Тендовагинит и паратенонит

Тендовагинит – асептическое воспаление сухожилия и сухожильного влагалища в результате травматизации и перенапряжения. Возникновению заболевания способствуют однообразные движения, выполняемые продолжительное время ограниченной группой мышц. Чаще поражает кисть и стопу, проявляясь в виде припухлости на тыльной поверхности, болезненных и ограниченных движений.

При повторяющейся травматизации (трение, давление и др.) тендовагинит может стать крепитирующим (хруст при движениях) из-за того, что в соединительной ткани вследствие точечных кровоизлияний и отечности возникают фиброзные отложения, и движение сухожилия затрудняется.

Паратенонит – воспаление околосухожильной клетчатки. Определяются болезненные узловатые уплотнения. Активные движения ограничены и болезненны. Заболеванию подвержены ахиллово сухожилие, разгибатели предплечья, нижняя треть голени.

Часто паратенонит возникает с ахиллобурситом. Симптомы такого сочетанного поражения ахиллова сухожилия: в области пяточного бугра припухлость, постоянная боль в верхней задней части пятки, болезненность в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. Возможна опухоль, ограничивающая движения. Во время бега может наступить облегчение, но после тренировки боль возвращается. Особенно болезненны ощущения после сна, долгого покоя. Мужчины подвергаются этой травме в пять раз чаще, чем женщины. Возраст также является существенным фактором, так как кровоснабжение ахилловой области уменьшается с течением лет и сухожилие становится более хрупким. Причиной травмы могут быть перегрузки, бег по холмистой и неровной местности, спортивная обувь со слишком низким каблуком. Усугубляет ситуацию искривление стоп, высокий свод, недостаток гибкости и техничности.

Лечение: тренировки временно прекратить, 2-4 дня прикладывать лед, принимать противовоспалительные (Megaprin, Anatomix), втирать мазь Alleviate. Затем заменить эти препараты на Glucosamine Plus и втирать аромасмесь Mixing Oil, тепло применять только сухое.

В период реабилитации, после исчезновения боли, можно подключить ванны с пеной Indulge, в которых выполнять движения на растягивание ахилла и массаж голени щетками. Подбор подходящей спортивной обуви, подкладывание поролона под пятку позволит уменьшить натяжение ахиллова сухожилия. Необходимо осторожно растягивать ахилл до и после каждой тренировки.

Хорошо добавить, если есть возможность, Kelp или Black Walnut, в состав которых входит йод и витамины. Эти средства полезны при хронических воспалениях.
Средства и методы профилактики травм в беге на средние, длинные и сверхдлинные дистанции
 
Особенности травм ОДА у бегунов на средние дистанции
Бег на средние дистанции относится к категории моноструктурных циклических упражнений субмаксимальной мощности (по Л. П. Матвееву), развивающих выносливость.
Травмирующими факторами в этом виде легкой атлетики являются резкий переход с одного покрытия беговых дорожек на другое, включение в систему тренировочных занятий больших отягощений, длительность и монотонность нагрузок, включение в тренировку игровых, спортивно-вспомогательных и других упражнений.
Наиболее уязвимые звенья ОДА бегунов на средние дистанции — это область голени, голеностопного сустава и стопы, поясничный отдел позвоночника (рис. 1).
Особенностью патологии ОДА здесь считается значительное изменение соотношений острых и хронических травм в пользу последних. Острые травмы составляют 24,75% всей патологии, остальное приходится на хронику. На втором месте после острых и хронических травм стоят травмы миоэнтезического аппарата, в том числе частичные разрывы мышц бедра (двуглавая и приводящие мышцы), а также трехглавой мышцы голени. Повреждение менисков коленного сустава составляет 4,04% всей патологии.
Несколько чаще встречаются повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава—5,16% всей патологии.
Хронические заболевания ОДА на фоне повторных травм у бегунов на средние дистанции составляют 75,2% всей патологии. К ним относятся болезни костей и надкостницы (динамические периостеопатии, периоститы большеберцовой кости, болезнь Шляттера), а также заболевания мио энтезического аппарата (мизиты и миоэнтезиты задней группы мышц бедра и икроножных мышц) и паратенониты ахиллова сухожилия.
Хронические заболевания суставов составляют 8,31% и локализуются преимущественно в области голеностопного и значительно реже коленного суставов. Кроме того, у бегунов на средние дистанции отмечаются и хронические заболевания стоп: продольное и поперечное плоскостопие, вальгустная деформация I пальца, осложненная молоткообразной деформацией и подвывихом II пальца стопы, деформирующие артрозы мелких суставов среднего отдела стоп.
Таким образом, у бегунов на средние дистанции чаще всего травмируется система «мышца — сухожилие — надкостница нижних конечностей».
Особенности травм ОДА у бегунов на длинные дистанции
Бег на длинные дистанции также относится к категории моноструктурных циклических упражнений субмаксимальной мощности (по Л. П. Матвееву) на выносливость. Травмы ОДА в этом виде легкой атлетики составляют 14% всей патологии. Это в основном разрывы задней группы мышц бедра и икроножной мышцы, травмы капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, повреждения менисков и связок коленного сустава (крестообразных и боковых) (рис. 2). Кроме того, у бегунов на длинные дистанции наблюдаются переломы длинных трубчатых костей.
Хронические заболевания ОДА на фоне повторных травм в этом виде легкой атлетики составляют почти 86% и локализуются, как правило, в области голеностопного сустава и стопы. К ним же следует отнести хронические заболевания миоэнтезического аппарата — миозиты, миоэнтезиты мышц задней группы бедра и икроножных мышц, хронические паратенониты ахиллова сухожилия, хронические бурситы в области прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, составляющие в общей сложности почти 29% всей патологии.
В эту же категорию заболеваний входят хронические заболевания надкостницы — динамические периостео-патии и периоститы большеберцовой кости, составляющие 17,75% всей патологии.
Особо следует выделить болезни суставов, так как они читаются наиболее тяжелыми и трудно поддающимися терапии. Это хондромаляции, деформирующие артрозы, хроническая микротравматизация капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава (последняя составляет 14% всей патологии).
У бегунов на длинные дистанции традиционно распространены заболевания стоп — продольное и поперечное плоскостопие (часто в сочетании) с деформацией пальцев, составляющее 14,01% всей патологии. Этот вид патологии ОДА также трудно поддается лечению.
Кроме перечисленных выше в беге на длинные дистанции отмечаются повреждения клетчатки (точечные кровоизлияния и последующие отеки), окружающей ахиллово сухожилие и сухожилие разгибательной стопы, воспаление седалищного нерва, «маршевые» переломы II—III плюсневых костей, возникающие, как правило, во время длительной и напряженной тренировки при подготовке к соревнованиям.
Особенности травм ОДА у бегунов на сверхдлинные дистанции (марафонцев)
Бег на сверхдлинные дистанции (марафон), как и два предыдущих вида легкой атлетики, относится к категории моноструктурных циклических упражнений субмаксимальной мощности (по Л. П. Матвееву) на выносливость.
Острые травмы ОДА у марафонцев составляют всего 9,4% всей патологии (рис. 3). Среди них чаще диагностируются дисторзии капсульно-связочного аппарата голеностопного, коленного и тазобедренного суставов и переломы. Последние локализуются исключительно в области плюсневых отделов стоп и возникают при падениях, столкновениях и ударах в различных игровых ситуациях во время занятий по ОФП.
Хронические заболевания ОДА на фоне повторных травм в этом виде легкой атлетики составляют 90,58% нсей патологии. К ним в первую очередь относятся различные заболевания суставов — деформирующие артрозы голеностопного сустава, среднего отдела стопы. Кроме того, к хронике относятся заболевания мышц и сухожилий паратенониты ахиллова сухожилия и ахиллобурситы).
Обстоятельства и причины возникновения травм ОДА у бегунов на средние, длинные и сверхдлинные (марафон) дистанции и меры их профилактики
Обстоятельства и причины.Анализ данных частоты и специфики травм ОДА в беговых видах спорта позволяет сделать вывод, что существует определенная зависимость между видом беговой программы в легкой атлетике и количеством травм ОДА, т.е. чем длиннее беговая дистанция, тем в большей степени увеличивается количество травм и хронических заболеваний, но соответственно уменьшается количество острых травм. Кроме того, с увеличением беговой дистанции патология ОДА приобретает более локализованный характер — она локализуется в основном в области голеностопного сустава и стопы.
Основные причины травматизма в этих видах сводятся к следующему: неправильной организации учебно-тренировочного процесса (неудовлетворительное состояние беговых дорожек, некачественная спортивная обувь и т. п.); неблагоприятным метеорологическим условиям; ошибкам в методике обучения и т. д.
Основной организационной ошибкой во время проведения тренировок, приводящей к травмам, следует считать неправильное планирование общих и специальных физических нагрузок, т. е. резкое увеличение их объема и интенсивности. Его можно квалифицировать как нарушение принципа постепенности, кроме того, высокий процент травматизма в заключительной части тренировки следует рассматривать как результат утомления, возникающего на фоне низкого уровня физической подготовки спортсмена. Травмы же в начале тренировочного занятия, как правило, возникают в связи с недостаточной разминкой, особенно в холодную погоду, а также при отсутствии должного психологического настроя.
В каждом конкретном случае отступления от техники исполнения того или иного упражнения (специфического элемента или приема) обусловливают тот или иной механизм травмы. Наши исследования показывают, что но может быть прямой механизм травмы, т. е. удар, падение, столкновение, непрямой механизм травмы— неправильная артикуляция в суставе (резкое некоординированное сгибание, разгибание, приведение, скручивание суставе) или же комбинированный механизм травмы.
Причины и обстоятельства возникновения травм у бегунов в указанных видах легкой атлетики связаны и с психоэмоциональной устойчивостью, морально-волевой подготовленностью и определяются высоким уровнем физической, технико-тактической подготовки, хорошей спортивной формой.
Все это при недостаточном уровне может не только снизить физические и тактико-технические кондиции, но и в ряде случаев послужить неблагоприятным фоном, нередко приводящим к травме.
Меры профилактики.В беге на средние, длинные и сверхдлинные дистанции они должны быть направлены на устранение указанных выше причин и обстоятельств. Так, правильная организация учебно-тренировочных занятий и тщательное наблюдение за состоянием бегуна-легкоатлета являются в этом вопросе основой основ.
При утомлении и перетренировке необходимо более тщательно следить за физическим состоянием спортсмена, так как при этом быстрее наступит тепловой или солнечный удар. Кроме того, необходимо следить за обувью бегунов (неразношенную обувь во избежание потертостей не следует надевать во время соревнований). У многих легкоатлетов отмечается уплощение стоп, поэтому для профилактики плоскостопия им рекомендуется вкладывать в туфли супинаторы (эластичные стельки).
ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Егорова Е. А., доктор мед. наук, главный специалист по научно-исследовательской работе Главного клинического госпиталя МВД России, г. Москва
   Хронические дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата — широко распространенная патология, встречается у 63,4-85,2% взрослого населения.

   Многообразие этиологических предпосылок и клинических проявлений в значительной мере затрудняет выбор патогенетически обоснованной лечебной тактики. Терапевтические воздействия, такие как применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, локальные инъекции кортикостероидов, различные физиотерапевтические методы, лазеротерапия, иглорефлексотерапия и т.д., далеко не всегда оказываются эффективными. Оперативное лечение также довольно часто не дает желаемого результата и, кроме того, сопряжено с длительным периодом восстановления.

   Успешное решение задачи сокращения сроков лечения, уменьшения неблагоприятных последствий повреждений конечностей может быть достигнуто внедрением новых способов, направленных на оптимизацию метаболических процессов в органах и тканях в раннем восстановительном периоде.

   В последнее время с этой целью стала использоваться экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Стимулирующее воздействие ударно-волновых импульсов подтверждено в экспериментах на животных и результатами клинических испытаний.

   По мере развития методики экстракорпоральной ударно-волновой терапии совершенствовались генераторы ударно-волновых импульсов, возможности создания и фокусировки волн. В настоящее время все больше предпочтение отдается портативным аппаратам ударно-волновой терапии. Малогабаритный аппликатор-манипулятор устанавливается непосредственно на кожу над зоной воздействия с любой локализацией и под нужным углом. Зона воздействия определяется пальпаторно, на основании клинико-рентгенологических данных или по результатам УЗИ. Аппараты ударно-волновой терапии данного класса очень удобны в использовании, позволяют производить терапевтическое воздействие на частотах звуковых колебаний (от 1 до 15 Гц) и давлением от 1 до 4 атм. Ударные волны генерируются вне тела пневматическим источником и преобразуются в расфокусированные звуковые волны, которые характеризуются высоким пиковым давлением, малой продолжительностью, высокой мощностью импульса, отсутствием образования избыточного тепла при прохождении через ткани. Контакт аппликатора с кожей осуществляется через гель, затем энергия расфокусированного импульса передается в мягкие ткани на глубину до 4 см. Было отмечено, что наиболее выраженный аналгезирующий и стимулирующий эффекты ударно-волновой терапии наблюдаются при прохождении акустической волны с частотой 5-10 Гц. Общее число импульсов на один сеанс должно составлять 2000-2500. Процедуры должны производиться с интервалом в 5-7 дней, количество их на курс обычно составляет от 3 до 7 в зависимости от характера патологии.

   Осложнений при экстракорпоральной ударно-волновой терапии, как правило, не наблюдается при строгом соблюдении методики. Отмечена хорошая переносимость ее пациентами, эффективность в — 75-80% случаев.

   Как пример, рассмотрим наиболее распространенную патологию — плантарный фасциит, «пяточная шпора».

  Клиническая картина этого заболевания достаточно характерна. Пациенты отмечают боль по медиальной поверхности пяточной области, иногда отдающую в свод стопы или распространяющуюся на всю поверхность пятки, которая возникает после ношения неудобной обуви, длительного пребывания на ногах. В 85,7% плантарный фасциит и «пяточная шпора» диагностируются у лиц, страдающих избыточной массой тела. У 71,4% больных определяется статическая деформация стоп (поперечно-продольное плоскостопие), которая не коррегировалась ношением ортопедических стелек. В ходе пальпации локализуется точка наибольшей болезненности, расположенная, как правило, в центре пяточной области или смещена несколько вниз и медиально. После маркировки «зоны интереса» проводят экстракорпоральную ударно-волновую терапию согласно схеме лечения. При плантарном фасциите и «пяточной шпоре» курс экстракорпоральной ударно-волновой терапии состоит из 5-7 процедур, которые проводят с интервалом в 3-4 дня. На каждый сеанс необходимо применять по 2500-3000 импульсов с пиковым давлением 3,5-4 атм.

   С энтезопатиями пяточной области было пролечено 27 пациентов, группу сравнения составили 16 человек с аналогичной патологией, лечение которых проводилось с использованием локальной терапии кортикостероидами.

   Через 2,5±0,7 недели от начала курса ударно-волновой терапии все пациенты отметили значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, который был полностью купирован к 5-7 процедуре. При контрольном осмотре спустя 3 мес. после завершения лечения обострение болевого синдрома после экстракорпоральной ударно-волновой терапии зарегистрировано в 3,7% случаев у лиц со сложной статической деформацией стоп. Больным рекомендовано индивидуальное изготовление ортопедической обуви, проведен повторный курс ударно-волновой терапии. В последующем достигнут удовлетворительный результат, болевой синдром в пяточной области не возобновлялся. Через 6 мес. после завершения курса экстракорпоральной ударно-волновой терапии не предъявляли никаких жалоб 96,3% пациентов, в группе сравнения положительный результат достигнут в 75,0% случаев.

   Таким образом, ударно-волновая терапия является эффективным, новым, достаточно прогрессивным способом лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата ввиду малой травматичности, неинвазивности, возможности больным получать лечение амбулаторно.

   Метод ударно-волновой терапии может быть рекомендован для применения в широкой врачебной практике, как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

   Следует остановиться на определении показаний и противопоказаний к применению данного метода.

   Показания: дегенеративные изменения и воспалительные процессы на участках соединения сухожилие-кость и на манжетах мускулов.

   Плечевой сустав: обизвествление, ригидность манжеты мышцы-ротатора, импиджмент-синдром, тендиниты и тендинозы сухожилий m. subscapularis, т. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoidea, tend. caput longum m. bicipitis brachii;

   Локтевой сустав: энтезопатии локтевого сустава (биципитальная, триципитальная, эпикондилит медиального и латерального надмыщелков плечевой кости);

   Лучезапястный сустав: стилоидит

   Стопа и голеностопный сустав: тендопериостопатия пяточного бугра («пяточная шпора»), плантарный фасциит, хронический ахиллобурсит, паратенонит, тендинит и кальцификация ахиллова сухожилия, лигаментит дельтовидной связки;

   Коленный сустав: тендопериостопатия верхнего и нижнего полюса надколенника, раздражения сухожилия надколенника (синдром верхушки надколенника), лигаментит коллатеральных связок.

   Тазобедренный сустав: трохантерит.
   Противопоказания:

• опухолевые процессы в месте воздействия;
• расположение ROI в области эпифизов у детей и подростков, так как акустическая волна с высоким пиковым давлением может повредить зону роста, вызвать в ней кровоизлияния и нарушить процесс формирования кости;
• переломы ключицы и ребер ввиду близкого расположения крупных сосудисто-нервных стволов, пневматизированных и полых органов, что может вызвать эффект «гидравлического удара» и их повреждение в процессе ударно-волнового воздействия;
• переломы тел позвонков и костей черепа как структур, близко расположенных к спинному и головному мозгу: выполнение процедур экстракорпоральной ударно-волновой терапии приводит к ряду нежелательных осложнений и последствий;
• нарушения свертываемости крови;
• инфекционные заболевания;
• обострение сердечно-сосудистой патологии и системных заболеваний соединительной ткани;
• развитие хронического болевого синдрома на фоне выраженного остеопороза, деформирующего артроза суставов III-IV стадий;
• использование пьезоэлектрических, электрогидравлических и электромагнитных источников волн при лечении больных с искусственным водителем сердечного ритма.
Курортные ведомости №2 (35) 2006
Хроническое перенапряжение опорнодвигательного аппарата

Хроническое физическое перенапря жение опорнодвигательного аппарата у спортсменов может проявляться в виде перенапряжения: мышц; сухожилий; суставного хряща; костной ткани. Проявлениями хронического физи ческого перенапряжения мышц являют ся: острый мышечный спазм; миалгия (миозит); миогелоз; миофиброз; нейромиозит. Острый мышечный спазм — патоло гическое состояние, характеризующееся возникновением острой судорожной бо ли при попытке возобновить движение (необходимо дифференцировать от над рыва мышцы). При прощупывании болезненное уп "отнение участка мышцы или болезнен ный тяж по ходу мышцы. Причины неполноценная разминка, переохлаждение, остывание после раз чинки, простудные заболевания. Тактика тренера: прекратить трени ровку, захватить спазмированную мышцу двумя руками, растянуть ее и после сня тия спазма легко отмассировать. Вече ром — сухое тепло. = ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Причинами судорог в мышцах могут быть передозировка определенного вида нагру зок, выполнение непривычных упражнений, ацидоз, дефицит натрия, калия, магния и витамина Bg. Миалгия (миозит) патологическое состояние, основным проявлением кото рого бывает боль в мышце ломящего или стреляющего характера, сначала только при движении, а затем и в состоянии по коя. Кроме боли, наблюдаются снижение четкости движений и их вынужденное ог раничение, связанное с усилением боли. При прощупывании мышца болезнен на, в ней определяются отдельные утол щенные пучки мышечных волокон. В основе миалгии могут быть дистро фические (тогда речь идет об истинной миалгии) или воспалительные (миозит) изменения в мышце. При миалгии процесс обратим. Микроповреждения мышц. Синдром отсроченного начала мышечной болез ненности. Растягивание мышцы, превы шающее физиологически допустимую ве личину, или чрезмерное усилие, развива емое ей, приводят к двум видам микропо вреждений: 1) мышечному растягивающему повре ждению; 2) синдрому отсроченного начала мы шечной болезненности (DOMS). Оба эти повреждения имеют устойчи вую тенденцию встречаться вблизи обла сти мышечносухожильного соединения. DOMS проявляется ощущением дис комфорта или боли в скелетных мышцах, которое появляется через 2448 ч после напряженной тренировки. Он является распространенным феноменом у спорт сменов, выполнивших непривычную для них тренировку. Впервые этот синдром почти 100 лет назад был описан Hough, ко торый и объяснил его возникновение вну тримышечным повреждением структу ральных элементов мышцы. В отличие от боли, вызванной мышечным утомлени ем, боль при DOMS связана с ритмичны ми отрывистыми сокращениями, харак теризующимися высокой интенсивностью и относительно небольшим утомлением. Нередко болезненность сопровождается мышечной слабостью, которая сохраня ется даже через несколько дней после ис чезновения боли. Крайней степенью проявления DOMS является состояние, называемое острым некрозом скелетных мышц (рабдомио лиз). Оно обычно встречается после тре нировки со значительным элементом экс центрического сокращения у субъектов, ранее не выполнявших подобную работу (эксцентрическая тренировка это мы шечная активность, сопровождающаяся удлинением мышцы). Факторами, спо собствующими развитию данного состо яния, являются плохая разминка или жар кая погода. Kulund (1985) наблюдал раб домиолиз у спортсменов после выполне ния ими большого количества прыжков из положения приседа и назвал это состоя ние синдромом «прыжка из низкого при седа». Hageloch с соавт. (1988) констати ровали острый некроз скелетных мышц у спортсменов, которые параллельно с на пряженной тренировочной программой принимали анаболические стероиды. Синдромы, характерные для DOMS, про являются в подобных случаях в наиболее тяжелой форме. Кроме них возможны об щая слабость, повышение температуры, тошнота, рвота. В крови находят повы шенное содержание калия, повышенный уровень плазменных энзимов, снижение 296 Спортивная медицина содержания кальция и альбуминов. Мо ча приобретает коричневый цвет, в ней обнаруживаются миоглобин, гемоглобин и альбумин. Предполагают, что высокие уровни миоглобина в плазме могут при вести к почечной недостаточности. Тактика тренера.

DOMS не принято относить к серьезным повреждениям, но он может на несколько недель вывести спортсмена из строя. Уже давно пред принимаются попытки воздействовать на этот процесс. В литературе имеются сообщения по применению в подобных случаях различных лекарственных пре паратов и методов физического воздей ствия. Установлено, что к уменьшению дискомфорта приводит выполнение той же физической деятельности, которая вызвала боль. Несколько уменьшает бо левые ощущения локально применяемое тепло (разогревающие жидкие мази, кре мы, содержащие салицилаты, ментол, ти мол и/или камфору). Определенный эф фект оказывают препараты, снимающие мышечный спазм, метаболические сред ства (типа неотона) и мази, обладающие венотоническим эффектом (лиотон 1000, троксевазин). Миогелоз патологическое состояние, характеризующееся усугублением дис трофических изменений в мышце и воз никновением в ней стойких контрактур с явлениями фиброза, частичного переро ждения и расстройством кровообраще ния. Основные проявления миогелоза умеренная боль в мышцах и невозмож ность их расслабления. При прощупыва нии определяются снижение эластично сти и узловатые болезненные уплотнения в мышце. Миогелоз относится к частично обра тимому процессу. Миофиброз следующая стадия раз вития процесса, характеризующаяся пере рождением миофибрилл. Клинически боль становится более постоянной. При прощупывании определяются болезнен ность, усиливающаяся при растяжении мышцы, и множественные плотные тяжи продолговатой формы. Миофиброз относится к необратимо му состоянию. Нейромиозит сочетанное заболева ние мышц и периферических нервов, ха рактеризующееся хроническим течением и периодическими обострениями. Заболе вание развивается обычно при сочетании длительных физических нагрузок и пе реохлаждения. Характерны: постоянное чувство утомления и тя жести в конечности (I степень); самопроизвольно возникающая боль, усиливающаяся при движении и пальпа ции (II степень); выраженный болевой синдром, ат рофия мышцы, снижение ее тонуса, по ходу мышцы плотные узлы (III сте пень). Состояние необратимо. К числу специфических проявлений хронического перенапряжения сухожи лий при занятиях физической культурой и спортом относят: тендинит патологический про цесс, развивающийся в самом сухожилии; тендопериостеопатию патоло гический процесс, развивающийся чаще всего в местах прикрепления сухожилий и связок к надкостнице; паратенонит заболевание сухо жильных влагалищ. Тендинит ахиллова сухожилия, как правило, является реакцией на серию микронадрывов, вызываемых его повто ряющимися растяжениями; особенно рас пространен среди лиц старше 30 лет вслед ствие развивающихся в нем дегенератив ных изменений. Причины: внезапное увеличение час тоты, длительности и интенсивности тре нировок. К дополнительным факторам риска относятся гипертоничные икро ножные мышцы, слабое, неэластичное ахиллово сухожилие, высокий свод сто пы (полая стопа), чрезмерное подворачи вание стопы внутрь, а также использова ние изношенной обуви, бег по твердому или наклонному тренировочному покры тию и занятия в условиях низких темпе ратур. Характерны: постепенное нарастание боли над су хожилием; отек сухожилия; по мере ухудшения состояния по краснение области сухожилия; крепитация (потрескивание) в сухо жилии при сгибании и разгибании сто пы; в последующем, при отсутствии рег ламентации нагрузок и соответствующе го лечения, боль и тугоподвижность пе ред, во время и после выполнения упраж нений, которая усиливается при подъеме по лестнице или холму, болезненность при пальпации сухожилия. Риску подвергают главным образом бегуны на длинные дистанции, особен но имеющие вышеуказанные факторы риска. Тендиниты мышцсгибателей лучеза пястного сустава. Причины: повторяю щиеся движения в запястье большого ди апазона (частые размахивания предме том или отпускание предмета с силой по сле резкого движения захвата и выкру чивания), а также резкое увеличение ча стоты, интенсивности, продолжительно сти тренировок или игровой активности. Характерны: постепенное нарастание локализо ванной боли в области запястья, усугуб ляющейся при выполнении движений ки стью; ощущение крепитации в сухожили ях над запястьем; затруднения в схватывании предме тов; возможно небольшое повышение температуры в данной области. Спортсмены, подвергающиеся особо му риску: гребцы, тяжелоатлеты, прыгу ны с шестом, игроки в боулинг, гольф, теннис, бейсбол, лякросс, а также метате ли копья, диска и толкатели ядра. «Локоть теннисиста». Под «локтем теннисиста» принято понимать три со стояния: 1) патологический процесс в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча к локтевому отростку лок тевой кости; 2) патологический процесс в месте при крепления сухожилия мышцы супинато ра к латеральному надмыщелку плеча; 3) отраженная боль в области лате рального надмыщелка плеча, наружной поверхности локтя и в промежутке меж ду указательным и большим пальцами, возникающая при образовании триггер ных точек в мышцесупинаторе (триггер ные точки представляют собой гиперраз дражимую область в уплотненном или ту гом тяже скелетной мышцы, который ло кализован в мышечной ткани и ее фас ции; при нажатии на эти точки возника ющая в них боль может отражаться в от даленные участки тела). Более половины теннисистов, играю щих каждый день, и 25% появляющих ся на корте один или два раза в неделю, страдают этим заболеванием. «Локоть тен нисиста» характерен не только для игро ков в теннис, но и для представителей дру гих видов спорта, занятия которыми свя заны с использованием ракетки (сквош, ракетбол. гольф). Причины: повторяющееся напряжение трехглавой мышцы плеча, которое пере дается к месту прикрепления мышечного сухожилия к локтевому отростку локте вой кости. Дополнительные факторы риска: сла бые или неэластичные мышцы плеча; пе ренапряжение мышц манжеты поворота плеча и как следствие слабость всей руки, приводящая к нарушению техники; воз раст спортсменов (в среднем и старшем возрастах микронадрывы мышечного сухо жилия в месте прикрепления к локтевому отростку локтевой кости не успевают вос становиться между матчами). Недостаточ ный уровень тренированности, неправиль ная техника (как правило, ударов слева 298 Спортивная медицина слишком «запястные» удары), несоответ ствующее снаряжение (тяжелая ракетка чем тяжелее ракетка, меньше рукоятка и туже натянуты струны, тем больше напря жение руки), старые и более тяжелые мя чи, твердая поверхность корта, особенно травяное и бетонное покрытие, которые увеличивают скорость удара мяча о ракет ку и соответственно величину напряже ния, передаваемого на локоть, могут про воцировать развитие «локтя теннисиста». Характерны: постепенное нарастание боли непо средственно над внешним выступом лок тя (латеральным надмыщелком плечевой кости); усиление боли при вращении запя стья против внешней силы, например при попытке повернуть дверную ручку или пожать руку. Риску подвергаются в основном игро ки в гольф и представители всех видов спорта, связанных с использованием ра кеток. Хроническое перенапряжение сус тавного хряща проявляется развитием в нем дегенеративных изменений и как следствие микротрещин. Если на фоне хронического перена пряжения суставного хряща тренировки продолжаются, возникают деформирую щий артроз (см. главу 14), а затем очаго вый асептический некроз суставной по верхности и хондромаляция. Это связано с тем, что структура поврежденного хря ща в подобных условиях полностью не восстанавливается и в нем прогрессиру ют дистрофические изменения. Характерны боль, ограничение объе ма движений, потрескивание при пальпа ции. Хроническое перенапряжение кост ной ткани (усталостные переломы) про текает в виде трех последовательных ста дий патологической перестройки костной ткани: периостоза; появления зон линейного или лаку нарного рассасывания кости (зон Лоозера); заживления зон перестройки (за нимает 1,52 года). Характерна постоянная боль. К специфическим заболеваниям опор нодвигательного аппарата у спортсме нов могут быть также отнесены: • бурситы воспаления синовиаль ных оболочек синовиальных сумок; • периоститы воспаления надко стницы. Бурсит сумки ахиллова сухожилия является одной из самых распростра ненных локализаций бурситов у спорт сменов. Причины: систематическое раздраже ние синовиальной сумки ахиллова сухо жилия задником спортивной обуви. К до полнительным факторам риска относят ся необычная форма пяточной кости, пло скостопие, высокий свод стопы, а также неудобная спортивная обувь и использо вание женщинамиспортсменками обуви на высоких каблуках. Характерны: постепенное (иногда в течение 23 мес) нарастание боли в месте прикрепле ния сухожилия к пяточной кости; усиление боли при надавливании на сумку, отек и покраснение в данной области. Препателлярный бурсит («колено горничной»). В колене имеется несколь ко синовиальных сумок, которые могут быть повреждены при спортивных заня тиях. Наиболее часто воспаляется сино виальная сумка, лежащая между коленной чашкой и кожей, подкожная препател лярная бурса (рис. 13.1). Причины: повторяющиеся движения и небольшие удары, а также частое давление (например, при стоянии на коленях, отсю да название «колено горничной»). Характерны: боль и чувствительность над колен ной чашкой; ограничение подвижности в суста ве, обусловленное натяжением кожи над коленной чашкой распухшей сумкой; отек над коленом. Спортсмены, подвергающиеся особо му риску: борцы, танцоры, батутисты и все лица, чьи колени часто контактируют с жесткой поверхностью. IОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! При боли в коленном суставе, особенно когда речь идет о юных спортсменах, лечение может быть назначено только после рент генологического обследования. Это подтверждает следующий случай из нашей практики. Студент КГАФК Кев С, 18 лет, специ ализация футбол, спортивный стаж 9 лет, I спортивный разряд, 15.04.96 обратился в медсанчасть КГАФК с жалобами на появив шееся уплотнение в области правого коленно го сустава, болезненное при ходьбе. Объек тивно: в области правого коленного сустава пальпируется умеренно болезненное образо вание плотноватой консистенции. Движения в суставе сохранены. Направлен на консуль тацию к хирургу городской клинической боль ницы скорой медицинской помощи. 20.04.96 осмотрен дежурным хирургом приемного отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Диаг ноз: посттравматическая гематома в стадии организации. Рекомендовано: УВЧ на область травмы, фонофорез (электрофорез) 3% рас твора калия йодида, лидазы, полуспиртовые примочки, мазевые повязки (троксевазин, ге парин), вольтарен по 1 таблетке 2 раза в день, ограничение физических нагрузок. 23.04.96 осмотрен хирургом межвузовской поликлиники. Заключение: посттравматиче ская гематома в области верхней трети пра вой голени. Рекомендовано: УВЧ, полу спир товые примочки, мазевые повязки (троксева зин, гепарин), вольтарен по 1 таблетке 2 раза в день. Повторная рентгенография через 23 нед. 29.04.96 госпитализирован в больницу ХБК. Диагноз: остеогенная саркома (зло качественная опухоль) верхней трети пра вой большеберцовой кости. Результаты подтверждены гистологическим исследова нием биоптата. Рт. 13.1. Препателлярная бурса Периостит медиального надмыщелка плечевой кости («локоть питчера») встречается намного реже, чем «локоть теннисиста», составляя около 10% повре ждений локтя, проистекающих от чрез мерного использования. Причины: повторяющееся напряжение мышцсгибателей предплечья (круглый пронатор), кисти (локтевой и лучевой сги батели запястья, длинная ладонная мыш ца) и пальцев (поверхностный сгибатель пальца), которое передается к месту при крепления их сухожилий в области вну треннего костного выступа локтя (меди ального надмыщелка плечевой кости). Характерны: постепенное нарастание боли над внутренним костным выступом локтя; усиление боли при попытке враще ния предплечья внутрь или сгибания за пястья. Это состояние возникает у атлетов, ко торые в ходе выполнения требуемых дви жений осуществляют мощные захваты ки стью по направлению вниз или внутрь. Чрезмерное напряжение, вызывающее ме диальный плечевой эпикондилит, наибо 300 Спортивная медицина лее часто бывает у подающих в бейсболе (питчеров), отсюда и его название в разго ворном языке. Однако подобное состояние встречается также у игроков в гольф, греб цов и метателей копья. Оно характерно так же для высококвалифицированных тенни систов, особенно обладающих мощными подачами и использующих при ударах большое количество закрученных мячей. Периостит болыпеберцовой кости. Причины: повторные удары по ноге, а так же внезапное изменение частоты, интен сивности и длительности тренировок. До полнительные факторы риска: слабые, не эластичные икроножные мышцы и ахил лово сухожилие; направленные кнутри колени; высокий свод стопы. Погрешно сти в технике бега (бег на пальцах), сме на тренировочного покрытия (обычно мягкого на твердое). Изменение типа обу ви и использование изношенных туфель также могут способствовать возникнове нию периостита болыиеберцовой кости. Характерно постепенное нарастание боли на внутренней стороне голени, осо бенно в ее нижней части. Боль усилива ется при сгибании пальцев или стопы про тив сопротивления, беге и прыжках. В тя желых случаях она ощущается не только в период двигательной активности, но и в состоянии покоя. Группу риска составляют спортсме ны, занимающиеся беговыми видами спорта и любой активностью, при кото рой ноги ударяются о жесткую поверх ность (включая аэробику, баскетбол и волейбол). ЗАПОМНИТЕ! При появлении первых признаков перена пряжения различных звеньев опорнодви гательного аппарата необходимо полно стью прекратить нагружать поврежден ную конечность (здоровые конечности мо гут нагружаться по обычной программе и [ даже более). Тактику «полумер», заключающуюся в сни I жении интенсивности и объема используе I мых нагрузок, следует считать глубоко ошибочной, поскольку в конечном счете она существенно увеличивает вынужденный период прекращения занятий. При необходимости должна быть исполь зована жесткая фиксация. Следует обеспе чить снятие гипертонуса соответствую щих мышц. Лечение в первую очередь долж но быть направлено на улучшение крово обращения и обмена веществ в проблемной I зоне. Туннельные синдромы. Иногда вследствие утолщения мышц и связок, особенно на фоне врожденной узости костных каналов, в которых проходят нервы, у спортсменов за счет компрес сии нервов возникают периферические нейропа тии. Эти состояния часто обозначаются как «тун нельные синдромы». Во многих случаях их раз витие связано с травмами. Невропатия срединного нерва (синдром за пястного канала) состояние, которое разви вается вследствие компрессии срединного нер ва в запястном канале, образованном костями запястья и связкойудерживателем сгибателей. Определенную роль в возникновении этого син дрома играет врожденная узость запястного ка нала. Она может развиться при многих заболе ваниях, а также вследствие перегрузки лучезапя стного сустава (частое сгибаниеразгибание ки сти). Женщины болеют в 2 раза чаще. Характерны ночная и утренняя боль и паре стезии в пальцах рук, которые обычно ослабева ют при их встряхивании. Онемение чаще лока лизуется в I—III пальцах. Поднятие руки часто усиливает симптомы, а опускание уменьшает. Характерен «бутылочный признак» невозмож ность охватить горлышко бутылки указатель ным и большим пальцами. При форсированном сгибании кисти в большинстве случаев появля ются парестезии в I—IV пальцах (симптом Фа лена). Перкуссия'В области пораженного запя стного канала может вызвать боль, иррадииру ющую в пальцы (симптом Тинеля). Нередко воз никают самопроизвольные ремиссии, но в пос ледующем симптомы обычно возобновляются и прогрессируют. На поздних стадиях болезни мо гут появляться четкие нарушения чувствитель Глава 13. Хроническое перенапряжение специфические заболевания опорнодвигательного аппарата 301 4ости пальцев (чаще всего IIIII) и атрофия мышц тенара (возвышение большого пальца) Примерно в 40% случаев синдром запястного канала отмечается с обеих сторон Невропатия локтевого нерва возникает встедствие его травмы или компрессии в области токтевого или, реже, лучезапястного суставов Ха рактерны боль и парестезии в IV V пальцах, болез ненность при перкуссии и пальпации места ком прессии По мере развития болезни могут появлять ся двигательные расстройства в виде слабости от ведения и приведения мизинца, атрофии мышц ги потенара (возвышение мизинца) и межкостных мышц с формированием «когтистой кисти» Невропатия лучевого нерва обычно возни кает вследствие его травмы (при переломе пле ча) или компрессии на уровне нижних отделов п чечевой кости Заболевание нередко развивает ся остро вследствие компрессии руки готовой во время сна в неудобной позе при алкогольном опьянении Характерны паралич разгибателей кисти и пальцев («висячая кисть»), нарушение чувствительности на тыльной стороне предпле чья, кисти, I—II пальцев Невропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота) возникает при его компрес сии в области паховой связки, что чаще вызвано травмой, ношением корсета, бандажа, тугого рем ня либо избыточным отложением жира в ниж нем отделе передней брюшной стенки и в облас ти бедер, реже другими причинами Характерны онемение, жгучая боль, парестезии по передне наружной поверхности бедра На более поздних стадиях болезни возникает снижение чувстви тельности в зоне иннервации В большинстве слу чаев болезнь не причиняет серьезных страданий Невропатия общего малоберцового нерва наи более часто возникает при его компрессии у го товки малоберцовой кости, что может быть вызва но резким сгибанием подошвы и супинацией сто пы, длительным пребыванием в положении на кор точках или сидя с ногой, закинутой на ногу, ноше нием гипсовой повязки Характерны паралич раз гибателей стоп («свисающая стопа») и пальцев, снижение чувствительности по наружной поверх ности нижней половины голени, тыльной поверх ности стопы и I IV пальцев, болезненность и па рестезии при пальпации и перкуссии в месте ком прессии нерва Возможно самопроизвочьное вос Рис. 13.2. Общий малоберцовый нерв становление в течение нескольких недель При длительном поражении развивается атрофия мышц передней и наружной групп голени (рис 13 2) Невропатия болынеберцового нерва возни кает при его компрессии кзади и ниже медиаль ной тодыжки в области медиального лодыжко вого канала, что может быть вызвано отеком или гематомой встедствие травмы голеностопного сустава Характерны боть и онемение в подош ве, которые усиливаются в положении стоя и при ходьбе Разгибание и пронация стопы про воцир\ ют боль Двигательные нарушения прояв ляются слабостью пальцев стопы Места токальной болезненности подошвы при различных заботеваниях представлены на рис 13 3 НАПОМИНАЕМ! При появлении болевого синдрома и паре стезии необходимо полностью прекратить нагружать поврежденную конечность (здо ровые конечности могут нагружаться по обычной программе и даже более) Тактику «полумер», заключающуюся в сни жении интенсивности и объема используе мых нагрузок, следует считать глубоко Следует обеспечить снятие гипертонуса соответствующих мышц. Лечение в пер вую очередь должно быть направлено на улучшение кровообращения и обмена ве ществ в проблемной зоне.