БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Различные методы диагноза болезни"
МИНСК, 2009

Есть иной путь дифференциального диагноза, когда отправной посылкой избирается не синдром, а болезнь. Некоторые врачи пользуются именно таким модусом мышления. Данный подход менее удобен, ибо при нем приходится попарно перебирать много сходных болезней. Тем не менее, принцип дифференциации остается прежним - наличие или отсутствие высокоспецифичных признаков у сравниваемых заболеваний. По нашему мнению, данный метод удобнее применять при переходе от диагноза болезни к диагнозу больного, когда нозологическая форма вообще-то ясна, но следует конкретизировать диагноз применительно к пациенту. Это и называется диагнозом больного.
В качестве примера возьмем артериальную гипертензию (АГ), при которой поставить диагноз очень просто. Для этого следует не менее двух раз вы явить у пациента АД свыше 140/90 мм рт. ст. при измерении по стандартной методике. Если АД составляет 160/100 мм рт. ст. и выше, необходимо начать обследование и лечение в течение месяца.
После установления факта гипертензии мысль идет примерно следующим образом. Из всех больных с выявленной АГ 90-95% относятся к лицам с первичной (эссенциальной) формой. Следовательно, у конкретного пациента вероятность какой-либо вторичной (симптоматической) гипертензии не превышает 10%. Тем не менее, существует врачебное правило, что первичная АГ должна рассматриваться как диагноз исключения, значит, такой диагноз достоверен после того, как вероятность вторичных гипертензии признана несостоятельной. Приказ № 225 МЗ РБ (сентябрь 2003 г) оговаривает необходимый минимум обследования "гипертоника". Обследование преследует двоякую цель: отграничение первичной АГ от вторичной и установление диагноза больного (не болезни). Под диагнозом больного у лиц с первичной АГ подразумевается установление степени гипертензии, уровня риска и возможных осложнений. Мы не будем касаться конкретизации диагноза у больных АГ, а сосредоточимся на дифференциальном диагнозе. Объем исследований, оговоренный в приказе, не позволяет надежно дифференцировать большинство вторичных гипертензии, но это не мешает терапевтам в случае сомнений проводить дифференциацию любой сложности.
Весь дифференциальный диагноз первичной и вторичной АГ занял бы очень много места, поэтому ограничимся указаниями на общие принципы и приведем несколько примеров. Для начала необходимо иметь (в уме или на бумаге) четкую классификацию вторичных гипертензии. Далее дифференциация происходит на основе знаний клинических особенностей всех (!) форм вторичных АГ. Основой, отправным пунктом различения эссенциальной АГ и какого-то конкретного заболевания, сопровождающегося гипертензией, служит высокоспецифичный признак. Порой этот признак будет общим для целой группы вторичных гипертензии. Хочется еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что основой дифференциального диагноза является хорошее знание клиники тех болезней, которые мы собираемся дифференцировать. Это обусловлено тем, что в дифференциации приходится использовать не симптоматику вообще, а наиболее специфичные ("надежные") симптомы. Такие симптомы служат как бы скелетом, основой любого достоверного различения.
Методический подход дифференциального диагноза АГ не отличается от описанной ранее схемы. Вначале составляется разделительный силлогизм, где перечисляются все те болезни, которые подлежат дифференциации. Затем с помощью условно-категорического или категорического силлогизма второй фигуры происходит процесс различения по наиболее существенному признаку или синдрому.

Пример условно-категорического силлогизма

Если повышение АД обусловлено паренхиматозным поражением почек, почти обязательным признаком будут изменения в общем анализе мочи.
У данного больного общий анализ мочи без патологических отклонений.
Следовательно, гипертензия, обусловленная нефрогенным паренхиматозным процессом, имеет очень малую вероятность.

Пример категорического силлогизма

Паренхиматозные поражения почек сопровождаются изменениями анализов мочи.
У больного анализы мочи не имеют отклонений от нормы.
Следовательно, у больного можно исключать паренхиматозные поражения почек с высокой степенью вероятности.
В обоих случаях для дифференциации мы использовали не симптом, а симптомокомплекс в виде мочевого синдрома. Такой подход возможен потому, что теоретическое знание подсказывает: процессы в почечной паренхиме лишь в редких случаях протекают без изменений в анализе мочи.
Для дифференциации с вазоренальными вторичными гипертензиями следует выбрать косвенные, но наиболее существенные и специфические признаки. Такими признаками для этой группы будут асимметрия размеров и функции почек. Мысль в данном случае отталкивается от теоретического представления о том, что ишемия почки сосудистого характера неизбежно приводит к уменьшению размеров органа с его склерозированием и снижением функциональной способности. Разумеется, до этого уже выполнен анализ мочи в целях исключения паренхиматозных поражений почек. Размеры почек легко и достаточно надежно выявляются при ультразвуковом исследовании, раздельная функция почек определяется наиболее просто с помощью радиоизотопной ренографии.
Силлогизм будет иметь следующий вид.
Вазоренальные гипертензии сопровождаются асимметрией размеров и функции почек.
У больного А. данные явления не обнаружены.
Следовательно, у больного А. патологические процессы в почечных сосудах как причина АГ представляются очень маловероятными.
Следующий пример относится к различению первичной АГ и альдостеронизма как разновидности эндокринных гипертензии. Начинаем с выделения наиболее существенных признаков. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) помимо АГ сопровождается выраженной мышечной слабостью (люди не могут зайти в транспорт с высокой подножкой), гипокалиемией, гипернатриемией, полиурией, асимметрией размеров надпочечников, усиленной экскрецией альдостерона. В зависимости от обоснованности предположения можно опираться на разные диагностические подходы. Изберем наиболее простой и доступный вариант.
Синдром Конна характеризуется крайней мышечной слабостью, полиурией, гипокалиемией, гипернатриемией.
У нашего пациента с АГ данные симптомы отсутствуют.
Следовательно, гиперальдостеронизм как причина АГ очень маловероятен.
Как вы, вероятно, подметили, мы использовали излюбленный в медицине категорический силлогизм по второй фигуре.
Еще один пример дифференциации с феохромоцитомой. Для последнего заболевания наиболее доказательным косвенным признаком является увеличение содержания в моче катехоламинов и их дериватов.
Построим условно-категорический силлогизм по modus ponens, т.е. утверждающему модусу.
Если у больного с АГ в моче значительно увеличено содержание катехоламинов и их производных, следует предполагать наличие гормонопродуцирующей опухоли, исходящей из хромафинной ткани.
Содержание катехоламинов у нашего больного увеличено в 6 раз.
Следовательно, существует высокая вероятность гормонопродуцирующей опухоли и необходимо вести ее топический поиск.
Дифференциальный диагноз является неотъемлемой частью диагностики. Искусственное разделение обоснования диагноза и дифференциального диагноза проводится только в учебных историях с обучающими целями. В реальной жизни после появления у врача рабочей гипотезы, т.е. предположительного диагноза, обязательно проводится дифференциальная диагностика, иначе диагноз не может считаться правомерным. В настоящем разделе мы посчитали необходимым выделить дифференциальный диагноз лишь для изложения логического процесса мышления в ходе дифференциации болезней.

Дифференциальный диагноз на основе неспецифических симптомов

Встречаются ситуации, когда сравниваемые болезни или состояния не имеют достаточно специфических признаков. Это означает, что у врача в такой ситуации нет данных, которые позволили бы надежно разграничивать болезни, и диагноз из достоверного превращается в вероятный. При отсутствии специфических признаков дифференциальный диагноз проводится по принципу дифференциально-диагностической таблицы, где учитывается совокупность многих симптомов. В этом варианте мы как бы возмещаем качество количеством. Не очень специфичные сами по себе симптомы в совокупности позволяют проводить дифференциацию с большей или меньшей вероятностью. Такое разграничение в гносеологическом отношении опирается уже не на формальную, а диалектическую логику - переход количества в качество.
Для примера можно взять достаточно частое в амбулаторной практике гипотоническое состояние. Для его диагностики у человека старше 25 лет достаточно несколько раз зафиксировать цифры АД ниже 105/65 мм рт. ст.д.алее, согласно классификации Н.С. Молчанова (1965), артериальная гипотензия делится на физиологическую и патологическую. Как и у лиц с АГ, мы не ставим целью обучение дифференциации гипотонических состояний в законченном виде, а приводим лишь методологические основы.
Физиологическая артериальная гипотензия на практике наиболее часто встречается в виде конституциональной (идиопатической) гипотонии. Автору не слишком импонирует термин "физиологическая гипотензия", ибо тем самым понятие нормального АД становится расплывчато-неопределенным. Однако в данном случае мы не обсуждаем проблему классификации гипотонических состояний, а решаем клинический вопрос дифференциации.
Итак, любой участковый терапевт многократно сталкивался со следующей задачей. У человека (чаще это молодая женщина) определяется гипотония. И эту гипотонию нужно классифицировать, отнести в какую-то рубрику. Чаще всего приходится дифференцировать конституциональную гипотонию, которую относят не к заболеваниям, а к своеобразным состояниям, и артериальную гипотензию в рамках нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Правда, по требованиям МКБ-10, НЦД следует называть нейроциркуляторной астенией, но суть проблемы от перемены названий не меняется. Грань между НЦД и конституциональной гипотонией не всегда определенна. Более того, по мнению автора, существуют некие переходные формы, которые разные врачи и исследователи трактуют всяк на свой лад. Последнюю фразу можно расценивать как "реплику в сторону", т.е. как личное мнение. Но проблема гипотонии существует и приходится разграничивать гипотонические состояния. Одно дело, если ставится диагноз НЦД, заметим, диагноз. И совсем другое отношение к человеку, если врач трактует гипотонию как состояние, а не болезнь. Так как не существует специфических признаков, позволяющих разграничить эти два процесса, приходится прибегать к дифференциальной таблице. Следует отметить, что нижеприведенная таблица не может считаться законченной (это не входило в задачу), а служит только примером разрешения подобных ситуаций.
Таблица
Дифференциальный диагноз в любой форме проводится параллельно с диагностикой и служит ее составляющей компонентой. Само понятие диагностики, за исключением случаев, когда возможен прямой диагноз, включает в себя отграничение (отсеивание) сходных заболеваний. Искусственное выделение дифференциального диагноза в большинстве случаев представляется лишь методическим и обучающим приемом. Только иногда в сложных диагностических обстоятельствах дифференциация выходит на первое место и становится "гвоздем программы". Это происходит, когда болезнь по-настоящему сложна для распознавания и диагноз вызывает обоснованные сомнения после нескольких дней обследования. При подобных обстоятельствах дифференциальный диагноз действительно становится главным вопросом, который решают все, начиная от лечащего врача и заканчивая профессором-консультантом.

Вероятный диагноз

Строго говоря, познание болезни в медицине редко имеет безусловную истинность. Почти все диагнозы должны рассматриваться как диагностическая гипотеза с той или иной степенью достоверности. Хороший врач помнит это положение постоянно и готов к пересмотру диагноза, если появляются новые данные, не укладывающиеся в прокрустово ложе предыдущего распознавания болезни.
В настоящем разделе рассматриваются случаи, когда доктор изначально понимает, что поставленный диагноз только наиболее вероятен. Но условия работы и тяжесть болезни не требуют точной диагностики с высокой вероятностью. Для примера возьмем самую частую патологию человека. Это острое заболевание, которым взрослые люди болеют в среднем 1-2 раза в год, а дети - еще чаще. По сути это не болезнь, а группа заболеваний под общим родовым названием "острое респираторное заболевание" (ОРЗ). Казалось бы, что может быть проще подобного диагноза? Тем не менее, даже в диагностике ОРЗ можно совершать логические ошибки, отражающиеся на степени достоверности диагноза.
Вот два примера условно-категорических силлогизмов, относящихся к одному и тому же случаю ОРЗ.
1. Если у человека случилось ОРЗ, будет отмечаться острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация и отсутствие физикальных признаков пневмонии.
У больного наличествует все вышеперечисленное. Следовательно, человек заболел ОРЗ.
Обратите внимание, что в большую посылку для большей убедительности введены элементы исключения пневмонии.
2. Острое начало, повышенная температура тела, катаральные явления, интоксикация при отсутствии физикальных признаков пневмонии характеризуют ОРЗ.
У пациента обнаружено перечисленное.
Следовательно, наиболее вероятным заболеванием следует считать ОРЗ.
Оформим оба вида силлогизмов в сокращенном виде:
Если S есть Р, то S₁ есть Р₁,.
S₁ есть P₁.
Следовательно, суждение S есть Р вероятно.
Если S₁ есть Р₁ то S есть Р.
S₁ есть P₁.
Следовательно, суждение S есть Р весьма вероятно. Какой из двух модусов является правильным с точки зрения логического мышления? Ответ однозначен - второй. При построении условно-категорических силлогизмов в любых случаях диагностики и дифференциального диагноза в качестве основания должны закладываться (перечисляться) симптомы, а болезнь (диагноз) выступает как следствие.
Тогда будет соблюдено правило, о котором уже говорилось ранее, а именно: из истинности основания вытекает истинность следствия. В первом варианте существует логическая неопределенность, которая выражается так: из истинности следствия не вытекает истинность основания. В диагностике нельзя из предполагаемого заболевания выводить наличие симптомов. Это подобно тому, как ставить телегу впереди лошади.
Кому-то может показаться, что это надуманные тонкости, мол, что в лоб, что по лбу. Это не вполне так. Разумеется, можно ездить на машине задом наперед, поездка состоится и в таком варианте. Но общепринятый способ езды все же обратный. Оба приведенных силлогизма с точки зрения логики являются только вероятными, ибо указанные симптомы не исчерпывают ОРЗ, а могут встречаться при иных заболеваниях (синуситы, мелкоочаговые и атипичные пневмонии и пр).
И все же второй силлогизм является логически правильным и в диагностике следует всегда мыслить от симптомов к болезни, а не наоборот. Это объясняется направленностью процесса познания. Если рассматривать симптомы как явления, а болезнь как сущность, то постижение сущности возможно лишь через явления. Безусловно, сущность проявляет себя через явления, но мы познаем сущность, изучая явления, анализируя и классифицируя их.
Возьмем еще один случай для демонстрации вероятного диагноза.
Если у больного с подострым началом, повышенной температурой тела, кашлем, интоксикацией при осмотре выявляется очаг притупления перкуторного звука и над этой зоной прослушивается жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы, то наиболее вероятным диагнозом является очаговая пневмония.
У пациента обнаружено перечисленное.
Следовательно, наиболее вероятным заболеванием следует считать очаговую пневмонию.
Данный силлогизм по утверждающему модусу построен правильно: от симптомов к болезни. Но заключение носит лишь вероятный характер, ибо при такой симптоматике не исключается туберкулезный процесс, новообразование легкого с перифокальной пневмонией и другие сходные по общим признакам болезни.
Таким образом, вероятный диагноз уместен при двух одновременно существующих условиях:
1) отсутствие высокоспецифичных симптомов, позволяющих поставить достоверный диагноз;
2) острые, нетяжелые заболевания, когда традиция и реальные условия не требуют высокой точности диагностики.
К примеру, методом иммунофлюоресценции возможен быстрый и точный этиологический диагноз ОРЗ. Но подобный подход на практике нецелесообразен и не применяется. Наконец, вероятный диагноз возможен как предположительный (предварительный) с последующей верификацией.

Литература

1.                Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008г., 240 с.
2.                Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
3.                Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008г.157 с.