Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава

Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ

клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505

Проверил:
Томск-2011 г.


1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.

2. Возраст: 35 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: тракторист, охранник

5. Место работы:

6. Место жительства: г. Тюмень

7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г

8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.

Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).

Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.

Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ


Жалобы при поступлении:

ü                Боль.

- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).

ü                Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.

ü                Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.




АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.

С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.

26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.

С 2007-2010 лечился медикаментозно.

22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.

После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).

Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:


Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).

Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.

Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.

Перенесенные заболевания:

1)Гипоталамический синдром

2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.

3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.

Гемотрансфузий не проводилось.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр

Тип телосложения: гиперстеническое.

Рост: 170 вес: 133

Кожные покровы: бледные (стрии на животе).

Подкожно-жировой слой: выражен.

Отеков нет, отечность век.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.

Грудная клетка: цилиндрической формы.

Аускультация легких:

При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье

Границы относительной сердечной тупости.

- Правая граница: по правому краю грудины

- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные.

Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.

Вены ног не изменены.

Пульс-78 в минуту, симметричный.

Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.

АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)

Органы брюшной полости:

б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I
. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1.                 Общий анализ крови (от 28.09.2010г.)

2.                

Показатель	Полученные данные
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	136 4, 48 0, 9 5, 2 17 71 1 30 3

Заключение: умеренное увеличение СОЭ.


II.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ПОКАЗАТЕЛЬ	28.09.10	НОРМА
Билирубин общий	9, 8	8, 85-20, 5
Общий белок	77	65-85
КФК	25	38-171
Общий холестерин	3, 1	3, 5-5, 2
АсАТ	22	ДО 35/45 соответственно
АлАТ	39
Мочевина	5	2, 5-8, 3
Креатинин	72	62-115
Мочевая кислота	449 мкмоль/л	202-417
СРБ	7 мг/л	До 10

Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль:

Холестерин-3, 27(<4, 5)

Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7)

ХС-ЛПНП-1, 98(<3)

ХС-ЛПВП-0, 76(>1)

ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)

Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.

Гликемический профиль, СТТГ:

До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73


III
. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
МНО	1, 05	0, 85-1, 15
АЧТВ	29, 4	26-36 сек.
Фибриноген общий	4, 23	2-4, 8

Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Агрегатограмма(18.10.10):

Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.
IV
. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА
Цвет	солом-желт
Прозрачность	прозрачн
Удельный вес	1, 010	1, 01-1, 023
Белок	отр	До 0, 03 г/л
Микроскопия осадка
Лейкоциты	2-4	0-5
Эпителий
плоский	незначительно

Заключение: Показатели в пределах нормы.

V
. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.

VII
. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.

Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.

(30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка.

(9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.

VIII
. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)

Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.

УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20.10.10):

Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.

Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):

Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.

Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.

IX
. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.

ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)

ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22.

ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):

Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».

Дата курации	Sat . O 2, температура	Назначения
26.10.10	Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6 АД 95/45 , пульс 78, температура 38, 2 В 14.10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70 % принято решение о переводе на ИВЛ	Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут
27.10.10	Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 %	Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингалции оксида азота
28.10.10	Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6	Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга. Мексидол 5, 0 в/в Манит 200, 0

28.10.10 Операция: Подключение ЭКМО:

Бедренным доступом справа выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.

Забор крови из НПВ, возврат в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79 % , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.

Гемодинамика не страдает.

Дата курации	Sat . O2 , температура	Назначения
29.10.10	Sat. O2 – 95 % АД 109/68 , пульс 106 ЭКМО продолжается Температуру невозможно оценить, так как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО	Санационная БФС: мокрота аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная СЗП – 280 мл, трансфузия без особенности
31.10.10	ЭКМО ОСЛ 3 л /мин Гемодинамика стабильная на фоне допамина 4 мкг/ кг/ мин	Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки Ингаляции оксида азота Инфузия нитратов, введение гепарина
2.11.10	Отключение ЭКМО	СЗП – 1 доза
		Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк

Взаимосвязь синдромов

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

Вторичная ОДН--- острая сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма мукоцилиарного очищения

Длительное неподвижное положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а вентиляция - в вышележащие.




Список использованной литературы:
1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.

2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг «Патофизиология», Томск, 2001г
Размещено на Allbest.ru