Крім того нами відзначено і високу сумарну частоту клінічних симптомів ГА уже в І триместрі вагітності: 1 група – 156,7 %; в 2 – 273,3 % і в 3 – 450,0 % відповідно. Частіше інших пацієнтки виділяли такі клінічні прояви ГА, як зниження працездатності (1 група – 20,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 %), млявість (1 група – 16,7 %; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 %) і дратівливість (1 група – 16,7 %; 2 – 26,7 % і 3 – 46,7 %). Звичайно, ці симптоми можна зв’язати безпосередньо і з клінічним перебігом гестаційного процесу, але ми вважаємо за можливе їх розглядати як ранні клінічні прояви ГА, причому частота різних проявів чітко залежить від паритету і прямо пропорційно числу пологів в анамнезі.
Надалі, в ІІ триместрі вагітності частота сидеропенічних симптомів зростає в 1 групі з 63,3 % до 113,3 % (в 1,8 рази), в 2 групі з 106,7 % до 186,7 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 166,7 % до 296,7 % (в 1,8 рази), тобто в рівному ступені незалежно від паритету. Причому, також як і в І триместрі основні прояви у всіх групах стосуються змін волосся (1 група – 23,3 %; 2 – 33,3 % і 3 – 50,0 %) і шкіри (1 група – 23,3 %; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 %).
Слід зазначити, що сумарна частота всіх клінічних симптомів в ІІ триместрі зростає в 1 групі з 156,7 % до 263,3 % (в 1,7 рази), в 2 групі – з 273,3 % до 453,3 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 450,0 % до 790,0 % (в 1,8 рази), що свідчить про таку ж закономірність як і при оцінці сидеропенічних симптомів ГА. Також як і у попередньому триместрі частіше інших мали місце наступні клінічні симптоми: млявість (1 група – 26,7 %; 2 – 40,0 % і 3 – 66,7 %) і зниження працездатності (1 група – 26,7 %; 2 – 40,0 % і 3 – 70,0 %).
На заключному етапі проведених досліджень в ІІІ триместрі сумарна частота сидеропенічних симптомів збільшилася в 1 групі з 113,3 % до 180,0 % (в 1,6 рази), в 2 – з 186,7 % до 206,7 % (в 1,2 рази) і в 3 групі – з 296,7 % до 470,0 % (в 1,6 рази), тобто вищеописана тенденція росту носила не настільки виражений характер, особливо у повторнородящих жінок. Трохи інша ситуація була відзначена і з боку частоти основних клінічних симптомів в ІІІ триместрі вагітності. Так, в 1 групі відзначено збільшення із 263,3 % до 466,7 % (в 1,8 рази), в 2 групі – з 453,3 % до 530,0 % (в 1,2 рази) і в 3 групі – з 790,0 % до 1180,0 % (в 1,5 рази).
Отже, динамічне вивчення сидеропенічних і клінічних симптомів ГА має дуже важливе діагностичне значення для пацієнток незалежно від паритету, однак найбільш висока їхня частота спостерігається у жінок, які багато народжують, хоча динаміка росту у всіх групах приблизно однакова з піком збільшення в ІІ триместрі вагітності, а потім їхня частота стабілізується.
ГА є універсальним чинником ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень (В.И. Грищенко и соавт., 2000; С.С. Леуш и соавт., 2003). Відповідно до отриманих нами результатів, найчастіше зустрічаються ранні гестози (1 група – 13,3 %; 2 – 16,7 % і 3 – 10,0 %) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (1 група – 10,0 %; 2 – 16,7 % і 3 – 20,0 %). Нами вивчено сумарну частоту ускладнень І триместру вагітності залежно від паритету. Так, якщо у первородящих з ГА вона складала 36,7 %, то у повторнородящих зростала до 60,0 % (в 1,6 рази), а у жінок, які багато народжують – до 70,0 % (в 1,9 рази) відповідно. Як було вже відзначено вище, ми не розглядали хворих з передчасним перериванням вагітності на фоні ГА і різного паритету, тому що це є самостійним науковим завданням.
В ІІ триместрі вагітності сумарна частота ускладнень в 1 групі збільшилася з 36,7 % до 40,0 % (в 1,1 рази), в 2 групі – з 60,0 % до 66,7 % (в 1,1 рази) і в 3 – з 60,0 % до 120,0 % (в 2 рази), тобто в ІІ триместрі вагітності найбільш висока частота гестаційних ускладнень має місце у жінок з анемією, які багато народжують, причому з перевагою плацентарної недостатності (40,0 %), загрози передчасних пологів (30,0 %), прееклампсії (26,7 %) і загострення экстрагенітальної патології (23,3 %). У порівнянні із цим, у перво- і повторнородящих з ГА рівень вищеописаних ускладнень на порядок нижче. Отримані дані узгоджуються з результатами останніх досліджень по проблемі ГА (Ю.С. Паращук и соавт., 2000; В.В. Камінський та співав., 2003; S.A. Karim et al., 2004).
Надалі, уже в ІІІ триместрі вагітності спостерігається прогресивне збільшення частоти плацентарної недостатності (1 група – 23,3 %; 2 – 46,7 % і 3 – 60,0 %) і прееклампсії (1 група – 16,7 %; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 %), генез яких тісно пов’язаний з розвитком ГА.
Високий рівень вищеописаних ускладнень вагітності, безумовно, позначився і на частоті різних ускладнень при розродженні. Тут варто виділити такі ускладнення, як передчасний розрив плодових оболонок (1 група – 26,7 %; 2 – 30,0 % і 3 – 40,0 %), дистрес плода (1 група – 20,0 %; 2 – 26,7 % і 3 – 33,3 %) і аномалій пологової діяльності (1 група – 16,7 %; 2 – 20,0 % і 3 – 26,7 %). Крім того, у жінок з ГА, які багато народжують, звертає на себе увагу значна частота гіпотонічних кровотеч (20,0 %) і передчасного відшарування нормальнорозташованої плаценти (10,0 %). Частота кесаревих розтинів була невисокою (1 група – 16,7 %; 2 – 20,0 % s 3 – 23,3 %), а в структурі показань переважали вищевказані ускладнення (дистрес плода, аномалії пологової діяльності і передчасне відшарування плаценти).
Як було вже відзначене вище, у нашій науковій роботі ми не розглядали випадки передчасного переривання вагітності і перинатальних втрат у пацієнток з ГА і різним паритетом. Відповідно до отриманих результатів число новонароджених в задовільному стані знижувалося в міру наростання паритету (1 група – 80,0 %; 2 – 70,0 % і 3 – 56,7 %) за рахунок збільшення дітей, народжених в асфіксії середньоuj (1 група – 13,3 %; 2 – 16,7 % і 3 – 23,3 %) і тяжкого ступеня (1 група – 6,7 %; 2 – 10,0 % і 3 – 13,3 %). Крім того, тут слід зазначити і збільшення рівня внутрішньоутробного інфікування (1 група – 6,7 %; 2 – 13,3 % і 3 – 23,3 % відповідно). Ці дані підтверджують думку провідних неонатологів про високий ступінь перинатального ризику у жінок з ГА (В.И. Грищенко и соавт., 2000; І.А. Жабченко, 2001).
Отже, результати проведених клінічних досліджень свідчать про високу частоту акушерських і перинатальних ускладнень у пацієнток з ГА, причому частота всіх видів патології збільшується залежно від паритету. Отримані результати диктують необхідність більш детального вивчення ступеня тяжкості ГА у пацієнток вищеописаних груп.
Як було вже відзначене вище, у наше дослідження на 1 етапі були включені пацієнтки з ГА і різним паритетом (перво-, повторнородящі і жінки, які багато народжують). При оцінці ступеня тяжкості даного ускладнення в І триместрі вагітності можна відзначити перевагу в 1 групі латентної форми (53,3 %), а в 2 і 3 групі – легкої (46,7 % й 50,0 % відповідно). Досить показовим тут є той факт, що тяжка форма ГА в І триместрі мала місце в одиничних випадках (3,3-6,7 %). Досить схожу картину ми спостерігали і в ІІ триместрі вагітності: 1 група – латентна форма (43,3 %); 2 і 3 групи – легка форма (по 46,7 % у кожній групі). На заключному етапі в ІІІ триместрі вагітності у перво- і повторнородящих ГА була переважно легкої (36,7 % й 43,3 %) і латентної форми (43,3 % і 33,3 %), а у жінок, які багато народжують – легкого (40,0 %) і середнього ступеня тяжкості (36,7 %), хоча рівень тяжких форм у цій групі залишався значним (13,3 %).
Отримані результати вказують на ранній розвиток ГА, причому з латентної форми, що у перво- і повторнородящих переходить в ІІ і ІІІ триместрах у легку форму, а у жінок, які багато народжують – у середню і тяжку форми. З огляду на той факт, що всі пацієнтки цих груп одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи відповідно до протоколів МОЗ України, на нашу думку, це свідчить про необхідність поглибленого вивчання гематологічного статусу й обміну заліза, а також про можливості вдосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів.
Результати проведених гематологічних досліджень свідчать, що достовірні зміни в І триместрі мають місце тільки у жінок, які багато народжують, з боку двох параметрів: знижується вміст гемоглобіну (1 група – 99,4±1,2 г/л; 2 – 98,3±1,1 г/л і 3 – 92,4±1,3 г/л; р<0,05) і зменшується вміст гемоглобіну в еритроциті (1 група – 27,1±0,4 пг; 2 – 26,8±0,3 пг і 3 – 23,1±0,1 пг; р<0,05).
У порівнянні із цим, більш виражені зміни в цьому ж терміні у жінок, які багато народжують, відбуваються з боку обміну заліза і полягають у достовірному зниженні сироваткового заліза (1 група – 12,1±0,4 мкмоль/л; 2 – 11,8±0,3 мкмоль/л і 3 – 9,3±0,2 мкмоль/л; р<0,05) і ферритину (1 група – 10,4±0,3 мкг/л; 2 – 9,8±0,2 мкг/л і 3 – 8,1±0,2 мкг/л; р<0,05) при одночасному збільшенні рівня трансферрину (1 група – 4,9±0,2 г/л; 2 – 5,1±0,3 г/л і 3 – 6,2±0,2 г/л; р<0,05).
Отже, уже в І триместрі вагітності у жінок, які багато народжують, у порівнянні з перво- і повторнородящими відзначено достовірні зміни не тільки гематологічного статусу (зниження загального гемоглобіну в одному еритроциті), але і порушення обміну заліза, які могли бути ще до вагітності, однак клінічні прояви анемії були відсутні. Це може бути досить переконливим обґрунтуванням для проведення лікувально-профілактичних заходів у жінок, які багато народжують, ще на передгравідарному етапі.
Надалі в ІІ триместрі вагітності достовірні розбіжності з боку гематологічного статусу між перво- і повторнодящими відсутні (р>0,05). У порівнянні із цим, у жінок, які багато народжують, крім достовірного зниження, що зберігається, загального й еритроцитарного гемоглобіну, ми відзначали достовірне зменшення кількості еритроцитів (1 група – 3,1±0,1; 2 – 3,0±0,1 і 3 – 2,7±0,1; р<0,05) при одночасному збільшенні їхнього середнього діаметра (1 група – 6,8±0,1 мкм; 2 – 6,9±0,2 мкм і 3 – 7,8±0,2 мкм; р<0,05) і об’єму (1 група – 67,8±1,1 мкм; 2 – 68,2±1,0 мкм і 3 – 76,1±0,8 мкм; р<0,05). Це свідчить, на нашу думку, про складний генез анемії у жінок, які багато народжують, включаючи морфологічні зміни еритроцитів, що надалі негативно позначається на ефективності лікувально-профілактичних заходів.
Підтвердженням вищеописаних змін гематологічного статусу є й особливості обміну заліза в пацієнток в ІІ і ІІІ триместрах вагітності. Так, крім відзначених в І триместрі зниження сироваткового заліза і ферритину на фоні росту трасферрину, ми констатували достовірне зменшення таких важливих параметрів як церулоплазмін (1 група – 0,7±0,1 г/л; 2 – 0,8±0,1 г/л і 3 – 0,4±0,1 г/л; р<0,05) і гаптоглобін (1 група – 1084,4±10,3 ммоль/л; 2 – 1104,5±9,1 ммоль/л і 3 – 1051,4±9,4 ммоль/л; р<0,05). Ці дані свідчать про серйозну поразку обміну заліза у жінок, які багато народжують, у тому числі і за рахунок значного рівня супутньої екстрагенітальної патології (захворювання шлунково-кишкового тракту і щитовидної залози), що відіграє істотну роль у генезі ГА (М.М. Шехтман, 2003; 2001; S.A. Karim et al., 2004).
Отже, отримані результати вказують на досить складний генез ГА у жінок, які багато народжують, і наявні порушення обміну заліза, очевидно, ще до дійсної вагітності.
З огляду на значний рівень плацентарної недостатності у пацієнток з ГА, а також наявність взаємозв’язку між ці двома ускладненнями, що найчастіше зустрічаються (Н.А. Гайструк, 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2005), ми вважали за можливе вивчити функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з різним паритетом і наявністю ГА.
Згідно з отриманими даними достовірні зміни з боку ендокринологічного статусу між пацієнтками 1 і 2 груп відсутні (р>0,05). У порівнянні із цим, у жінок, які багато народжують, в І триместрі ми відзначали достовірні ендокринологічні, ехографічні і допплєрометричні зміни, які були раніше докладно описані в літературі (Л.Б. Маркін та співавт., 2001; В.В. Сімрок та співавт., 2005).
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, клінічний перебіг вагітності і пологів, а також перинатальні наслідки розродження при ГА залежать від паритету, при цьому найбільш високий рівень різних ускладнень має місце у жінок, які багато народжують. Отримані результати необхідно враховувати при розробці комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у пацієнток групи високого ризику.
Відповідно до поставленої мети і завдань на даному етапі нами проведено порівняльну оцінку загальноприйнятих (протоколи МОЗ України) і запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності профілактики і лікування ГА у жінок, які багато народжують.
Як свідчать результати проведеної клінічної характеристики пацієнток, жінки, які багато народжують, мають високий рівень початкової екстрагенітальної патології, а попередні вагітності в них найчастіше ускладнювалися ГА і плацентарною недостатністю. Отримані результати ми, безумовно, урахували при розробці комплексу запропонованих лікувально-профілактичних заходів.
Відповідно до отриманих результатів в І триместрі частота основних сидеропенічних і клінічних симптомів не розрізнялася залежно від використовуваної методики лікувально-профілактичних заходів.
У порівнянні із цим в ІІ триместрі розбіжності між групами вже носили виражений характер. Так, сумарна частота всіх вищеописаних симптомів в 4 групі складала 303,3 %, а в 5 – 193,3 %, тобто завдяки застосуванню запропонованої методики вже в ІІ триместрі вдалося знизити загальну частоту всіх сидеропенічних симптомів на 110 %. Така ситуація обумовлена зменшенням в 5 групі на 16,7 % таких симптомів, як зміни шкіри, зміни волосся і зміни язика. Всі інші симптоми також знижувалися, однак у меншому ступені.
Сумарна частота клінічних симптомів складала при загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходах 926,7 %, а при застосуванні запропонованої методики – 473,3 %, тобто в 1,9 рази менше. Найбільш виражені розбіжності мали місце з боку наступних симптомів: пітливість (-30,0 %) і шум у вухах із запамороченням (-23,3 %). Всі інші клінічні симптоми були також знижені, але в меншому ступені.
Отже, як свідчать отримані дані, вже в ІІ триместрі вагітності істотно знижується частота не тільки сидеропенічних, але і клінічних симптомів ГА, що можна розцінити як клінічну ефективність запропонованої методики.
В ІІІ триместрі вагітності сумарна частота сидеропенічних симптомів в 4 групі складала 496,7 %, а в 5 – 243,3 %, тобто в 2 рази менше. Як наочний приклад можна привести зниження таких симптомів, як перекручення нюху (-36,7 %) і зміни нігтів (-33,3 %).
Найбільш виражені розбіжності клінічних симптомів в ІІІ триместрі вагітності можна констатувати з боку наступних: зниження апетиту (-46,7 %), блідість (-43,3 %), млявість (-43,3 %), збільшення печінки (-43,3 %) і порушення сну (-43,3 %). У сумарній кількості відзначено зниження всіх симптомів в 2,4 рази при використанні запропонованої методики.
Безумовно, основним показником клінічного перебігу гестаційного періоду є частота різних ускладнень (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2000; О.М. Макарчук, 2004; J.D. Cook, 2003). Відповідно до отриманих результатів, в І триместрі сумарна частота в 4 групі складала 83,3 %, причому крім раннього гестозу (13,3 %), всі інші були розподілені однаково (по 23,3 %). У порівнянні із цим, в 5 групі цей показник складав 53,3 %, тобто в 1,6 рази менше. Ці розбіжності обумовлені зниженням всіх варіантів гестаційних ускладнень на даному етапі вагітності.
В ІІ триместрі сумарна частота при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів становила 126,7 %, а запропонована нами методика дозволила скоротити даний параметр до 80,0 %, тобто в 1,6 рази (також як і в І триместрі). Особливо наочно розбіжності проглядаються з боку таких серйозних ускладнень як прееклампсія (4 група – 30,0 % і 5 – 16,7 %), плацентарна недостатність (4 група – 43,3 % і 5 – 30,0 %) і загроза передчасних пологів (4 група – 33,3 % і 5 – 20,0 %).
Надалі, уже в ІІІ триместрі вагітності сумарна частота ускладнень в 4 групі була 163,3 %, а в 5 – тільки 100,0 % (зменшення в 1,6 рази), причому за рахунок зниження всіх конкретних варіантів у межах 13,3 % – 23,3 %.
Настільки виражені розбіжності клінічного перебігу вагітності знайшли своє відображення й у різній частоті ускладнень безпосередньо в пологах (М.І. Дісі, 2001; Н.С. Белазі, 2002). Так, відповідно до отриманих результатів, можна виділити зменшення рівня передчасного розриву плодових оболонок (4 група – 46,7 % і 5 – 30,0 %), аномалій пологової діяльності (4 група – 30,0 % і 5 – 16,7 %), дистресу плода (4 група – 40,0 % і 5 – 23,3 %) і кесаревих розтинів (4 група – 26,7 % і 5 – 16,7 %). Значно рідше мали місце передчасне відшарування плаценти (4 група – 13,3 % і 5 – 6,7 %) і гіпотонічні маткові кровотечі (4 група – 20,0 % і 5 – 10,0 %).