Челгма

	Реферат На тему: «Система организации помощи на этапах медицинской эвакуации» Ольга Афонасьева

Челябинск 2010




Оглавление

Введение............................................................................................................... 3

Виды помощи..................................................................................................... 3

Первая медицинская помощь................................................................... 4

Доврачебная помощь..................................................................................... 4

Первая врачебная помощь......................................................................... 4

Квалифицированная помощь................................................................... 5

Специализированная помощь.................................................................. 6

Виды обезболивания на этапах медицинской эвакуации......... 7

Литература........................................................................................................ 18
Введение
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.
Виды помощи
1.   Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

2.   Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

3.   Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

4.   Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

5.   Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.
Первая медицинская помощь
На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.
Доврачебная помощь
В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.
Первая врачебная помощь
Из трех батальонов раненые эвакуируются в медицинские пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, который может выполнять хирургические манипуляции.

На сортировочной площадке раненые распределяются  на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

1. регистрация - заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков.

В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

- при облучении - голубая

- при стойком отравлении - желтая

- при бактериальном заражении - черная

- при кровотечении и жгуте – красная

Эта карта является паспортом раненого.
МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

1.   временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2.   транспортная ампутация

3.   новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4.   При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5.   При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6.   При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7.   Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию
Квалифицированная помощь
Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

·     сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к aтяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение  другого глаза, что может привести к слепоте).

·     выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.

 Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.
Специализировнная помощь в госпиталях
·     госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

·     остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

·     специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1.    нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2.   ЛОР-отделения

3.   глазное отделение

·     ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

·     торакоабдоминальный госпиталь
Виды обезболивания на этапах медицинской экакуации
Инфильтрационная анестезия


Инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаинa применяется преимущественно при различных операциях на мягких тканях. На операцию расходуется обычно 250—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, ко­торый вводят послойно в область предполагаемого раз­реза. Анестезию начинают с создания «лимонной короч­ки», а затем производят послойную инфильтрацию тка­ней. У детей младшего возраста местную анестезию луч­ше сочетать с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом. Дозировку новокаина, используемого для операции, проводят с учетом возраста больного.
Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава.


Это обезболивание наиболее часто применяется при вну­трисуставных переломах, репозиции закрытых перело­мов и вправлении вывихов.

Техника этого обезболивания следующая. Над обла­стью гематомы 0,5—1% раствором новокаина предвари­тельно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани, после чего через анестезированный участок иглу подви­гают в направлении гематомы. Убедившись, что игла на­ходится в гематоме, насасывают из нее в шприц несколь­ко капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от локализации перелома) 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответ­ствующих возрасту.

Введение иглы в гематому нужно производить, соблю­дая меры профилактики повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом отноше­нии введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на плече — с наружной; на бедре с перед­не-наружной; на голени — с передне-внутренней, на сто­пе — с тыльной.

Техника введения анестезирующего вещества в полость сустава нетрудная.

а)   При введении анестетика в полость плечевого сустава прокол иглой производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки, так чт6ы при проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плече­вой кости. Прокалывая   суставную   капсулу, хирург чувствует препятствие.

б)   В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае иглу вводят с латеральной сто­роны передней поверхности сустава между головкой лу­чевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают или слегка сгибают в положении почти пол­ной супинации. Пальцем определяют линию сгиба лок­тевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад. Сзади в локтевой сустав прони­кают над локтевым отростком. Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем   на­щупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить твер­дое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности кости между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. В сустав проникают между лучевой костью с од­ной стороны и ладьевидной и полулунной костями — с дру­гой. Кисть должна быть в положении пронации и волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустав­ной щели.

г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед головкой бедренной кости и в стороне от нее про­никают иглой в направлении спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иг­лу можно сначала направить только в заднем направле­нии и, почувствовав шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь.

Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непос­редственно над большим вертелом в направлении снару­жи внутрь по возможности перпендикулярно оси конеч­ности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяю­щей spina iliaca inferior posterior с большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскос­ти в направлении сзади наперед.

д) Для введения анестетика в полость коленного суста­ва нащупывают верхне-наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу и на­зад. Таким образом, игла проникает в bursa suprapatellaris.

е)   Голеностопный сустав прокалывают только спере­ди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью.
Противопоказаниями к пункции суставов являются во­спалительные заболевания кожи.

Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.
Проводниковая анестезия


При этом виде обезболивания введением небольшого ко­личества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.

Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы паль­пация отломов затруднена, а тем более после дополни­тельного введения раствора анестетика.

В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого воз­раста и у детей добавлять к раствору анестетика адре­налин не следует. При проводниковой анестезии обезбо­ливание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа.

Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, пере­ломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.

Противопоказания: 1) индивидуальная непереноси­мость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии приме­няют следующие виды проводниковой анестезии.



Анестезия   плечевого   сплетения     по   Куленкампфу.

Обезболивание проводится в лежачем положении боль­ного. Под голову и лопатки больному   подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной.

.

Особенность моди­фикации заключается в том, что поиски плечевого спле­тения осуществляются путем пальпации II—III—IV паль­цами хирурга. При пальпации надключичной ямке пле­чевое сплетение представляется в валика. На сере­дине ширины пальпируемого валика (плечевого сплете­ния) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном на­правлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое   сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1—2 мм и вводят 10 мл анестезирующего ве­щества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора  (второй.....пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкож­ной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящи­мся в ней концом иглы и переместив ее (такое переме­щение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вновь вка­лывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлека­ют иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем из­влекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клет­чатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разни­цей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение).

Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иг­лу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей — из расчета 1 мл 1—2% раствора но­вокаина на 1 год жизни.
Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья.

Оперирующий располагается у на­ружного (радикального) края ладони, повернутой квер­ху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгиба­теля кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутст­вии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°.

В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глуби­ну 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы пре­кращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вво­дят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь сре­динного нерва).

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответ­ствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора ново­каина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее попереч­ной кожной складки соответственно хорошо пальпируе­мому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вво­дят 5 мл 2% раствора новокаина.
Проводниковая анестезия при операци­ях на пальцах кисти.

У основания пальцев наклады­вают жгут и производят два укола с тыльно-боковой по­верхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2—3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8—12 минут.
Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову.

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см дли­ной) направляют таким образом, чтобы она своим кост­ным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвиже­нию введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной сторо­не (не всегда).

При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средст­вом при переломах костей таза любой локализации спо­собствует снятию рефлекторных патологических прояв­лений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).
Проводниковая анестезия на бедре.

На ане­стезию расходуется 250—500 мл 0,25% раствора новока­ина. Анестетик вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению.

Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по наружному краю сухожи­лия подвздошно-поясничной мышцы на 1—1,5 см книзу от пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную артерию.
Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену.

Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1—2 см и вво­дят 50 мл 0,25% раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление ново­каина в полость таза через lacuna musculorum.



Анестезия запирательного нерва.


Для анестезии запирательного нерва по способу Кепплера иг­лу вкалывают на 1—2 см ниже лобкового бугорка до лоб­ковой кости и продвигают на 3—4 см. кзади и кнаружи по нижнему краю горизонтальной ветви лобковой кости до места соединения ее с телом седалищной кости. Сюда вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Так как лобковая кость получает нервные веточки от бедренно­го нерва, то, если анестезия запирательного нерва про­изводится после анестезии бедренного нерва, вводить но­вокаин при продвижении иглы вдоль лобковой кости не требуется.
Анестезия крестцового сплетения.

Для анестезии нервов крестцового сплетения длинную иглу вводят по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого к седалищно­му нерву. Больного укладывают на живот или на бок. Точка вкола находится на вершине прямого угла, обра­зованного горизонтальной линией, идущей через верхуш­ку большого вертела, и вертикальной линией, идущей по наружному краю седалищного бугра. Иглу вкалывают вертикально до кости и вводят 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. В тех случаях, когда отмеча­ется парестезия, во избежание травмирования седалищ­ного нерва иглу несколько оттягивают, а затем снова продвигают до кости кнаружи от седалищного нерва. Распространяясь по рыхлой периневральной клетчатке вдоль седалищного нерва и крестцового сплетения, но­вокаин анестезирует верхний и нижний ягодичные нер­вы, задний кожный нерв бедра и нервные ветки, идущие к вертлужной впадине, тазобедренному суставу и близ­лежащим мышцам.
Проводниковая анестезия на уровне подколенной ямки в модификации А. П. Скоблина и А. Я. Гришко.

Для блока­ды большеберцового нерва больного укладывают на жи­вот с небольшим валиком под голенью. Паль­пируют ограничивающие верхний угол подколенной ямки сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц бед­ра. На середине расстояния между внутренними краями указанных сухожилий на уровне верхнего полюса надколенника отвесно производят вкол иглы на глубину 0,5—1,5 см  до получения парестезии. О дости­жении кончиком иглы большеберцового нерва свидетель­ствует парестезия в области пятки или I пальца стопы. Вводят 10 мл 1 —1,5% раствора тримекаина с адрена­лином.                                                                              

Для анестезии малоберцового нерва иглу после бло­кады большеберцового нерва подтягивают и вкол ее про­изводят под углом 45° к фронтальной плоскости в направ­лении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра. На глубине 1 см находится малоберцовый нерв; о попадании в него свидетельствует парестезия, наступаю­щая в области тыла стопы или V пальца. В область нерва вводят 5—10 мл раствора анестетика.

Блокада заднего кожного нерва бедра и его веточек осуществляется путем производства подкожной инфильтрационной полосы между сухожилиями мышц, ограни­чивающих верхний угол подколенной ямки. Вводят 3—5 мл раствора анестетика.

Блокада п. saphenus с его ветвями осуществляется производством инфильтрационной подкожной полосы. Точка вкола иглы — между проекциями су­хожилий нежной и портняжной мышц бедра в области внутреннего мыщелка. Вводят до 5 мл раствора анесте­тика.
Шейная вагосимпатическая блокада.


Больного укладывают на стол с подложенным под ло­патки маленьким валиком. Со стороны-блокады руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опускается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места пе­рекрещивания ее с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхуш­ки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время, ориентируясь на пе­реднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят малыми порциями (2—3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точ­ности инъекции, появление крови в игле говорите ране­нии артерии. Игла движется по ходу посылаемого впе­ред нее раствора, чем достигается безопасность инъек­ции. 0,25°/о раствор новокаина вводят в количестве 30— 50 мл.
Паранефральная (поясничная) блокада.


Больного укладывают на бок с валиком под поясни­цей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины (m. sacrospinalis) делают кожный инфильтрат. Сквозь полученный желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10—20 см). Продвижению иглы предпо­сылают раствор анестетика. Шприц периодически снимают с иглы для конт­роля. Пройдя слой муску­латуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, что определяет­ся по легкому (без напря­жения) поступлению ново­каина в ткань и отсутст­вию обратного тока жидкая блокада по А. В. Вишневскому,  шприца. Как только установлено, что раствор обратно не вытекает, вводят 60— 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле, что свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, ее слегка вытягивают.



Спинномозговая анестезия.

Больной садится, свешивая ноги и складывая пред­плечья на животе. При этом позвоночник сгибается и ос­тистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV пояснич­ного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межости­стой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осто­рожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жид­кость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/₀ раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спин­номозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.

а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала.

После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстрой­ства).

При правильном проведении спинномозговой анес­тезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промеж­ность и выше в зависимости от введения раствора.



Перидуральная анестезия.


Близкой к спинномозговой анестезии по технике испол­нения является перидуральная анестезия. При этом ви­де обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинно­мозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.

Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэто­му применяется она значительно реже, чем спинномозго­вая анестезия.
Внутрикостная анестезия.


Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2—-2 часа)..

Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл.

При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику.
Общее обезболивание.


При операциях на тазобедрённом, плечевом суставах, на костях таза, позвоночнике, грудной клетке, а также при переломах бедренной кости, несвежих переломах и за­старелых вывихах, когда необходимы длительное обезбо­ливание и полная релаксация мышц, показано общее обезболивание.

В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический нар­коз закисью азота, который называется лечебным нар­козом (по Петровскому — Ефуни).
Литература:
1.    Военно-полевая хирургия, под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 464 с: ил.

2.    Военно-полевая хирургия: рук. к практ. занятиям: учеб. пособие; под ред. М. В. Лысенко. — М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 576 с.: ил

3.    Руководство к практ. занятиям по военно-полевой хирургии: А.А. Герасимов – Екатеринбург: 2004

4.    Интернет-статьи