Реферат Литература - Хирургия Рак толстой и прямой кишки
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
от 25%
договор
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Эпидемиология.
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака.
Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.
Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку.
Факторы риска возникновения колоректального рака:
Диета
1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы:
Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска.
1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.
Классификация по Dukes.
Слизистая
Подслизистая
Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация.
Т | Первичная опухоль |
ТХ | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
Тis | Преинвазивная опухоль не определяется |
Т1 | Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой |
Т2 | Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки |
Т3 | Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок |
Т4 | Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры |
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов |
N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |
N1 | Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах |
N2 | Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах |
N3 | Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов |
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
| | | | По Dukes |
Стадия 0 | Тis | N0 | М0 | |
Стадия 1 | Т1 | N0 | М0 | А |
| Т2 | N0 | М0 | |
Стадия 2 | Т3 | N0 | М0 | В1 |
| Т4 | N0 | М0 | |
Стадия 3 | Любая Т | N1 | М0 | С1 |
| Любая Т | N2, N3 | М0 | |
Стадия 4 | Любая Т | Любая N | М1 | |
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал.
Т | Первичная опухоль | |
ТХ | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | |
Т0 | Первичная опухоль не определяется | |
Тis | Преинвазивная карцинома | |
Т1 | Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении | |
Т2 | Опухоль до 5 см в наибольшем измерении | 1. |
Т3 | Опухоль более 5 см в наибольшем измерении | |
Т4 | Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4) | |
N Регионарные лимфатические узлы.
NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов | |
N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов | |
N1 | Метастазы в периректальных лимфатических узлах | |
N2 | Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны | |
N3 | Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон. | |
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
Стадия 1 | Т1 | N0 | М0 |
Стадия 2 | Т2 | N0 | М0 |
| Т3 | N0 | М0 |
Стадия 3 А | Т4 | N0 | М0 |
| Т1 | N1 | М0 |
| Т2 | N1 | М0 |
| Т3 | N1 | М0 |
Стадия 3Б | Т4 | N1 | М0 |
| Любая Т | N2 N3 | М0 |
Стадия 4 | Любая Т | Любая N | М1 |
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
· Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
· Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
· Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация.
Злокачественные опухоли | Встречаемость |
Аденокарцинома | 90-95% |
Муцинозная аденокарцинома | 10% |
Перстневидно-клеточная карцинома | 4% |
Сквамозно-клеточная карцинома | Менее 1% |
Аденосквамозная карцинома | Менее 1% |
Недифференцированная карцинома | Менее 1 % |
Неклассифицируемая карцинома | Менее 1% |
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки
2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика ректального рака.
1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой".
2. Боль - 10-25%
3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки.
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки:
1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.
2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки:
1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью.
2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
Диагностика.
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией:
· Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза
· Колоноскопия
4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки.
1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.
2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.
3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.
4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки.
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
· Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
· Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
· При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
· Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
· Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
То, что сказал, и будет спрашивать на экзамене: Э.Г. Топузов.