Паспортные данные
Ф.И.О.: Ш.Р.Т.

Возраст: 73 г.

Место жительства: Гомельская обл. …

Место работы: пенсионер.

Дата поступления: 15.09.2003г.

Кем направлена: ОФТ поликлиника ЦРБ

Диагноз направившего учреждения: OD: открытоугольная IV C глаукома,OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.

Клинический диагонз: OD: открытоугольная IV C глаукома, OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.

Заключительный диагноз: OD: открытоугольная IV C глаукома, OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.
Жалобы
Снижение остроты зрения на оба глаза.

Анамнез заболевания

Ш.Р.Т. отметил ухудшение зрения на правый глаз примерно 4 года назад. За помощью не обращался. С весны 2003 года снизилось зрение на левом глазу. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был госпитализирован в Речицкую ЦРБ на консервативный курс терапии. Со слов больного, внутриглазное давление на обоих глазах было нормализовано на капельном режиме. При обследовании через 1 месяц выявлено повышение внутриглазного давления. Направлен в поликлинику Гомельского областного клинического центра микрохирургии глаза.
Анамнез жизни

Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, оперирован по поводу аппендэктомии.

Болезнь Боткина - отрицает. Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергологический и лекарственный анамнезы не отягощены.
Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. сознание ясное, телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренная влажность кожи, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты нормально, тонус сохранён, силы достаточно. Болезненности мышц при пальпации, в покое и движении нет, судорог нет.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 17 в минуту, дыхание симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметричное. При перкуссии – ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Границы лёгких в пределах нормы.

Сердечно-сосудистая система

Тоны сердца ясные, ритмичные. Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 78 ударов в минуту,среднего наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст.. Также пульс определяется на височной, бедренной и тыльной артерии стопы. Границы сердца в пределах нормы, конфигурация относительной сердечной тупости обычная. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный ,правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Расширенных подкожных вен, грыж – нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормльный.

Пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична.

Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара отсутствует.

Симптом Менделя, Щеткина-Блюмберго, Ровзинга, Ситковского отрицательны.

Перкуссия: тимпанический звук над желудком и кишечником.

Аускультация: перистальтика активная.

Гепато-лиенальная система

Границы в пределах нормы. Печень не выходит за край рёберной дуги. Край печени при пальпации гладкий, мягкой консистенции, безболезненный. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Селезёнка: не пальпируется, перкуторно – границы в норме. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Система мочеотделения

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение подавленное. В окружающей обстановке, времени и пространстве ориентирован. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сон не нарушен. Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчив. Чувствительная сфера не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Офтальмологический статус.

Острота зрения: visus OD=0,0

visus OS=0,3 c кор. sph convex 1,25 Д=0,5 Д.

Внутриглазное давление: OD 38 mm Hg.

OS 28 mm Hg.

Цветоощущение: нормальный трихромат.

Правый глаз.

Положение глазного яблока в орбите правильное. Подвижность сохранена в полоном объёме. При взгляде вверх или вниз не менее половины роговицы скрывается за соответствующим веком. При взгляде кнаружи, лимб достигает наружной спайки век, при взгляде кнутри, зрачки доходят до слёзных точек. Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.

В стекловидном теле смешенная деструкция (нитевидная и зернистая).

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, прозрачная с помутнениями по периферии, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка дистрофична, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, широкий (медикаментозный мидриаз). Дистрофия пигментной каймы. Реакции зрачка на свет нет. Чувствительность глазного яблока при пальпации сохранена.

Наблюдается начальное помутнение хрусталика. Стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: диск зрительного нерва серый, контур четкий, глаукоматозная экскавация 1,0. Артерии и вены сужены. В верхневнутреннем отделе определяется хориоретинальный очаг размером 4 ДД.

Сетчатка истончена, растянута в заднем полюсе. Область макулы чистая.

Левый глаз.

Положение глазного яблока в орбите правильное. Подвижность сохранена в полоном объёме. При взгляде вверх или вниз не менее половины роговицы скрывается за соответствующим веком. При взгляде кнаружи, лимб достигает наружной спайки век, при взгляде кнутри, зрачки доходят до слёзных точек. Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.

В стекловидном теле смешенная деструкция (нитевидная и зернистая).

Лимб не изменен.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, прозрачная с помутнениями по периферии, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка дистрофична, рисунок ее четкий.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, широкий (медикаментозный мидриаз). Дистрофия пигментной каймы. Реакции зрачка на свет нет. Чувствительность глазного яблока при пальпации сохранена.

Наблюдается начальное помутнение хрусталика. Стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, контур четкий, глаукоматозная эксквация 0,9. Артерии и вены сужены. Сетчатка истончена, растянута в заднем полюсе. Область макулы чистая.

Темновая адаптация снижена.


Лабораторно-инструментальные методы исследования
ОАК. 8.09.2003.

Er - 4.55 × 10¹² / л

Нв - 146 г / л

Leu - 6,8 × 10⁹ / л


Лимфоциты - 22

Моноциты - 5

Нейтрофилы:П - 3, С - 69

Эозинофилы - 1

Базофилы - 0

СОЭ - 11 мм / час

глюкоза 4,2 ммоль/л

протромбиновый индекс 4,99

Норма

Общий анализ мочи. 8.09.2003

Цвет с/ж

Р-ция кислая

Прозрачна

Плотность 1016

Белок - отр

Сахар - отр

Лейкоциты 1-2

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Норма

Флюорография. 21.05.2003 № 505 серия № В 68

Биохимический анализ крови: 5.09.2003

Общ. белок: 74,4 г / л;

билирубин общий: 10,4 мкмоль / л;

билирубин связанный: 3,18 мкмоль / л;

билирубин свободный: 7,22 мкмоль / л;

АСТ-0,22 ммоль / л;

 АЛТ-0,37 ммоль / л;

мочевина – 7,1 ммоль/л

Тимоловая проба 2ед.

Норма.

Тонография 16.09.2003 OD OS

d₁ 6,2 6,6

d₂ 6,4 7,2

p₀ 32,7 25,5

C 0,09 0,31

F 2,04 4,81

КБ 363 82
Дифференциальный диагноз

Открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с закрытоугольной формой глаукомы. Закрытоугольная форма характеризуется периодическим появлением болей в глазном яблоке, «затуманиванием», наличием мелкой передней камеры и закрытием угла передней камеры корнем радужной оболочки. При открытоугольной форме – бессимптомное течение, средняя глубина передней камеры, дистрофические изменения корнеосклеральной трабекулы и иридоцилиарной системы.

Ещё открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с симптоматической гипертензией. При последней отмечаются случаи повышения внутриглазного давления, когда гипертензия глаза является лишь симптомом другого заболевания, излечивание которого приводит к нормализации внутриглазного давления. Симптоматические гипертензии вызывают преходящее нарушение регуляции внутриглазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Повышение внутриглазного давления чаще связано с гиперсекрецией водянистой влаги, хотя могут происходить нарушения оттока временного характера( отёк трабекулы, экссудат и кровь в углу передней камеры). Не происходит каких-либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных функций.

Клинический диагноз: OD:открытоугольная IV C глаукома, OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.

Операция 16.09.2003г.:OS – субсклеральная синустрабекулэктамия с базальной иридэктомией.

Метод обезболивания: местная анастезия.

Дневники наблюдения
17.09.2003

Жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 130/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: OS: умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазного яблока. Коньюнктива адаптирована микрошвом, фильтрационная подушка плоская, роговица прозрачная. Передняя камера 3,5 мл, средней глубины. Радужка дистрофично изменена, выщелачивание пигментной каймы зрачкового края радужки. Зрачок круглый, в центре, 3 мм. Начальное помутнение хрусталика. Реакция зрачка на свет вялая. Рефлекс глазного дна розовый. Диск зрительного нерва бледный, границы чёткие, глаукоматозная экскавация 0,9. Артерии и вены сужены.

22.09.2003

Жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 77 ударов в минуту. А/Д 125/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: OS: умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазногояблока. Коньюнктива адаптирована микрошвом, фильтрационная подушка плоская, роговица прзрачная. Передняя камера 3,5 мл, средней глубины. Радужка дистрофично изменена, выщелачивание пигментной каймы зрачкового края радужки. Зрачок круглый, в центре, 3 мм. Начальное помутнение хрусталика. Реакция зрачка на свет вялая. Рефлекс глазного дна розовый. Диск зрительного нерва бледный, границы чёткие, глаукоматозная экскавация 0,9. Артерии и вены расширены. Наблюдается положительная динамика.

Эпикриз
Ш.Р.Т., 1930 года рождения, проживающий по адресу Гомельская обл. …

Жаловался больной при поступлении на снижение остроты зрения на оба глаза.

Ш.Р.Т. отметил ухудшение зрения на правый глаз примерно 4 года назад. За помощью не обращался. С весны 2003 года снизилось зрение на левом глазу. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был госпитализирован в Речицкую ЦРБ на консервативный курс терапии. Со слов больного, внутриглазное давление на обоих глазах было нормализовано на капельном режиме. При обследовании через 1 месяц выявлено повышение внутриглазного давления. Был направлен в поликлинику Гомельского областного клинического центра микрохирургии глаза для уточнения диагноза и лечения. Проведены лабораторно-инструментальные методы исследования: ОАК. 8.09.2003.Er - 4.55 × 10¹² / л,Нв - 146 г / л,Leu - 6,8 × 10⁹ / л, Лимфоциты – 22,Моноциты – 5,Нейтрофилы:П - 3, С – 69,Эозинофилы - 1,

Базофилы - 0, СОЭ - 11 мм / час, глюкоза 4,2 ммоль/л, протромбиновый индекс 4,99

Общий анализ мочи. 8.09.2003:Цвет с/ж, Р-ция кислая, Прозрачная, Плотность 1016,

Белок – отр,Сахар – отр,Лейкоциты 1-2,Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Флюорография. 21.05.2003 № 505 серия № В 68;Биохимический анализ крови: 5.09.2003: Общ. белок: 74,4 г / л; билирубин общий: 10,4 мкмоль / л; билирубин связанный: 3,18 мкмоль / л; билирубин свободный: 7,22 мкмоль / л;АСТ-0,22 ммоль / л; АЛТ-0,37 ммоль / л; мочевина – 7,1 ммоль/л, Тимоловая проба 2ед. Тонография 16.09.2003. Операция 16.09.2003г.:OS – субсклеральная синустрабекулэктамия с базальной иридэктомией. Метод обезболивания: местная анастезия.

Больной выписывается на амбулаторный режим под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства, щадящий зрительный режим. Исключить тяжелые физические нагрузки. Ежегодные курсы консервативной терапии.