Министерство образования и науки РФ

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

Государственное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

Сибирский Государственный Медицинский Университет

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Кафедра внутренних болезней

педиатрического факультета

Зав. каф. профессор,

д.м.н. Волкова Л.И.                           
        История болезни.
                                                          Куратор: студент гр. 2606 Керефов А.А.

                                                                       Преподаватель: профессор, д.м.н. Букреева Е.Б.
                                                                       Пациент: Засоренко В.М.   

                                                                       Диагноз поступления: анемия

                                                                       Окончательный диагноз: острый       

                                                                       миелобластный лейкоз Мо                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                               Томск-2010

                                   Паспортная часть
ФИО: Засоренко Виктор Михайлович

Возраст: 72 года

Место работы: - (пенсионер)

Дата поступления: 17.02.2010

Кем направлен: по скорой помощи

Дата начала курации: 22.02.2010

Диагноз поступления: анемия неизвестного генеза

Окончательный диагноз:

·        Основное заболевание: острый миелобластный недифференцированный (Мо) лейкоз

·        Осложнения основного заболевания: внутрибольничная пневмония/лейкемический пневмонит  ?

·        Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, эрозивный эзофагит, дуоденит
Жалобы:  а) на момент поступления:

§        Основные: слабость, особенно утром; одышка при физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж)

§        Дополнительные: невозможность глотать жидкую и твердую пищу; болезненность языка; кашель с мокротой; снижение массы тела на 10 кг

                      б) на момент курации:

§                           Основные: слабость, одышка той же характеристики

§                           Дополнительные: кашель с мокротой, болезненность языка
Анамнез развития заболевания

Со слова пациента в середине января 2010 года в возрасте 71 год пациент впервые отметил боль в горле. Занимался самолечением, какими именно препаратами сказать затрудняется. Далее через 3 дня после появления боли в горле отмечает болезненность и затруднение при глотании с иррадиацией в левое ухо, увеличение температуры до 37,2°С, снижение аппетита, болезненность языка. После чего на следующий день обратился к участковому терапевту, который поставил диагноз стоматит и назначил амоксициллин по 500 мг (1 кап.) 3 раза в сутки. Больной принимал препарат регулярно в соответствии с дозировкой в течении 5 дней, но существенных улучшений в своем состоянии не наблюдал, кроме того температура не снижалась ниже 37,2°С.

10 февраля отметил ухудшение состояния: снижение массы тела, слабость. С 10-го по 16 февраля  занимался самолечением, перечислить названия лекарств затрудняется; за этот период времени состояние не улучшилось. 16 февраля состояние вновь ухудшилось: больной не состоянии глотать твердую и жидкую пищу. 17 февраля пациент госпитализирован в 3 городскую больницу по скорой помощи.
Анамнез жизни

Засоренко Виктор Михайлович родился первым и единственным ребенком в семье в городе Чита 1938 году. В 6 лет пошел в школу, после окончания которой поступил в 1955 году в Томский Политехнический институт. После окончания института работал в течении 3 лет по специальности в г.Красноярске. Далее вновь приехал в Читу, где работал на оборонном производстве. С 1965 года работал в г.Томске инженером на различных предприятиях: завод «Манометр», электромеханическом заводе до 1992 года, когда попал под сокращение.  В течении своей работы каких-либо вредностей не отмечает. С 1998 года на пенсии. Мать и отец умерли, соответственно в 43 и 62 года, причину смерти сказать затрудняется. Наследственные болезни, туберкулез, сифилис у родственников отрицает. Спиртными напитками не злоупотребляет ( только по праздникам). Курил в течении 30 лет с 1956 года. В настоящий момент не курит. В детстве переболел скарлатиной, о других «детских» инфекциях ничего сказать не может. Аллергию на лекарственные, бытовые и пищевые аллергены отрицает. Травм и операций не было. Женат, есть дочь 21 год.
                                   Объективное исследование

Рост: 170 см

Масса: 70 кг

Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Тургор снижен. Есть геморрагические высыпания – петехии. Слизистые бледные, в ротовой полости язвенное поражение, неприятный запах изо рта. Волосы на голове редкие, ногти без изменений. Язык обложен. Лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно .

Голосовое дрожание не усиленно, симметрично. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания в равной степени. Перкуторный звук легочной  на симметричных участках. Дыхание везикулярное. ЧДД-16.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, не разлитой. Границы относительной тупости:

·              Правая  IV межреберье на 1 см справа от правого края грудины.

·              Верхняя III ребро слева

·              Левая совпадает с верхушечным толчком (V межреберье слева на 1 см кнаружи от срединноключичной линии)

Тоны сердца ритмичные, ясные. Акцент II-го тона на аорте. АД – 200/90 мм рт. ст.

ЧСС-72/мин . Пульс симметричен на обеих лучевых артериях, без особенностей.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. При поверхностной и глубокой пальпации патологий не выявлено.

При пальпации край печени эластичный, гладкий, ровный, безболезненный, выходит за край реберной дуги на 1 см. Размеры по Курлову 12*9*8 см. Болевые точки желчного пузыря безболезненны. Почки и селезенка не пальпируется.

Щитовидная железа обычных размеров, без изменений.

 
                  Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

ü     Анемический (слабость, болезненность языка, бледность кожных покровов, дисфагия)

ü     Интоксикационный (слабость, лихорадка, снижение массы тела)

ü     Язвенно-некротический (язвенное поражение полости рта)

Эти синдромы могут быть ведущими при таких заболеваниях как:

1.      Железодефицитная анемия

2.      В12-дефицитная анемия

3.      Апластическая анемия

4.      Лейкоз

Для  В12-дефицитной анемии характерна неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз), увеличение селезенки; у пациента нет нарушений глубокой чувствительности, атаксии и спастических параличей. Также нет увеличения селезенки. Диагноз маловероятен.

Для железодефицитной анемии не характерна такая длительная лихорадка и тяжелое течение. Кроме того у пациента нет основных проявлений сидеропенического синдрома (извращения вкуса, пристрастия к непрятным запахам, слабости сфинктеров, ломкости волос, исчерченности ногтей). Этот диагноз также маловероятен.

Для апластической анемии характерен геморрагический синдром, проявления которого есть у моего пациента – геморрагические высыпания, но нет явных признаков кровотечений из носовой полости, ЖКТ и других органов. Присутствует анемический синдром  Анемический (слабость, болезненность языка, бледность кожных покровов,

дисфагия),но для апластической анемии не характерна такая продолжительная лихорадка, стремительное развитие. Этот диагноз довольно вероятен.

Для лейкоза характерен анемический, геморрагический, интоксикационный (продолжительная лихорадка, прогрессирующая слабость, снижение массы тела) синдромы. Все эти проявления болезни в данном случае имеют место. Этот диагноз довольно вероятен.

Таким образом можно выделить 2 наиболее вероятные диагностические гипотезы: апластическая анемия и лейкоз. Для подтверждения одной из них необходимо провести исследование с использование параклинических методов.
 
                                    План обследования

1.      ОАК

ü      при железодефицитной анемии – снижение Hb, микроцитоз, увеличение СОЭ ретикулоцитов.

ü      При В12-дефицитной анемии – гиперхромия, м/б шизоциты, характеры мегалоциты с пойкилоцитозом, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов

ü      При апластической анемии – панцитопения

ü      При лейкозе – вытеснение других клеток крови бластами; анемия, тромбоцитопения

2.      Биохимический анализ крови

ü      при железодефицитной анемии – снижение сывороточного железа, снижение насыщения трансферрина железом

ü      При В12-дефицитной анемии – увеличение непрямого билирубина в плазме, ЛДГ; снижение  В12  в сыворотке

ü      При апластической анемии -

ü      При лейкозе –

3.      Коагулограмма

ü      при железодефицитной анемии –

ü      При В12-дефицитной анемии – снижение АЧТВ

ü      При апластической анемии– снижение АЧТВ

ü      При лейкоза – снижение АЧТВ

4.      Стернальная пункция

ü      при железодефицитной анемии – гиперплазия эритроидных ростов

ü      При В12-дефицитной анемии – большое количество мегалобластов

ü      При апластической анемии – снижение общей клеточности

ü      При лейкозе – бласты (м/б разной степени дифференцировки и из различных островков кроветворения)
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1.ОАК от  16.02

Hb-65 г/л (муж. 130-160 г/л)

Эритроциты  1,81*10^12 /л(4,0 - 5,1*10^12/л)

Лейкоциты 4,8*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Тромбоциты 150*10^9 (170-380*10^9/л)

Ht  18/82 (60/40)

СОЭ-32 мм/ч (2-10 мм/ч)

Заключение: анемия, тромбоцитопения

2. Биохимический анализ крови от 16.02

Глюкоза – 9,5 ммоль/л (3,9-6,4 ммоль/л)

АСТ – 57 (0-40 ЕД)

АЛТ – 46,2 (0-40 ЕД)

КФК – 27,8 (до 200 ЕД)

Заключение: повышены глюкоза и АСТ

3.ЭКГ от 16.02

P-0,12’’

PQ-0,14”

QS-0,12”

w-0,34”(0,28”)

R-R-0,54”

ЧСС-110’

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 110’.Синусовая тахикардия. Нарушение процесса реполяризации в области боковой, задней стенки, верхушки. Это ведет к систолической перегрузке левого желудочка.

4.Рентген-исследование от 16.02

На рентгенограмме в легких изменений не обнаружено, слева под диафрагмой интерпозиция толстой кишки. Аорта склерозированна, сердце не увеличено.

5.ОАК от 17.02

Hb-64 г/л (муж. 130-160 г/л)

Эритроциты  1,77*10^12 /л(4,0 - 5,1*10^12/л)

Лейкоциты 5,0*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Тромбоциты 76*10^9 (170-380*10^9/л)

Ht  18/82 (60/40)

СОЭ-58 мм/ч (2-10 мм/ч)

Заключение: анемия, тромбоцитопения

6.УЗИ грудной клетки от 16.02

DS направления: диафрагмальная грыжа ?

Заключеине: в плевральной полости с обеих сторон жидкости не выявленно

7. Биохимический анализ крови от 17.02

Глюкоза-7,6 ммоль/л (3,9-6,4 ммоль/л)

Обш.белок – 82 г/л (65-85 г/л)

Альбумины – 34 (36-50 г/л)

Билирубин общ./прямой – 10/3 мкмоль/л (3,4-20,5/0-5,1 мкмоль/л)

ХС – 2,5 (3,1 – 6,5 ммоль/л)

В-ЛП – 25 ЕД (35-55  ЕД)

ТАГ – 1,32 (0,55-1,65 ммоль/л)

Мочевина – 14,0 (3,3-8,3 ммоль/л)

СРБ +++ (отр.)

Серомукоиды – 1568 (до 220 ЕД)

Fe сывороточное – 24,1 (12,5-28,0 мкмоль/л)

ОЖСС – 49 (45-75 мкмоль/л)

Фибриноген – 5,5 (2,0-4,0 г/л)

ПТИ – 76,3 (80-105%)

АЧТВ – 28,7 (32-42 с)

РФМК-15,0 (0-4 мг/100 мл)

Заключение: альбумины, ХС, В-ЛП, ПТИ, АЧТВ снижены;

глюкоза, мочевина, серомукоиды, фибриноген, РФМК повышены.

8.ОАМ от 17.02

Цвет- желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – 6

Р-1010

Белок, глюкоза, кетоновые тела – отр.

Эпителий плоский – 4-4-3, лейкоциты 2-21

Заключение :лейкоцитурия

8. АТ на ВИЧ от 17.02

ИФА на наличие АТ – отр.

9.ОАК от 18.02

Hb-70 г/л (муж. 130-160 г/л)

Эритроциты  2,28*10^12 /л(4,0 - 5,1*10^12/л)

Лейкоциты 4,0*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Тромбоциты 90*10^9 (170-380*10^9/л)

Ht  21/79 (60/40)

Заключение: анемия, тромбоцитопения

10. Кровь на сифилис от 18.02

ИФА на суммарные АТ отр.

Реакция микропреципитации отр.

11. ЭГДС от 18.02

Анестезия лидокаином. Пищевод свободно проходим, слизистая гиперемированна с наличием эрозий, пристеночно следы пищеводных масс. В желудке умеренное количество слизи, расправился полностью. Слизистая гиперемированна , дефектов и новообразований нет. Привратник свободно проходим, смыкаем. Луковица ДПК досточно объемна. Слизистая кишки гиперемированна, дефектов нет. Фатеров сосок не увеличен.

Заключение: эрозивный эзофагит, поверхностный гастрит. Дуоденит.

12.ЭКГ от 19.02

R-R – 0,64’

PQ – 0,16’

QRS – 0,13’

P – 0,10’

QRST  - 0,37‘ ( N-0,30’)

ЧСС-93’

Заключение:  ритм синусовый с ЧСС 93’ , регистрируются единичные экстрасистолы, в остальном без изменений.

13.Биохимический анализ крови от 19.02

АСТ – 75 (0-40 Ед)

АЛТ – 44 (0-40 Ед)

Мочевина – 13,8 (3,3-8,3 мкмоль/л)

Креатинин – 0,125 (0,062-0,115 ммоль/л)

СРБ ++ (отр.)

Серомукоиды – 1260 (до 220 ЕД)

Фибриноген - 5,25 (2,0-4,0 г/л)

МНО – 1,5 (0,88-1,37)

АЧТВ – 36,7 (32-42 с)

Заключение: АСТ, мочевина, серомукоиды, фибриноген, МНО повышены.

14. ОАК от 20.02

Hb-67 г/л (муж. 130-160 г/л)

Эритроциты  1,95*10^12 /л(4,0 - 5,1*10^12/л)

Лейкоциты 7,8*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Тромбоциты – 680*10^9/л (170-380*10^9/л)

Ht  16/84 (60/40)

Заключение: анемия

15.ОАМ от 20.02

Цвет- соломенный

Прозрачность – прозрачная

Реакция – 5

Белок, глюкоза, кетоновые тела – отр.

Эпителий плоский – 1-2, лейкоциты 1-2

Заключение: без особенностей

16.ОАК ( лейкоцитарная формула) от 24.02

Лейкоциты – 11,5*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Бласты-11 (-)

Эозинофилы-3(3-4%)

Миелоциты-

Юные-

ПЯН-4(1-5%)

СЯН-7(63-67%)

Лимфоциты -47(24-37%)

Моноциты -14(1-6%)

Выраженный анизо- и пойкилоцитоз. СОЭ-64 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, агранулоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, бласты

17.АОК от 25.02

Hb-50 г/л (муж. 130-160 г/л)

Тромбоциты – 99*10^9/л (170-380*10^9/л)

Эритроциты  1,51*10^12 /л(4,0 - 5,1*10^12/л)

Лейкоциты – 9,8*10^9/л (4 - 8,8*10^9/л)

Бласты-18(-)

Эозинофилы-2(3-4%)

Миелоциты-2(-)

Юные-

ПЯН-9(1-5%)

СЯН-15(63-67%)

Лимфоциты -22(24-37%)

Моноциты -33(1-6%)

Выраженный анизо- и пойкилоцитоз. СОЭ-83 мм/ч

Заключение: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, агранулоцитоз, моноцитоз, бласты

18.УЗИ органов брюшной полости и малого таза от 25.02

Правая почка 119*43 мм. Левая почка 115*43 мм. Контуры волнистые. Паренхима толщин ой  до 14 мм, средней эхогенности. ЧЛЕ не расширенна, конкрементов нет. В области нижнего полюса правой почки  в паренхиме определяется киста до 17 мм. Заключение: киста правой почки.

Предстательная железа увеличена: 49*31*38 мм, объем  30 см3, контуры четкие, местами неровные. Периферическая  железистая зона толщиной 8 мм, однородная, умеренно увеличена эхогенность, имеется гиперплазия переходной железистой зоны. Структура их выражена неоднородно с конгломератами узлов гиперплазии от 10 до 13 мм. Семенные пузырьки толщиной 9-11 мм, гипоэхогенны, однородны. Мочевой пузырь объемом  280 мл. Стенки толстые до 6-7 мм, умеренно уплотнены с трабекулярной складчатостью задней стенки.

Заключение: обнаружены очаговые изменения предстательной железы по типу ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия пред. железы). Признаки везикулостаза с везикулитом. Гипертрофия стенки мочевого пузыря.

19. Миелограмма от 26.02

Бласты – 90,5 (0,1-1,0)                              Эритробласты – 0,5 (0,2-1,0)                                   

Промиелоциты – 0,5 (2,0-3,0)                  Пронормобласты -  (1,0-1,2)            

Миелоциты -  (3-12,0)                               Базофильный нормобласт – (1,0-4,6)

Юные – (8-14,0)                                         Полихроматофильный нормобласт –0,5 (6,0-8,0)

ПЯН – (12-33,0)                                         Оксифильный нормобласт – (12,0-14,0)

СЯН – 0,5 (20,0-27,0)                                Все эритроидные кл. – 1,0

Все нейтрофилы -1,0                                 Лимфоциты – 3,5 (10,0-13,0)

Эозинофилы – 0,5 (1,0-1,3)                       Плазмоциты – 3,5 (0,4-1,6)

Базофилы – (0,4-0,8)

Моноциты- (1,0-2,0)

Заключение: препарат костного мозга клеточный. При сборе мочи встречаются единичные оксифильные гранулы, не активны.

Тотальная бластная метаплазия костного мозга. Морфология бластов полиморфна (выражен клеточный анизоцитоз) – лимфобласты(1 тип) с признаками анаплазии и недифференцированные с признаками анаплазии.  Анаплазия ростков эритро- и  миелопоэза.

20. Цитохимия клеток от 27.02

·        Липиды (+) 24%

·        Пероксидаза  (-) в 100%

·        Гликоген (+) 98%

Форма диффузная.

Заключение:  ОМЛ – Мо (FAB).
21. ОАМ от 28.02

Цвет- желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – 6

Р-1009

Белок +, глюкоза, кетоновые тела  (-).

Эпителий плоский – ед., лейкоциты 2-3.

Соли: аммонийные, фосфаты.

Заключение: протеинурия.
                         Дневник течения заболевания

22.02

t-38,3°C   АД-200/90  ЧСС – 72/мин  ЧДД-16

Жалобы: слабость, особенно по утрам; болезненность языка, одышка при физической нагрузке; кашель с мокротой

Объективно: язык обожжен, на слизистой рта язвенные поражения; на коже геморрагические высыпания (плечи, грудь); бледность
24.02

t-38,0°C   АД-140/80  ЧСС – 74/мин  ЧДД-18

В связи с тем,что у пациента долгое время небыло стула ему адли касторовое масло.

Жалобы: слабость усилилась, в остальном динамики нет

Объективно: без динамики
25.02

t-37,2°C   АД-130/70  ЧСС – 72/мин  ЧДД-18

Проведенно УЗИ-исследование органов брюшной полости и малого таза.

Жалобы: слабость еще более усилилась, снизился аппетит

Объективно: без динамики
26.02

t-36,9°C   АД-140/80  ЧСС – 82/мин  ЧДД-20

Пациенту сделана стернальная пункция.

Жалобы: по сравнению с 25.02 слабость более усилилась; отмечается безразличие и апатия

Объективно: тоны сердца приглушены, дыхание ослабленно
27.02

t-37,2°C   АД-140/60  ЧСС – 112/мин  ЧДД-22

Жалобы: экспираторная одышка в покое

Объективно: отмечается участие вспомогательных мышц в акте дыхания; нарастает бледность
01.03

t-37,2°C   АД-140/70  ЧСС – 117/мин  ЧДД-24

Жалобы: состояние значительно ухудшилось – больной в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает односложно; шумное дыхание

Объективно: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипа над нижними отделами легких спереди и сзади
02.03

t-37,1°C   АД-140/90  ЧСС – 95/мин  ЧДД-34

Жалобы: -

Объективно: дыхательные движения стали чаще, тяжелее даваться пациенту
03.03

t-36,9°C   АД-160/70  ЧСС – 97/мин  ЧДД-35

Жалобы: -

Объективно: пациент в сознании, на вопросы не отвечает, бредит
                               Окончательный диагноз
В результате проведенных лабораторных и инструментальных исследований подтвердилась одна из двух выдвинутых диагностических гипотез – лейкоз.

Диагноз удалось детализировать – острый миелобластный недифференцированный ( Мо)

лейкоз.

В пользу диагноза лейкоз результат ОАК от 24.02 и 25.02, где обнаружены бластные клетки, но решающим в постановке этого диагноза был результат стернальной пункции от 26.02, где обнаружено бластов 90,5 %.

Острый лейкоз ставится на основании этой же стернальной пункции (большое количество бластных клетки), поскольку субстратом для острых лейкозов служат именно бласты .

Форма миелобластный лейкоз ставиться на основании цитохимического исследования от 27.02, в котором реакция на липиды положительна, ШИК-реакция ( на гликоген) положительна и имеет диффузный характер,что характерно для миелобластного лейкоза.

Недифференцированный (Мо) лейкоз ставиться на основании уже упомянутой стернальной пункции по описанию бластных клеток : «...Морфология бластов полиморфна (выражен клеточный анизоцитоз) – лимфобласты(1 тип) с признаками анаплазии и недифференцированные с признаками анаплазии. …».

Таким образом окончательный диагноз: острый миелобластный недифференцированный (Мо) лейкоз имеет лабораторное подтверждение.
                 

                           Лечение назначенное в стационаре

ЛС	Дата назначения и отмены	Группа,эффект.
Аспирин 25 мг в обед	16.02-03.03	НПВС. Оказывающее анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное и антиагрегационное действие
Энап 5 мг 2р./день внутрь	16.02-27.02	Ингибитор АПФ. Снижает кровяное давление, улучшает коронарную гемодинамику, снижает чувствительность сердца к ишемическому повреждению и частоту опасных желудочковых аритмий.
Омез 20 мг 2р./день внутрь	19.02-03.03	Ингибитор протонового насоса. Снижает базальную и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя
Эритроцитарная масса 0(I), Rh (+) в/в капельно	19.02, 27.02, 02.03 (разово)	Симптоматическая терапия (увеличение Hb в ед. объема)
Эгилок 25мг 2р./день внутрь	27.02-03.03	Кардиоселективный бета1-адреноблокатор. Снижает артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, тяжесть приступов стенокардии, восстанавливает синусовый ритм
Р-р глюкозы 5% 200,0 инсулина 2 ЕД KCl 4% 20,0 в/в капельно	27.02-03.03	KCl-противовоспалительное, противоаллергическое, гемостатическое. Калия хлорид повышает содержание ацетилхолина, стимулирует выделение адреналина из надпочечников, возбуждает симпатическую нервную систему, а также необходим для сократительной деятельности мышц. Глюкоза обеспечивает питание

С назначенным лечением согласен. Назначение препаратов из группы цитостатиков не оправдано, поскольку тяжесть состояния пациента настолько высока, что терапия этими препаратами может спровоцировать еще большее ухудшение состояния, к тому же в лечебном учреждении нет возможности обеспечить пациенту изоляцию с боксированой палатой, что является непременным условием лечения таких пациентов цитостатиками.
                                         Выписной эпикриз
Пациент Засоренко В.М. 72 года поступил 17.02.2010. Диагноз при поступлении: анемия неизвестного генеза. Выписан 03.03.2010.

В ходе курации  был собран анамнез развития болезни, анамнез жизни, жалобы, проведено объективное исследование, получены результаты лабораторных и инструментальных исследований (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, рентген, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ, определены АТ на ВИЧ, взята кровь на сифилис, стернальная пункция и цитохимическое исследование ККМ, на основании которых поставлен окончательный диагноз:

·        Основное заболевание: острый миелобластный недифференцированный (Мо) лейкоз

·        Осложнения основного заболевания: внутрибольничная пневмония/лейкемический пневмонит ?

·        Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, эрозивный эзофагит, дуоденит

Лечение, полученное в стационаре:

ü     Аспирин 25 мг в обед

ü     Энап 5 мг 2р./день внутрь

ü     Омез 20 мг 2р./день внутрь

ü     Эритроцитарная масса 0(I), Rh (+) в/в капельно ( 3 гемотрасфузии)

ü     Эгилок 25мг 2р./день внутрь

ü     Р-р глюкозы 5% 200,0;  инсулина 2 ЕД; KCl 4% 20,0 в/в капельно
На фоне проведенного лечения состояние пациента объективно прогрессивно ухудшалось.
Рекомендации: продолжать проводить симптоматическую терапию – коррекция анемии, гемостаза, дезинтоксикационная терапия.