Уральская Государственная Медицинская Академия

                                     Курс Клинической Фармакологии
                          КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА
Ф.И.О., больного: …………………..
Возраст: 70 лет              Рост: 158 см                   Масса: 51 кг
Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Уральская
Профессия: пенсионерка
Лечебное учреждение: ГКБ № 7
Отделение: кардиологическое
Дата поступления: 27.05.02
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, ГБ
III
ст., возрастной риск
IV
ст.
Ф.И.О. куратора:
Факультет:
Преподаватель:
Оценка:_____________

1. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жалобы на сильную давящую боль за грудиной в области сердца. На момент курации жалоб не предъявляет.
2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)
Когда началось заболевание больная не помнит. В 1997 году перенесла инфаркт миокарда, который ни с чем не связывает. До него было повышение АД = 180/100. После инфаркта беспокоили не постоянные умеренные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической нагрузки через 20-30 минут метров при ходьбе. Боли снимал нитроглицерин, проходили в течении 20-30 минут. Когда впервые обратилась к врачу не помнит. Назначенное лечение назвать затрудняется. Эффект от него назвать затрудняется, так как АД не измеряет. После возникновения инфаркта миокарда больной было назначено лечение, которое она также не может указать.  Далее у больной появились выше указанные боли в области сердца. Было так же назначено лечение, из которого она помнит нитроглицерин. Эффект от него – исчезновение болей через 20 минут.  Причина госпитализации – обострение данного заболевания.
3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)
Родилась в Екатеринбурге. Наличие наследственных заболеваний в семье не отмечает. Закончила 10 классов. Работала учительницей в школе 35 лет. Наличие профессиональных вредностей: постоянные стрессы. Квартирные условия удовлетворительные.

Имеет двоих детей. Оба здоровы.

В 1997 году перенесла инфаркт миокарда. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузий не было. Венерическими болезнями не болела.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.

                 Общий осмотр

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Кожа и слизистые оболочки бледного цвета

Отеки не обнаружены

Лимфоузлы не пальпируются.

                  

                   Органы дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая.

Эластичность, болезненность: нормальная, безболезненная

Голосовое дрожание: без особенностей

Дыхание: нормальное везикулярное

Хрипы: отсутствуют
                    Сердечно-сосудистая система

Деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Границы сердца: расширены влево.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии в см:

                               

                                   правая                           левая
в 3 межреберье:          4,0                                 6,0

                             

в 4 межреберье:          4,5                                 9,0    
в 5 межреберье:           –                                   10,5

                            

Поперечник относительной тупости: 4,5 + 10,5 = 15 см.

Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 4 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, не расщеплены шумы не выслушиваются.

ЧСС = 80 уд/мин.

Пульс: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, правильного ритма, на симметричных сосудах одинаковый. Стенка сосудов вне пульсовой волны не определяется, безболезненная, эластичная.  

  АД = 150/80.
                      Органы пищеварения

Язык влажный, подвижный, бледно-розового цвета.

Живот правильной формы, округлой конфигурации. При поверхностной пальпации тонус брюшной стенки сохранен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация кишечника безболезненная, без особенностей.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень: по Курлову 10 (0)*8*7 см.

                     

                     Мочевыделительная система

Симптом Пастернацкого «–».

Почки не пальпируются.

5.  ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов)
Синдром артериальной гипертензии: АД= 150/80, гипертрофия левого желудочка, расширение границ сердца влево.

Кардиальный, болевой: боли за грудиной в области сердца давящего характера.

Синдром постинфарктного кардиосклероза: приглушенные тоны сердца.

Хроническая сердечная недостаточность: не постоянные умеренные давящие боли, которые возникали как в покое, так и после умеренной физической нагрузки через 20-30 минут метров при ходьбе.
6.  РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
           Клинический анализ крови

дата	эритроциты.	гемоглобин	ЦП	тромбоциты	лейкоцит	эозинофилы	Палочкоядер	сегментоядер	лимфоциты	моноцит	СОЭ
		120			5,6			77	21	2	3

     
         

       

       Биохимический анализ крови

да та

об. белок

альбумин.

глобулин.

А/Г

альфа 1

альфа 2

бе та

гамма

креатинин

холестерин

АЛТ

АСТ

75,8

3,82

0,81

0,35

Тромбоэластограмма

дата	ПТИ	Фибриноген
	79	20

Тромботест IV. Хронометрия. Нормокоагуляция.

Другие лабораторные и инструментальные методы исследования

ЭКГ: синусовый ритм, 68. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Признаки субэпикардиального некроза в области передней стенки и боковой стенки левого желудочка. Ухудшение кровоснабжение миокарда.
1.     
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: свободный (палатный)
Диета: стол № 10