Реферат Профілактика ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при гострій формі неспецифічног
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Інститут невідкладної і відновної хірургії
АМН України
Волков Валентин Іванович
УДК 616.3-07-089
Профілактика ранніх післяопераційних
гнійно-септичних ускладнень при гострій формі
неспецифічного виразкового коліту
та хвороби Крона товстої кишки
14.01.03 – Хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України
Науковий керівник доктор медичнихнаук, професор, Гюльмамедов Фарман Ібрагимович,Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Даценко Борис Макарович,
Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії і проктології доктор медичних наук, Міміношвілі Омарі Ісидорович,
Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, заступник директора з лікувальної роботи, завідувач відділу абдомінальної хірургії та політравми
Провідна установа
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків
Захист відбудеться 28.03.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інститута невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, Донецьк, Ленінський проспект, 47
Автореферат розісланий 26.02.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук
Штутін О.А.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хвороба Крона (ХК) товстої кишки являють собою складну проблему сучасної колопроктології, оскільки етіологія цих захворювань залишається невідомою, а патогенез – недостатньо вивченим. Обидва захворювання мають досить широке розповсюдження серед людей найбільш працездатного віку, супроводжуються великою кількістю ускладнень і значною летальністю (Воробьев Г.И. и соавт., 1999, Ивашкин В.Т., 1997, Никулина И.В. и соавт., 1997, Brown M.O., 1999, Ward F.M. et al., 1999).
Захворюваність не має тенденції до зниження, переважають тяжкі та середньотяжкі, а також безперервні та часто рецидивуючі форми, сучасне комплексне медикаментозне лікування часто виявляється неефективним. Необхідність хірургічного лікування становить, за різними оцінками, 9-94% і навіть 100% при тотальному ураженні товстої кишки та прогресуванні хвороби, тому питання хірургічної реабілітації таких хворих як і раніше залишаються в полі пильної уваги фахівців (Балтайтис Ю.В., 1990, Булгаков А.В. и соавт., 1996, Воробьев Г.И. и соавт., 2000, Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2000, Norris B. еt al., 1999).
Особливу значущість має розробка питань хірургічної тактики і медичної реабілітації загалом по відношенню до пацієнтів із гострою формою цих захворювань, яка зустрічається у 5-15,2% випадків і нерідко протягом 2,5-3 місяців закінчується смертю (Балтайтис Ю.В. и соавт., 1986). Гостра форма НВК і ХК товстої кишки надто важко піддається будь-яким видам лікування (Campieri M. еt al., 1996, Torkvist L. еt al., 1999).
Гостра форма НВК і ХК товстої кишки характеризується тенденцією до ускладненого перебігу та розвитку синдрому поліорганних порушень (ПОН) з вираженим ендотоксикозом, в основі яких містяться вимагаючі вточнення патогенетичні механізми аутоімунного конфлікту (De Vos M. еt al., 1997, Radford-Smith G., 1997).
Оперативне лікування хворих на тяжкі форми НВК і ХК товстої кишки супроводжується великою кількістю ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (30-78%) і високою, пов'язаною з ними, летальністю (10,3-48,5%) (Балтайтис Ю.В. и соавт., 1996, Башанкаев Н.А. и соавт., 1990, Гусак В.К. и соавт., 1996, Доморацкий И.Э., 1994, Мустяц А.П. и соавт., 2000, Fazio V.W. et al., 1999).
Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення та нозокоміальні інфекції загалом в останні роки стають предметом підвищеного інтересу дослідників, оскільки не мають тенденції до зниження і являють собою одну з головних причин летальних кінців (Белобородов В.Б., 2000, Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999, Оспанова К.Б., 2000, Тбилели С.М. и соавт., 1999).
Значна кількість гнійно-септичних ускладнень і висока летальність при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки зумовлюють необхідність пошуку нових і вдосконалення існуючих методів профілактики цих ускладнень (Гусак В.К. и соавт., 2000, Огоновський В.К., 1999, Полищук Н.Е. и соавт., 1999, Хелл К., 1997, Korkolis D. еt al., 1997, Wittmann D.H. et al., 1996).
Таким чином, хірургічне лікування хворих на тяжко перебігаючу гостру форму НВК і ХК товстої кишки являє собою актуальну і остаточно не вирішену проблему, що вимагає подальшого вивчення. Одним з найбільш важливих напрямків уявляється уточнення причин розвитку післяопераційних ускладнень з метою розробки відповідних заходів профілактики, а також дослідження механізмів етіопатогенеза, своєчасне застосування патогенетично обгрунтованих методів лікування, раціональна хірургічна тактика.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом держбюджетної НДР “Відновні операції в хірургічному лікуванні захворювань і ушкоджень стравоходу, ободової та прямої кишок”, № державної реєстрації 0197U002123. Тема дисертації затверджена на засіданні Ради Донецького державного медичного університету ім. М.Горького 23 травня 1994 року, протокол № 5, зміна наукового керівника та несуттєва зміна назви роботи – 12 листопада 1998 року, протокол № 10.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки шляхом розробки і вдосконалення методів профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Для досягнення цієї мети були поставлені такі задачі:
1. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, на підставі цього надати оцінку характеру і обсягу оперативних втручань.
2. Вивчити характер і частоту ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
3. Виявити причини розвитку основних ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на підставі уточнення патогенетичної ролі імунологічних порушень, дисбактеріозу і ендогенної інтоксикації.
4. Уточнити патогенетичне значення порушень системи простаноїдної регуляції та нейроендокринної системи шляхом визначення вмісту в плазмі крові простагландинів Е2 і F2a, тромбоксана В2, а також адренокортикотропного гормону, кортизола, тиреотропного гормону, тироксина і трийодтироніна, на різних етапах лікування.
5. Розробити способи профілактики основних ранніх післяопераційних ускладнень шляхом створення нових і удосконалення існуючих методів і технічних заходів хірургічного лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
6. Оцінити ефективність запропонованих методів профілактики ранніх післяопераційних ускладнень за допомогою порівняння результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки в основній і контрольній групах.
Об'єкт дослідження – хворі на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки.
Предмет дослідження – ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки, характер і частота виникнення, причини та умови розвитку, методи профілактики та лікування.
Методи дослідження – загальноклінічні, клініко-лабораторні, імунологічні, бактеріологічні, імуноферментні, радіоімунологічні, інструментальні та морфологічні.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі вивчення результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму запальних захворювань товстої кишки (ЗЗТК) встановлено, що переважними є одномоментні радикальні операції та обширні резекції товстої кишки, оскільки поєднують в собі достатню ефективність і порівняно невисокий ризик розвитку небезпечних для життя гнійних післяопераційних ускладнень.
Визначено, що основну причину незадовільних результатів при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки являють собою ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення. Серед них найбільш важливими в тактичному та прогностичному відношенні є гнійно-септичні ускладнення з боку рани і черевної порожнини, сепсис, а також ускладнення з боку системи дихання, зокрема нозокоміальна пневмонія, оскільки саме вони багато в чому визначають післяопераційну летальність.
Встановлено, що ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення зумовлені патогенетичними механізмами, що формують розвиток синдрому ПОН і прогресування ендогенної інтоксикації.
Доведена патогенетична роль порушень системи простаноїдної регуляції та нейроендокринного синдрому в формуванні ПОН і, в кінцевому результаті, післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Розроблено та вдосконалено методи профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на НВК і ХК товстої кишки, на “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” одержано патент на винахід.
Практичне значення одержаних результатів. Застосування розроблених і вдосконалених заходів і методів дозволило підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на гостру форму ЗЗТК на етапах передопераційної підготовки, власне оперативного втручання та післяопераційного періоду.
З метою профілактики і лікування можливих ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень з боку рани, черевної порожнини і збережених відділів товстої кишки застосований “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” (патент РФ № 2026088), суть якого полягає в катетеризації верхньої прямокишкової артерії і подальшому цілеспрямованому внутришньоартеріальному введенні відповідних лікарських речовин.
Запропоновано та використано в клінічній практиці методи та технічні заходи щодо профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки: використання перфузата ксеноселезінки, лазерного опромінення та некогерентного червоного світла для санації та лікування доступних відділів товстої кишки в перед- і післяопераційному періодах (“Спосіб лікування проктитів з використанням перфузата ксеноселезінки”, “Спосіб лікування проктитів із застосуванням лазерного опромінення після обширних резекцій товстої кишки з приводу тяжких запальних захворювань”, “Спосіб лікування проктитів некогерентним червоним світлом”), попередня евакуація товстокишкового вмісту при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації ободової кишки для зменшення ризику інфікування черевної порожнини (“Спосіб профілактики післяопераційних гнійних ускладнень при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації товстої кишки”), двохетапне формування штучної товстокишкової нориці (“Спосіб попередження нагноєння післяопераційної рани при операціях з приводу гострих запальних захворювань товстої кишки”), додаткова фіксація стомуємих тонкої та товстої кишок між собою і до черевної стінки для попередження неспроможності штучних кишкових нориць (“Спосіб профілактики перитоніта при обширних резекціях товстої кишки з приводу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона”), гастростомія для розв'язання парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки (“Спосіб лікування парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки”), попереднє двохетапне формування гастростоми для зменшення можливості інфікування рани і скорочення термінів радикальної операції (“Спосіб гастростомії при обширних резекціях товстої кишки”), ентеральне харчування з використанням гастростомічного дренажу для профілактики динамічної кишкової непрохідності (“Спосіб ентерального харчування після обширних резекцій товстої кишки”). На всі перелічені методики одержано свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію.
При використанні запропонованих методів в комплексному лікуванні хворих на гостру форму НВК та ХК товстої кишки кількість ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень поменшала з 47,9% до 36,4%, післяопераційна летальність знизилась з 48,9% до 23,8%.
Отримані результати дозволяють рекомендувати застосування розроблених і вдосконалених методів лікування цієї категорії хворих в спеціалізованих колопроктологічних центрах і загальнохірургічних стаціонарах.
Результати досліджень і запропоновані способи профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень впроваджено в практику I і II хірургічних відділень Львівської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (акти впровадження від 28 листопада 2000 року), проктологічного відділення ЦМКЛ №
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналітичний огляд літературних даних з питань діагностики та лікування гострої форми ЗЗТК. Автор самостійно розробив план комплексного обстеження хворих і брав активну участь в його проведенні. Більшість оперативних втручань виконано за участю автора, 30% операцій виконані ним самостійно.
Автор зробив свій внесок (25%) в розробку оригінальних і удосконалення існуючих методів оперативних втручань, 9 методик і технічних заходів запропонував самостійно.
Самостійно проведено аналіз результатів обстеження і лікування тематичних хворих, узагальнення і обробка отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були повідомлені та обговорювались на VII з'їзді хірургів Молдови (1991), конференції “Актуальные проблемы проктологии” (1993, Санкт-Петербург), Всесоюзній конференції “Философские и естественно-научные аспекты антропологии” (1992, Донецьк), науково-практичній конференції “Актуальные проблемы проктологии” (1991, Красноярськ), науково-практичній конференції “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральной системы в норме и патологии” (1991, Харків), міжнародній конференції “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии” (1993, Донецьк), Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальные вопросы современной хирургии” в рамках Другої спеціалізованої медичної виставки “Хирургия-
Публікації. По темі дисертації опубліковано 31 робота, з яких 5 – в журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових фахових видань, в яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт. Одержано патент РФ № 2026088, 9 свідоцтв на раціоналізаторську пропозицію.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження та загальна характеристика клінічних спостережень, чотири розділи власних досліджень), закінчення, висновків і списку використаних джерел. Дисертація викладена на 220 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 38 таблицями, 14 малюнками та 11 діаграмами. Список використаної літератури містить 467 джерел, з них 129 – вітчизняних та 338 – іноземних авторів.
Основний зміст дисертаційної роботи
Матеріал і методи дослідження. У роботі представлено результати лікування 144 хворих на гостру форму запальних захворювань товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона), що знаходилися на лікуванні в клініці загальної хірургії № 1 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького в період з 1970 по 1999 роки.
Чоловіки та жінки хворіли приблизно однаково часто (52,8% і 47,2% відповідно), переважно в найбільш працездатному періоді життя – від 21 до 60 років (77,1%).
Діагностика НВК і ХК товстої кишки засновувалась на комплексному обстеженні хворих, внаслідок якого були встановлені характер захворювання (НВК або ХК – 77,1% і 22,9% відповідно), поширеність (з поширеним ураженням товстої кишки виявилось 133 хворих – 92,3%) і тяжкість перебігу патологічного процесу (тяжкий перебіг відзначено у 95 хворих – 65,9%).
Характерними особливостями НВК і ХК товстої кишки є ускладнення, які істотно впливають на тяжкість перебігу та кінець захворювання. Зустрічалися як місцеві (з боку товстої кишки – 31,9%), так і загальні (системні – 2,1-71,5%) ускладнення.
Із 144 хворих на гостру форму ЗЗТК консервативні заходи застосовувались у 54,2% хворих, у 45,8% випадків (66 пацієнтів) виконано оперативне лікування.
З 66 оперованих хворих померли 27 осіб, а післяопераційна летальність становила 40,9%. Загальна летальність (включаючи 1 хвору, вмерлу без операції) становила 19,4%.
Для вирішення поставлених задач виконано комплексне обстеження хворих з вивченням клітинного і гуморального імунітету, мікрофлори товстої кишки, рівнів поліамінів і біологічно активних речовин, показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і активності лізосомальних ферментів, порушень функціонування системи простаноїдної регуляції та нейроендокринної системи. Морфологічні дослідження виконувались у відділі патоморфології ЦНДЛ ДМУ під керівництвом д. м. н. професора В.Г.Шлопова, дослідження простаноїдів і гормонів здійснено в групі імуноферментних досліджень ЦНДЛ ДМУ під керівництвом старшого наукового співробітника к. м. н. С.В. Зябліцева.
Математична обробка досліджених показників виконана за допомогою пакету прикладних програм “Office Professional
Результати власних досліджень. Основні труднощі хірургічного лікування хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки пов'язані з тим, що оперативне втручання в переважній більшості випадків виконується у надто тяжких і виснажених хворих на фоні вираженої інтоксикації і явищ ПОН, зумовлених тяжким запальним процесом в товстій кишці та вираженими порушеннями гомеостаза. Тяжкий перебіг патологічного процесу спостерігався у 61 пацієнта (92,4%) з числа оперованих хворих.
За абсолютними показаннями оперований 21 хворий (31,8%): гостра токсична дилатація товстої кишки – 3 (4,5%), перфорація товстої кишки і перитоніт – 10 (15,2%), рубцева деформація кишки з розвитком явищ кишкової непрохідності – 3 (4,5%), профузна кишкова кровотеча – 5 (7,6%). За відносними показаннями (відсутність ефекту від консервативного лікування) оперовані 45 хворих (68,2%).
Летальність при операціях за абсолютними показаннями виявилася приблизно в три рази вище, ніж після операцій за показаннями відносними (71,4% і 26,7% відповідно).
Характер і обсяг оперативних втручань був досить різноманітним. Виконувались субтотальна колектомія, ілеостомія з ушиттям культі прямої кишки (15 хворих – 22,7%), 2о-стовбурна ілеостомія (16 хворих – 24,2%). Субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія виконана у 21 (31,8%) випадку, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 20-стовбурної ілеостомії – у 4 випадках. Виконувались також субтотальна колектомія, колостомія (5 – 7,6%), геміколектомія (5 – 7,6%) та інші операції (4 – 6,1%).
Післяопераційна летальність становила 40,9%. Найбільшу частоту летальних кінців (75,0%) відзначено при виконанні колектомії, ілеостомії після раніше зробленої 2о-стовбурної ілеостомії (діагр. 1).
Найбільш переважною, на думку клініки, потрібно вважати субтотальну колектомію з ілео- та сигмостомієй, оскільки такий обсяг втручання поєднує в собі достатній радикалізм і ефективність, а летальність після таких операцій нижче, ніж після втручань, де колектомія є другим етапом після раніше виконаної ілеостомії (33,3% і 75,0% відповідно). В той же час, у найбільш тяжких хворих, при явній нестерпності радикальної операції, з метою врятування життя пацієнта може бути виконана 2о-стовбурна ілеостомія.
Оперативні втручання з приводу гострої форми НВК і ХК товстої кишки супроводжувались значною кількістю післяопераційних ускладнень, які і зумовили, певною мірою, сягаючу 40,9% післяопераційну летальність.
Для з'ясування причин несприятливих кінців оперативного втручання проведено вивчення характеру, частоти і умов виникнення найбільш характерних ранніх післяопераційних ускладнень. Встановлено, що найбільш важливими в тактичному і прогностичному відношенні є нагноєння післяопераційних ран, флегмони і абсцеси (14,3%), перитоніт (25,7%), сепсис (4,3), нозокоміальна пневмонія (27,1%), а також динамічна кишкова непрохідність (47,1%). Так, післяопераційний перитоніт у 17 випадках із 18 закінчився летально (94,4%), при нагноєнні ран, флегмонах і абсцесах прогресування запального процесу у трьох хворих призвело до розвитку обширної гнильної флегмони і евентерації, а надалі – до перитоніту і смерті (30,0%), усі 3 випадки сепсису виявилися смертельними (100,0%), у 4 випадках безпосередньою причиною смерті оперованих з'явилася нозокоміальна пневмонія (21,1%), (діагр. 2).
У більшості своїй ранні післяопераційні гнійно-септичні ускладнення з боку рани і черевної порожнини, так само, як і інші ранні ускладнення, відзначені при виконанні обширних резекцій товстої кишки, особливо при колектомії з ілеостомією після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії (75,0%).
Результати досліджень, проведених з метою визначення можливих причин і умов виникнення післяопераційних ускладнень, дозволили дійти висновку про те, що в основі ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, значною мірою визначаючих кінець захворювання при гострій формі НВК і ХК товстої кишки, містяться патогенетичні механізми, що формують розвиток синдрому ПОН і прогресуючої ендогенної інтоксикації.
Встановлено порушення функціональної активності імунокомпетентних клітин і синтезу імуноглобулінів, передусім класів G і M, що надалі призводить до утворення імунних комплексів і активації системи комплемента з подальшим виділенням медіаторів запалення і цитотоксичним впливом на клітини епітелію товстої кишки. Накопичення мікробних і тканинних токсинів веде до декомпенсації функціональної системи детоксикації та розвитку ендотоксикоза і вторинної аутоагресії.
Підтвердженням даного положення є показники активності продуктів ПОЛ (збільшення малонового діальдегіда в 1,5-2 рази в 80,0% спостережень, підвищення дієнових кон'югат, іноді в 2-3 рази). Кількість поліамінів була підвищеною в усіх спостереженнях, найбільш значним виявилось збільшення путресцина (в 6-7 раз) і спермідина (в 1,5-2 рази), сумарна концентрація поліамінів була підвищена в 1,5-2 рази (діагр. 3).
Лізосомальні ферменти беруть ранню і активну участь в генезі гнійно-септичних ускладнень. Найбільш істотно при ЗЗТК підвищувався рівень катепсина Д (в 91,3% спостережень, іноді в 2,5-3 рази).
Встановлено також підвищення гістаміна, серотоніна і молекул середньої маси, що мають високу функціональну активність і підтверджують ендотоксикоз і аутоагресію.
Виявлені зміни простаноїдної системи (підвищення вмісту простагландина Е2 на 72,1% в порівнянні з контролем і простагландина F2a – на 57,0%, пониження вмісту в плазмі крові простацикліна на 57,0% і підвищення вмісту тромбоксана В2 на 144,8%) доводять патогенетичне значення порушень системи простаноїдної регуляції при ЗЗТК.
Патогенетичним механізмом розвитку ЗЗТК і їх ускладнень, в тому числі і післяопераційних, є і формування нейроендокринного синдрому, який виявляється активацією центральних ланок гіпоталамо-гіпофізарно-кортикоадреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної систем, а також прогресуючою недостатністю периферичних ланок цих систем, що в ситуаціях вираженої глюкокортикоїдної та тиреоїдної недостатності вимагає проведення замінювальної терапії.
Певну роль у виникненні і розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень відіграють також недостатність патогенетично необгрунтованих методів передопераційної підготовки, невірний в ряді випадків вибір характеру і обсягу оперативного втручання, погрішності ведення хворого після операції. Були відібрані найбільш безпечні способи оперативних втручань, частина з них була вдосконалена або модифікована, а в деяких випадках були розроблені та впроваджені нові оригінальні методики хірургічного лікування хворих на НВК і ХК товстої кишки.
З метою зниження частоти пострезекціонних ускладнень в клініці запропоновано здійснювати перетин кишок поза межами черевної порожнини після їх попереднього послідовного виведення назовні з додаткового розтину в лівій або правій здухвинній ділянці (А. с. № 1771698). Однак застосування цього способу виявилося не завжди ефективним, оскільки нерідко спостерігалось інфікування рани в ділянці штучних кишкових нориць. У зв'язку з цим були вдосконалені деякі етапи операції, що дозволили зменшити число гнійно-септичних ускладнень.
Був розроблений і застосований “Спосіб попередження нагноєння післяопераційої рани при операціях з приводу гострих запальних захворювань товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3648), який дозволяє знизити імовірність нагноєння рани за рахунок двохетапного формування колостоми, коли розтин просвіту колостоми виконується після приживлення стінок стомованої кишки до черевної стінки і санації її ділянок, що залишились.
Розроблено “Спосіб профілактики перитоніта при обширних резекціях товстої кишки з приводу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3655), що дозволяє попередити неспроможність штучних кишкових нориць за рахунок додаткового фіксування стінок сигмоподібної і клубової кишок до черевної стінки та між собою.
Розроблено “Спосіб профілактики післяопераційних гнійних ускладнень при субтотальній колектомії з приводу гострої токсичної дилатації товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3651). Спосіб дозволяє зменшити можливість розвитку гнійних ускладнень внаслідок попередньої евакуації вмісту товстої кишки до етапу її мобілізації.
Для попередження розвитку ускладнень з боку залишених при колектомії ділянок товстої кишки і періанальної ділянки розроблено та використано “Спосіб хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” (патент РФ № 2026088). Метою запропонованого способу є зниження кількості післяопераційних ускладнень шляхом внутришньоартеріального регіонарного введення лікарських речовин. Відмітними ознаками способу є збереження при мобілізації товстої кишки однієї з сигмоподібних артерій і проведення через неї катетера у верхню прямокишкову артерію з подальшим введенням лікарських речовин.
При лікуванні проктитів в перед- і післяопераційному періодах, а також з метою санації доступних ділянок товстої кишки, запропоновано “Спосіб лікування проктитів некогерентним червоним світлом” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3677), “Спосіб лікування проктитів з використанням перфузата ксеноселезінки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3663), “Спосіб лікування проктитів із застосуванням лазерного опромінення після обширних резекцій товстої кишки з приводу тяжких запальних захворювань” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3676).
Запропоновано “Спосіб лікування парезу шлунка після обширних резекцій товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3673), “Спосіб гастростомії при обширних резекціях товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3674), “Спосіб ентерального харчування після обширних резекцій товстої кишки” (свідоцтво на рац. пропозицію № 3675).
З метою визначення ефективності розроблених способів лікування серед оперованих хворих була виділена основна група в кількості 21 хворого, з яких 11 страждали НВК і 10 – ХК товстої кишки. Хворі цієї групи знаходилися в клініці в період з 1990 по 1999 роки і отримували лікування із застосуванням запропонованих в клініці методик. Контрольну групу склали 45 хворих, оперованих в клініці з приводу гострої форми НВК і ХК товстої кишки в 1970-1989 роки (33 – НВК, 12 – ХК).
У основній групі хворих виконано 22 операції: субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія – 13, 2о-стовбурна ілеостомія – 6, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії – 1, геміколектомія – 1, інші операції – 1.
За абсолютними показаннями в основній групі оперовані 8 хворих (кишкова кровотеча – 3, гостра токсична дилатація ободової кишки – 2, стриктура ободової кишки, кишкова непрохідність – 2, перфорація товстої кишки, перитоніт – 1). З цього числа хворих померли 3 пацієнти (37,5%), в двох випадках причиною летального кінця був сепсис і в одному – перитоніт. За відносними показаннями оперовані 13 хворих, летальність становила 15,4% (2 пацієнти), причинами смерті з'явилися перитоніт (1) і сепсис (1).
У контрольній групі здійснено 48 операцій: колектомія, ілеостомія – 15, 2о-стовбурна ілеостомія – 10, субтотальна колектомія, ілео- і сигмостомія – 8, колектомія, ілеостомія після раніше виконаної 2о-стовбурної ілеостомії – 3, субтотальна колектомія, колостомія – 5, геміколектомія – 4, інші операції – 3.
За абсолютними показаннями в контрольній групі оперовані 13 хворих (перфорація товстої кишки, перитоніт – 8, гостра токсична дилатація ободової кишки – 2, кишкова кровотеча – 2, стриктура ободової кишки, кишкова непрохідність – 1). Із них померли 12 пацієнтів (92,3%), причинами смерті з'явилися перитоніт в десяти випадках і пневмонія – в двох випадках. За відносними показаннями оперовані 32 людини, летальність становила 31,3% (10 пацієнтів), причинами смерті з'явилися перитоніт (5), прогресуюче нагноєння рани з розвитком обширної гнильної флегмони та евентерації, а надалі – перитоніту (3) і пневмонія (2).
Летальність при операціях за абсолютними показаннями знизилась з 92,3% (в контрольній групі хворих) до 37,5% (в основній). При операціях за відносними показаннями летальність знизилась з 31,3% до 15,4%.
Відмічено зменшення кількості ранніх післяопераційних ускладнень: гнійно-септичних – нагноєння ран, флегмони, абсцеси, перитоніт, сепсис – з 47,9% до 36,4%, а ускладнень з боку системи дихання – з 31,3% до 18,2%, до того ж останні не є смертельними. Найбільш страхітливими післяопераційними ускладненнями при хірургічному лікуванні хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки залишаються розлитий гнійний перитоніт, а також сепсис.
Застосування в комплексі лікувальних заходів розроблених і удосконалених методів профілактики ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень дозволило зменшити післяопераційну летальність при гострій формі ЗЗТК на 25,1% (діагр. 4).
Таким чином, на підставі порівняння результатів хірургічного лікування хворих на гостру форму НВК і ХК товстої кишки в основній і контрольній групах, можна визнати обґрунтованість розроблених і вдосконалених заходів і способів, доцільність їх використання і можливість отримання задовільних результатів при правильному застосуванні.
Висновки
1. Необхідність хірургічного лікування при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки становить 45,8%, перевагу потрібно віддавати одномоментним радикальним операціям і обширним резекціям товстої кишки. Операцією вибору є субтотальна колектомія з ілео- і сигмостомією. Летальність при операціях за абсолютними показаннями в 2,7 рази вища, ніж після операцій за відносними показаннями – 71,4% і 26,7% відповідно.
2. Висока летальність при операціях з приводу гострої форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки зумовлена розвитком ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, насамперед – з боку рани і черевної порожнини, а також сепсису (44,3%), та ускладнень з боку системи дихання (27,1%).
3. Основою виникнення і розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки є формування синдрому поліорганних порушень з наявністю вираженої ендогенної інтоксикації і тяжкого асоціативного аеробно-анаеробного дисбактеріозу на фоні дисфункції імунної системи.
4. У розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень істотну патогенетичну роль відіграють порушення системи простаноїдної регуляції – підвищення вмісту простагландинів Е2 і F2a на 72,1% і 57,0% відповідно – та порушення нейроендокринної системи у вигляді формування тиреоїдної недостатності, оскільки призводять до активації запального процесу і прогресування поліорганних порушень.
5. Використання розробленого в клініці “Способа хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” дозволяє істотно зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з боку ділянок товстої кишки, що залишилися, та періанальної ділянки.
6. Розроблені та вдосконалені методи і технічні заходи як оперативного лікування, так і лікування хворих на етапі передопераційної підготовки і в ранньому післяопераційному періоді, дозволили зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з 47,9% до 36,4% і знизити післяопераційну летальність на 25,1%.
Список опублікованих автором праць за темою дисертації
1. Волков В.И. Состояние перекисного окисления липидов у больных с острыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Український медичний альманах. – 1999. – Том 2, № 2. – С. 36-37.
2. Волков В.И. Особенности хирургической реабилитации пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 1999. – № 7. – С. 17-18.
3. Волков В.И. Активность системы простаноидов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 10. – С. 30-31.
4. Волков В.И. Состояние нейроэндокринной системы у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 11. – С. 18-19.
5. Мустяц А.П., Волков В.И., Буханец С.А. Состояние иммунологического гомеостаза при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ, 1999. – Вип. 3. – С. 184-190.
6. Пат. 2026088 РФ, МКИ A 61 B 17/00. Способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки / А.Г. Гринцов, А.П. Мустяц, В.И. Шаламов, В.И. Волков, А.А. Алексеенко (Украина). – № 5007414/14; Заявлено 08.07.91; Опубл. 10.01.95, Бюл. № 1. – 8 с.
7. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль микрофлоры толстой кишки в патогенезе неспецифического язвенного колита и его осложнений // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 71-72.
8. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Дудин А.М., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Патология сосудов и патогенетическое лечение при неспецифическом язвенном колите // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 70-71.
9. В.И. Волков. Профилактика и лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: Сб. ст. – Донецк, 1997. – С. 88-90.
10. Волков В.И., Зяблицев С.В. Состояние простаноидной системы при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. – Донецк, 1999. – Вып. 3, том 2. – С. 18-21.
11. Волков В.И. Профилактика послеоперационных осложнений при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки путем внутриартериального введения лекарственных средств // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том I. – С. 55.
12. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях по поводу тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том II. – С. 42.
13. Мустяц А.П., Дудин А.М., Попандопуло А.Г., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Морфофункциональные нарушения печени при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы VII съезда хирургов Молдовы. – Кишинев, 1991. – С. 152-153.
14. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Программа интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах при тяжелых формах язвенного колита // Тез. докл. междунар. конф. “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии”. – Донецк, 1993. – С. 106.
15. Мустяц А.П., Гринцов А.Г., Завгородний Л.Г., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Лечение проктитов после операций при язвенном колите и болезни Крона // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Красноярск, 1991. – С. 149-150.
16. Мустяц А.П., Попович А.Ю., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Морфологические признаки иммунопатологических процессов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии”. – Харьков, 1991. – С. 174.
17. Мустяц А.П., Ярощак В.В., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Суставные проявления при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы остеохондроза позвоночника”. – Киев, 1991. – С. 37-38.
18. Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Возможности комплексной терапии проктитов и их осложнений у больных, оперированных по поводу язвенного колита // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 36.
19. Гринцов А.Г., Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Применение перфузата ксеноселезенки при лечении проктитов у больных, оперированных по поводу язвенного колита и болезни Крона // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 86.
20. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль обмена Са++ в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 153.
21. Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Состояние антиоксидантной системы крови у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 154.
22. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Попович А.Ю., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Значение термографии в дифференциальной диагностике болезни Крона и неспецифического язвенного колита // Тез. докл. IX областной науч. конф. морфологов. – Донецк, 1992. – С. 137.
23. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Селективная внутриартериальная лекарственная терапия при обширных резекциях толстой кишки // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 68-69.
24. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Шаламов В.И., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попенко Г.А. Новые подходы к хирургическому лечению тяжелых форм неспецифического язвенного колита // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 133-135.
25. Волков В.И., Мустяц А.П., Дудин А.М., Андилахай Д.Н. Эндолимфальная терапия в комплексе предоперационной подготовки больных неспецифическими колитами к реконструктивно-восстановительным операциям // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию областной клинической больницы им. М.И.Калинина, “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса”. – Донецк, 1993. – С. 46-47.
26. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Возможности восстановительных операций при тяжелых формах неспецифического язвенного колита // Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1 Донецкого Государственного медицинского института им. М.Горького. – Донецк, 1993. – Часть I. – С. 267-268.
27. Мустяц А.П., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Эндолимфатическая иммунохимиотерапия при операциях по поводу тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки // Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1 Донецкого Государственного медицинского института им. М.Горького. – Донецк, 1993. – Часть I. – С. 268-269.
28. Волков В.И., Мустяц А.П., Андилахай Д.Н. Особенности нарушения минерального обмена при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк, 1994. – Часть I. – С.124.
29. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Волков В.И. Интраоперационная интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракта при обширных резекциях толстой кишки // Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк, 1994. – Часть II. – С. 161-162.
30. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Ксенофонтов С.С., Попандопуло А.Г., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Хирургическое лечение тяжелых форм неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки: Методические рекомендации. – Донецк, 1995. – 18 с.
31. Гюльмамедов Ф.И., Шано В.П., Нестеренко А.Н., Волков В.И., Полунин Г.Е. Опыт хирургической реабилитации при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Сб. тез. “Актуальные вопросы современной хирургии” (Хирургия 2000). – М., 2000. – С. 114-115.
Анотація
Волков В.І. Профілактика ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – Хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2001.
В основу дисертації покладені спостереження за лікуванням 144 хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки в клініці загальної хірургії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького за останні 30 років.
Встановлено, що головною причиною незадовільних результатів хірургічного лікування цієї категорії хворих є велика кількість ранніх післяопераційних ускладнень, насамперед – гнійно-септичних, призводящих до значної летальності.
На підставі даних, отриманих при проведенні імунологічних, бактеріологічних, імуноферментних, радіоімунних та морфологічних досліджень, доведено, що найбільш значними умовами виникнення ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, поряд з іншими причинами, є патогенетичні механізми, які формують розвиток прогресуючої поліорганної недостатності з вираженим ендотоксикозом.
Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я заходи щодо профілактики та лікування ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на етапах передопераційної підготовки, власне оперативного втручання та післяопераційного ведення хворих.
Використання розроблених та вдосконалених методів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки дозволило поліпшити безпосередні результати, що виявилось у зменшенні кількості післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на 11,5% та зниженні післяопераційної летальності на 25,1%.
Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона товстої кишки, гостра форма, хірургічне лікування, післяопераційні гнійно-септичні ускладнення, умови розвитку, профілактика та лікування.
Аннотация
Волков В.И. Профилактика ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений при острой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – Хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, Донецк, 2001.
Хирургическое лечение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки сопровождается большим количеством ранних послеоперационных осложнений, в первую очередь – гнойно-септического характера, во многом предопределяющих значительную послеоперационную летальность. Особое значение имеют вопросы хирургической тактики при острой форме язвенного колита и болезни Крона, поскольку такая форма характеризуется бурным развитием, тенденцией к осложненному течению, быстрым прогрессированием полиорганных нарушений и низкой эффективностью любых видов лечения.
В основу работы положены результаты лечения 144 больных острой формой неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии № 1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького в период с 1970 по 1999 годы. НЯК страдали 77,1% пациентов, БК – 22,9%, с распространенным поражением толстой кишки было 133 больных (92,3%), тяжелое течение отмечено у 95 больных (65,9%). Оперативное лечение предпринято в 45,8% случаев. Послеоперационная летальность составила 40,9%. С целью определения эффективности предложенных способов среди оперированных больных были выделены основная группа в количестве 21 больного, которые находились в клинике в период с 1990 по 1999 годы и получали лечение с применением разработанных методик, и контрольная группа из 45 больных, оперированных в клинике до 1990 года.
Для решения поставленных задач и с целью объективизации системы профилактических и лечебных мероприятий проведено комплексное обследование больных с использованием общеклинических, клинико-лабораторных, иммунологических, бактериологических, иммуноферментных, радиоиммунологических, инстументальных и морфологических методов. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, микрофлора толстой кишки, уровни полиаминов и других биологически активных веществ, количество продуктов ПОЛ, активность лизосомальных ферментов, содержание простаноидов и некоторых гормонов.
Основываясь на результатах проведенных исследований, установлено, что в основе возникновения и развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений, наряду с другими причинами, лежат патогенетические механизмы, формирующие прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции с выраженным эндотоксикозом.
С целью повышения эффективности хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки на основе усовершенствования имеющихся и разработки новых методов предложены и использованы в клинической практике способы и технические приемы, позволяющие снизить вероятность развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений на этапах предоперационной подготовки, собственно оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных. Получены патент на изобретение и девять свидетельств на рационализаторское предложение.
Применение разработанных и усовершенствованных методов, в комплексе лечебных мероприятий, позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки, что проявилось в уменьшении количества ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений на 11,5% и снижении послеоперационной летальности на 25,1%.
Сравнение результатов хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки в основной и контрольной группах, а также данные, полученные при внедрении в практику здравоохранения разработанных и усовершенствованных методов профилактики и лечения ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений, доказывают обоснованность предложенных способов, целесообразность их применения и возможность получения удовлетворительных результатов при правильном использовании.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, острая форма, хирургическое лечение, послеоперационные гнойно-септические осложнения, условия развития, профилактика и лечение.
Anotation
Volkov V.I. Prophylactic measures of the early postoperative purulent septic complications in the acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease. Manuscript. Thesis for candidate's degree in medicine by speciality 14.01.03 – Surgery. Institute of the urgent and reconstructive surgery AMS of Ucraine,Donetsk
The basement of the dissertation consist of results of treatment and follow-up of 144 patients with acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease who were treated during 30 last years in the clinic of general surgery of M.Gorky Donetsk state medical university.
It was revealed that the main cause of unsatisfactory results after surgical treatment of this kind of patients is a great quantity of early postoperative complications. The most common complication are purulent septic ones, which cause the significant mortality.
On the basis of the data obtained after immunal, bacteriological, fermental, radio-immunal and morphological investigations it was proved that pathogenical processes causing the developing of progressive polyorganal deficiency with expressed endotoxicosis are the important condition of the developing of the early postoperative purulent septic complications.
Some methods of prophylactics and treatment early postoperative purulent septic complications are suggested and applied during preoperative preparation and surgery itself as well as postoperative follow-up.
Usage of the elaborated and improved methods of surgical treatment of the patients with acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease made it possible to improve the results of the treatment. The number of the early postoperative purulent septic complications was reduced at 11,5% and postoperative mortality decreased at 25,1%.
Key words: ulcerative colitis and colon Crohn's disease, acute form, postoperative purulent septic complications, conditions of the developing, prophylactics and treatment.
1. Необхідність хірургічного лікування при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки становить 45,8%, перевагу потрібно віддавати одномоментним радикальним операціям і обширним резекціям товстої кишки. Операцією вибору є субтотальна колектомія з ілео- і сигмостомією. Летальність при операціях за абсолютними показаннями в 2,7 рази вища, ніж після операцій за відносними показаннями – 71,4% і 26,7% відповідно.
2. Висока летальність при операціях з приводу гострої форми неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки зумовлена розвитком ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, насамперед – з боку рани і черевної порожнини, а також сепсису (44,3%), та ускладнень з боку системи дихання (27,1%).
3. Основою виникнення і розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки є формування синдрому поліорганних порушень з наявністю вираженої ендогенної інтоксикації і тяжкого асоціативного аеробно-анаеробного дисбактеріозу на фоні дисфункції імунної системи.
4. У розвитку ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень істотну патогенетичну роль відіграють порушення системи простаноїдної регуляції – підвищення вмісту простагландинів Е2 і F2a на 72,1% і 57,0% відповідно – та порушення нейроендокринної системи у вигляді формування тиреоїдної недостатності, оскільки призводять до активації запального процесу і прогресування поліорганних порушень.
5. Використання розробленого в клініці “Способа хірургічного лікування запальних захворювань товстої кишки” дозволяє істотно зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з боку ділянок товстої кишки, що залишилися, та періанальної ділянки.
6. Розроблені та вдосконалені методи і технічні заходи як оперативного лікування, так і лікування хворих на етапі передопераційної підготовки і в ранньому післяопераційному періоді, дозволили зменшити кількість гнійно-септичних ускладнень з 47,9% до 36,4% і знизити післяопераційну летальність на 25,1%.
Список опублікованих автором праць за темою дисертації
1. Волков В.И. Состояние перекисного окисления липидов у больных с острыми формами неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Український медичний альманах. – 1999. – Том 2, № 2. – С. 36-37.
2. Волков В.И. Особенности хирургической реабилитации пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 1999. – № 7. – С. 17-18.
3. Волков В.И. Активность системы простаноидов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 10. – С. 30-31.
4. Волков В.И. Состояние нейроэндокринной системы у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями толстой кишки // Клін. хірургія. – 2000. – № 11. – С. 18-19.
5. Мустяц А.П., Волков В.И., Буханец С.А. Состояние иммунологического гомеостаза при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. – Київ-Луганськ, 1999. – Вип. 3. – С. 184-190.
6. Пат. 2026088 РФ, МКИ A 61 B 17/00. Способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки / А.Г. Гринцов, А.П. Мустяц, В.И. Шаламов, В.И. Волков, А.А. Алексеенко (Украина). – № 5007414/14; Заявлено 08.07.91; Опубл. 10.01.95, Бюл. № 1. – 8 с.
7. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль микрофлоры толстой кишки в патогенезе неспецифического язвенного колита и его осложнений // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 71-72.
8. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Дудин А.М., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Патология сосудов и патогенетическое лечение при неспецифическом язвенном колите // Философские и естественно-научные аспекты антропологии: Сб. ст. – Санкт-Петербург-Донецк, 1992. – Часть 3. – С. 70-71.
9. В.И. Волков. Профилактика и лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: Сб. ст. – Донецк, 1997. – С. 88-90.
10. Волков В.И., Зяблицев С.В. Состояние простаноидной системы при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. ст. – Донецк, 1999. – Вып. 3, том 2. – С. 18-21.
11. Волков В.И. Профилактика послеоперационных осложнений при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки путем внутриартериального введения лекарственных средств // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том I. – С. 55.
12. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях по поводу тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки // Юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ. – Донецк, 1992. – Том II. – С. 42.
13. Мустяц А.П., Дудин А.М., Попандопуло А.Г., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Морфофункциональные нарушения печени при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы VII съезда хирургов Молдовы. – Кишинев, 1991. – С. 152-153.
14. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Программа интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах при тяжелых формах язвенного колита // Тез. докл. междунар. конф. “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии”. – Донецк, 1993. – С. 106.
15. Мустяц А.П., Гринцов А.Г., Завгородний Л.Г., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Лечение проктитов после операций при язвенном колите и болезни Крона // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Красноярск, 1991. – С. 149-150.
16. Мустяц А.П., Попович А.Ю., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Морфологические признаки иммунопатологических процессов при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Структурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии”. – Харьков, 1991. – С. 174.
17. Мустяц А.П., Ярощак В.В., Волков В.И., Гаврик С.Ю. Суставные проявления при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы остеохондроза позвоночника”. – Киев, 1991. – С. 37-38.
18. Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Возможности комплексной терапии проктитов и их осложнений у больных, оперированных по поводу язвенного колита // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 36.
19. Гринцов А.Г., Андилахай Д.Н., Мустяц А.П., Попандопуло А.Г., Волков В.И. Применение перфузата ксеноселезенки при лечении проктитов у больных, оперированных по поводу язвенного колита и болезни Крона // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 86.
20. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попандопуло А.Г. Роль обмена Са++ в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 153.
21. Мустяц А.П., Волков В.И., Попандопуло А.Г., Андилахай Д.Н. Состояние антиоксидантной системы крови у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки // Программа и тез. докл. науч.-практ. конф. “Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга”. – Донецк, 1992. – С. 154.
22. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Попович А.Ю., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Значение термографии в дифференциальной диагностике болезни Крона и неспецифического язвенного колита // Тез. докл. IX областной науч. конф. морфологов. – Донецк, 1992. – С. 137.
23. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Селективная внутриартериальная лекарственная терапия при обширных резекциях толстой кишки // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 68-69.
24. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Шаламов В.И., Андилахай Д.Н., Волков В.И., Попенко Г.А. Новые подходы к хирургическому лечению тяжелых форм неспецифического язвенного колита // Тез. докл. конф. “Актуальные проблемы проктологии”. – Санкт-Петербург, 1993. – С. 133-135.
25. Волков В.И., Мустяц А.П., Дудин А.М., Андилахай Д.Н. Эндолимфальная терапия в комплексе предоперационной подготовки больных неспецифическими колитами к реконструктивно-восстановительным операциям // Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию областной клинической больницы им. М.И.Калинина, “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса”. – Донецк, 1993. – С. 46-47.
26. Мустяц А.П., Андилахай Д.Н., Волков В.И. Возможности восстановительных операций при тяжелых формах неспецифического язвенного колита // Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1 Донецкого Государственного медицинского института им. М.Горького. – Донецк, 1993. – Часть I. – С. 267-268.
27. Мустяц А.П., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Эндолимфатическая иммунохимиотерапия при операциях по поводу тяжелых воспалительных заболеваний толстой кишки // Тез. докл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов, посвященной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии № 1 Донецкого Государственного медицинского института им. М.Горького. – Донецк, 1993. – Часть I. – С. 268-269.
28. Волков В.И., Мустяц А.П., Андилахай Д.Н. Особенности нарушения минерального обмена при тяжелых воспалительных заболеваниях толстой кишки // Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк, 1994. – Часть I. – С.124.
29. Мустяц А.П., Томашевский Н.И., Ярощак В.В., Волков В.И. Интраоперационная интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракта при обширных резекциях толстой кишки // Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк, 1994. – Часть II. – С. 161-162.
30. Гринцов А.Г., Мустяц А.П., Ксенофонтов С.С., Попандопуло А.Г., Волков В.И., Андилахай Д.Н. Хирургическое лечение тяжелых форм неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки: Методические рекомендации. – Донецк, 1995. – 18 с.
31. Гюльмамедов Ф.И., Шано В.П., Нестеренко А.Н., Волков В.И., Полунин Г.Е. Опыт хирургической реабилитации при воспалительных заболеваниях толстой кишки // Сб. тез. “Актуальные вопросы современной хирургии” (Хирургия 2000). – М., 2000. – С. 114-115.
Анотація
Волков В.І. Профілактика ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень при гострій формі неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – Хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2001.
В основу дисертації покладені спостереження за лікуванням 144 хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки в клініці загальної хірургії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького за останні 30 років.
Встановлено, що головною причиною незадовільних результатів хірургічного лікування цієї категорії хворих є велика кількість ранніх післяопераційних ускладнень, насамперед – гнійно-септичних, призводящих до значної летальності.
На підставі даних, отриманих при проведенні імунологічних, бактеріологічних, імуноферментних, радіоімунних та морфологічних досліджень, доведено, що найбільш значними умовами виникнення ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, поряд з іншими причинами, є патогенетичні механізми, які формують розвиток прогресуючої поліорганної недостатності з вираженим ендотоксикозом.
Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я заходи щодо профілактики та лікування ранніх післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на етапах передопераційної підготовки, власне оперативного втручання та післяопераційного ведення хворих.
Використання розроблених та вдосконалених методів хірургічного лікування хворих на гостру форму неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки дозволило поліпшити безпосередні результати, що виявилось у зменшенні кількості післяопераційних гнійно-септичних ускладнень на 11,5% та зниженні післяопераційної летальності на 25,1%.
Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона товстої кишки, гостра форма, хірургічне лікування, післяопераційні гнійно-септичні ускладнення, умови розвитку, профілактика та лікування.
Аннотация
Волков В.И. Профилактика ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений при острой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – Хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, Донецк, 2001.
Хирургическое лечение больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки сопровождается большим количеством ранних послеоперационных осложнений, в первую очередь – гнойно-септического характера, во многом предопределяющих значительную послеоперационную летальность. Особое значение имеют вопросы хирургической тактики при острой форме язвенного колита и болезни Крона, поскольку такая форма характеризуется бурным развитием, тенденцией к осложненному течению, быстрым прогрессированием полиорганных нарушений и низкой эффективностью любых видов лечения.
В основу работы положены результаты лечения 144 больных острой формой неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, находившихся на лечении в клинике общей хирургии № 1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького в период с 1970 по 1999 годы. НЯК страдали 77,1% пациентов, БК – 22,9%, с распространенным поражением толстой кишки было 133 больных (92,3%), тяжелое течение отмечено у 95 больных (65,9%). Оперативное лечение предпринято в 45,8% случаев. Послеоперационная летальность составила 40,9%. С целью определения эффективности предложенных способов среди оперированных больных были выделены основная группа в количестве 21 больного, которые находились в клинике в период с 1990 по 1999 годы и получали лечение с применением разработанных методик, и контрольная группа из 45 больных, оперированных в клинике до 1990 года.
Для решения поставленных задач и с целью объективизации системы профилактических и лечебных мероприятий проведено комплексное обследование больных с использованием общеклинических, клинико-лабораторных, иммунологических, бактериологических, иммуноферментных, радиоиммунологических, инстументальных и морфологических методов. Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, микрофлора толстой кишки, уровни полиаминов и других биологически активных веществ, количество продуктов ПОЛ, активность лизосомальных ферментов, содержание простаноидов и некоторых гормонов.
Основываясь на результатах проведенных исследований, установлено, что в основе возникновения и развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений, наряду с другими причинами, лежат патогенетические механизмы, формирующие прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции с выраженным эндотоксикозом.
С целью повышения эффективности хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки на основе усовершенствования имеющихся и разработки новых методов предложены и использованы в клинической практике способы и технические приемы, позволяющие снизить вероятность развития ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений на этапах предоперационной подготовки, собственно оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных. Получены патент на изобретение и девять свидетельств на рационализаторское предложение.
Применение разработанных и усовершенствованных методов, в комплексе лечебных мероприятий, позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки, что проявилось в уменьшении количества ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений на 11,5% и снижении послеоперационной летальности на 25,1%.
Сравнение результатов хирургического лечения больных острой формой НЯК и БК толстой кишки в основной и контрольной группах, а также данные, полученные при внедрении в практику здравоохранения разработанных и усовершенствованных методов профилактики и лечения ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений, доказывают обоснованность предложенных способов, целесообразность их применения и возможность получения удовлетворительных результатов при правильном использовании.
Ключевые слова: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, острая форма, хирургическое лечение, послеоперационные гнойно-септические осложнения, условия развития, профилактика и лечение.
Anotation
Volkov V.I. Prophylactic measures of the early postoperative purulent septic complications in the acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease. Manuscript. Thesis for candidate's degree in medicine by speciality 14.01.03 – Surgery. Institute of the urgent and reconstructive surgery AMS of Ucraine,
The basement of the dissertation consist of results of treatment and follow-up of 144 patients with acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease who were treated during 30 last years in the clinic of general surgery of M.Gorky Donetsk state medical university.
It was revealed that the main cause of unsatisfactory results after surgical treatment of this kind of patients is a great quantity of early postoperative complications. The most common complication are purulent septic ones, which cause the significant mortality.
On the basis of the data obtained after immunal, bacteriological, fermental, radio-immunal and morphological investigations it was proved that pathogenical processes causing the developing of progressive polyorganal deficiency with expressed endotoxicosis are the important condition of the developing of the early postoperative purulent septic complications.
Some methods of prophylactics and treatment early postoperative purulent septic complications are suggested and applied during preoperative preparation and surgery itself as well as postoperative follow-up.
Usage of the elaborated and improved methods of surgical treatment of the patients with acute form of ulcerative colitis and colon Crohn's disease made it possible to improve the results of the treatment. The number of the early postoperative purulent septic complications was reduced at 11,5% and postoperative mortality decreased at 25,1%.
Key words: ulcerative colitis and colon Crohn's disease, acute form, postoperative purulent septic complications, conditions of the developing, prophylactics and treatment.
