МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОВЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

№1
Выполнила студентка 3 курса

831 группы

Факультета МВСО

(заочная форма обучения)

Мухаметдинова А.В.
Казань 2010

Содержание (план)

1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ КАК МЕДИЦИНСКОГО И ЮРИДИЧЕСКОГО ДОКУМЕНТА

2. РАССПРОС БОЛЬНОГО И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

3.СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

4.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

5. СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 
Введение
Актуальность исследования. Следует признать, что рассмотренные в данном исследовании заболевания медленно и трудно входят в обыденную практическую врачебную жизнь в нашей стране. Не вызывает сомнений - актуальность проблемы, связанная с постоянно нарастающим количеством больных данными патологиями т.к. на сегодняшний день в спектре встречающихся в работе врача общей практики заболеваний первенство остается за функциональными страданиями - различными вариантами заболеваний органов дыхательной системы.

Эти больные весьма трудны для ведения, требуют особого внимания и использования элементов суггестивного воздействия, с весьма индивидуальным подбором лечебных средств. Пациенты так же нуждаются в квалифицированной диагностике, в которую входит расспрос больного и ведение  соответствующей медицинским нормативам истории болезни, как источника медицинских причинно-следственных отношений. Только при соблюдении этих условий возможен реальный прогресс в улучшении качества жизни таких больных, число которых остается пока весьма высоким.
Цель и задачи исследования. Цель исследования – исследование заболеваний органов дыхания, значение в диагностике истории болезни и расспроса больного. На основании данной цели определю задачи в работе:

1.     Изучить историю болезни и ее значение как медицинского и юридического документа.

2.     Описать краткую характеристику расспроса больного и его значение в диагностике заболеваний органов дыхания.

3.  Проанализировать синдром нарушения бронхиальной проходимости.

Структура работы. Вся работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников.

Методы исследования. При написании работы были использованы различные методы: системный, анализ научных концепций, анализа документов и др.

Основой для написания данного исследования послужила литература следующих авторов: Барсуков В.И., Селезнева Т.Д., Гоголев М. И., Гребенев А. Л., Кобалев Ж. Д., Литвицкий П.Ф., Михайлов В. В., Яковлева А.Ю. и др.
Век научно-технического прогресса наложил отпечаток на медицинскую профессию, на ее содержание, изменились и требования к врачу. Значительно увеличился объем специальных знаний. Неотъемлемым в деятельности врача является оперативность диагностики, своевременное и современное лечение. У врача часто времени на размышления-раздумья мало, так как надо быстро решать вопрос о выборе терапии при неотложных состояниях: при остановке сердца - электроимпульсная терапия, при острой недостаточности дыхания - искусственное дыхание, использование искусственной почки, электрокардиостимуляторов и др.

Именно сейчас на фоне положительных тенденций в развитии клинической науки обострились морально-этические проблемы, связанные с обилием лабораторно-инструментальных методов исследования, пересадкой органов, вопросами эвтаназии, широким использованием электронно-вычислительной техники, сложностями интеграции традиционной и нетрадиционной медицины, инженерной генетики, реаниматологии.

В условиях высокой технической оснащенности и массовых обследований проявляется общая закономерность: параклинические исследования (лабораторные, инструментальные) опережают опрос и объективное исследование больного. О важности расспроса больного впервые написал Мудров М.Я. «Чтобы узнать болезнь подробно нужно врачу расспросить больного: когда болезнь его постигла в первый раз, в каких частях тела показала первые ему утеснения; вдруг ли напала, как сильный неприятель или приходила яко тать в нощи? Где первое показала свое насилие?» «Познание болезни - есть половина лечения».

Отсутствие должного общения врача с больным нередко является причиной диагностических ошибок - врач на первом этапе диагностического поиска не может выбрать основной синдром. Известно, что синдром состоит из 3 компонентов: субъективного, объективного, параклинического.

Не смотря на обилие методов параклинического исследования, по-прежнему крайне важным остается субъективный компонент диагноза, который выявляется при беседе с больным.

Важность беседы врача с больным в процессе постановки клинического диагноза, однако, становится ещё более значимой, если учесть лечебное действие беседы. Об этом очень хорошо сказал Антуан де Сент-Экзюпери: «Я верю ... настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, пока что, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает мне живот, ... выслушает меня. Он кашлянет, раскуривая свою трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь Наукой, но я восхищаюсь и Мудростью.

Немало публикаций посвящено ответственности медицинских работников (как уголовной, так и гражданско-правовой) в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи. Огромное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы уделяется взаимоотношениям врача и пациента в процессе лечения и защите прав пациентов. Для этого существует достаточно большая законодательная база. А вот права врачей остаются практически незащищенными. В частности, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" содержат только одну строку о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет ни слова о праве на защиту в случае конфликтной ситуации.

Поэтому единственным щитом врача могут служить высокое качество работы, правовая грамотность и умение правильно оформлять документацию. Но посвященных данной теме работ, к сожалению, совсем немного, да и уровень этих исследований достаточно низок. В литературе встречаются лишь единичные публикации, иллюстрирующие, например, правильность заполнения истории болезни. Из-за недостаточно глубокой разработки подобных вопросов как в теоретической литературе, так и в практической подготовке специалистов многие врачи недооценивают тот факт, что неграмотно оформленная история болезни может повлечь за собой гражданскую или уголовную ответственность за недобросовестное выполнение врачом профессиональных обязанностей и за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

История болезни - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы.

История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Это главный юридический документ в гражданском судопроизводстве, основной источник достоверной информации. Но еще в 1966 г. А.И.Рыбаков писал о том, что, невзирая на всю важность данного документа, абсолютное большинство врачей небрежно относится к его оформлению, а это, в конечном счете, приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Данная проблема актуальна по сей день.
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название метод собирания анамнеза. Расспрос должен вестись по следующей схеме:

- паспортные сведения;

- жалобы больного (основные);

- история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

- история жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии, места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить впервые возникшие жалобы на диспептические проявления: у пожилого человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического наблюдения и терапии.

После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб, которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так как это может привести к ошибкам. При расспросе врач занимает лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие, установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении бронхолегочной системы.

При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:

- непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);

- общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и др.).

При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют, является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите, плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной патологией, но и с патологией сердечно-сосудистой системы, в основе который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).

Обследование больного с заболеваниями системы дыхания. При расспросе больного обращают внимание на неприятные ощущения в носоглотке, кашель, наличие и характер мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, условия возникновения и характер одышки, приступов удушья (если они имеются). В процессе сбора анамнеза уточняют взаимозависимость жалоб, выявляют контакты с лихорадящими и кашляющими больными, бронхолегочные заболевания у родственников; особенное внимание уделяют аллергологическому анамнезу. Кашель — один из специфических признаков заболевания дыхательной системы, но может возникать и при других заболеваниях. Диагностическое значение имеет характер кашля: постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный. При наличии мокроты следует узнать характер, время и условия ее выделения, количество, цвет и запах. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают. Одышка, как и приступы удушья, — признак не только заболеваний дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем, динамику под влиянием применения бронхолитиков и других лекарственных средств.

Субъективный метод исследования - метод расспроса - оказывает нам неоценимые услуги при выяснении функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного, когда объективные методы исследования часто еще бессильны. Следовательно, метод расспроса имеет очень большое значение для ранней диагностики, для диагностики начальных и еще невыраженных форм заболеваний. Кроме того, диагноз некоторых заболевании может быть установлен легче всего путем расспроса или даже только благодаря расспросу. Далее расспрос является очень важным способом выяснения связи данного заболевания с условиями быта и труда больного и с прежде перенесенными им заболеваниями.

Наконец, значение расспроса заключается еще и в том, что это не только один из важнейших методов исследования, но и совершенно незаменимый способ изучения больного как личности, как думающей и чувствующей индивидуальности, и простейший способ установления необходимого контакта между больным и врачом.

Объективный статус

5.    Сестринский осмотр.

Состояние:

·        Удовлетворительное

·        Средней тяжести

·        Тяжелое

·        Крайне тяжелое

·        Терминальное

Сознание:

·        Сохранено

·        Нарушено

·        Отсутствует

Положение в постели:

·        Активное

·        Пассивное

·        Вынужденное

Антропометрические данные:

·        Рост_______

·        Вес________

·        Другое (при необходимости)_________________

Питание:

·        Снижено

·        Норма

·        Избыток

Телосложение:

·        Нормостеническое

·        Астеническое

·        Гиперстеническое
Кожные покровы тела:

Цвет______________________________________

Влажность, сухость_________________________
Эластичность:

·        Сохранена

·        Нарушена
Чувствительность:

·        Повышена

·        Понижена

·        Нормальная
Дефекты:

·        Есть

·        Нет

Если есть то какие____________________________
Наличие пролежней

·        Да

·        Нет

Если “да” указать локализацию­_________________
Кожа головы, волосы:
Чистота:

·        Да

·        Нет

Кожа головы:

·        Жирная

·        Сухая

·        Нормальная

Гниды/вши:

·        Да

·        Нет

Перхоть:

·        Да

·        Нет

Воспалительные процессы:

·        Да

·        Нет
Кожные покровы конечностей:
Цвет____________________________________

Чувствительность                 не изменена,  повышена,   понижена.

Отечность                               Да    Нет 
Наличие отеков:

·        Да

·        Нет

Если “да’ указать локализацию_______________________________

Лимфатические узлы:
Пальпируются                  Да        Нет

Если да, указать локализацию_______________________________

Болезненность                  Да        Нет

Увеличены                       Да         Нет

Подвижны                        Да         Нет

Мышцы:
·        Развиты недостаточно

·        Развиты

·        Неразвиты

Болезненность                Да      Нет

Атрофия                          Да      Нет
Кости:

Болезненность при пальпации:                   Да     Нет

Болезненность при осевых нагрузках        Да    Нет
Наличие ран:

·        Да

·        Нет

Если ДА, то описать:

Локализация______________________________________

Размеры__________________________________________

Характер краев___________________________________

Болезненность при пальпации                      Да    Нет             

Кровоточивость                                               Да     Нет
Система органов дыхания:
Дыхание через нос:

·        Затруднено

·        Свободно

Тип дыхания:

·        Грудной

·        Брюшной

·        Смешанный

Форма грудной клетки:

·        Конусообразная

·        Бочкообразная

Частота дыхательных движений_______________________

Голосовое дрожание:            усиленно,      ослаблено.

Наличие хрипов:                  Да       Нет

Кашель при осмотре:          Да       Нет

Мокрота при осмотре:        Да       Нет


Система органов кровообращения:

Частота сердечных сокращений__________________

Пульс:

·        Кол-во в мин______________

·        Ритмичность_______________

·        Наполнение________________

·        Напряжение________________

Дефицит пульса___________________

АД правая рука____________________

АД левая рука____________________
Пищеварительная система:

Язык___________________________

Зубы___________________________

Акт глотания:               Нарушен            Не нарушен

Живот_____________________________________________________________________________

Пальпация живота__________________________________________________________________
Мочевывадительная система:


Покалачивание по поясничной области:

·        Болезненно

·        Безболезненно
Эндокринная система:

Видимое на глаз увеличение щитовидной железы:

·        Да

·        Нет

Экзофтальм:

·        Да

·        Нет
Репродуктивная система:

Вторичные половые признаки:

·        По женскому типу

·        По мужскому типу

·        Не ясно


 Нервная система:

Зрачковые рефлексы:

·        Сохранены

·        Нарушены
Походка:

·        Нарушена

·        Не нарушена
Параличи:

·        Есть

·        Нет

Парезы:

·        Есть

·        Нет
При наличии изменений указать локализацию_________________________________________

Из каких источников Вы получили информацию?______________________________________

___________________________________________________________________________________



Нарушенные потребности и проблемы пациента

Потребность	Проблемы	Вмешательства