Реферат Обязательное медицинское страхование 5
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
СОДЕРЖАНИЕ
Введение…………………………………………………………………………...3
Глава 1 Сущность и организация обязательного медицинского страхования..5
Глава 2 Фонды обязательного медицинского страхования РФ………………11
2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования…………11
2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования……..15
Глава 3 Источник формирования доходов в бюджет ФОМС………………...20
3.1 Формирование средств обязательного медицинского страхования……...20
3.2 Налоговая база……………………………………………………………….23
Глава 4 Страхователи, их права и обязанности………………………………..25
Глава 5 Реформирование систем медико-социального страхования………...30
Заключение……………………………………………………………………….34
Список литературы………………………………………………………………35
ВВЕДЕНИЕ
Категория страхования – одна из древнейших категорий общественных отношений. Зародившись в период первобытнообщинного строя, страхование постепенно стало непременным спутником общественного производства. Первоначальный смысл этого понятия связан со словом «страх». Владельцы имущества, вступая между собой в производственные отношения, беспокоились за его сохранность, испытывали страх перед возможностью его уничтожения или утраты в связи со стихийными бедствиями, пожарами, грабежами и другими непредвиденными опасностями экономической жизни. [6, 37]
Одной из основных тем страхования является «Обязательное медицинское страхование». Актуальность данной темы обусловлена следующими теоретическими положениями. Страхование является важнейшим элементом общей культуры человека. Если каждый человек страхует свое жилье, свой бизнес, здоровье и жизнь, то он предусмотрителен относительно будущего своей семьи, коллег и самого себя, он смотрит в завтрашний день, обеспечивая его сегодня. Посредством страхования человек реализует одну из важнейших своих потребностей - потребность в безопасности. Благодаря страхованию снижается степень такой зависимости, когда человеческие ошибки или злой умысел, просто стихийные бедствия могут поставить отдельную жизнь, семью, бизнес на грань катастрофы.
Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Задачей медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств, и проводить профилактические мероприятия.
Целью социального страхования является формирование различных видов социального страхования, обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования, осуществлении социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства. [11, 209]
Цель реферата – раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования.
Задачи реферата: раскрыть сущность и организацию обязательного медицинского страхования, рассмотреть виды фондов обязательного медицинского страхования, а именно, федеральный и территориальный, изучить источник формирования доходов в бюджет ФОМС, рассмотреть понятие страхователь, его права и обязанности, а так же рассмотреть проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения.
ГЛАВА 1. СУЩНОСТЬ И ОРГАНИЗАЦИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья от любой причины. Медицинское страхование связано с компенсацией расходов граждан, обусловленных получением медицинской помощи, а также иных расходов, связанных с поддержанием здоровья. Это определяет особенность объектов страхования, в качестве которых выступают расходы по лечению застрахованного, связанные c:
· посещением врачей-специалистов и принятием необходимых процедур и другого лечения в амбулаторных условиях; приобретением медикаментов;
· пребыванием в стационарном медицинском учреждении; получением стоматологической помощи и зубным протезированием;
· проведением профилактических мероприятий. До недавних пор медицинское страхование являлось составной частью государственного обязательного социального страхования, проводимого за счет средств предприятий и учреждений. При потере здоровья застрахованные рабочие, служащие или колхозники имеют право на денежное пособие по месту работы в размере до полного заработка в зависимости от своего трудового стажа на весь период
· нетрудоспособности в пределах четырех месяцев. Если нетрудоспособность застрахованных продолжается свыше четырех месяцев, то они переводятся на пенсию по инвалидности. Указанные пособия и пенсии позволяют застрахованным полностью или частично возмещать потери в своих семейных доходах, связанные с временной, длительной или постоянной нетрудоспособностью. Такая система медицинского страхования в составе социального страхования действует у нас в условиях бесплатного здравоохранения, то есть оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в больницах и поликлиниках. [8, 141]
В тех зарубежных странах, где бесплатное оказание медицинской помощи ограничено рамками лишь определенных малоимущих слоев населения, и где широкое распространение имеет платное здравоохранение, медицинское страхование направлено на то, чтобы плата за лечение могла быть вполне доступной для большинства трудящихся. По действующему там законодательству медицинское страхование проводится, как правило, в обязательном и добровольном порядке. По обязательному страхованию работодатели отчисляют от своих доходов страховые взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создается и за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение определенного минимально-необходимого уровня затрат на лечение застрахованных рабочих и служащих их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни, или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается возмещение более высокого уровня медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Таким образом, объектом медицинского страхования на Западе является не выплата нормированного денежного пособия, как у нас, а определенный норматив возмещения затрат на лечение. [1, 346]
Проводимое в обязательной форме, медицинское страхование приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения устанавливается государственным законодательством. Для обязательного медицинского страхования характерны:
· уплата страхователями страховых взносов в установленных размерах и в определенные сроки;
· стандартный, одинаковый для всех застрахованных уровень страхового обеспечения.
Уплата страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию может быть возложена как на предпринимателей, так и на трудящихся. Доля участия сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания. [8, 141]
Определены два уровня медицинского страхования - обязательный и добровольный.
Фонды обязательного медицинского страхования становятся источниками развития страховой медицины, при этом страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию уплачиваются за работающих граждан - из средств предприятий и организаций и включаются в расходы по их содержанию; за нетрудоспособных граждан, а также за работающих в бюджетных организациях - из средств бюджетов соответствующих уровней.
В основу проведения обязательного медицинского страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания, в которых определены объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению. В них закладывается минимально-необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. [2, 244]
Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования. Задачи медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
При обязательном медицинском страховании для неработающего населения страхователями являются — исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация, для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий; Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. [8, 110]
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
· средства бюджетов всех уровней;
· средства государственных и общественных организаций, предприятий;
· личные средства граждан;
· безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; · доходы от ценных бумаг;
· кредиты банков и других кредиторов;
· другие источники.
Из перечисленных выше средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения.
Они направляются на:
1. финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ;
2. обеспечение профессиональной подготовки кадров, · финансирование научных исследований;
3. развитие материально – технической базы учреждений здравоохранения;
4. субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;
5. оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
6. финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
7. оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и для других целей в области охраны здоровья населения. [3, 253]
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счёт отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Граждане РФ имеют право на:
· выбор медицинского учреждения и врача;
· получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ. [7, 169]
ГЛАВА 2. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением.
Основными задачами фонда являются:
· финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
· аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. [4, 138]
Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:
a) часть единого социального налога;
b) часть единого налога на вмененный доход;
c) возврат ранее размещённых временно свободных финансовых средств;
d) прочие доходы.
Расходуются средства бюджета ФФОМС на следующие цели:
1) выполнение целевых программ оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
2) компьютеризация системы обязательного медицинского страхования;
3) мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
4) научные исследования в области обязательного медицинского страхования;
5) содержание ФФОМС и т.д. [10, 245]
Временно свободные финансовые средства ФФОМС размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.
Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ. Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчёт о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом. Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом – правления и постоянно действующим исполнительным органом – директором. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Страховые медицинские организации (страховщики), не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но могут владеть их акциями. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждением, не может превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация обязана:
· осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на коммерческой основе;
· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями;
· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы.
Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями.
По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Договор на предоставление медицинских услуг – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определённого объёма и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений), а при добровольном – по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Услуги медицинских учреждений оплачиваются страховыми организациями в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за вед, причинённый здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем. [3, 251]
2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ.
Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.
Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы:
1. Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормированный страховой запас;
2. фонды и средства целевого назначения, формируемые за счёт средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования. [5, 86]
Доходы бюджетов территориальных ФОМС формируются за счёт следующих источников:
· части единого социального налога;
· страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего нетрудоспособного населения региона, подлежащие перечислению в Фонд из регионального бюджета;
· прочих поступлений.
Расходы бюджета территориального ФОМС включают:
· финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;
· формирование нормированного страхового запаса;
· финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;
· содержание Фонда и его филиалов;
· финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению; · приобретение медицинского оборудования для лечебно – профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
· прочие расходы. [1, 359]
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.
В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенцией. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, о размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.
Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. [14, 235]
Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным лицам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации. Большое значение для развития системы медицинского страхования имеет программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется за счёт средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.
Она включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи. Программа разрабатывается исходя из нормативов объёмов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования, и пересматривается ежегодно. [11, 164]
Органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования.
На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объём предоставляемой медицинской помощи по которым, не может быть меньше объёма, установленного базовой программой.
Гражданам РФ на территории РФ за счёт средств федерального бюджета предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России, а за счёт бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.
За счёт средств бюджетов всех уровней осуществляется диспансерное наблюдение здоровых детей, льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшеро-акушерскими пунктами, больницами, центрами и др.
Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчёте на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ по определённым ими показателям стоимости медицинской помощи в разрезе её видов.
Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании. [3,262]
ГЛАВА 3. ИСТОЧНИК ФОРМИРОВАНИЯ ДОХОДОВ В БЮДЖЕТ ФОМС
3.1 Формирование средств обязательного медицинского страхования
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
· 28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;
· 1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
· 5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др.;
· 3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования). [7, 152]
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан платит местная администрация. Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.
Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности.
Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России. Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. [2, 295]
Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающее население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов.
3.2 Налоговая база
Налогоплательщиками Единого социального налога являются:
a) лица, производящие выплаты физическим лицам;
b) организации;
c) индивидуальные предприниматели;
d) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
e) индивидуальные предприниматели, адвокаты. [12, 163]
Налоговая база налогоплательщиков определяется как сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных налогоплательщиками за налоговый период в пользу физических лиц. При определении налоговой базы учитываются любые выплаты и вознаграждения, вне зависимости от формы, в которой осуществляются данные выплаты, в частности, полная или частичная оплата товаров (работ, услуг, имущественных и иных прав), предназначенных для физического лица – работника, в том числе коммунальных услуг, питания, отдыха, обучения в его интересах, оплата страховых взносов по договорам добровольного страхования. Налоговая база определяется отдельно по каждому физическому лицу с начала налогового периода по истечении каждого месяца нарастающим итогом. Если налогоплательщик одновременно относится к нескольким категориям налогоплательщиков, то налоговая база определяется как сумма доходов, полученных такими налогоплательщиками за налоговый период, как в денежной, так и в натуральной форме от предпринимательской, либо иной профессиональной деятельности, за вычетом расходов, связанных с их извлечением.
При этом состав расходов, принимаемых к вычету в целях налогообложения данной группой налогоплательщиков, определяется в порядке, аналогичном порядку определения состава затрат, установленных для налогоплательщиков налога на прибыль. При расчёте налоговой базы выплаты и иные вознаграждения в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг) на день их выплаты, исчисленная, исходя из их рыночных цен. При этом в стоимость товаров (работ, услуг) включается соответствующая сумма налога на добавленную стоимость или сумма акцизов. [9, 154]
ГЛАВА 4. СТРАХОВАТЕЛИ, ИХ ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование. Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
· участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
· договор обязательного медицинского страхования. [11, 235]
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов). Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах.
Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС. Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком). Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории. Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования. [7, 147]
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:
· гражданин не должен работать;
· гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:
· при поступлении гражданина на работу;
· при перемене гражданином постоянного места жительства;
· в случае смерти гражданина. [13, 273]
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
· гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
· органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». [8, 231]
Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.
Ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя. Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
1) переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
2) расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
3) обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
4) влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. [5, 147]
ГЛАВА 5. РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Дальнейшее реформирование систем обязательного медицинского страхования нацелено на решение двух важнейших задач:
1) повышение качества жизни населения путём предоставления всего спектра необходимых социальных услуг;
2) достаточное финансовое обеспечение социальной сферы.
Для повышения эффективности использования бюджетных и страховых средств предлагает объединить федеральный фонд обязательного медицинского страхования и фонд социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования.
При этом необходимо решить следующие проблемы:
a) обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязательного медицинского страхования;
b) согласовать между собой предоставление лечебным и санатарно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний;
c) снизить административные издержки. [6, 158]
В результате объединения федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования региональные отделения фонда социального страхования предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования.
Функции этих отделений на региональном уровне:
· выплата пособий, которые в настоящее время финансируются из средств фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;
· контроль обоснованности выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, проступающих в систему обязательного медицинского страхования;
· финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников великой Отечественной войны;
· текущее взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования. [4,162]
Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника – системы обязательного медицинского страхования. Бюджетные средства, используемые в настоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательно медицинского страхования, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицинского страхования в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включённой в базовую программу обязательного медицинского страхования, только через фонды обязательного медицинского страхования.
Поэтому базовая программа обязательного медицинского страхования должна охватывать основную часть видов и объёмов медицинской помощи. Из бюджета будут покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство – преимущественно на программной основе.
Поэтапно в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья. Предполагается осуществить постепенный переход от оплаты фактических объёмов медицинской помощи к оплате планируемых объёмов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.
Разрешение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованно с лечебно-профилактическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Необходимо также постепенно переходить к заключению договоров не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объёмов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, уровень ставок оплаты медицинской помощи.
Должны быть повышены государственные требования к деятельности страховщиков и контроль их исполнения с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счёт перетекания денег от фондов обязательного медицинского страхования медицинским учреждениям. [7, 146]
Федеральный фонд медико-социального страхования совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования должен осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.
Одним из направлений развития системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям. Предполагается ввести регулирование объёмов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово-обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать платные услуги самостоятельно определять объём этих услуг, но при условии выполнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи. [3, 113]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования. Экономические реформы в здравоохранении должны рассматриваться в общем контексте социально-экономических и политических преобразований в стране. [8, 168]
В данном реферате была сделана попытка раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агеев Н. Р. Страхование: теория, практика и зарубежный опыт. - М: Юность,
2. Александров А. А. Страхование. - М: Приор,
3. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины. М: Наука,
4. Басаков М. И. Страховое дело в вопросах и ответах. Р: Феникс,
5. Балабанов И. Т., Балабанов А. И. Страхование: организация, структура, практика. СПб: Пресс,
6. Гвозденко А. А. Основы страхования. M: Наука,
7. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М: Инфра,
8. Журавлёв Ю. М., Секерж И. Г. Страхование и перестрахование (теория и практика). М: Анкил,
9. Корчевская Л. И., Турбина К. Е. Страхование. М: Инфра,
10. Манэс А. Основы страхового дела. М: Анкил,
11. Рейтман Л. И. Страховое дело. М: Скиф,
12. Семёнова А. Д. Основы экономики страхования. M: Финансы и статистика,
13. Шахов В. В. Введение в страхование. М: Анкил,
14. Шахов В. В. Страхование. М: Финансы и статистика,
15. http://www.nig.ru
16. http://www.gms.astranet.ru/oms.htm
17. http://www.rosmedstrah.ru
