – в 2,11 та 1,43 рази вище норми відповідно (Р < 0,05). В еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп до лікування спостерігалось достовірне (Р < 0,05) зростання активності ГР, яке слід розцінювати як адаптаційну реакцію на збільшення вмісту відновленого NADPH. Так, активність ГР в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи, як і групи контролю, зростала в 1,09 та 1,21 рази відповідно норми. Активність ГПО при діабеті знижується внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH. Так, активність ГПО в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи, як і контрольної групи, була нижче норми в 1,43 та 2,62 рази відповідно.
На 20 добу у хворих основної групи вміст дієнових кон’югат та малонового діальдегіда у тканинах зменшився в 2,03 та 2,14 рази відповідно в порівнянні з початком лікування (в контрольній групі – в 1,59 та 1,70 рази відповідно менше в порівнянні з початком лікування). На 20 добу лікування у хворих основної групи активність СОД та каталази у тканинах рани вірогідно не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної групи на 10 добу після початку лікування активність СОД та каталази була в 1,5 та 1,38 рази відповідно нижче в порівнянні з початком лікування (Р < 0,05) і вірогідно нижче, ніж у хворих основної групи. В еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи активність глутатіопероксидази зростала в 1,44 та 2,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і вірогідно не відрізнялися від норми (Р < 0,05). У хворих контрольної групи в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутатіопероксидази зростала в 1,26 та 1,58 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і достовірно була нижче від норми.
В той самий час в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих основної групи зберігалась тенденція до зниження активності глутатіонредуктази (в 1,09 та 1,16 рази відповідно в порівнянні з початком лікування) до показників норми. У хворих контрольної групи в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран активність глутатіоредуктази знизилась в 1,07 та 1,14 рази відповідно в порівнянні з початком лікування і достовірно була нижче від норми.
Концентрація відновленого глутатіону (GSH) продовжувала зростати в еритроцитах та гомогенатах біоптатів стінок і дна гнійних ран хворих обох груп. При цьому це зростання було достовірно більше у хворих основної групи (в 1,91 та 1,97 рази відповідно в порівнянні з початком лікування), ніж у хворих контрольної групи (в 1,79 та 1,66 рази відповідно), і вірогідно не відрізнялося від норми (Р < 0,05).
Отже, проведені нами дослідження показали, що застосування місцевого фотохімічного впливу активує репаративні процеси у рані, прискорює її загоєння, ефективно корегує порушення в системі ПОЛ–АОЗ, зменшує терміни лікування хворих на 7,05 доби і число ускладнень, що дозволяє застосовувати метод для лікування гнійно–запальних захворювань м'яких тканин.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної задачі по лікуванню гнійно–запальних ускладнень синдрому стопи діабетика, що дозволило рекомендувати місцевий фотохімічний вплив та застосування ферментного препарату серратіопептидази як ефективний метод корекції цих ускладнень.
1. При гнійно–запальних ускладненнях синдрому стопи діабетика розвиваються швидко прогресуючі порушення мікроциркуляції, киснезабезпечення, реології, апоптоза та прооксидантно–антиоксидантної рівноваги у м`яких тканинах діабетичної стопи.
2. Місцеве застосування фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного препарата серратіопептидази в експерименті достовірно ефективно (Р < 0,05) корегує порушення регуляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених задніх лап щурів, знижуючи рівень деградації ДНК до початкового рівня інтактних тварин.
3. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази дозволяє прискорити загоєння гнійно–запальних ускладнень синдрому стопи діабетика у 1,54 рази, зменшити число ускладнень з 16,9 % до 11,2%, скоротити середні терміни лікування на 7,05 доби.
4. Застосування місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази дозволяє у 88,2% хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому стопи діабетика домогтися відновлення прооксидантно–антиоксидантної рівноваги в терміни до 20 днів; у 91,1% хворих значно покращився стан мікроциркуляції та оксигенації в терміни до 20 днів.
5. Включення в комплекс лікування гнійно–запальних ускладнень синдрому діабетичної стопи місцевого вживання фотохімічно Valkion–активованих мазей на поліетиленоксидній основі в комплексі з ферментним препаратом серратіопептидази дозволило добитися збільшення добрих результатів лікування в 1,33 рази, задовільних результатів – в 1,11 рази, а кількість "високих" ампутацій понизити в 1,45 раз. Це дозволяє рекомендувати впровадження даного методу в клінічну практику.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потій В.В., Шипілов К.В., Пелешенко О.С. Вплив фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно–запальних ускладненнях цукрового діабету // Клін. хірургія. – 2006. – № 7. – С. 58–60 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
2. Долгополов В.В. Опыт лечения гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы на фоне артериальной гипертензии // Укр. мед. альманах. – 2004. – № 4. – С. 36–37 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
3. Долгополов В.В. Вивчення впливу ферментного препарату СертаТМ та фотохімічно активованої мазі “Левомеколь” на стан мікроциркуляції нижніх кінцівок у комплексі хірургічного лікування діабетичної стопи // Укр. мед. альманах. – 2005. – № 5. – С. 40–44 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
4. Бабенков Г.Д., Соляник Ф.Т., Мирошниченко П.В., Шаповалов Н.А., Большак А.А., Лукаш С.А., Долгополов В.В. Опыт лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 1. – С. 53–54 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).
5. Долгополов В.В. Процеси перекисного окислення та стан системи антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету та шляхи їх корекції // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 4. – С. 23–29 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті).
6. Патент 47619А Україна. МПК А61М16/14 Засіб місцевого застосування Valkion–терапії у лікуванні гнійно–запальних захворювань / Г. Д. Бабенков, О. В. Ковєшніков, В. В. Потій, М. В. Міщенко, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл. 03.05.01; Опубл. 15.07.02 // Бюл. № 7.
7. Патент 76190 Україна. МПК А61К9/06, А61В17/00, А61М29/00 Спосіб лікування гнійно–запальних захворювань / Г. Д. Бабенков, А. В. Торба, В. В. Долгополов (Україна). – Заявл. 11.03.04; Опубл. 17.07.06 // Бюл.№ 7.
8. Бабенков Г.Д., Хунов Ю.А., Кириченко Б.Б., Соляник Ф.Т., Чайка О.О., Мирошниченко П.В., Долгополов В.В. Опыт лечения гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 66–67 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу).
9. Бабенков Г.Д., Долгополов В.В., Потий В.В. Клиническое обоснование местного применения Valkion–терапии в комплексном лечении гнойно–некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Матеріали наук.–практ. конф. з міжнарод. участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” 16–17 декабря 2005 г. / Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 6 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу, підготовка стендового матеріалу).
10. Бабенков Г.Д., Мірошниченко П.В., Чайка О.О., Долгополов В.В. Вивчення впливу ферменту серратіопептидази та фотохімічно активованої мазі “Левомеколь” на оксигенацію тканин гомілки в комплексі хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України 5–7 жовтня 2005 р., м. Запоріжжя. – Т. 2. – С. 189–191 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
11. Бабенков Г.Д.., Долгополов В.В., Потій В.В., Мірошниченко П.В., Пелешенко О.С. Експериментальне дослідження впливу фотохімічно активованого розчину мазі на гідрофільній основі на апоптоз у м`язах задніх лап щурів при гнійно–запальних ускладненнях цукрового діабету / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 193 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
12. Бабенков Г.Д.., Мирошниченко П.В., Долгополов В.В, Строило А.Б., Карлов Д. И. Опыт лечения больных с деструктивными формами синдрома диабетической стопы / Укр. мед. альманах. – 2006. – № 3. – С. 194 (особистий внесок здобувача: реферування джерел наукової інформації, написання основної частини статті, підготовка стендового матеріалу, підбір та обробка клінічного матеріалу).
АНОТАЦІЯ
Долгополов В.В. Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. – хірургія. – Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова, Київ, 2008.
Дисертація присвячена вивченню змін стану перекисного окислювання ліпідів, стану системи антиоксидантного захисту, регуляції апоптозу, мікроциркуляції, й особливостей репаративних процесів у хворих на цукровий діабет із гнійно–запальними ураженнями нижніх кінцівок і проведенню їх корекції за допомогою сучасного хірургічного лікування з використанням місцевого фотохімічного впливу та ферментного препарату серратіопептидази.
Матеріалом дисертаційної роботи стали експериментальні дані, отримані від 174 дорослих безпорідних білих щурів з алоксановим діабетом, а також результати клінічного спостереження за 163 хворими з гнійно–запальними ускладненями синдрому діабетичної стопи.
Шляхом комплексного вивчення активності перекисного окислювання ліпідів, регуляції апоптозу, стану системи антиоксидантного захисту, цитологічного складу рани, стану мікроциркуляції та гемореології встановлено ряд факторів, що погіршують перебіг репаративних процесів у гнійній рані.
На цій підставі запропоновано патогенетично обґрунтоване лікування у вигляді місцевого фотохімічного впливу та ферменту серратіопептидази і показана його ефективність, що дало змогу забезпечити фазність ранового процесу та зменшити середні строки лікування на 7,05 доби та число ускладнень з 16,9 % до 11,2 %.
Ключові слова: цукровий діабет, місцевий фотохімічний вплив, перекисне окислювання ліпідів, антиоксидантний захист, апоптоз, серратіопептидаза.
АННОТАЦИЯ
Долгополов В.В. Оптимизация хирургического лечения диабетической стопы. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова, Киев, 2008.
Диссертация посвящена изучению изменений состояния перекисного окисления липидов, регуляции апоптоза, состояния системы антиоксидантной защиты, микроциркуляции, гемореологии и особенностей репаративных процессов у больных сахарным диабетом с гнойно–воспалительными поражениями нижних конечностей и проведению их коррекции при помощи современного хирургического лечения с использованием местной фотохимической активации и системной энзимотерапией.
Материалом диссертационной роботы стали экспериментальные данные, полученные у 174 взрослых беспородных белых крыс с аллоксановым диабетом,
а также результаты клинического наблюдения за 163 больными с гнойно–воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы.
Путем комплексного изучения активности ПОЛ, регуляции апоптоза, состояния системы антиоксидантной защиты, цитологического состава раны, состояния микроциркуляции и гемореологии установлен ряд факторов, ухудшающих течение репаративных процессов в гнойной ране. На этом основании предложено патогенетически обоснованное лечение в виде местной фотохимической антиоксидантной терапии.
Эффективность предложенного лечения оценивалась по динамике интоксикации организма на основании клинических данных, уровня молекул средней массы, индекса Я. Я. Кальф–Калифа, также по активности ПОЛ и состоянию системы АОЗ в крови и тканях гнойной раны, состоянию микроциркуляции и гемореологии. Больные обследовались в динамике, что давало возможность контролировать эффективность проводимого лечения. Одновременно изучался микробиологический статус и цитологическая картина гнойных ран, что позволило объективно контролировать течение репаративного процесса.
Установлено, что у наблюдавшихся больных отмечаются значительные нарушения в системе АОЗ на фоне активации ПОЛ в крови и тканях гнойной раны. Это приводит к интоксикации организма, нарушению фазности репаративных процессов в ране.
Нами был разработан способ местной фотохимической антиоксидантной терапии, применение которой позволило уменьшить активность ПОЛ и стабилизировать функцию системы АОЗ. На фоне такого лечения в короткие сроки уменьшается интоксикация организма, активируются репаративные процессы в ране. Обнаружено, что сочетание фотохимической терапии и системной энзимотерапии у таких больных обеспечивает фазность течения репаративных процессов и уменьшает сроки лечения на 7,05 суток, а количество осложнений снижает с 16,9 % до 11,2 %.
Ключевые слова: сахарный диабет, местное фотохимическое воздействие, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, апоптоз, серратиопептидаза.
SUMMARY
Dolgopolov V.V. Optimization of surgical medical treatment of diabetic foot. – Manuscript.
The dissertation on competition scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.03 – surgery. – National Institute of surgery and transplantation named after A.A. Shalimov, Kyiv, 2008.
The dissertation is devoted to studying of changes of a condition lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, the microcirculation and features reparative processes at patients with purulent wounds of soft tissue and to realization of their correction with the help of modern surgical treatment with the local photochemical activation.
Material of dissertational work became experimental data, got from 174 adult white rats with alloxan diabetes, and also results of clinical supervision after 163 patients with with diabetes mellitus with purulent damages of lower extremities. By complex studying of activity of lipid peroxidation, conditions of system antioxidant protection, cytological structure of a wound, a condition of the microcirculation a number of factors which worsen current reparative processes in a purulent wound is established.
On this basis it is offered pathogenetic the proved treatment as local photochemical antioxidant therapy and its efficiency is shown. It has allowed to lower average terms of treatment for 7,05 days and to reduce number of complications with 16,9 % up to 11,2%.
Key words: purulent wounds, local photochemical processing, lipid peroxidation, antioxidant protection, apoptosis, Serrapeptase.
