АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра Общей Хирургии
История болезни

Ф.И.О. больного: Гаппасов Айбек Галымжанулы

Диагноз: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
                                                                               Куратор: студент 333 гр. Маркус А.

                                                                 Проверил: Коваленко Т.Ф.    
г.Астана 2010

Медицинская карта стационарного больного № 4429

Дата и время поступления: 8.11.10     21:00

Дата и время выписки:

Отделение: Хирургия

Вид транспортировки: На каталке

Группа крови: 0(I) первая

Резус фактор: Rh(+) положительный

Побочное действие лекарств: Не отмечается 8.11.10

1. Ф.И.О. больного: Гаппасов Айбек Галымжанулы

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 10.08.1989 (21) полных лет

4. Постоянное место жительства: г. Астана, Сары-Аркинский р/н, ул. А. Молдагулова 29д ком 141

5. Место работы, профессия должность: РЦ «Дошкольного образования» типограф

6. Кем направлен больной: Скорая помощь

7. Доставлен в стационар по экстренным данным, через 1 час после полученной травмы

8. Диагноз направившей организации: ножевое ранение брюшной полости

9. Диагноз при поступлении: Проникающие ранение брюшной полости

10. Диагноз клинический: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
Первичный осмотр больного

Пациент: Гаппасов А.Г., 21 лет

Жалобы при поступлении: на боли и наличие раны в области живота.

Анамнез больного: Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Анамнез жизни: Болезнь Боткина перенес в детстве, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.

Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Астенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение выраженное, по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно-розовые, эластичные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр.,  АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.

Щитовидная железа. Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система. Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костно-суставная система. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Позвоночник не искривлен, при ощупывании и постукивании отдельных позвонков болезненности нет. Походка нормальная.

Органы дыхания. Нос прямой, слизистая и кожа в норме. Отделяемого нет. Голос обычный. Грудная клетка астеническая, эпигастральный угол 90 градусов, симметричная, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная. Дыхание ритмичное, ЧД 19-20 в мин., тип дыхания - смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легочной звук. Притуплений нет.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре выпячивание и пульсации в области крупных сосудов нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумов нет.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект сохранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Локально: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах. Перистальтика выслушивается. Сидром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул без особенностей.

Status Localis: При осмотре справа от срединной линии по краю реберной дуги в области эпигастрии имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая , при ревизии раны в травм пункте выявлен проикающий характер ранения в брюшную полость.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение брюшной полости.

План обследования и лечения

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3.Микрореакция

4.Группа крови, Rh – фактор

5. Оперативное лечение в экстренном порядке.
Предоперационный эпикриз

На оперативное лечение предлагается больной: Гаппасов А.Г., 21лет, поступивший в экстренном порядке 08.11.10 года в 21⁰⁰ с жалобами на боли и наличие раны в области живота. Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Больному показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Планируется лапаротомия, ревизия органов брюшной полости под интубационным наркозом. Дальнейший ход операции зависит от итраоперационной находки.

Согласие больного на оперативное лечение получено, взята расписка. Группа крови 0(I) первая Rh + положительный.

Дежурные врачи: Коваленко Т.Ф.

                               Каукеев А.С.

                               Абельдин С.К.
Консультация анестезиолога

Дата обследования: 8.11.10  Время обследования: 21:20

Анестезиолог: Лягинсков В.Б.

Ф.И.О. больного: Гаппасов А.Г.

Номер и/б: 4429

Пол: Мужской

Резус фактор: Rh(+) положительный

Побочное действие лекарств: Не отмечается 8.11.10

Жалобы: на боли в области ранения.

1. Перенесенных заболеваний нет

2. Перенесенных операций, осложнений нет

3. Предыдущие анестезии, осложнения нет

4. Сопутствующие заболевания нет

5. Аллергия нет

6. Постоянный прием лекарств нет

7. Переливания крови, осложнения нет

8. вредные привычки: курение нет

                                       злоупотребление алкоголем, наркотиками да

Объективный статус: Масса тела: 56 кг. Рост: 168 см

Телосложение правильное, патологии вен нижних конечностей нет, шея средняя, полость рта без особенностей, кожные покровы обычной окраски.

Заключение:

1.      Физический статус по ASA: ASA II

2.      Предлагаемый вид оперативного вмешательства: лапаротомия

3.      Анестезиологический риск по Рябову: IIA

Назначения:   а) общий анализ крови, общий анализ мочи, биохим.

                        б) Определение группы крови, Rh – фактора

                         в) ЭКГ

Премедикация на операционном столе: атропин 0,1%, димедрол 10mg, промидол 2%  

Вводный наркоз: Пропофол 100 mg, орентанил 0.005%-2.0

Интубация трахей через рот трубкой с манжеткой

Особенности и осложнения: б/о

Искусственная вентиляция легких, респиратор - P060S

                                                            МОД – 8,0 л/мин   

                                                            ДО – 0,5 л

                                                            Давление на вдохе - 10 см.вод.ст.,

                                                            FiO2 – 50%

Основной наркоз: Пропофол 500 mg, 0.005% - 8.0

Дыхание выслушивается во всех отделах

Гемодинамика стабильна

Медикаментозная поддержка: Дицинон 500 mg в/в, цефалоспарин  III 2гр

Кровопотери нет

Инфузионно – трансфузионная поддержка: NaCl  0.9%  - 750,0

Продолжительность:

Анестезии: с 21:35

Операции: с 21:45 до 22:55

Больной переведен в профильное отделение ОАРИТ на ИВЛ

Диагноз после операции: Сквозное ранение  печени

Состояние больного на момент перевода в профильное отделение соответствует тяжести перенесенной операции

Показатели на момент перевода: АД - 130/80 мм.рт.ст.

                                                         ЧСС – 84 уд/мин

                                                         Темп. град. С – 36,6

Дополнительно водилось : Sol NaCl 0.9% - 1000 + квамател 20mg

Операция № 360

Описание операции

Лапаротомия, ушивание ранения печени. Санация, дренирование брюшной полости.

После трехкратной обработки операционного поля гибитаом трижды в условиях интубационного наркоза выполнена верхнее – среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости незначительное количество свежей крови по правому боковому каналу, над печеночном пространстве справа – осушено. При дальнейшей ревизии обнаружено ранение париетальной брюшины размером 0,5х0,5 – ушивание кетгутом + гемостаз с помощью пластины «Сержисила». Произведена ревизия толстой кишки, тонкой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы и желудка, сальниковая сумка, повреждений не обнаружено. Брюшная полость осушена. Брюшная полость дренирована силиконовой трубкой в подпеченочное пространство через отдельный разрез в правом подреберии.  Гомеостаз – сухо. Послеоперационная рана полностью ушита. Швы на кожу. Рана на передней брюшной стенке послойно ушита узловыми лавсановыми швами. Спирт. Ас. Повязка.

Обоснование клинического диагноза.

Жалобы при поступлении: на боли и наличие раны в области живота.

Анамнез больного: Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Анамнез жизни: Болезнь Боткина перенес в детстве, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.

Общее состояние больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. . Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр.,  АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.

Локально: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах. Перистальтика выслушивается. Сидром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул без особенностей.

Status Localis: При осмотре справа от срединной линии по краю реберной дуги в области эпигастрии имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая , при ревизии раны в травм пункте выявлен проикающий характер ранения в брюшную полость.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение брюшной полости.

Послеоперационный диагноз: проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.

На основании вышеизложенного выставлен клинический диагноз: : Проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.

09.11.10

t^o – 36,4

АД – 110/70

ЧСС – 80 в мин

ЧДД – 18 в мин

Осмотр дежурного хирурга.

Общее состояние больного средней степени тяжести, соответствует сроку и тяжести после перенесенного оперативного вмешательства. Больной в сознании, адекватный. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. По дренажу отделяемого нет,
10.11.10

t^o – 36,6

АД – 120/80

ЧСС – 78 в мин

ЧДД – 16 в мин
Осмотр лечащего врача.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Резиновый выпускник удален. Лечение получает.
Осмотр психиатра

DS: Психопатоподобное поведение ситуационно обусловлено у акцентированной личности психастенического круга. Острая реакция на стресс. Суицидальная попытка?

Проведена психотерапевтическая беседа.
Рек-но: - Индивидуальный пост

              - реланиум 0,5 % - 10 mg в/м на ночь. N 2

              - осмотр в динамике
11.11.10; 9:⁰⁰

t^o – 36,5

АД – 110/70

ЧСС – 76 в мин

ЧДД – 18 в мин
Осмотр лечащего врача.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Поставлен резиновый выпускник. Асептическая повязка. Рекомендовано грелка со льдом на повязку лапаротомной раны

12.11.10 – УЗИ органов брюшной полости

12.11.10; 9:⁰⁰

t^o – 36,9

АД – 110/70

ЧСС – 74 в мин

ЧДД – 16 в мин

Осмотр лечащего врача.

Совместный осмотр вместе с зав. отделением хирургии Вервейк С.К. Общее состояние относительно удовлетворительное, с положительной динамикой. Жалуется на умеренные боли в области лапаротомного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка сухая. Кожа вокруг дренажа не отечна, не значительно гиперемирована, края шва незначительно кровоточат в около пупочной области. Шов обработан спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, наложена асептическая повязка на области шва и дренажа, асептическая повязка, пузырь со льдом. Резиновый выпускник удален. На УЗИ органов брюшной полости от 12.11.10; жидкости в брюшной полости не обнаружено.
 

Эпикриз

На оперативное лечение предлагается больной: Гаппасов А.Г., 21лет, поступивший в экстренном порядке 08.11.10 года в 21⁰⁰ с жалобами на боли и наличие раны в области живота. Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Больному показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Планируется лапаротомия, ревизия органов брюшной полости под интубационным наркозом. Дальнейший ход операции зависит от итраоперационной находки.
История болезни
Ф.И.О. пациента: Гаппасов Айбек Галымжанулы

Диагноз: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени
                                                                           

   Куратор: студент 333 гр. Песков Павел

                                                                 Проверил: Коваленко Т.Ф.    
г.Астана 2010