Атеросклероз – хроническое заболевание, при котором происходит системное поражение артерий, выражающееся в отложении липидов и солей кальция во внутренней стенке и в развитии соединительной ткани с последующим уплотнением и сужением просвета сосудов. Вследствие нарушения кровотока в органах развиваются дистрофические, некробиотические и склеротические процессы.

Атеросклероз является одной из наиболее частых болезней современности.

Распространенность атеросклероза неодинакова. Заболеваемость весьма высока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке,

Латинской Америке атеросклероз встречается значительно реже. В крупных городах частота атеросклероза выше, чем в сельских местностях. Мужчины болеют чаще, чем женщины, причем у последних атеросклероз развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Эти различия являются следствием различного образа жизни, характера питания, рода занятий, генетических особенностей, нервно-гормональных факторов и др.

Этиология и патогенез: Во всем мире в настоящее время принята липидная теория атеросклероза, утверждающая ведущую роль липопротеидов различных классов и в первую очередь холестерина в развитии биохимических и морфологических изменений в артериальной стенке, конечным проявлением которых становится формирование атеросклеротической бляшки. Считается общепризнанным, что повышение уровня холестерина в плазме крови на 1% во много раз увеличивает риск возникновения ИБС и других проявлений атеросклероза. Липиды в крови циркулируют в виде белково-липидных комплексов, состоящих из холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и белков.

Белковая часть представлена аполипопротеинами, которые играют важную роль в стабилизации комплексов липопротеидов. Известно 9 аполипопротеинов, однако подробно изучен состав и роль в атерогенезе лишь половины. В зависимости от соотношения основных компонентов выделяют 4 основных класса липопротеидов.

Наиболее крупные частицы - хиломикроны являются основной транспортной формой экзогенного жира и состоят преимущественно из триглицеридов (85%), белков и других компонентов. Стабилизируют оболочку хиломикрон белки и фосфолипиды. В печени триглицериды, холестерин и фосфолипиды включаются в состав других белково-липидных комплексов: пре-бета-липопротеидов

(липопротеидов очень низкой плотности - ЛПОНП) и бета-липопротеидов

(липопротеидов низкой плотности - ЛПНП); они циркулируют в крови и обладают агрессивными атерогенными свойствами. Клетки организма человека, как известно, нуждаются в холестерине: его переносят к ним из плазмы крови липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Проникнуть внутрь клетки холестерин может, лишь взаимодействуя с ЛПНП-рецепторами, располагающимися на поверхности клетки и способными доставить холестерин внутрь нее. Основной орган, удаляющий холестерин и липопротеиды низкой плотности из плазмы, - печень, поэтому чем больше число ЛПНП-рецепторов, тем ниже уровень атерогенного холестерина в плазме. ЛПОНП состоят преимущественно из эндогенных триглицеридов (55%) и небольшого количества холестерина. ЛПНП содержат до 45% холестерина и его эфиров и являются главными транспортными носителями этого старина. Помимо холестерина они включают в себя триглицериды - 10% и фосфолипиды - 20%.

Значительно меньше липидов в альфа-липопротеидах (липопротеиды высокой плотности - ЛПВП) - около 50% белка и фосфолипидов. ЛПВП обладают свойствами удалять холестерин с поверхности сосудов и других тканей и транспортировать его в печень для катаболизма. Выделяют и так называемые флотирующие липопротеиды. Этот промежуточный класс липидов содержит очень большое количество холестерина. Образуются они в процессе превращения ЛПОНП в ЛПНП и тоже принимают участие в развитии атеросклероза.

Известные разновидности гиперлипопротеидемий можно свести к 5 типам.
Классификация гиперлипопротеидемий, принятая ВОЗ
|Тип |Холестерин |Холестерин |Триглицерид|Нарушение |

| |плазмы |ЛПНП |ы плазмы |липопротеидов |

|1 |Повышен |Понижен или |Повышены; |Избыток хиломикрон |

| | |в норме | | |

|IIa |Повышен или|Повышен |В норме |Избыток ЛПНП |

| |в норме | | | |

|11б |Повышен |Повышен |Повышены |Избыток ЛПНП и ЛПОНП |

|III |Повышен |Понижен или |Повышены |Избыток ремнантов, |

| | |в норме | |хиломикрон и ЛПНП |

|IV |Повышен |В норме |Повышены |Избыток ЛПОНП |

|V |Повышен |В норме |Повышены |Избыток хиломикрон и |

| | | | |ЛПОНП |
Из приведенной таблицы видно, что атерогенны II, III и IV типы гиперлипопротеидемий.
Общепринятые представления о возникновении атеросклероза сводятся к следующей картине: атерогенные липопротеиды, содержащиеся в плазме, проникают через более или менее поврежденный эндотелий в субэндотелиальный слой, где накапливаются и поглощаются мигрировавшими в этот слой клетками моноцитарно-макрофагальной системы, которые затем трансформируются в пенистые клетки. Последние, распадаясь, изливают в интиму липиды, в том числе эфиры холестерина и холестерин, что вызывает пролиферативную реакцию гладкомышечных клеток с формированием атеросклеротической бляшки.

Повреждение же эндотелия приписывают в основном действию гемодинамических сил и коллоидно-химических факторов, обусловленных составом крови. К последним относят модифицированные липопротеины, токсические вещества, иммунные комплексы, форменные элементы крови и т. д. Однако вышеизложенные представления об атерогенезе вызывают ряд серьезных возражений. Во-первых, отметим, что напряжение сдвига на стенке кровеносных сосудов, при котором может повреждаться слой эндотелиальных клеток, составляет 40 Н/м2. Вместе с тем известно, что при обычных условиях напряжение сдвига в кровеносных сосудах значительно меньше указанной величины и составляет, например, для восходящей аорты 0.43 Н/м2 . Во-вторых, коллоидно-химические факторы также не могут рассматриваться как первопричина повреждения, которое запускает атеросклеротический процесс. Такое предположение противоречило бы фактам о локализации атеросклеротических изменений в крупных артериях. В-третьих, не объясняется существование скрытого бессимптомного периода атерогенеза.

Таким образом, можно сказать, что повреждение эндотелия гемодинамическими и коллоидно-химическими факторами маловероятно. В подтверждение сказанного можно отметить, что повреждение эндотелия типа "оголенных участков" никогда не встречается на ранней стадии развития атеросклероза. Отметим также, что один из авторитетных исследователей атеросклероза Р. Росс в последнее время полагал, что повреждение эндотелиального слоя может быть столь слабым, что в результате нарушается только проницаемость эндотелия без явных морфологических изменений или существенного разрушения эндотелия. Однако природа повреждающего агента и механизм повреждений остаются неясными. В последнее время усиленно разрабатывается вирусная гипотеза этиологии атеросклероза.

Клиническая картина: определяется не столько выраженностью и распространенностью изменений в сосудах, сколько их локализацией. Наиболее часто поражаються грудная и нисходящая часть аорты, венечные, общие сонные, мозговые, почечные, мезентериальные и бедренные артерии (см. рис.).
[pic]
Независимо от локализации процесса А.Л.Мясников предложил выделять 2 периода в развитии заболевания: начальный (доклинический) и период клинических проявлений. В начальном периоде изменений в органах нет. Ему присущи неспецифические нервно-сосудистые нарушения типа спазмов сосудов, холестеринемия и дислипидемия. Во втором периоде первоначально симптомы и признаки отражают несоответствие между потребностью пораженных органов и тканей в кислороде и возможностью его доставки через измененные атеросклерозом сосуды. Сначала это несоответствие проявляется только при выраженных физических нагрузках, а в дальнейшем, с прогрессированием атеросклероза и уменьшением просвета сосуда этот дисбаланс начинает проявляться при незначительной нагрузке и даже в покое.

При нарушении целостности бляшки, когда начинается процесс тромбообразования, наступает резкое обострение заболевания.

Атеросклеороз аорты развивается раньше других сосудистых зон, однако его клинические проявления вначале выражены незначительно или совсем отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль (аортралгия), иррадиирующая в межлопаточную область. При атрофии мышечного слоя в пораженных атеросклерозом участках аорты формируется аневтизма с образованием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли, локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы – головные боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия.

Объективно обнаруживаются расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Грозным осложнением является расслаивание стенки аневризмы и ее разрыв со смертельным исходом.

Атеросклероз венечных артерий- определяет клиническую картину ишемической болезни сердца.
Атеросклероз сосудов головного мозга способствует развитию хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, его ишемии.
Клинические проявления обусловлены недостатком кровоснабжения определенных областей головного мозга. Переходящая ишемия, связана, как правило, со спазмом мозговых артерий и является предвестником более грозного осложнения

– инсульта.

Очень характерна быстрая утомляемость, рассеянность, трудность сосредоточения внимания. Снижается память на текущие события при сохраненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум в голове, иногда головокружения, ухудшается сон, отмечается раздражительность, подавленное настроение. С течением времени симптоматика прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии резко выражена энцефалопатия, снижается интеллект, возникают межжелудочковые расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия).
Атеросклероз почечных артерий, приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры).

Атеросклероз периферических артерий наиболее часто развивается в артериях снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляется синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходьбе, судорожным спазмом.

Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артериях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрессирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению исходом является гангрена пораженной конечности.

Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2-3 часа после приема пищи), напоминающие таковые при стенокардии (т.н. грудная жаба), диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум.
В диагностике атеросклероза используют клинико-лабораторные и инструментальные методы. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускультативное т пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позволяющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стенозировании – систолический сосудистый шум.

Важную диагностическую роль играют инструментальные методы – реография различных сосудистых областей (реоэнцефалография, реовазография), сфигмография, ультразвуковые методы диагностики окклюзии артерий. В диагностике аневризм наибольшую значимость имеет рентгенологическое, особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее значение имеет ангиография. Все шире в практике используются компьютерная томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование крови с целью исследования холестеринового спектра: Нормальное содержание общего холестерола составляет 5,5-7,22 ммоль/л, 70% его находится в эстерифицированном состоянии. Количество холестерола во фракции ЛПВП достаточно стабильно, изменяется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы.

Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак.

Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так называемым индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холестерола в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий холестерол минус холестерол

ЛПВП)/холестерол ЛПВП.

Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет — от 2 до 2,8; старше 30 — у лиц без признаков атеросклероза — 3,0-3,5, а у больных им — выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.

На возможность развития атеросклероза косвенно указывает и содержание ЛПНП или ЛПОНП, а также снижение концентрации ЛПВП

(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови).

Определенное диагностическое значение имеет отношение суммарного содержания холестерола к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.
Дифференциальный диагноз некоторых форм атеросклероза:
Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы, охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно, постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей.

Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с их атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита, протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.), выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности развитие коллатеральных сосудов.
Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
|Начало заболевания | Эндартериит | Атеросклероз |

| | От 20 до 40 лет | От 40 до 70 лет |

|Длительность |Длительный анамнез, |Сравнительно корот- |

|анамнеза, течение |Медленное, волнообраз- |кий анамнез. Бывает |

|заболевания |ное течение с улучше- |резкое ухудшение - |

| |нием и ухудшением. |(острая закупорка со- |

| |Сезонность обострений. |судов). Отсутствует |

| | |волнообразность те- |

| | |течения и сезонность. |

|Степень ишемии |Плохая компенсация, ча- |Хорошая компенсация. |

|дистальных |стое развитие гангрены. |Гангрена возникает |

|отделов |Резкие трофические из- |реже. Кожа цвета |

| |менения кожи, нередко |слоновой кости. Тро- |

| |с сине-багровой окраской|фические изменения |

| | |ногтей выражены |

| |кожи стоп и голеней. |нерезко. |

| |Глубокие трофические | |

| |изменения ногтей. | |

|Биохимический |С – реактивный белок |Гиперлипидемия – |

|анализ крови | |гиперхолестеринемия и |

| | |/или |

| | |гипертриглицеридемия |

|Другие признаки |Признаки атероскле- |Выражены проявления |

| |роза сосудов сердца, |атеросклероза сосудис-|

| |мозга, почек отсут- | |

| |ствуют. |тых областей (сердце, |

| | |мозг, почки). |

|Пульсация |Сохранена на бедрен- |Отсутствует на под- |

| |ных и часто на под- |коленной артерии при |

| |коленных артериях. |окклюзии бедренной |

| | |артерии. На бедренной |

| | |- |

| | |при окклюзии |

| | |подвздошной. |

|Артериография |Перерывы артерий |Видны перерывы в за- |

| |сравнительно редки. |полнении сосуда |

| |Более часто сужение |контрастным раство- |

| |просвета сосудов. |ром, дистальные отде- |

| |Калибр коллатералей |лы заполняются через |

| |приближается к ка- |коллатерали в обход |

| |либру основного арте- |окклюзии. Наблюда- |

| |риального ствола. |ется изъеденность ко- |

| |Коллатерали развиты |нтуров стенок арте- |

| |слабо. |рий. На обзорном |

| | |снимке иногда видны |

| | |кальцинированные |

| | |атеросклеротические |

| | |бляшки по ходу арте- |

| | |рий. Коллатерали |

| | |развиты хорошо за |

| | |счёт глубокой артерии |

| | |бедра. |
Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью

Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей

(при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме

Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение, гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных, затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки, определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни

Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение уровня (-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно.

Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом, точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально- диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она держится часами, а иногда сутками. Определенное дифференциально- диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после его начала.
Современные подходы к лечению атеросклероза:

Лечебная программа:
1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.
2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.
3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий.
4. Фитотерапия.
5. Эфферентная терапия.
6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии.
7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени).
8. Санаторно-курортное лечение.
1.Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни
Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица не их имеющие. Наличие нескольких фактор риска еще в большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза.
Факторы риска развития атеросклероза:
1. Необратимые: a. Возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в возрасте около 40-50 лет и старше); b. Мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин); c. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза;
2. Обратимые: a. Курение; b. Артериальная гипертензия; c. Ожирение;
3. Потенциально или частично обратимые: a. Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или гипертриглицеридемия; b. Гипергликемия и сахарный диабет; c. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности ((-ЛП) в крови
(менее 35 мг/дл или 0,9 ммоль/л);
4. Другие возможные факторы: a. Низкая физическая активность (гиподинамия); b. Психический и эмоциональный стресс.
Устранение обратимых и частично обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза.

Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем у некурящих. Атеросклероз венечных артерий у курящих выражен в значительно большей степени у курящих, чем у некурящих.

Борьба с артериальной гипертензией в данном реферате рассматриваться не будет, так как заслуживает отдельного реферата.

Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют атерогенез, уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Больным следует рекомендовать, с учетом возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу и бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д.

Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабета чрезвычайно важна, так как гипергликемия способствует атерогенезу.

Также больной, страдающий ожирением, должен стремиться нормализовать массу своего тела, так как ожирение тесно связано с такими факторами риска как гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия.

Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе является нормализация образа жизни, что предполагает:
. Использование антиатеросклеротической диеты;
. Режим физической активности;
. Устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, создание психического комфорта, как на работе, так и дома, использование психотерапии;

ПРАВАСТАТИН (ЛИПОСТАТ). По механизму действия близок к ловастатину.

Применяют препарат вначале по 5-10 мг в день, а затем при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте дозу увеличивают до 20-40 мг/сут.

Всасывается правастатин на 34%, биодоступность из-за эффекта первого прохождения через печень низкая - 18%. В крови на 50% связан с белками.

Препарат является активной формой; его метаболиты, образующиеся в печени, либо неактивны, либо обладают слабой фармакологической активностью. Т1/2 -

1,3-2,7 часа, максимальная концентрация в крови достигается через час, элиминируется из организма путем билиарной секреции соединениями, которые не всасываются в кишечнике (до 70%), и с мочой (до 20%)

Результаты исследований, проведенных в нескольких странах мира с участием большого числа больных, показали, что правастатин способен снижать общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, по мнению ряда специалистов, регулярный прием препарата вызывает регрессию атеросклеротических изменений в каротидных и коронарных артериях, а также предупреждает их развитие (исследования под названием WOS, PLAC I и П,

KAPS).

Побочные эффекты: такие же, как и у препаратов этой группы.

СИМВАСТАТИН (ЗОКОР). Препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием бета-гидрокси-кислотного производного. Последнее представляет основной метаболит, оказывающий ингибирующее воздействие на З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)- редуктазу

- фермент, катализирующий начальную стадию биосинтеза холестерина, реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку конверсия ГМГ-КоА в мевалонат

- ранний этап биосинтеза холестерина, считается, что применение симвастатина не должно вызывать накопления в организме потенциально токсичных стеролов. Симвастатин быстро экстрагируется из крови при первом прохождении через печень и затем выводится с желчью. Концентрация активной формы препарата в системной циркуляции составляет менее 5% от принятой внутрь дозы. 95% этого количества находится в связанном с белками состоянии. В многочисленных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что терапия симвастатином приводит к снижению в крови уровня общего холестерина на 20-30%, холестерина ЛПНП - на 20-А5°/о, аполипопротеина В - на 25-30%. Отмечено также более умеренное снижение уровня холестерина ЛПОНП и повышение уровня холестерина ЛПВП. Терапия симвастатином, как свидетельствуют результаты ряда исследований, может замедлить развитие коронарного атеросклероза. Правда, число больных, у которых отмечался регресс атеросклеротических изменений, было небольшим. При лечении зокором прогрессирование коронарных поражений наблюдалось реже (23% против 32%), а регресс - чаще (19% против 12%), чем при приеме плацебо. Кроме того, у больных контрольной группы чаще возникали новые поражения сосудов и полная окклюзия коронарных артерий. Пациентам, получавшим симвастатин, реже требовалась ангиопластика коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование (исследование MAAS). Цель другого исследования, названного 4 S

(the Scandinavian Sirnvastatin Survival Study - Скандинавское исследование выживаемости при применении симвастатина), - изучение влияния зокора на выживаемость 4444 больных (в возрасте 35—70 лет) со стенокардией и (или) инфарктом миокарда, у которых уровень холестерина в крови на фоне гиполипидемической диеты оставался повышенным до 5,5-8 ммоль/л (212-309 мг/дл). Наиболее важные результаты исследования: высокодостоверным считается снижение общей смертности (на 30%) и коронарной смертности (42%, р = 0,0003), снижение на 32% (р < 0,00001) частоты развития различных осложнений ИБС (нефатальный инфаркт миокарда, скрытый инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией); больным, получавшим зокор, гораздо реже требовались аортокоронарное шунтирование или ангиопластика коронарных артерий (на 37%; р < 0,00001); сократилась частота госпитализаций по поводу ИБС по сравнению с контрольной группой.

Переносимость зокора при длительном применении очень хорошая. Частота прекращения лечения из-за побочных Эффектов (а они не отличались по характеру от других статинов) оказалась одинаковой в группах больных, получавших симвастатин и плацебо, - 6%. Рабдомиолиз, который считают наиболее опасным побочным эффектом статинов, наблюдался только в одном случае. После отмены симвастатина проявления его быстро уменьшились.

ФЛУВАСТАТИН (ЛЕСКОЛ). Первый полусинтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

Структурно близок к грибковым метаболитам и их аналогам. При приеме внутрь флувастатин быстро всасывается. Т1/2 - 30 минут. Интенсивно метаболизируется при первом прохождении через печень, образуя активные метаболиты, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер. Низкая системная экспозиция определяет незначительное по сравнению с другими статинами число побочных эффектов - миозитов, расстройств со стороны ЦНС.

Фармакокинетика при сочетанием применении с ниацином, холестирамином, пропранололом, дигоксином не меняется. Обильная пища затрудняет биодоступностъ флувастатина. У больных циррозом печени снижается тотальный клиренс и увеличивается концентрация препарата в крови, хотя Т1/2 не изменяется. Применяют флувастатин по 20-40 мг в день. Длительное (несколько недель) его использование снижает уровень холестерина ЛПНП на 22,2% при дозе 20 мг и на 25,6% при дозе 40 мг/сут.

Кроме вышеперечисленных лекарств, гиполипидемическое действие оказывают продукты, содержащие длинноцепочечные полиненасыщенные omega-3 жирные кислоты, в частности эйконол, который может быть отнесен к пищевым добавкам, т.к. содержит жир морских рыб, богатый ПНЖК, а также витамины А,

Е, D.

В случае тяжелых гиперлипопротеидемий, когда монотерапия не эффективна, показана комбинация двух препаратов: например, ловастатин + никотиновая кислота; ловастатин + колестипол; ловастатин + неомицин. Страдающим первичной наследственной гиперлипопротеидемией также рекомендуется комбинация двух препаратов. Наиболее ранней является схема, где смолы сочетаются с фибратами, или пробуколом, или с никотиновой кислотой.

4.Фитотерапия

Благоприятное влияние при атеросклерозе оказывают лук, чеснок, сельдерей, морская капуста. Применяют также спиртовую вытяжку из репчатого лука – аллилчеп по 20-30 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. Кроме того применяются различные противоатероклеротические сборы, настои, чаи.

Фитотерапия атеросклероза проводится обычно в течение 2 месяцев, затем делают перерыв на 1,5 – 2 мес., после чего курсы снова неоднократно повторяют.

5.Эфферентная терапия
. энтеросорбция: применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ- гранулированные, СКНП-1, СКНП-2 – сферические аффинные, волокнистый собент АУВ, а также ваулен. Энтеросорбенты принимают через 2 часа после еды.
. Гемосорбция: используют в качестве сорбентов активированные угли ИГИ,
СКН-К. Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с интервалом в 10 дней
. ЛПНП-аферез: используют в качестве сорбентов гепарин-агарозу, апо-(- декстран-сульфат. Кроме того, используется каскадная плазмафильтрация.
6.Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии

Суть метода заключается в том, что лечебные гены внедряются в соответствующие органы человека для экспрессии в них. В качестве носителей гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛПНП, используются аденовирусы.

Метод находится в стадии разработки.
7.Гепатотропная терапия

Коррекция нарушенной функциональной способности печени способствует проявлению положительного эффекта комплексной гиполипидемической терапии.

Положительное гепатотропное действие оказывают эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, флавинат, кобамид, пиридоксальфосфат). Полезно также лечение рибоксииином, который стимулирует синтез белка.
8.Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение является важной составной частью комплексных лечебных мероприятий с учетом общего состояния больного, преобладающей локализации атеросклероза. Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в теплый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебными факторами в санаториях являются: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды (гидрокарбонатно-натриевые, хлоридные, гидрокарбонатно- сульфатные смешанного катионного состава), фитотерапия, морские купания, теренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.