Невынашивание

беременности - одна из основных проблем современной репродуктологии.

Под невынашиванием

беременности понимают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 нед. Частота этого осложнения варьирует от 10 до 25% и не имеет тенденции к снижению. Привычным

невынашиванием беременности является самопроизвольное прерывание беременности два раза подряд и более. До 85% выкидышей приходится на долю I триместра беременности (до 13 недель), остальные 15% - прерывание во втором и третьем триместре. Прерывания беременности до 22 недель относятся к самопроизвольным выкидышам, прерывание после 22 недель является преждевременными родами, так как возможно рождение незрелого, но жизнеспособного ребенка.
Этиология
.

В целом причины привычного невынашивания делятся на генетические, эндокринные, анатомические, иммунные, микробиологические и факторы внешней среды. Большинство недавних работ посвящено изучению потенциальных ауто- и аллоиммунных причин. Авторы отмечают взаимосвязь между аутоиммунными факторами (антитела к щитовидной железе и фосфолипидам) и аллоиммунных факторов (естественные киллерные клетки, цитотоксические Т-лимфоциты, эмбриотоксические факторы) и привычным невынашиванием беременности. Все большее количество клинических исследований подчеркивает положительное влияние внутривенного введения иммуноглобулина в лечении иммунологических проблем. Некоторые отмечают значение гиперкоагуляции как причины невынашивания. Новые исследования показывают взаимосвязь привычного невынашивания с эндокринными нарушениями (гипепролактинемия и гиперандрогения), а также с социальными и внешними факторами (стресс, злоупотребление кофе, табакокурение, ВИЧ, искусственные аборты в анамнезе).
Основные

факторы
,
и

методы

исследования
.


1.     
Аллоиммунные

факторы. при которых иммунная система атакует ткани, распознаваемые как эмбриона.

Около 50% репродуктивных потерь принадлежит хромосомным

и

геномным

мутациям, а эмбрионы с хромосомными аномалиями составляют до 73% среди абортов ранних сроков. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях (три- и тетраплодия) беременность прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3-4 нед). Тем самым осуществляется естественный

отбор, более 95% всех возникающих мутаций заканчивается прерыванием беременности. Чем старше возраст супругов, тем слабее отбор.

Причиной невынашивания беременности может являться соотношение
антигенов

тканевой

совместимости у мужа и жены. Имунная система матери распознает, инактивирует и удаляет "чужаков".


Два основных механизма:

1. Неспецифический

иммунитет. Неспецифический ответ клеток на чужеродные молекулы (фагоцитоз и лизис макрофагами, секреция лизоцима слезной железой, разрушение клеток естесвенными киллерами).

2. Специфический

иммунитет, при котором реакция на чужеродные агенты (антигены) усиливается при повторных встречах с ними. Эти реакции осуществляются лимфоцитами, продуцирующими высокоспецифические антитела, связывающие антигены.

Важной чертой иммунной ситемы является ее способность отличать антигенный материал от своего собственноо. Если эта способность нарушается, система начинает вырабатывать иммунный ответ против собственных клеток – аутоиммунные состояния.

1.                 
Аутоиммунные

факторы.

При которых иммунная система женщины атакует ее собственные ткани.


o                                            Делятся на факторы клеточного и факторы гуморального иммунитета.

o                                            К аутоиммунным

гуморальным

факторам относятся повышенные уровни антител к кардиолипину и другим фосфолипидам, ß2-гликопротеиду 1, нативной и денатурированной ДНК, факторам щитовидной железы, к фактору роста нервов, высокие цифры B1-лимфоцитов.

o                                            К аутоиммунным

факторам

клеточного

иммунитета относятся повышенные цифры цитотоксических клеток (клеток-киллеров): CD8, CD56, CD16. Диагностика

подобных

факторов

невынашивания

беременности

осуществляется

специальным

исследованием

крови
-
иммунограмма
.
При

выявлении

высоких

цифр

клеток
-
киллеров

желательно

дополнительное

молекулярно
-
генетическое

исследование
:
анализ

на

полиморфизм

генов

цитокинов
(
исследование

на

цитокиновый

профиль
).
Аутоиммунные состояния могут играть роль в 10% случаев привычного невынашивания.  Фосфолипиды- основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты.

Антифосфолипидный

синдром – аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности.

АФС может вызвать невынашивание в любом триместре, тромбоз сосудов плаценты, недоразвитие плаценты. Недостаточное кровоснабжение плода за счет тромбозов сосудов плаценты может быть причиной потери беременности.

Изучение механизмов невынашивания позволяет подобрать специфическое лечение. Тромбоз может быть вызван недостаточной продукцией простациклина эндометрием, поскольку простациклин является вазодилататором и антиагрегантом. Тромбоз также может быть вызван недостаточностью активной фармы эндогенного антикоагулянта – протеина С, в норме активируемого фосфолипидами.

Антитела к фосфолипидам – это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид – кардиолипин. Антифосфолипидные антитела можно диагностировать напрямую, а можно – по показателям гемостаза, зависимым от фосфолипидов (каолиновое время, время свертывания плазмы, АЧТВ). Эти тесты основаны на активации протромбин-активаторного комплекса, запускающего тромбообразование. Антифосфолипидные антитела блокируют эту активацию, удлинняя время тромбообразования in vitro.

Лечение АФС:



1. Низкие дозы аспирина (80 мг в день) с самого начала беременности. В таких дозах аспирин повышает отношение уровня простациклина к тромбоксану.

2. Преднизолон (30-60 мг в день) для подавления иммунного ответа. Этот кортикостероид имееет большое количество серьезных побочных эффектов. При приеме во время беерменности преднизолон може вызвать предевременые роды, гипертензию беременных. Доза подбирается индивидуально и корректируется.

3. Гепарин (15000 ЕД в день в первом триместре, 20000 ЕД в сутки во втором триместре). Обычно для моиторинга дозы гепарина используют тест АЧТВ, но при АФС этот показатель изменен, и им нельзя пользоваться. Гепарин восполняет недостаточную антикоагулянтную активность плазмы, вызванную недостатком активного протеина С.

4. Введение иммуноглобулина. Механизм действия неизвестен, дозы не стандартизованы, лечение дорогое. Однако получаемый эффект достоверен.
2.     
Тромбофилические

факторы. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности.

 Для

диагностики

этих

факторов

невынашивания

беременности

проводится

ряд

исследований
: гемостазиограмма, анализ

на

мутации

системы

гемостаза
,
гомоцистеин

крови, D-
димер
,
активированный

протеин
C,
волчаночный

антикоагулянт

и

др
.

3.     
Гормональные

нарушения. Гормональные расстройства в организме женщины играют основную роль особенно в 1 триместре. Наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза. Изменения функции яичников обусловлены нарушением полового созревания включая генитальный и общий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности); воспалительными заболеваниями половых органов. При этом чаше наблюдается относительная (за счет дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается развитием первичной плацентарная недостаточность. Некоторые гормональные отклонения при заболеваниях щитовидной железы могут быть фактором невынашивания беременности.

Гормональные

причины

привычного

невынашивания:


Самая частая – недостаточность

лютеиновой

фазы (НЛФ). Заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Доля в этиологии привычного невынашивания – 5-40% по данным разных авторов.
Для нормальной имплантации необходимо совпадение "окна овуляции" с "окном рецептивности эндометрия". Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется "окно рецептивности" гормонами (прогестероном). Сейчас объектом изучения являются молекулы

адгезии ("молекулярный клей", с помощью которого зигота прикрепляется к эндометрию) и гормональная регуляция их продукции. Создается впечатление, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически. Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон. Первоначальный стимул для продукции прогестерона – пик ЛГ на 11-14 день цикла. При снижении уровня ЛГ достаточный для сохранения беременности уровень прогестерона поддерживается плацентарным ХГ (имеющим функциональное сходство с ЛГ гипофиза) до 7-10 недели гестации. После 8-10 недели весь необходимый прогестерон синтезируется плацентой.

Возможные

причины

НЛФ
:

 

1. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом. Это может быть результатом овуляции небольшого фолликула (соответственно, - образования небольшого желтого тела с меньшим количеством клеток гранулезы). Также причиной моджет быть невысокий пик ЛГ. В этом случае прерывание беременности происходит в самом ее начале беременности. Устранить эту причину можно путем заместительной терапии прогестероном или стимуляции качественной овуляции (например, кломифенцитратом).
2. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом после снижения пика ЛГ, под действием плацентарного ХГ. Концентрация ХГ повышается до 10 недели для адекватной поддержки функции желтого тела. Недостаточная продукция ХГ может быть вызвана недоразвитием плаценты, что, в свою очередь, вызвано либо недостаточным кровоснабжением матки, либо неполноценностью эмбриона). В этом случае прерывание беременности проиходит в 4-10 недель. Недостаток прогестерона в это время можно восполнить прямым введением его извне. Если причина в неполноценности эмбриона, заместительная терапия прогестероном будет неэффективна.
3. Неадекватная продукция прогестерона плацентой. Это может быть вызвано небольшими размерами плаценты или нарушением биосинтеза прогестерона в плаценте. Невынашивание происходит после 10 недель беременности. Недостаток прогестерона восполняется введением его извне.
4.      У женщин с врожденной абеталипопротеинемией клетки не способны захватывать и использовать холестерин. Поскольку холестерин необходим для синтеза прогестерона, у этих женщин снижен уровень циркулирующего прогестерона. Иеются наблюдения о нормальном вынашивании беременности этими женщинами.

Диагностика  НЛФ: Биопсия эндометрия – "золотой стандарт" для определения недостаточности лютеиновой фазы.

Лечение: При диагностике НЛФ назначаются препараты прогестерона, ХГ (инъекции каждые несколько дней после овуляции для поддержания продукции прогестерона яичником) или проводится стимуляция овуляции для создания полноценного фолликула с большим количеством клеток гранулезы, которая будет продуцировать нормальное количество прогестерона). Дополнительное введение прогестерона проводят до 10 недель беременности, когда функцию его синтеза берет на себя плацента.

5.     
Анатомические

изменения

половых

органов пороки развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная, однорогая или двойная матка), опухоли матки и придатков (миома матки, киста, кистома яичника), послеоперационный рубец на матке.

Аномалии кровоснабжения матки Оно может быть нарушено за счет наличия миомы матки, полипов эндометрия или синдрома Ашермана.

Миома

матки – это опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки. Считается результатом мутации, произошедшей в клетках миометрия, которая привела к потере контроля клетки над собственным делением и ростом. Влияние миоматозных узлов на репродуктивную функцию еще не полностью изучено. Если узел субмукозный, растет в полость матки, он может заблокировать устье маточной трубы, создав механическое препятствие для имплантации. Если узел занимает всю толщу стенки матки, он может нарушить кровоснабжение в области имплантации и вокруг нее. Если субсерозный узел растет в сторону малого таза, в нем может нарушиться кровообращение, что приведет к дегенерации и инфицированности. Дегенерация и инфицирование миоматозных узлов проявляется болями и сокращением матки, что может привести к осложнениям беременности (болевой синдром, преждевременные роды).

В большинстве случаев миома матки не мешает протеканию беременности и не требует удаления, если не возникнут проблмы с вынашиванием, другие причины которых будут исключены. Исключение – обнаружение большого дефекта наполенияна ГСГ – это требует удаления узла. Другое иключение – механическая блокада узлом устья маточной рубы или деформация полости матки.

Полипы эндометрия – локальное разрастанние эндометрия, точная причина которого неизвестна. Рост эндометрия подчинен влиянию эстрогенов, его архитектоника – прогестерону. При избыточном ответе на действие эстрогенов или при длительной гиперэстрогении (например, при ановуляции) или при повышенной биодоступности циркулирующих эстрогенов (нарушение их распада или повышение количества рецепоров) может развиться гиперплазия эндометрия. Если участок гиперплазии развивается локально и имеет свой источник кровоснабжения, образуется полип эндометрия.

Налиие полипов в полости матки может нарушать процесс имплантации. Механизм действия аналогичен таковому ВМС.

Синдром Ашермана это облитерация полости матки соединительной тканью, развившейся после повреждения эндометрия. Когда эндометрий поврежден на все его толщину (включая базальный слой), и при этом имеется сниженный уровень эстрогенов, соединительная ткань может заполнить всю полость матки. На ГСГ проявляется в виде дефектов наполнения, вызванных синехиями. Тонкие спайки могут состоять из фиброволокнистой ткани с незначительным кровоснабжением. Чем толще спайки, тем больше вероятность наличия в них кровеносных сосудов, а иногда и мышечных волокон. Такие синехии труднее удалить, и они представляют серьезные проблемы для зачатия и вынашивания.

Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. После каждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов (например, премарин 1,25 или 2,5 мг в день в течение 30-60 дней + Провера для вызывания менстуальноподобной реакции) для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. Иногда в полость матки помещают стент для того,чтобы стенки матки не соприкасались во время восстановительного периода.

Нарушения функции шейки матки.

Шейка матки – важный орган, необходимый для нормального развития беременности. Вне беременности шейка состоит их плотной коллагеновой соединительной ткани с небольшим количеством гладкой мускулауры, придающей ей упругую консистенцию. При беременности повышенное содержание жидкости в тканях и усиление васкуляризации приводит к размягчению и цианотичности шейки матки. В течение беременности шейка матки и нижний маточный сегмент составляют функционально интктный внутренний зев.

Расширение внутреннего зева во время беременности - грозный признак. В начале беременности расширение внутреннего зева и кровотечние означает неминуемй аборт; в конце – расширение внутреннего зева + схваткообразные боли – это признак начинающихся родов (которые считаются преждевременными, если начинаются ранее 37 недель гестации).

Безболезненное расширение шейки, обычно происходящее с середины второго триместра (около 20 недель беременности) до начала третьего триместра (27-30 недель), - это признак ее несостоятельности Оболочки плода (хорионическая и амниотическая) могут выпячиваться и заполнять свод влагалища, создавая впечатление полностью раскрытой шейки матки. Причины истмико-цервикальной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными и включают в себя:

1. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.

2. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии ДЭС.

3. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при конизации или расшренной биопсии, повреждение шейки в родах.

Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-цервикальной недостаточности. Дополнительно используются следующие диагностичексие тесты:

1. Прохождение 8 мм дилататора через внутреннний зев (вне беременности) – проводится в стационаре.

2. ГСГ

3. УЗИ, особенно во время беременности – укорочение и дилатация шейки и пролабирование плодовых оболочек.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности – хирургическое. Наложение швов. Эффективно в 80-90% случаев.
6.     
Инфекционные факторы. занимают одно из первых мест среди причин невынашивания беременности. К ним относятся латентно и хронически протекающие инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, воспаление половых органов, инфекции мочевыводящих путей, хламидиоз и микоплазменная инфекция, листериоз, токсоплазмоз), острые инфекционные заболевания, включая вирусные (грипп и парагрипозные заболевания, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, вирус простого герпеса) и др. При этом возможно непосредственное поражение плодного яйца (плаценты, оболочек и эмбриона) трансплацентарно или восходящим путем, воздействие гипертермии матери и интоксикации с последующей гибелью эмбриона, тератогенное (до 9-12 нед) или псевдотератогенное в раннем фетальном периоде) воздействие.
7.     
Хромосомные нарушения. играют большую роль при невынашивании беременности. Около 50% репродуктивных потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям, а эмбрионы с хромосомными аномалиями составляют до 73% среди абортов ранних сроков. Как правило, при грубых хромосомных нарушениях (три- и тетраплодия) беременность прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3-4 нед). Тем самым осуществляется естественный отбор, более 95% всех возникающих мутаций заканчивается прерыванием беременности. Чем старше возраст супругов, тем слабее отбор.

 Для диагностики хромосомных нарушений
используется специальное цитогенетическое исследование. В ГК ЦИР оно дополняется анализом на процент хромосомных аберраций.

8.  Невынашивание беременности неясного генеза.

У части женщин даже после проведения тщательного обследование причина повторного прерывания беременности так и останется неясной. Важность выделения такой группы женщин важна хотя бы с той точки зрения, что прогноз для благоприятного исхода последующих беременностей только на психологически поддерживающей терапии достигает 75%. Значение психологической помощи для улучшения прогноза беременности пока не изучено в рандомизированных клинических испытаниях. Однако данные нескольких нерандомизированных исследований показали, что наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности благотворно влияет на прогноз беременности. Проведение эмпирической терапии у женщин с неустановленной причиной привычного невынашивания беременности не обосновано и не должно быть рекомендовано Клиническая картина  преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности. При угрозе прерывания беременные жалуются на боль внизу живота и пояснице: периодическое напряжение матки. Различают 5 стадий течения раннего аборта;

·                     угрожающий

·                     начавшийся аборт

·                     аборт в ходу

·                     неполный

·                     полный аборт

Для ранних абортов характерно рождение всего плодного яйца. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление всего плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная при угрожающем аборте и несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом - при начавшемся аборте) и интенсивности болевого синдрома. напряжению матки и/или наличию кровяных выделений, Поздний выкидыш протекает по типу родов: раскрытие шейки матки, излитие околоплодных вод. рождение плода. рождение последа_ Клинически проявляется схваткообразной или ноющей болью внизу живота, периодическим напряжением матки и реже кровяными выделениями.
Лечение при угрозе прерывания беременности должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия, электрорелаксация матки).

Последствия гормонального лечения на плод и будущего ребенка могут проявиться спустя много лет; вирилизирующее действие гестагенов (прогестерона, прогестинов) на формирование половых органов у девушек, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол.

Гормональная терапия у женщин с невынашиванием беременности может продолжаться до 15- 16 нед, пока не закончится формирование плаценты, которая полностью берет на себя функцию гормональной регуляции в системе мать - плод.
Профилактика невынашивания беременности включает систему мероприятий, проводимых врачом женской консультации, акушерского и гинекологического стационара. Профилактические мероприятия проводят вне и во время беременности. Всех женщин после самопроизвольного аборта и преждевременных родов берут на диспансерное наблюдение, включающее специальное обследование (целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции по тестам функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, по показаниям бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование) и лечение выявленных отклонений. Во время беременности выделяют группу риска по невынашиванию, намечают сроки и способы лечебно-профилактических мероприятий санация очагов инфекции, трудоустройство, создание оптимальных условий для развития беременности. Всех беременных с самопроизвольными выкидышами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения до проявления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков предшествующих выкидышей).



Список использованной литературы.

Савельева Г.М. - Акушерство и гинекология

 Э.К. Айламазян - Акушерство

«Современное состояние проблемы привычного невынашивания беременности» (с)Kutteh WHCurr Opin Obstet Gynecol 1999

«Этиология невынашивания беременности» Гинекология - PopMed - 2005