ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы

видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем

гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной

помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать

профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает

Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе

федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные

программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи

по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа,

включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях,

угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на

дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.);

стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды

скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми

заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки

бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм

собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических,

диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением

Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден

Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются

по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства

отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и

Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам

боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по

льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите

страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим

несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также

детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы,

неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет;

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской

катастрофы и др.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского

страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции

Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного

медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ

добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение

дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Права и обязанности субъектов ОМС закреплены типовыми правилами обязательного

медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-

1354).

     Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая

медицинская организация; медицинское учреждение.

     Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без

гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на

территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и

граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор

медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и

добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей

территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом,

установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено

это договором или нет.

     Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие

взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

-                     для неработающего населения – высшие органы

государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

-         для наемных работников – работодатели;

-                     лица, занимающиеся индивидуальной трудовой

деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих

профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким

образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих

граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков

взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться

взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в

виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от

выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный

и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются

правами налоговых органов. В Санкт-Петербурге вновь зарегистрированное

предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без

предъявления справки из Территориального Фонда обязательного медицинского

страхования о постановке на учет.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и

предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и

созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации;

осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС;

принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан;

предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии

здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

     Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм

собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору

за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским

учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено

владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского

учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского

страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в

определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому

учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического

и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по

обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать

договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской

помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать

интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности

создавать резервные фонды.

     К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты,

лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь.

Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без

образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи

и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах

управления (местной администрации) из представителей органов управления

здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских

учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения

установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные

комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением,

профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций.

По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

    

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС.
В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного

медицинского страхования разработаны на основе закона РФ «О медицинском

страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют

отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к правилам

обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом

исполнительной власти субъектов федерации РФ (территориальные правила ОМС).

В соответствии с законом  «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам

в РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через

систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъектов

федерации Территориальных правил ОМС. Территориальными правилами

предусмотрены виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи

гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений,

предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи,

предельные тарифы на медицинские услуги. Также 1 часть  типовых правил

определяет субъекты медицинского страхования. Гражданин, страхователь,

страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию

государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и

Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное

медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся

самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности,

обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным

фондом и организующим свою деятельность в соответствии с законодательством РФ

и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские

организации осуществляют обязательное медицинское страхование на

некоммерческой основе.

2 часть Типовых правил ОМС определяет взаимоотношения Территориальных Фондов

ОМС со страхователями. В ней устанавливается обязанность страхователя

зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов и уплачивать

взносы и штрафы в соответствующем порядке. При существующей практике

хозяйствующий субъект не сможет открыть расчетный счет в банке, не

предоставив справку о постановке на учет в соответствующем Территориальном

Фонде ОМС.

3 часть определяет взаимоотношения страхователя и страховой медицинской

организации. Эти взаимоотношения определяются договором обязательного

медицинского страхования. Форма договора ОМС утверждается органом

исполнительной власти на основе типовых договоров, утвержденных

постановлением Совета министров – правительства РФ. Эти договоры заключаются

на срок не менее 1 года, предусматривает обязательства страховой медицинской

организации при наступлении страхового случая. Страховой случай – обращение

застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской

помощи, предусмотренной Программой Территориального Фонда обязательного

медицинского страхования. При этом максимальная ответственность страховщика

по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи) не определяется.

4 часть правил регулирует взаимоотношения Территориальных Фондов

обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о

финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор

представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права отказать

страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании

обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных

договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи

( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы

обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация

обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей

деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед

Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда,

резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и

кредитов, другими доходами.

В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской

организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского

страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские

учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию.

Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств

обязательного медицинского страхования, определяется совместно

Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным

медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская

организация должны заключить договор на предоставление лечебно-

профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому

страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам.

Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых учреждением

услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в

объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации,

медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую

помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей

лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств

страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не

предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего

объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение

уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества

медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в

соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи

Самое важное положение для граждан – это 6 часть типовых правил, в которой

определяются права и обязанности застрахованных, описывается страховой

медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного медицинского

страхования выдается страховой медицинской организацией каждому

застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На

территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца.

При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис

и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской

помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую

медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны

подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить

застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать

старый полис и получить другой.

При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую

организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты.

Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис

признается недействительным.

Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-

санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении

или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается

отметка.

Действия застрахованного при не предоставлении или при несоблюдении условий

предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой

обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим

законодательством, договором обязательного медицинского страхования,

территориальными правилами обязательного медицинского страхования. Права

застрахованных по выбору медицинского учреждения и условия предоставления им

медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-

гигиенические условия и т.д.) устанавливаются Территориальными правилами

обязательного медицинского страхования граждан. Застрахованный имеет право на

возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи,

в установленном судом порядке и размерах.

     ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Фонды обязательного медицинского страхования созданы для выполнения закона РФ

«О медицинском страховании граждан в РФ» и реализации государственной

политики в области ОМС граждан как составной части государственного

социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного

медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.)

и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие

финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на

обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности

государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания

финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам

представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов

находятся в государственной собственности и не входят в состав 5бюджетов,

других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

-         страховых взносов работодателей;

-         бюджетных ассигнований

-     доходов от использования временно свободных денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной форме,

начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в

Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются

страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее

время является  пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых

взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной

постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от

11.10.93 N 1018.

 
Введение.

      Переход к рынку ознаменован в России рядом  кардинальных  изменений  в

организационной структуре хозяйства. В  ходе  этого  произошла  модернизация

финансовой   системы,   и   прежде   всего   ее   центрального    звена    -

общегосударственных финансов. Постепенно стали  возникать,  один  за  другим

«отпочковываться» от бюджетной системы  внебюджетные  фонды.  Главенствующие

положение среди них по размеру мобилизуемых  средств  занимали  внебюджетные

социальные   фонды.   Внебюджетным   социальным   фондам    придан    статус

самостоятельных  финансовых  учреждений.  Внебюджетные  фонды  возникли   не

одновременно, каждый вводился особым законодательным актом.[8,с.28]

      Фонд обязательного медицинского страхования создан  в  соответствии  с

Законом Российской Федерации от 28 июня 1991  года  №1499-1  «О  медицинском

страховании граждан в Российской Федерации». Целью  создания  данного  фонда

является  изменение  принципов  финансирования  здравоохранения,   используя

источники, формируемые при проведении медицинского страхования.

      Целью написания данной курсовой работы является  рассмотрение  порядка

взаимоотношения  ТОО  «Калининское»  с  Фондом  обязательного   медицинского

страхования.

      Для достижения поставленной цели рассмотрим следующие задачи:

       .  изучить  историю   создания   Фонда   обязательного   медицинского

         страхования;

       . рассмотреть точки зрения ученых о медицинском страховании;

       .  изучить  сущность  социального  страхования  и  его  значение  для

         хозяйствующих субъектов;

       .   рассмотреть   нормативно-правовую    сторону    формирования    и

         функционирования Фонда обязательного медицинского страхования;

       . наметить пути совершенствования формирования и использования  Фонда

         обязательного медицинского страхования.

      Для выполнения курсовой  работы  я  пользовалась  следующими  методами

исследования:     монографическим,     абстрактно-логическим,      расчетно-

конструктивным.

      Использование   монографического   метода   предусматривает   изучение

отдельных типичных общественных  явлений  и  опыта  передовых  хозяйств.  Он

включает в себя  обследование  объектов,  анализ  деятельности  предприятий,

выявление прогрессивных методов ведения  производства,  изучение  передового

опыта в хозяйствах.

      Расчетно-конструктивный метод основан на изучении перспектив  развития

сельскохозяйственного  производства.  Он   включает   изучение   объективной

реальности, научных данных и  практики  с  влиянием  действия  установленных

закономерностей;  составление  наиболее  целесообразных  вариантов   решения

поставленного вопроса с учетом достижений науки и  практики;  экономическая,

техническая и технологическая оценка вариантов решения вопроса с  выявлением

наиболее рационального,  и  массовым  его  обсуждением;  разработку  мер  по

освоению проекта.

      Абстрактно-логический метод требует целеустремленного, планомерного  и

систематического изучения явления, логического разделения его, на  составные

части: абстрагирование и выделение основной категории, в которой скрыты  все

важнейшие  признаки  изучаемого  явления;  логическое  соединение  составных

частей явлений и установление  закономерностей  его  развития;  формирование

существенных   признаков   основной   экономической   категории.    Включает

наблюдение   за   общественной   и   целесообразной   деятельностью   людей,

направленной на преобразование природы и общества;  теоретические  выводы  с

определением понятий, категорий  и  законов  отражающих  развитие  процесса;

научную абстракцию с использованием приемов  анализа,  синтеза,  индукции  и

дедукции; использование полученных результатов для полученных целей.

      Объектом исследования в работе является ТОО «Калининское»  Знаменского

района Тамбовской области.

      Предметом   исследования   является   изучение   взаимоотношения   ТОО

«Калининское» с Фондом обязательного медицинского страхования.

      Данная курсовая выполнена на 33 листах печатного  текста,  включает  в

себя 4 раздела, введение и заключение,  а  также  список  литературы  из  10

источников. Содержит 4 таблицы 2 приложений.

I. Фонд обязательного медицинского страхования

       Медицинское страхование является формой социальной  защиты  интересов

населения в случае потери здоровья по любой причине.  Этот  вид  страхования

связан   с   компенсацией   расходов   граждан,   обусловленных   получением

медицинской  помощи,  а  также  иных  расходов,  связанных  с   поддержанием

здоровья.

      Проводимое в обязательной форме, медицинское  страхование  приобретает

черты   социального   страхования,   поскольку   порядок   его    проведения

устанавливается государственным законодательством.