Клинический диагноз:

Основной
: Остеоартроз: полиузелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного
: нет

Сопутствующий
: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Куратор: студентка 7 группы V курса, лечебного факультета Козлова Т.А.

Даты курации:14.12.01-18.12.01.

Ярославль 2001.

Паспортная часть.

1.                 ФИО:

2.                 Возраст 69 лет

3.                 Образование среднее, место работы: пенсионер, инвалид II группы с 1998г. (по поводу основного заболевания)

4.                 Домашний адрес:

5.                 Поступила в стационар 07.12.01

6.                 Направлена поликлиникой МСЧ ЯЗДА с диагнозом: ДОА

7.               
Клинический диагноз:

Основной
: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного
: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Жалобы.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:

·                   боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха;

·                   хруст в коленных суставах при движении;

·                   ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;

·                   деформацию коленных суставов;

·                   припухлость коленных суставов, повышение местной температуры;

·                   боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые стала отмечать появление болей в коленных суставах, неинтенсивных, возникавших к концу рабочего дня, которые проходили после прекращения физической нагрузки. Отмечала затруднение при спуске по лестнице, стало трудно приседать. Постепенно появлялись и усиливались ноющие боли в коленных суставах, возникавшие в начале движения и стихавшие по мере продолжения физической нагрузки. Больная за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением (прогревала коленные суставы). В 1993 г. развился вторичный синовит левого коленного сустава, по поводу которого больная лечилась амбулаторно. В 1998 г. развился вторичный синовит правого коленного сустава, по поводу которого больная впервые поступила на госпитализацию в б-цу №2 г. Ярославля. Постепенно больная стала отмечать деформацию и прогрессирование ограничения движений в коленных суставах, присоединились боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в суставах пальцев и лучезапястных суставах. С 1998 г. ежегодно проходила лечение очередных обострений в б-це №2 и в ревматологическом отделении ЯОКБ.

Настоящее ухудшение больная отмечает в течение двух недель, обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в ревматологическое отделение МСЧ ЯЗДА.

Anamnesis vitae.

Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

В течение 30 лет работала на ЯМЗ (пилорама). После ухода на пенсию в 1987г. в течение 5 лет работала дворником.

Из перенесенных заболеваний отмечает: частые простудные заболевания, травм и операций не было. В 1993г. при обращении за медицинской помощью по поводу основного заболевания у больной выявлена гипертоническая болезнь II степени, но больная не лечилась.

Профзаболевание: двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Менструация с 14 лет, менструальный цикл установился сразу, менструации регулярные, безболезненные. Имеет троих детей, первые роды - патологические (недоношенность 7 мес). Перенесла 4 искусственных аборта без осложнений. Климакс с 44 лет.

Вредных привычек не имеет.

Наследственность не отягощена.

Наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В больная у себя и родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Status praesens.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см, температура тела в подмышечной впадине 36.6 ⁰С.

Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.2 см.

Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпи, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол - 90⁰. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:



Нижние границы лёгкого:



Подвижность нижних лёгочных краёв:



При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 92 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 180, диастолическое 100 мм рт. ст.

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:



Границы сердца расширены влево.

При аускультации тоны слегка приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. При пальпации артерии плотные, неизвитые. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, диффузно болезненный и вздутый (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом "рубашки") и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.
Границы печени:



Размеры печени по Курлову:



Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:





Край печени при пальпации плотно-эластический, безболезненный. Жидкости в брюшной полости нет. При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) и по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Слух снижен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.

Локальный статус.

При осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур: ограничены сгибательные и разгибательные движения, изменение контуров суставов. Подкожных вен, рубцов и изъязвлений не наблюдается. Окраска кожи в области суставов бледно-розового цвета, местная температура не повышена, болезненности при пальпации не выявлено. Отчетливо пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные.

При осмотре и пальпации лучезапястных суставов: кожа бледно-розового цвета, местная температура не повышена, форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно.

При осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов. Симптом "плавающего надколенника" не определяется. Наличие контрактур (сгибательных - угол сгибания »40°, разгибательных) - объем движения в суставах составляет »45°. При пальпации в период всего движения определяется хруст в обоих коленных суставах.

Наличия мышечных атрофий не выявлено.

Предварительный диагноз:

Основной
: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного
: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Дополнительные методы обследования.

1.                Общий анализ крови: эритроциты 4,6*10¹², Нв 137 г/л

лейкоциты 4,9*10⁹, эозинофилы 8

сегментоядерные 56

лимфоциты 29, моноциты 6

СОЭ 22 мм/ч

Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы.

2.                Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

прозрачность полная, 1012

белка, сахара нет

лейкоциты 2-4 в поле зрения

эпителий единичный

Вывод: патологии не обнаружено.

3.                Биохимический анализ крови: мочевина 37 ммоль/л,
b-ЛП 80 Ед, мочевая кислота 0,16 ммоль/л.

4.                 Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.

5.                ЭКГ: вертикальная ось сердца, ритм синусовый правильный, ЧСС 74 в мин.
Одиночные желудочковые экстрасистолы.

6.                 Рентгенологическое исследование суставов:

На рентгенограммах обеих кистей определяется: в лучезапястных и дистальных межфаланговых суставах суставные щели сужены, суставные поверхности уплощены, расширены, костные краевые разрастания, субхондральный склероз.

Заключение: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии.

7.                 Рентгенологическое исследование органов грудной полости:

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется: свежих очаговых, инфильтративных изменений нет, корни легких дифференцируются, куполы диафрагмы гладкие, синусы свободные. Дуга аорты обызвествлена. Границы сердца умеренно расширены влево.

Дифференциальный диагноз.

Механическая, локальная гипертермия, Rg-признаки, стартовая, припухлость, болезненность скудные лаб. Изменения артрозная боль, genus varum, не страдает общ. Состояние хруст при движении, узелки Гебердена контрактуры.

ОА: суставной синдром





Вывод: при проведении дифференциальной диагностики выявлено больше данных за остеоартроз.

Клинический диагноз.

Клинический диагноз:

Основной
: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного
: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

·                   Остеоартроз ставлю на основании: жалоб больной на боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха; хруст в коленных суставах при движении; ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице; деформацию коленных суставов; боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания; на основании анамнеза: считает себя больной 15 лет, когда впервые стали появляться и нарастать со временем симптомы заболевания, на основании анамнеза жизни: работа, связанная с большими физическими нагрузками поражение крупных наиболее нагружаемых суставов; на основании локального статуса: при осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур, пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные, при осмотре и пальпации лучезапястных суставов: форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно, при осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, хруст в обоих коленных суставах; на основании данных дополнительного исследования: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии; на основании проведенной дифференциальной диагностики.

·                   ОА: поли - ставлю на основании того, что вовлечены коленные суставы, дистальные межфаланговые суставы обеих рук и лучезапястные суставы.

·                   рентгенологическую стадию 3 ставлю на основании того, что на рентгенограммах на фоне сужения суставных щелей, уплощения и расширения суставных поверхностей, участков субхондрального склероза видны остеофиты.

·                   ФНС II степени ставлю на основании: имеется стойкая, а не временная утрата трудоспособности, возможность самообслуживания.

·                   Вторичный синовит коленных суставов ставлю на основании: жалоб больного на боли в коленных суставах, припухлость, повышение местной температуры, в анамнезе два синовита, на основании локального статуса: локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов, наличие контрактур.

Лечение остеоартрозов.

Лечение остеоартрозов должно быть комплексным и отвечать следующим задачам:

1. устранить провоцирующие факторы: борьба с ожирением, нарушением кровообращения, микротравматизацией,

2. замедлить прогрессирование артроза, попытаться повлиять на процессы синтеза хряща, улучшить его организацию и снизить распад,

3. уменьшить болевой синдром, признаки вторичного синовита,

4. улучшить/восстановить функцию сустава.

Ликвидация болевого синдрома обеспечивается снятием воспалительного процесса, для чего можно назначить НПВС, которые оказываются эффективными в меньших дозах, чем при лечении ревматоидного артрита. Обезболивающий эффект оказывают аппликации димексида на пораженный сустав, можно с добавлением анальгина. При вторичном синовите - 3-5 дневный постельный режим.

Вольтарен Эмульгель - содержит диклофенака диэтиламин, оказывает противовоспалительное, местноанестезирующее и охлаждающее действие, местно, наносится на кожу 3-4 раза в сутки 2-4 г препарата.

Диклориум, диклофен в таблетках по 0,05 г 3 раза в день, в ампулах по 3 мл с 25мг и 75 мг вещества (по 1 ампуле в день в/м).

Индометацин, ортофен по 0,25 в таб, аспирин.

Свечи per rectum - хороший способ введения для детей.

Базис-терапия заключается в применении хондропротекторов, которые стимулируют восстановительные процессы, улучшают синтез гликозамингликанов, уменьшают распад хряща.

Румалон - стерильный экстракт хрящей и костного мозга, ампулы по 1 мл, в/м, курс 25 инъекций, по 1 через день, курсы повторяют 2-3 раза в год.

Дона - восполняет дефицит глюкозамина, стимулирует синтез протеогликанов, улучшает фиксацию серы, необходимой для синтеза хондроитинсерной кислоты. Порошок, 1 раз в день, курс 6 недель.

Хондролон - стимулирует регенерацию хрящевой ткани, субстратно стимулирует биосинтез глюкозамингликанов, способствует восстановлению суставной сумки и суставных хрящей, нормализует продукцию внутрисуставной жидкости, 0,1 г - 1 мл, в/м по 1 ампуле через день, курс 25-30 инъекций, повторный через 6 мес.

Структум в капсулах, мазь; афлутон - может вводиться в/м и в/с по 1 ампуле 2 раза в неделю, курс 10 инъекций.

Ингибиторы лизосомальных ферментов при выраженном болевом синдроме с явлением вторичного синовита: контрикал 10-20 Ед в/с, по 1 инъекции в неделю, курс 5 инъекций.

Любриканты - улучшают смазку суставов. Синвеск в удобной форме выпуска - шприцы-ручки. Гемодез по 5 мл 1 раз в неделю, курс 4-6 вливаний.

Улучшение кровообращения, стимуляторы общего метаболизма (применять аккуратно, т.к. препараты стимулируют рост опухолевых клеток в том числе).

Внутрисуставное введение кортикостероидов показано лишь при выраженном воспалительном процессе (вторичный синовит), сопровождающемся болями, опуханием сустава и резким нарушением его функции, а также при полной неэффективности других средств.

Кеналог (пролонгированное действие), дипроспан (быстрорастворимая и медлен. фракции) - вводят в зависимости от размера сустава: по 1 мл в крупные суставы (плечевые, тазобедренные, коленные), по 0,5 мл в средние (локтевые, лучезапястные, голеностопные), ј ампулы в мелкие.

В основе лечения и профилактики остеоартрозов лежит разгрузка суставов. Поэтому больные должны носить удобную обувь, каблуки не >3 см; если нарушена статика - показана ортопедическая обувь со специальными стельками. Показаны физиотерапевтические методы лечения: ЛФК, парафиновые аппликации, токи УВЧ, ультразвук на область пораженных суставов.

Лечение конкретного больного:

1. Rp: Supp. "Diclofenac" 0,05

D. t. d. N10

S: ректально по 1-2 суппозитория в сутки.

2. Внутриартикулярно и периартикулярно

дипроспан - в зависимости от размера сустава, не чаще 1 раза в месяц

3. ЛФК, массаж области пораженных суставов
Дневник курации.



Эпикриз.

Больная.69 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха; хруст в коленных суставах при движении; ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице; деформацию коленных суставов; припухлость коленных суставов, повышение местной температуры; боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания. Из анамнеза известно, что больна в течение 15 лет, с 1998 г. проходила неоднократно лечение по поводу основного заболевания. На основании жалоб, объективного обследования, лабораторного и рентгенологического исследований больной был поставлен

Клинический диагноз:

Основной
: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.

Осложнения основного
: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

И назначена соответствующая терапия, при проведении которой отмечается улучшение состояния больной.

Прогноз

в отношении жизни - благоприятный, т.к. местное заболевание, без системных проявлений,

в отношении трудоспособности - больная является пенсионеркой и инвалидом II группы,

в отношении выздоровления - сомнительный.

Список литературы

1.                 Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Внутренние болезни", М 1994

2.                 Комарова Ф.И. и соавторы "Внутренние болезни" М 1991

3.                 Виноградов А.В. "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" М 1988

4.                 Дормидонтов Е.Н. и соавторы "Диагностика заболеваний суставов" Ярославль 1982

5.                 Справочник Видаль 1998

6.                 www.rmj.ru (Русский медицинский журнал)