I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.                 ________________________

2.                 25.12.1969 года, 40 лет

3.                 Ресторан «Партнер», грузчик

4.                 Адрес____________________

5.                 2 мая 2010 года был доставлен в 15 городскую больницу бригадой скорой помощи
II. АНАМНЕЗ(A
NAMNESIS
)
1.Жалобы

Поступил в клинику с жалобами:

Главные жалобы:

- сильная приступообразная боль за грудиной, давящего, жгучего характера, не иррадиирущая, купирующаяся приемом лекарственных препаратов;

- головокружения, вплоть до обморочных состояний;

- одышку при физической нагрузке, купирующаяся в покое.

Второстепенные жалобы:

- на общую слабость;

-снижение работоспособности.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые приступы аритмии возникли 6 лет назад. В течение 2003 года неоднократно наблюдались приступы аритмии (связывает с тяжелой физической нагрузкой). Возникали сильные приступообразные боли за грудиной жгучего, давящего характера; головокружения; одышка. Боли купировались в течение 1,5-2 часов после приема ритмонорма. Больной 2 раза был госпитализирован в 9 городскую больницу. В течение 5 лет приступы не возобновлялись. 2 мая 2010 года у больного вновь возникла приступообразная давящая, жгучая боль за грудиной, слабость и головокружения. Больной принял нитросорбид, на что отреагировал снижением артериального давления до 70/40 мм рт. ст., предобморочным состоянием. После чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи, где больному купировали приступ раствором гепарина 5000 ЕД в/в, раствором дофамина 4%-5 мл в/в, оксигенотерапией, раствором кеторола 30 мл в/в. 2 мая 2010 года больной был госпитализирован в 15 городскую больницу.

3. Перенесенные заболевания

В возрасте 5 лет перенес скарлатину, в 7 летнем возрасте корь.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.

Гемотрансфузий не было.

4. Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.

5. Семейный анамнез и наследственность

Отец больного страдает язвенной болезнью желудка, ему 63 года. Мать больного, 62 года, страдает гипертонической болезнью. Братьев и сестер не имеет.

6.                 История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в г.Казани, в срок, от 1-ой беременности. Возраст отца при рождении - 23 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2, 5 года.

С 8 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

После окончания школы поступил в ПТУ №54.

Живет в 1-комнатной благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами, один , на 3-м этаже 5-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам.

Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Не женат. Алкоголь употребляет: принимал алкогольные напитки с 22 лет 6-8 раз еженедельно, до 100 г водки. Курит с 25 лет, употребляет до 20-25 сигарет в день. Наркотические средства не употребляет.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица, не представляющее каких либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 166 см, масса тела 74 кг. Индекс Кетле 26,9 кг/мІ. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, тургор снижен. Ногти не изменены. Имеются участки облысения в затылочной области.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1,5 см., на животе на уровне пупка 2см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные. Не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободно. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа телосложения, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 19 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Сердечно – сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, высокий, разлитой.

Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины,

Левая – в V межреберье слева на 2 см кнаружи от среднеключичной линии,

Верхняя – в III межреберье слева по окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8= 11 см. конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины в IV межреберье,

Левая – по среднеключичной линии в V межреберье,

Верхняя – у левого края грудины в IV межреберье.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца

Ритм правильный, тоны сердца приглушены. Патологических шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 92 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на левой руке –145/90мм рт.ст., на правой –145/90 мм рт.ст.

Исследование вен - без особенностей.

Система пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледного розового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот правильной конфигурации. Окружность живота на уровне пупка 76 см. мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2, 5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируется.

Методами перкуторной пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову 10-9-8 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 8 см, поперечник 3 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.




IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: WBC-6,2Ч103/мм3, RBC-3,78 Ч10 6/мм3, HGB – 119г/л, HCT – 33,8л%, PLT -179 Ч10 3 /мм 3, MCV(объем эритроцитов) – 89 мм 3, MCH(среднее содержание гемоглобина в отдельных эритроцитах в абсолютных единицах) – 31,5 pg, MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – 35,1 g/dl, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, моноциты – 4%, лимфоциты – 33%.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский - 2-4 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий прямой – 9, сахар крови – 4,9 ммоль/л, мочевина крови – 7,8 ммоль/л, общий белок крови – 72,66 г/л.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 89%, АВР – 51 сек, фибриноген – 3 г/л, эталоновый тест отрицательный.

Электрокардиограмма

Фибрилляция предсердий

P I = 0 P II = 0 P III = 0 PQ —

Q I = 0 Q II = 0 Q III = 0 P II —

R I =5мм R II = 4мм R III = 2мм QRS II = 0,06с

S I =1мм S II = 6 мм S III = 4 мм QRST II = 0,33 с

T I =3мм T II = 4мм T III = 3 мм RR II = 0,42 с

ЧСС = 143 ударов в минуту.

Сегмент ST и зубец Т в норме.

Угол α = - 30

Заключение: фибрилляция предсердий тахисистолической формы, электрическая ось сердца отклонена влево, сегмент ST и зубец Т в норме.


V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, II степень, риск IV. ХСН II А стадия, II класс.

Обоснование диагноза:

В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий – свидетельствуют:

— жалобы больного на сильные приступообразные боли за грудиной, давящего, жгучего характера, не иррадиирущие, купирующиеся приемом лекарственных препаратов; головокружения, вплоть до обморочных состояний; одышку при физической нагрузке, купирующаяся в покое; слабость.

— анамнестические данные, указывающие на наличие приступов аритмии в анамнезе.

— данные ЭКГ: отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS; наличие вместо зубцов Р волн f различающихся по размеру, форме, продолжительности; нерегулярность ритма(разные по продолжительности интервалы R-R).

В пользу диагноза: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV — свидетельствуют:

— анамнестические данные: наличие гипертонической болезни у матери больного, 8 лет беспокоит повышенное артериальное давление(165/110), купирующиеся приемом Энапа;

— данные объективного исследования;

— данные инструментальных методов: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка: наличие отклонения электрической оси влево, угол α = -30.

III стадия выставлена на основании:

— наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ).

III степень выставлена на основании:

— данных объективного исследования: артериальное давление 165/110 (при определении используется наибольшее значение).

Риск IV выставлен на основании:

— наличия ассоциированного заболевания: хроническая сердечная недостаточность.

В пользу диагноза Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, II класс — свидетельствуют:

— жалобы больного на одышку, утомляемость, слабость;

— застой крови в большом и малом круге кровообращения;

— наличие фибрилляции предсердий, гипертонической болезни.

II А стадия выставлена на основании:

— нарушения гемодинамики ( застоя в большом и малом круге кровообращения);

— жалоб больного: одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость;

— данные ЭКГ: наличие экг-признаков гипертрофии левого желудочка.

II класс выставлен на основании:

— жалоб больного: легкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боль.
VI. ПАТОГЕНЕЗ СИМПТОМОВ
1.        В основе возникновения одышки лежит изменение газового состава крови, гипоксемия, а также снижение растяжимости легких, связанное с застоем крови и интерстициальным отеком и требующее усиления работы дыхательной мускулатуры.

2.        Повышенное АД возникает вследствие при спазме периферических сосудов или недостаточном расширении артериол на фоне увеличения сердечного выброса.

3.        Головные боли возникают за счет сужения сосудов головного мозга.

4.        Быстрая утомляемость возникает вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц.
VII. ЛЕЧЕНИЕ
Основные цели лечения при фибрилляции предсердий следующие:

·          Восстановление синусового ритма;

·          Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий;

·          Контроль ЧСС

·          Профилактика тромбоэмболических осложнений.

1)Восстановление синусового ритма. После восстановления исчезают клинические проявления, улучшается гемодинамика, уменьшается риск осложнений (сердечная недостаточность , тромбоэмболии).

Для восстановления синусового ритма сердца в первые 2 сут применяют антиаритмические ЛС классов IА, IС, III. При наличии ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушениях проводимости антиаритмические ЛС IС класса противопоказаны. Следовательно в данной ситуации препарат выбора – амиодарон, вводимый в дозе 15 мг/кг в/в болюсно.

Rp.: Sol.Amiodaroni 5% - 3,0

D.t.d. №7 in amp.

S. Вводить в/в.

2) Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий. Рекомендуется ораничить употребление кофе, крепкого чая, исключить прием алкоголя и курение. Комбинированное применение амиодарона и метопролола сукцината при АГ позволяет снизить дозы применяемых ААП и способствует не только более эффективному контролю уровня АД, но и предупреждению пароксизмов ФП у 71% пациентов.

Rp.: Tab. Amiodaroni 200мг

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 г

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

3)Контроль ЧСС (урежение ритма сердца при тахисистолии).У больных с гипертонической болезнью для урежения ритма сердца возможно применение клофелина, имеющего антиадренергические свойства.

Rp.: Tab. Clophelini 0,075

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

4)Профилактика тромбоэмболических осложнений пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений(старше 65 лет, снижение сократительной функции левого желудочка, артериальная гипертензия). Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий, следовательно:

Rp.: Tab. Warfarini 2,5мг

D.t.d. № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

5) Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков.

При приеме ингибиторов нужно избегать сочетанного применения НПВС.

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d № 20

S. По Ѕ таблетки 2 раза в сутки.

6) Назначение диеты: стол №10.
IX. ЭПИКРИЗ
_____, 40 лет был госпитализирован в 15 городскую больницу 2.05.2010 года с диагнозом: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. ГБ III стадия, II степень, риск IV. ХСН II А стадия, II класс. Диагноз подтвержден анамнестическими данными, жалобами больного, объективными и инструментальными исследованиями.

Лечение – режим общий, диета №10,

1. Rp.: Sol.Amiodaroni 5% - 3,0

D.t.d. №7 in amp.

S. Вводить в/в.

2. Rp.: Tab. Amiodaroni 200мг

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 г

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

3. Rp.: Tab. Clophelini 0,075

D.t.d № 30

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

4. Rp.: Tab. Warfarini 2,5мг

D.t.d. № 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

5. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d № 20

S. По Ѕ таблетки 2 раза в сутки.

Состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Жалоб у больного нет. АД – 140/80 мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Прогноз для жизни благоприятный.