Лечение и реабилитация больных детей и подростков с девиантными и делинквентными формами поведения в условиях психиатрического стационара
В условиях г. Магнитогорска на ребенка в пре- и постнатальном периоде действуют различные неблагоприятные факторы, присущие промышленному городу. Крупный промышленный город, каким является Магнитогорск, несет в себе не только благоприятные факторы по отношению к здоровью человека (коммунальное благоустройство, возможность получения качественного образования, высокий уровень культуры медицинского обслуживания, большое количество досуговых и физкультурно-оздоровительных центров для детей и подростков), но и отрицательные факторы, представленные ниже:
1) Загрязнение городской среды, обусловленное чрезмерной концентрацией промышленных производств, энергетических установок и транспортных средств. В результате их функционирования в атмосферу поступают разнообразные вредные вещества (сернистый газ, свинец, фтористые соединения, полициклические углеводы, окись углерода, окислы азота).
2) Шум, который является спутником производственных процессов, уличный шум также неблагоприятно сказываются на здоровье горожан. Под его воздействием развивается утомляемость, повышение артериального давления, тахикардия, нарушение обмена веществ в организме. Сумма этих реакций приводит к повышенной раздражительности вегетативной нервной системы.
3) Городской климат. Солнечная радиация в городе на 10-20% ниже, чем в сельской местности. Потери биологической активности ультрафиолетовых лучей происходят за счет загрязнения атмосферного воздуха, за счет густоты застройки кварталов. Городской туман – тоже характерный признак городского климата (т.к. в атмосферу выбрасываются газообразные, жидкие и твердые вещества за счет промышленных предприятий, отопительных систем и транспорта).
В результате вышеперечисленных факторов возможно формирование у ребенка психоорганического синдрома, т.е. церебральной дисфункции, в основе которой лежат церебральные заболевания, мозговые травмы, повреждения головного мозга.
При постановке диагноза необходимо учесть объективные данные о наличии у ребенка церебрально-органической патологии, отсутствие нарушения сознания или выраженных нарушений памяти, постоянно сниженную способность к целенаправленной деятельности, эмоциональную лабильность, эйфорию со склонностью к плоским шуткам, вспышки ярости, агрессии, усиление влечений. При доминировании какого-либо признака в дальнейшем могут формироваться подтипы: апатический, психопатоподобный, эпилептоидный, астенический.
Психоорганический синдром с преобладанием поведенческих нарушений, социализированное расстройство поведения корригируется в условиях стационара психоневрологической больницы.
Оценка любого поведения всегда подразумевает его сравнение с какой-то нормой, проблемное поведение часто называют девиантным, отклоняющимся. Девиантное поведение – это система поступков, отклоняющихся от норм психического здоровья, подразумевающее наличие явной или скрытой психопатологии. Это антисоциальное поведение, нарушающее какие-то социальные и культурные нормы, особенно – правовые. Когда эти поступки сравнительно незначительны, их называют правонарушениями, а когда более серьезны и наказываются в уголовном порядке – преступлениями. Соответственно говорят о девиантном и делинквентном поведении.
Кроме девиантного и делинквентного поведения в детской психиатрии существует такое понятие, как патологическое влечение. Общим для всех типов патологических влечений является то, что они имеют глубинную бессознательную природу. В сознании возникает устойчивое, иногда непреодолимое стремление к совершению определенных действий. После их совершения ребенок испытывает смешанное чувство удовлетворения и угрызений совести, если действия имеют аморальный или противоправный характер.
Существуют несколько видов нарушений влечений:
1)                Побеги и бродяжничество. Они могут быть ситуационно обусловлены или связаны с патологическим влечением к бродяжничеству.
2)                Стремление к поджогам. Могут встречаться как нарушения влечений, также могут быть элементом делинквентного поведения (стремление напугать, отомстить, развлечься).
3)                Патологическое влечение к кражам (клептомания). Редко встречается у детей и подростков. Чаще кражи являются элементами делинквентного поведения.
4)                Раннее употребление алкоголя. Многие подростки с делинквентым поведением употребляют алкоголь с целью опьянения, но алкоголизм формируется не у всех. Избирательная чувствительность к алкоголю связана с генетическими и обменными факторами.
5)                Употребление наркотических веществ. В зависимости от вида употребляемых препаратов отмечаются общие закономерности в изменении личности подростков и детей:
- употребление опиатов приводит к выраженной истощаемости психических процессов, недостаточности концентрации внимания;
- употребление гашиша ведет к нарушению мышления, в частности нарушена ориентация на слабые признаки, имеет место разноплановость суждений;
- употребление токсических веществ, вдыхание паров бензина, клея «Момент», растворителей вызывает резкую недостаточность объема и концентрации внимания, нарушение памяти, снижение интеллекта.
Вышеуказанные особенности психических процессов проявляются при регулярном употреблении наркотиков и токсических веществ, при наркомании и токсикомании 1-2 стадии.
6)                Сексуальные перверсии это:
- онанизм – в случаях, если подросток онанирует открыто, в присутствии других людей;
- ранняя половая жизнь - может рассматриваться как нарушение, если начинается до того, как наступила физиологическая половая зрелость;
- гомосексуализм – чаще возникает у подростков, живущих в закрытых учебных заведениях в отсутствии лиц противоположного пола. Это поведение наблюдается у подростков с недостаточно сформированной избирательностью полового влечения.
Динамика нарастания делинквентного и девиантного поведения у детей и подростков психиатрического стационара ГУЗ «ОПНБ № 5».
Из вышеуказанной таблицы видно, что ежегодно идет увеличение количества больных детей с нарушением поведения, как в структуре органического расстройства личности, так и в рамках социализированного расстройства поведения, особенно среди городского населения. Это связано, во-первых, с неблагоприятным влиянием токсических вредностей промышленного города; во-вторых, с неблагополучным состоянием здоровья матерей, наличием у них хронических заболеваний, злоупотребления алкоголем, наркотиками, наличием социальных заболеваний – туберкулеза, ВИЧ-инфекции, сифилиса; в-третьих, с неблагоприятными внутрисемейными отношениями; в-четвертых, с депривацией детей и подростков, проживающих вне семьи, а именно, в приютах, детских домах, интернатах.

Реабилитация детей и подростков с нарушениями поведения в условиях стационара ГУЗ «ОПНБ № 5»
Детское отделение рассчитано на 50 коек. Отделение является смешанным, лечатся здесь дети и подростки от 3х до 18 лет. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения, предусматривающий дифференциальную оценку клинико-психопатологического статуса, опирающегося на физикальное обследование, лабораторные тесты (общие анализы крови, мочи, биохимия крови, глюкоза крови, РВ, ВИЧ), нейрофизиологические и инструментальные обследования (электроэнцефалография, УЗИ головного мозга), по показаниям – реоэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга, практически все дети обследуются психологом (нейропсихологическое исследование), а так же проводятся консультации педиатра, окулиста, невролога, логопеда, отоларинголога. Патогенетическая терапия направлена на основные механизмы формирования резидуально-органических расстройств (токсикоз, гипоксия, отек мозга, дисциркуляторные нарушения, атрофические и спаечные изменения тканей головного мозга).
Комплекс патогенетической терапии
1)                Дегидратация (курсовые приемы диакарба, сульфата магния), способствует уменьшению внутричерепного давления. Целесообразно наряду с медикаментозными назначениями применять мочегонные средства растительного происхождения (причем эти средства следует назначать курсами после проведенного медикаментозного лечения). Они снимают побочные действия медикаментозной терапии, могут применяться длительно. Растительные мочегонные средства, это – лист толокнянки, брусники, побеги хвоща полевого, лист березы, арбуз, абрикос, петрушка.
2)                Рассасывающая терапия включает биогенные стимуляторы, способствующие процессам регенерации – экстракт алое, корень солодки, девясила.
3)                Средства, влияющие на мозговой метаболизм: ноотропы (пирацетам, пикамилон, энцефабол, пантогам), препараты с ноотропным действием (церебролизин, глицин, актовегин), транквилизаторы с ноотропным действием (фенибут), стандартизированные фитопрепараты (препараты Гинкго-Билоба, танакан – они улучшают мозговое кровообращение, оказывают антигипоксическое действие на ткани).
4)                Средства, улучшающие мозговое кровообращение – вазобрал, винпоцетин (кавинтон), фезам.
5)                Витаминотерапия – витамины группы В (В1, В6, В12), комбинированные поливитамины.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия направлена на сглаживание поведенческих нарушений. Клинические данные нарушений могут выражаться гиперкинетическим поведением, при котором препаратами выбора являются малые нейролептики – сонапакс, неулептил. При психопатоподобном поведении с агрессией, дисфориями, расстройствами влечений используются транквилизаторы – диазепам, феназепам, грандаксин, нейролептики – неулептил, тиодазин. С учетом «биологической почвы» в терапию могут быть включены антиэпилептические препараты, обладающие нормотимическим эффектом – карбамазепин (финлепсин), вальпроаты.
Кроме медикаментозных методов лечения, в отделении используются и немедикаментозные, а именно:
- Психотерапия, как индивидуальная, так и групповая, в отделении используется сказкотерапия, арттерапия, занятия с песком, глиной.
- Физиотерапия – это электросон, амплипульс, рефлексотерапия, лечебная физкультура.
- Социотерапия, включает в себя группу мероприятий – лечебная педагогика, музыкальная ритмика, занятия спортом, трудотерапию, участие в художественной самодеятельности. Детское отделение участвует во всех реабилитационных мероприятиях, проводимых в больнице – постановки кукольного театра, проведение утренников и праздников, участие в шахматно-шашечных турнирах. В отделении функционирует школьный класс. Занимаются дети по программе массовой и вспомогательной школ. С воспитателями детям прививаются навыки самообслуживания, гигиенические правила, формируются пространственные представления. Большое значение в реабилитации играет трудотерапия – швейные, слесарные, столярные, сельскохозяйственные и художественные работы.
После окончания проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре, при выписке детей с девиантными и делинквентными формами поведения, соблюдается преемственность с детско-подростковой психоневрологической амбулаторной службой, осуществляется взаимодействие с милицией, органами опеки и попечительства, органами соцзащиты города, вспомогательными школами, интернатами, семьями больных детей и детскими домами с целью адаптации ребенка в обществе, своевременной коррекции его поведения, профилактики бродяжничества и антисоциального поведения.

Список литературы
1.                 Авруцкий Г.Л., Недува А.Я. «Лечение психически больных». Руководство для врачей, 2е издание.
2.                 Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. «Лекарственные средства в неврологии». Практическое руководство.
3.                 Ковалев В.В. «Психиатрия детского возраста». Руководство для врачей, 2е издание.
4.                 «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств». Клиническое руководство под редакцией профессора Краснова В.Н. и профессора Гуревича И.Я.