Реферат Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром»
МИНСК, 2008
Специальные методы диагностики,
применяемые при желчнокаменной
болезни
Ультразвуковая диагностика из-за своей неинвазивности, высокой информативности и относительной дешевизне заняла важнейшее место в диагностике ЖКБ. На ультрасонограммах особенно хорошо виден желчный пузырь, его размеры, толщина стенок и располагающиеся в пузыре конкременты. Достаточно отчетливо выявляется и расширение внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха. Хуже - конкременты небольших размеров, локализующиеся в ретродуоденальном и терминальном (внутристеночным) отделах общего желчного протока. Поэтому в случаях подозрения на холедохолитиаз (желтуха, холангит на момент исследования или в анамнезе, расширение внутри- и внепеченочных желчных путей), а также перед повторными операциями на желчных путях, осуществляемыми после удаления желчного пузыря, ультразвуковая диагностика должна обязательно дополняться другими методами исследования, в частности рентгенологическими.
Рентгенологические методы широко используются для диагностики желчнокаменной болезни. При этом обычная рентгенограмма области печени имеет ограниченное значение, так как позволяет увидеть лишь обызвествленные и, следовательно, рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря, встречающиеся лишь у 10-15% больных ЖКБ, и не дает представления об изменениях в желчных протоках. Контрастирование желчных путей может достигаться как непрямыми, так и прямыми методами. К непрямым методам относится выделительная, или экскреторная, холецистография - холангиография, причем контрастный препарат может вводиться либо перорально (билитраст, холевид и др.), либо внутривенно (билигност, йопагност и др.). Значение этих методов ограничивается тем, что для удовлетворительного контрастирования необходима нормальная желчевыделительная функция печени и даже при невысоком уровне билирубинемии исследование оказывается неинформативным. Впрочем, и при нормальной функции печени непрямой метод далеко не всегда позволяет получить детальную информацию о состоянии желчных путей.
Значительно более эффективны методы прямого контрастирования желчных путей. Оно может достигаться: а) при дуоденоскопии с ретроградной катетеризацией большого дуоденального сосочка, при которой одновременно достигается контрастирование панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография - ЭРХПГ); б) путем наружной пункции внутрипеченочных желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХ); в) пункцией желчного пузыря и/или гепатохоледоха под контролем УЗИ или при лапароскопическом исследовании (лапароскопическая хо-лецистохолангиография); г) путем пункции желчного пузыря или гепатикохоледоха во время операции (субоперационная холангиография). При наличии наружного свища гепатикохоледоха контрастирование желчных путей осуществляется через свищ (фистулография). Все эти методы обычно позволяют получить отличное контрастирование желчных путей, однако, как и другие инвазивные диагностические процедуры, в редких случаях могут давать осложнения, в том числе и тяжелые. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом и даже панкреанекрозом, а прямые пункции желчных путей - подтеканием желчи через проколы после окончания исследования, в большинстве случаев кратковременным, но иногда дающим перитонеальную реакцию, и даже вялотекущий желчный перитонит, представляющий опасность при инфицировании желчных путей.
На прямых холангиограммах хорошо видны изменения просвета желчных путей (стриктуры, расширения, облитерация, деформация), а неконтрастные конкременты обычно определяются в виде дефектов наполнения.
Эндоскопические методы и, в первую очередь, фибродуоденоскопия позволяет уточнить причину нарушений проходимости терминального отдела холедоха и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной и других видов обтурации в области большого дуоденального сосочка - БДС (рак, доброкачественная опухоль, в том числе полип БДС, периампулярные дивертикулы, ущемленный в БДС желчный конкремент). При этом может быть взят биоптат для патогистологического исследования.
Во время операции можно произвести исследование просвета гепатикохоледоха с помощью фиброхоледохоскопа, вводимого в проток через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока после холецистэктомии. При этом определяют состояние слизистой оболочки и наличие конкрементов, плохо пальпируемых снаружи, особенно в дистальной части холедоха.
Компьютерная томография (КТ) в сочетании с внутривенным ведением контрастного препарата (билископина) используется в диагностически сложных случаях ЖКБ (сопутствующий индуративный панкреатит, подозрение на опухоль холедоха и головки поджелудочной железы).
Весьма информативной является магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой протоки хорошо видны без контрастирования и притом более четко, чем при ЭРХПГ.
Показания к использованию этих двух современных неинвазивных методов при ЖКБ, к сожалению, ограничиваются их дороговизной и малой доступностью для многих учреждений.
Для уточнения состояния печени применяют чрескожную игловую, лапароскопическую или субоперационную биопсию этого органа.
Постхолецистэктомический синдром
Введение в практику широко распространенного в настоящее время понятия «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) связано с тем обстоятельством, что у некоторой части больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ и ее осложнений остаются или возникают расстройства, связанные с патологией желчевыводящей системы. Термин «ПХЭС», строго говоря, нельзя признать вполне корректным. Само по себе отсутствие желчного пузыря легко компенсируется и не сопровождается какими-либо болезненными явлениями. Более того, у подавляющего большинства больных ЖКБ пузырь еще задолго до операции оказывается отключенным от желчных путей камнем или рубцовой стриктурой пузырного протока и не играет никакой роли в желчевыведении. Словом же «синдром» обычно обозначают совокупность симптомов, характерную для того или иного конкретного заболевания или патологического состояния. В данном случае речь идет либо о патологии, имевшейся и до операции, либо о связанных с операцией осложнениях, дающих болезненные проявления, не укладывающиеся в единый синдром.
По данным литературы, частота ПХЭС сильно различается у разных авторов: от 7-8 до 25% и даже более. Эти различия во многом связаны с неодинаковым качеством дооперационной и субоперационной диагностики ЖКБ и квалификацией хирургов, выполняющих холецистэктомию, во многих случаях связанную с большими техническими трудностями. Следует помнить о нежелательности ночных операций, выполняемых дежурными хирургами, далеко не всегда имеющими специальный опыт в желчной хирургии, но с легкостью расширяющих показания к экстренным вмешательствам по поводу острого холецистита вследствие естественного стремления к быстрейшему овладению хирургическими навыками.
Самой частой причиной ПХЭС является то обстоятельство, что удаление желчного пузыря оказывается неадекватной мерой хирургического лечения ЖКБ у больных с распространением заболевания на гепатохоледох, включая зону БД С. Не диагностированный до операции холедохолитиаз и не выявленные во время операции камни протока обычно называются резидуальными, а камни, вновь формирующиеся в холедохе после холецистэктомии в связи с неустраненной рубцовой стриктурой в терминальном отделе холедоха - рецидивными.
Хронические нарушения оттока желчи в ДПК и желчная гипертензия после холецистэктомии могут выражаться в тупых болях, локализующихся в правом подреберье, нередко возникающих в ночные часы, часто связанных с обильным приемом жирной и острой пищи. Нередко отмечаются горечь во рту, особенно по утрам, вздутие в верхних отделах живота. Типичные приступы желчной колики не характерны для больных ПХЭС. Пальпаторная болезненность в правом подреберье также встречается далеко не у всех больных.
Резидуальные и рецидивные камни в общем желчном протоке, а также стриктура в его терминальном отделе могут, как и до холецистэктомии, осложняться обтурационной желтухой и холангитом, клинические проявления которых были рассмотрены выше.
Некоторые больные, перенесшие холецистэктомию, жалуются на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие или усиливающиеся после приема обильной и жирной пищи, вздутие верхних отделов живота и другие диспептические расстройства. Обычно это связано с тем, что ЖКБ до операции протекала в форме острого или хронического холецистопанкреатита, панкреатический элемент которого после холецистэктомии сохраняется и приобретает самостоятельное значение, представляя собой одну из форм постхолецистэктомического синдрома.
Наконец, не являются казуистически редкими случаи, когда холецистэктомия при ошибочном диагнозе холецистита производится при отсутствии показаний к ней. Чаще всего это делается в порядке неотложного хирургического пособия у недостаточно обследованных больных. Естественно, что при таких обстоятельствах боли в правом подреберье, принимавшиеся за проявление холецистита, но зависевшие от других причин, продолжают беспокоить больного, что также обычно относят к проявлениям ПХЭС.
У некоторых больных, перенесших холецистэктомию, патологические проявления со стороны желчевыводящих путей связаны с техническими дефектами оперативного вмешательства, чаще встречающимися при неотложных операциях. Эти дефекты могут быть связаны с объективными техническими сложностями холецистэктомии (необычный вариант анатомии желчных путей, воспалительный инфильтрат, массивные рубцовые сращения) и/ или с недостаточной квалификацией оператора. Впрочем, и самые квалифицированные в желчной хирургии специалисты не вполне гарантированы от операционных осложнений.
Чаще всего речь идет о ятрогенном повреждении гепатикохоледоха. Наиболее часто оно происходит, когда при излишнем натяжении при перевязке проксимальной культи пузырного протока в лигатуру попадает стенка гепатохоледоха, что приводит к сужению или полному нарушению проходимости протока в этом месте. Стенка гепатохоледоха может попасть в лигатуру и при остановке кровотечения из культи пузырной артерии, которая ускользает за желчный проток, а ее нахождение и точное дотирование сильно затрудняется изливающейся кровью. Прошивание же тканей под неточно наложенным кровоостанавливающим зажимом может привести к сужению и даже лигированию находящегося рядом в Рубцовых тканях желчного протока. При полном перекрытии просвета протока сразу же после операции развивается обтурационная желтуха, что является показанием к релапаротомии для восстановления оттока желчи. Частичное нарушение проходимости протока может повести к хронической патологии с вторичным формированием камней выше места сужения и последующим возникновением обтурационной желтухи и холангита.
При манипуляциях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, шейки пузыря и пузырного протока иногда происходит непосредственное повреждение или даже полное пересечение гепатикохоледоха. Боковое повреждение стенки обычно распознается по истечению желчи. Полное же пересечение между кровоостанавливающими зажимами с последующей перевязкой иногда проходит незамеченным и выявляется после вмешательства по появлению обтурационной желтухи, являющейся показанием к релапаротомии.
Небольшой дефект стенки протока может быть сразу же успешно ликвидирован тонкими рассасывающимися швами. Что же касается замеченного во время операции полного пересечения протока, то, к сожалению, первичное сшивание его концов, особенно во время холецистэктомии, проводимой дежурными хирургами, редко заканчивается успехом, приводя либо к стенозированию с уже упоминавшимися проявлениями и осложнениями, либо к формированию стойкого желчного свища.
Трудности выделения инфундибулярной части шейки желчного пузыря при хроническом холецистите и рубцовые изменения могут привести к тому, что недостаточно опытные хирурги при холецистэктомии «от дна» удаляют только дистальную часть (2/3~3/4) пузыря, оставляя прилежащую к пузырному протоку проксимальную часть обычно вместе с камнем, расположенным в кармане Гартмана. В прошлом говорили даже о так называемом реформированном пузыре, то есть о возможности частичной регенерации этого органа, выявляемой при повторной операции, хотя речь, как правило, идет о технической ошибке при холецистэктомии. Если после операции не формируется желчный свищ, через который иногда отходит оставленный в шейке пузыря камень, а культя проксимальной части пузыря заживает, то клинические проявления могут напоминать клинику хронического холецистита. Иногда оставленный в культе пузыря (в гартмановском кармане) камень может оказывать наружное давление на общий желчный проток, нарушая отток желчи. Применительно к этому состоянию иногда употребляют термин «синдром Мирицци», хотя этот автор описал не столько синдром, сколько редко встречающийся механизм нарушения проходимости холедоха.
Описаны и другие, более редкие механизмы возникновения постхолецистэктомического синдрома.
Оперативное лечение постхолецистэктомического синдрома должно соответствовать его патогенезу и в подавляющем большинстве случаев быть направленным на устранение имевшихся до удаления желчного пузыря или возникших после операции препятствий к свободному оттоку желчи из печени в пищеварительный тракт. Вмешательства по поводу ПХЭС практически всегда отличаются большой технической сложностью и должны выполняться хирургами, имеющими специальный большой опыт в хирургии желчных путей, работающими чаще всего не в тех отделениях и учреждениях, где выполнялась первая, не давшая хорошего результата операция.
Перед повторной операцией больные должны тщательно исследоваться, как правило, с обязательным использованием прямого контрастирования желчных протоков, в крайнем случае, производимого субоперационно.
При формировании стойкого желчного свища, связанного с камнем или стриктурой в области фатерова сосочка, проходимость дистального отдела холедоха может быть восстановлена двумя методами, не связанными со сложными повторными операциями: а) с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии, при которой обтурирующий кронкремент извлекается или отходит самостоятельно; 6) с помощью методов ретроградного извлечения камня через свищ, перед которым делается попытка частичного его дробления и растворения с местным применением растворителей холестерина (эфир и другие). После восстановления проходимости дистального отдела холедоха свищ, как правило, быстро закрывается.
При резидуальном или рецидивном холедохолитиазе без образования свища операция состоит в лапаротомии, разделении сращений, ревизии зоны предшествующей операции, идентификации и выделении гепатохоледоха, холедохотомии и извлечении конкрементов из просвета протока. При невозможности устранить препятствие току желчи в терминальном отделе протока (вклиненный фиксированный конкремент, рубцовая стриктура) существуют две возможности завершения операции: а) наложение билиодигестивного анастомоза; б) папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика). Билиодигестивный анастомоз (предпочтительным считается холедохоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки) удобно накладывать при расширении просвета и утолщении стенок холедоха, обычно наблюдающемся при холедохолитиазе и постоянном или периодическом холестазе. При узком или малорасширенном протоке чаще осуществляют папиллосфинктеротомию, производимую либо через дуоденотомическое отверстие после мобилизации подковы кишки по Кохеру, либо эндоскопическим методом. После трансдуоденального рассечения фатерова сосочка обычно удаляется ущемленный в нем конкремент, а слизистая оболочка рассеченного протока и ДПК сшиваются между собой. В последнем случае вмешательство на сосочке называют папиллосфинктеропластикой.
При эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая в настоящее время считается большинством специалистов методом выбора при восстановлении проходимости терминального отдела холедоха, сшивание краев разреза невозможно, а удаление ущемленного в сосочке камня с помощью специальных инструментов (корзиночка Дормиа) иногда оказывется затруднительным и приходится ожидать самопроизвольного его отторжения в течение нескольких дней. В последние годы разработана методика чрескожного чреспеченочного зондирования гепатикохоледоха и проталкивания камня, ущемленного в терминальном его отделе, в двенадцатиперстную кишку, в том числе и без рассечения сосочка.
В случае значительных рубцовых изменений в средней части гепатикохоледоха, наличии здесь стриктур или свищей восстановительно-пластические операции, направленные на отток желчи в ДПК естественным путем - мало перспективны. Поэтому приходится резецировать измененную часть гепатохоледоха, перевязывать или ушивать его дистальную культю и накладывать билиодигестивный анастомоз в воротах печени, где происходит слияние правого и левого печеночных протоков с выключенной по Ру петлей тощей кишки (бигепатикоеюноанастомоз). Для предупреждения рубцового сужения этого технически трудного анастомоза в послеоперационном периоде через анастомозированную петлю кишки, анастомоз, каждый из двух печеночных протоков и ткань печени проводятся две тонкие пластиковые трубки, оба конца каждой из которых выводятся через проколы брюшной стенки наружу. Эти сменные чреспеченочные дренажи, каждый из которых замыкается в кольцо, требуют периодического промывания. Они должны носиться больным длительное время (до 18-24 мес), то есть до окончания формирования стабильного просвета анастомоза. В течение столь длительного периода больные, как правило, временно переводятся на инвалидность и периодически приходят в лечебное учреждение для контроля и смены чреспеченочных дренажей, осуществляемой каждые 6-8 нед из-за закупорки их просвета и боковых отверстий элементами загустевающей желчи. Такие пациенты могут выполнять ту или иную нетяжелую работу дома или вне его.
В случае, если ПХЭС связан с оставлением проксимального отдела пузыря, последний подлежит удалению, разумеется, с до-операционной и субоперационной оценкой состояния гепатикохоледоха.
Лечение хронического панкреатита подчас представляет трудную задачу и вряд ли может рассматриваться в настоящем разделе, за исключением тех случаев, когда панкреатит поддерживается патологией терминального отдела холедоха, которая рассматривалась выше.
Наконец, у больных, которым холецистэктомия была произведена вследствие диагностической ошибки при отсутствии органической патологии желчных путей, должны приниматься меры для установления истинной причины имеющихся жалоб. В данном случае следует иметь в виду исключение патологии двенадцатиперстной кишки (хроническая язва, дивертикул, дуоденостаз), правой почки, печеночного изгиба и других отделов ободочной кишки. Популярный диагноз «дискинезия желчных путей», оправдывающий направление на консервативное гастроэнтерологическое лечение, не всегда бывает правильным. Впрочем, гастроэнтерологи, которые без сомнения должны принимать активное участие в диагностике и лечении этой формы ПХЭС, к сожалению, во многих случаях легко расстаются с больными с помощью стандартной фразы: «Идите туда, где вас оперировали».
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. —Томск, 1997.
2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина,1982.
3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — СПб: Специальная литература, 2002.
4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Свищи желчных путей. — Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). —М.: Медицина, 2001.
