В  своей работе я придаю большое значение выявлению ЗППП. В последние годы наметилась положительная динамика роста заболеваемости «инфекциями нового поколения», так инфицированность трихомониазом женщин по Курской области возросла в 3 раза, урогенитальным хламидиозом в 1.2, уреаплазмозом в 3,4 раза, бактериальный вагиноз встречается в 4,1 раза чаще, чем в 1996 году. Расхождений с общероссийскими показателями по этим нозологиям практически нет. Рост ЗППП объясним, по-моему, улучшением диагностики, использованием в работе параллельно нескольких методов исследований, таких как ПЦР, цитологический, иммунофлуоресцентный, бактериоскопический, культуральный. Для анализа структуры заболеваемости ЗППП отобраны и исследованы 203 карты женщин, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, бесплодием. Больные были направлены на консультацию в ОКВД акушерами-гинекологами с диагнозами бесплодие, хронический аднексит, хронический эндометрит, эндоцервицит. У 44 больных (21,6%) не обнаружены ЗППП.

Данные исследования выявили:

·                У 21,2% были обнаружены только уреаплазмы

·                у 29,5% больных выявлены хламидии

·                у 1,1% больных выявлены микоплазмы

·               у 48,2% больных выявлены гарднереллы.
Хламидии, микоплазмы, гарднереллы в качестве единственных возбудителей встречаются редко, соответственно 2,5%, 0,9% и 4,9%.

В сочетании с гарднереллезом хламидии, микоплазмы и уреаплазмы встречаются соответственно в 88,3%, 83,3% и 57,3% всех обнаруженных случаев инфекций, а из 98 обнаруженных случаев гарднереллеза у 88 больных были микст-формы с одной, двумя и тремя указанными выше, инфекциями. При чем с двумя и выше составляют 61,3 % указанных микст-форм.

Таким образом, при бактериальном вагинозе количество смешанных инфекций резко возрастает, поэтому необходимо при обнаружении гарднереллеза в дальнейшем проводить углубленной клинико-лабораторное обследование на другие ЗППП.

На основании полученных данных можно сделать вывод о значительной роли ЗППП в патогенезе различных гинекологических заболеваний. В изученной группе среднее количество половых партнеров у женщин достигало 5-6. При этом только каждая 3-я использовала презерватив. Среди тех, кто использовали контрацептивы, в основном применяли их для предупреждения нежелательной беременности, а не ЗППП. Только каждая 10-я пациентка оральные контрацептивы и презерватив одновременно.

Это указывает на то, что сексуальное здоровье является существенным элементом сохранения здоровья женщины, ее репродуктивной способности, что для профилактики ЗППП и возникших эпидемий сифилиса и ВИЧ-инфекции следует создавать в России новую инфраструктуру – Службу сексуального здоровья, что будет способствовать  сохранению здоровья нации.

ОКБ№1 является первой клинической больницей Курской области, где с января 1997 года в практику введен метод ДНК-диагностики. Я непосредственно участвовала в организации лаборатории, подготовки врачей к забору материала к ПЦР, интерпретации данных этого вида диагностики. Был прочитан целый ряд лекций для врачей ОКБ№1 по вопросам молекулярной диагностики, которая позволяет с высокой точностью и специфичностью выявить микроорганизмы и вирусы, инфицирующие инфицирующие человека, и имеющие клиническое значение. В настоящее время этот вид диагностики  вошел в повседневную практику ряда специалистов: уролога, андролога, медгенетика, окулиста, гинеколога, ревматолога, нефролога, аллерголога, иммунолога. 

Выявляя урогенитальную инфекцию, в ряде случаев устанавливается этиопатогенетическая причина заболевания.

Мною исследована группа больных с ревматоидным артритом на урогенитальную инфекцию методом ПЦР. В группу входило 60 человек, из них 41 женщина и 19 мужчин. Средний возраст больных составил 35.9 лет, длительность болезни – 6,2 года. Полиартрит с системными проявлениями диагностирован у 22 больных, суставная форма у 38. Серопозитивный артрит выявлен у 37 пациентов, серонегативный – у 23. Активность  патологического процесса соответствовала 1 ст. у 15, 2 ст.-у 26, 3 ст. – у 19 человек, рентгенологически 1 ст установлена у 10, 2 – у 27, 3 – у 23 больных. Полученные результаты ДНК-диагностики свидетельствуют о наличии инфекции у 84% больных.

Хламидийная инфекция выявлена у 17 (28%) больных, гарднереллез – у 10 (16%), микоплазмы – у 8 (13%), уреаплазмоз – у 6 (10%). 3 больных имели комбинированную флору из двух возбудителей из двух возбудителей (уреаплазмы и гарднереллы). У 16% обследованных изучаемая флора не выявлена.

Таким образом, у больных с ревматоидным артритом в высоком проценте случаев выявлена урогенитальная инфекция, которая, вероятно была одной из причин, провоцирующих обострение болезни и недостаточной эффективности патогенетической терапии.

Была обследована группа мужчин (50 человек) с реактивными артритами. Пациенты в возрасте от 24 до 37 лет (средний возраст 29,4 года). Термином реактивные артриты (РА) принято обозначать негнойные воспалительные заболевания суставов возникающие в результате иммунных изменений после инфекционного процесса или одновременно с ним, хотя сам инфекционный агент, как правило, не обнаруживается.

Ранее, по моим данным в поликлинической практике проводилась недостаточное обследование больных по выявлению этиологического фактора или инфекционного очага, которые могли бы способствовать развитию суставных изменений.

Тщательное изучение анамнестиче­ских сведений у больных показало, что на предшествующих этапах обследова­ния и лечения перенесенным в прошлом или имеющимся в настоящее время за­болеваниям мочеполовой системы и особенно уретритам и простатитам так­же уделялось недостаточное внимание. Как следствие этого ранее проведен­ная терапия артрита не могла быть полноценной, поскольку основными пре­паратами являлись нестероидные про­тивовоспалительные средства, а иногда цитостатические и глюкокортикоидные препараты, тогда как этиологическая  терапия урогенитальных очагов инфекции проводилась крайне редко.

87% больных указа­ли при опросе на перенесенные в прошлом заболе­вания мочеполовой системы: гонорею, трихомониаз, постгонорейный уретрит, бактериальный уретрит (уретропростатит). В большинстве случаев первая атака артрита следовала через 3— 5 нед после заражения. Иногда заболе­вание суставов возникало через не­сколько месяцев и даже лет после пере­несенного уретрита и было связано с сохранявшемся воспалительном процессом в предстательной железе и/или семенных пузырьках.

У всех больных был выявлен уретрит, нередко вялотекущий, который в 96% был осложнен простатитом. С помощью ПЦР у 71% больных РА в уретре, соке предстательной железы, сперме, найдены возбудители ЗППП, в 29% случаев обнаружить возбудителей не удалось. Результаты исследований показали: 56% больных инфицированы уреаплазмами, 19% - хламидиями, 20% - трихомонадами, 5% - микоплазмами.

Таким образом относительная частота РА при уреаплазменной инфекции оказалась значительно выше, чем при уретритах другой этиологии.

Диагноз урогенного реактивного артрита я обосновывала осо­бенностями клинической картины забо­левания, эпидемиологическим анамне­зом и обнаружением очага урогенитальной инфекции, благоприятными ре­зультатами комплексной терапии арт­рита и заболевании мочеполовых ор­ганов.

Характерным в клинике УА было по­ражение преимущественно крупных су­ставов нижних конечностей (94 %), при этом артрит был асимметричным (86 %). Даже при симметричных пора­жениях суставов степень выраженно­сти воспаления в них была неодинако­вой. К особенностям суставного синдро­ма следует отнести и мигрирующий fпреимущественно снизу вверх) харак­тер артрита типа «лестничного», а так­же довольно частое вовлечение в про­цесс крестцово-подвздошного или грудинно-ключичного сочленений (49%). Ахиллодиния и подпяточный бурсит вы­явлены у 60 % больных. Течение ахиллодинии было особенно упорным и дли­тельным. Наиболее часто у больных УА наблюдался олигоартрит (63%), реже—полиартрит (35%). Моноарт­рит отмечен лишь у 1 больного. Заболе­вание в большинстве случаев протекало торпидно со склонностью к рецидивам, но относительно полным восстановлением функции пораженных суставов. Таким образом в развитии артритов инфекция мочеполовых органов может выступать в роли адьюванта и стимулировать клеточные факторы иммунитета.

Учитывая роль нарушений иммунологического гомеостаза в патогенезе ЗППП я  изучила ряд показателей иммунного статуса. Состояние гуморального звена иммунитета я оценивала по содержанию иммуноглобулинов А, М, G, D (метод радиальной диффу­зии), количеству циркулирующих им­мунных комплексов — ЦИК (метод се­лективной преципитации), общей гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу. Изменения содержания иммуноглобулинов касались в основном IgA и IgG, уровень которых был досто­верно повышен. Количество ЦИК было повышено у большинства больных, при этом мной была отмечена определенная корреляция с давностью заболевания и выраженностью воспалительных явлений. Уровень комплемента существенно не отличался от нормы.

Состояние клеточного иммунитета также претерпевало определенные изменения. Наблюдались выраженные сдвиги со стороны Т_х и Т_с. при этом имело место повышение процентное повышение супрессоров и снижение доли хелперов, снижение коэффициента Тх/Тс.

Анализируя значимость выявленного мною снижения коэффициента хелперы/cynpecоры у больных с ЗППП следует указать прежде всего на роль хелперов и супрессоров в обеспечении противоинфекционных клеточных механизмов защиты. Как известно, хелперы на фоне антигенной стимуляции обеспечивают не только включение в иммунный ответ соответствующих клонов В-лимфоцитов и интенсификацию антителообразования, но и пролиферацию, дифференцировку специфических клонов Т-лимфоцитов-эффекторов, в частности Т-киллеров. Последние осущест­вляют иммунологический надзор за внутренней сре­дой и элиминацию клеток, несущих чужеродную генетическую информацию. Вышеизложенное делает очевидным тот факт, что хронической урогенитальной инфекции, возникает вторичный иммунодефицит, обусловленный дефици­том Т-лимфоцитов-хелперов и избытком Т-лимфоцитов-супрессоров. При этом нарушается процесс распознавания чужеродного антигена на поверхности макрофага, снижается выработка интерлейкина-2 и, как следствие, не возникает пролиферация и дифференцировка Т-продуцентов-лимфокинов и Т-киллеров. В связи с этим не обеспечивается достаточная элиминация инфицированных клеток, которые и ока­зывают цитопатическое воздействие. В результате блокады клеточных механизмов защитного иммунитета возбудитель хламидийной инфекции продолжа­ет интенсивно размножаться в организме, что при­водит развитию хронического воспалительного про­цесса, длительной сенсибилизации организма, обра­зованию вторичных аутоантигенов и индукции аутоиммунных реакций

Таким образом, результаты проведенного клинико-лабораторного исследования позволили выявить закономерные сдвиги в иммунном статусе при ЗППП. При этом возникает иммунодефицитное состояние по системе Т-лимфоцитов при одновременной активи­зации системы В-лимфоцитов, продукции антихламидийных антител и интенсификации фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛИКОПИДА В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Ликопид является единственным отечественным иммунотропным  лекарственным средством (ИТЛС) мурамилпептидного ряда. Это новое поколение ИТЛС, которое обладает многогранным эффектом на иммунную систему человека. Показанием к использованию препарата  в моей специальности являются:

·                  урогенитальные инфекции

·                  острые и хронические вирусные инфекции (особенно генитальный герпес)

·                  поражения гениталий, вызванное ВПЧ

·                  трофические язвы

·                  псориаз
препарат назначался больным после установления диагноза вторичный иммунодефицит. Результаты применения ликопида в рамках комплексной терапии различных урогенитальных инфекций.






Следует подчеркнуть, что ликопид является высокоэффективным препаратом, но его эффективность особенно велика, когда он применяется в комплексе с антибиотиками и противовирусными средствами. В этом случае он резко повышает эффект действия антибиотиков, укорачивает сроки лечения. Особенно четко этот эффект наблюдался при лечении герпетической инфекции. Комплексное применение ликопида и противовирусных препаратов уже на 4-й день позволяло резко улучшить состояние больного и в ряде случаев давало полное исчезновение высыпаний. Положительный эффект проявлялся также в существенном удлинении ремиссии. В контрольных исследованиях иммунного статуса у всех пролеченных больных отмечалась его нормализация.

Являясь естественным регулятором иммунной системы и обладая высокой иммуностимулирующей активностью, ликопид в отличие от других ИТЛС, практически не обладает никакими побочными эффектами.

 Выраженный клинический эффект наблюдается и при лечении псориаза. Всего пролечено 37 больных. Ликопид сочетали с негормональной мазевой терапией и УФО назначение препарата уже со 2-3 инъекции снимает полностью кожный зуд, прогрессирование высыпаний. К середина курса наблюдается регресс высыпаний, с последующей гиперпигментацией очагов (у 30% больных). У 60 % больных ремиссия продолжалась 7 месяцев. У 25% больных рецидива не было.

При лечении трофических язв ликопид в ряде случаев оказывал неоспоримый клинический эффект. Всего пролечено 17 человек. Под влиянием его применения происходило появление новых грануляций, быстрое очищение раны, исчезновение воспалительных процессов и полное закрытие раны к 15-20 дню. Такой эффект в некоторых случаях препарат давал даже без применения, сопутствующей антибиотико- и сосудистой терапии. Средние сроки лечения с применением ликопида в 2 раза меньше, чем рутинными методами.

 Из всего выше перечисленного можно сделать сделать вывод о перспективности его применения в дерматовенерологии.

В течение 3-х лет при лечении ЗППП мною использовался новый препарат иммунофан, который апробировался в ОКБ№1. Иммунофан обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием и вызывает инактивацию свободно-радикальных и перекисных соединений. Его действие основано на достижении коррекции иммунной и антиокислительной функции системы организма.

Имунофан полностью всасывается из места инъекции и быстро разрушается до составляющих его естественных аминокислот. Действие препарата начинает развиваться в течение 2-3 часов (быстрая Фаза] и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная фазы).

В течение быстрой фазы (продолжительность - до 2-3 суток) проявляется прежде всего детоксикационный эффект - усиливается антиоксидантная защита.

В  течение средней фазы (начинается через 2—3 суток, продолжительность — до 7—10 суток) происходит усиление реакций фагоцитоза и гибели внутриклеточных бактерий и вирусов. в  результате активации фагоцитоза возможно незначительное обострение очагов хронического воспаления, поддерживаемых за счет персистенции вирусных или бактериальных антигенов.

В течение медленной фазы (начинает развиваться на 7—10 сутки, продолжительность до 4 месяцев) проявляется иммунорегуляторное действие препарата - восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Влияние препарата на продукцию специфических противовирусных и антибактеоиальных антител эквивалентно действию некоторых лечебных вакцин.

Иммунофан назначался при ЗППП по 1,0 в/м ежедневно №15. Дополнительно больным назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию, антибиотики широкого спектра действия, местное лечение. Всего пролечено 207 больных. В 80% случаев достигнуто клинико-лабораторное выздоровление. Неудачи в лечении можно объяснить режимными нарушениями со стороны больных и индивидуальными особенностями организма. Рецидивы заболеваний наблюдались в 7% случаев.

Таким образом, назначение иммунофан в комплексном лечении клинически оправдано.

Лечение иммунофаном псориаза проведено 45 больным. Всем больным был выставлен диагноз распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, весенне-летний тип. Давность заболевания варьировала от 3 до 6 лет. Лечение иммунофаном проводили через день №15, сочетая с приемом эссенциале-форте, новопасситом, УФО, негормональной мазевой терапией.

В контрольной группе был назначен тиосульфат натрия, витамин С, кетотифен, новопассит, УФО, мазевая терапия.





Таким образом эффективность применения иммунофана в дерматовенерологической практике можно считать достаточно обоснованным.

РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С  ЗППП И УРОГЕННЫМИ АРТРИТАМИ.

Лечение больных УА проводилось комплексно и было направлено на са­нацию очагов инфекции мочеполовой системы и разрешение воспалительного процесса в пораженных суставах. Прин­цип терапии поражений мочеполовых, органов заключался в назначении анти­бактериальных препаратов в сочетании с местным лечением. При обнаружении урогенитального хламидиоза применя­лись препараты тетрациклинового ряда в течение 10—21 дня в зависимости от степени и длительности воспалительно­го процесса. Наилучшие результаты, позволившие в более короткие сроки добиться клинической ремиссии, были достигнуты при применении вибрамицина внутрь и тампонад уретры с кортикостероидными и антибактериальными препаратами. При простатитах допол­нительно назначались электрофорез с ихтиолом, фонофорез с гидрокортизоном на простату, массаж простаты.

Одновременно проводилось лечение суставного синдрома нестероидными противовоспалительными   средствами (вольтарен,) в сочетании с физиотерапевтическими воздействия­ми и лечебной физкультурой. При упор­ном течении артрита дополнительно назначались препараты хинолинового ряда, внутрисуставное введение кортикостероидов, чаще кеналога, метипреда, гидрокортизона.

В результате проведенного лечения клиническая ремиссия достигнута у 46, значительное улучшение — у 5 боль­ных. За время динамического наблю­дения в течение первого года рецидивы заболевания зарегистрированы у 7 па­циентов с хроническим, непрерывно рецидивирующим течением УА, которое требовало назначения интенсивной те­рапии с применением глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков. Тем не менее у 6 из них длительно не удавалось добиться стойкого улучшения. С учетом аутоиммунного механизма и стадийно­сти течения болезни Рейтера, а так­же в связи с резистентностью заболе­вания к проводимой лекарственной терапии мы применили лимфоцитоплазмоферез с удалением за одну процедуру до 2 л плазмы. Коррекцию объема циркулирую­щей крови осуществляли плазмозаменяющими растворами. Всего проводи­лось в среднем 3 сеанса с интервалами 7—10 сут. Включение лимфоцитоплазмофереза в комплексную терапию позволило существенно улучшить клини­ческие и иммунологические показатели у этой группы больных и в последую­щем добиться ремиссии заболевания.

ПРИМЕНЕНИЕ ЦЕФТРИАКСОНА (РОЦЕФИНА) В ЛЕЧЕНИИ СИФИЛИСА И ГОНОРЕИ.

Цефтриаксон – препарат цефалоспоринового ряда 3-го поколения, обладающего широким спектром антимикробного действия. При парентеральном введении быстро диффундирует в тканевую жидкость, где бактерицидные концентрации сохраняются в течение 24 часов. Препарат хорошо проникает в спинномозговую жидкость. При лечении раннего сифилиса препарат вводился через день №5 в/м. В контрольной группе лечение проводилось давно используемым препаратом ретарпен 2,4 млн. ЕД в/м №4.






Опираясь на данные исследования можно сделать вывод, что на фоне лучшей переносимости роцефина, минимальных сроках лечения наблюдается скорейшее исчезновение клинических проявлений раннего сифилиса, уменьшение сроков негативации КСР. Серорезистентности не зарегистрировано.

Исходя из клинико-лабораторных исследований цефтриаксон хорошо зарекомендовал себя в лечении раннего сифилиса.

Однако необходимо все же помнить о преимущественном использовании препаратов пенициллинового ряда, оставляя цефтриаксон для резервных методов лечения.

Роцефин в лечении острой неосложненной гонореи нижнего отдела МПП вводился в дозе 250 мг однократно в/м или в/в. в контрольной группе использовали канамицин №10 в/м.

Препарат	Число больных	Сроки лечения	Срок исчезновения клинических проявлений	Исчезновение гонококка в мазках	Рецидив
Канамицин	50	5 дней	4 день	5-е сутки	2 (4%)
Роцефин	50	1 день	2 день	2-е сутки	0

Опираясь на данные таблицы, можно заключить, что роцефин быстро купирует клинические проявления гонореи, при этом не давая рецидивов. Можно рекомендовать этот препарат для лечения острой неосложненной гонореи у анонимных больных, критерии излеченности которых трудно оценить.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕАФЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ ГЕНИТАЛИЙ.

Мною перифокально вводился реаферон под очаги поражения в дозе 500.000 ЕД 1 раз в 3 дня №5 с последующим наложением аппликационных повязок с 10% димексидом на промежность. Места инъекций менялись по локализации остроконечных кондилом и не повторялись.

В другой группе больных реаферон вводили в/м по 1.000.000 ЕД №10 через день.

В контрольной группе лечение производили методом криодеструкции.

Метод	Число больных	Сроки лечения	Травматичность	Сроки исчезновения	Рецидив
Перифокальное введение реаферона	15	20 дней	Низкая	1 месяц	Нет
В/м введение реаферона	35	20 дней	Низкая	2 месяца	Нет
криодеструкция	50	1,5 месяца	Высокая	По окончанию процедур	35%

При перифокальном введении реаферона наблюдалось выраженное воспалительное явление, требующее противовоспалительного лечения. У 80% больных происходило исчезновение ОК через месяц после лечения.

При в/м введении сроки резорбции увеличивались до 2-х месяцев.

Преимуществом применения реаферона как этиопатогенетического препарата безусловно является его свойство значительно снижать риск рецидивов данного заболевания.