Определение степени утраты профессиональной трудоспособности

Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская городская медико-реабилитационная экспертная комиссия
Проблемы заболеваемости и инвалидности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний имеют огромное социально-экономическое значение, поскольку касаются состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения [1]. Поэтому наряду с профилактикой профессионального травматизма и возникновения тех или иных профессиональных заболеваний важное значение приобретает проведение экспертизы трудоспособности с целью определения уровня ее утраты в каждом конкретном случае [2].
Перед экспертами часто встает вопрос не столько о том, может ли освидетельствуемый выполнять прежнюю работу, сколько о том, должен ли он продолжать ее. В случае раннего выявления патология при профессиональных заболеваниях, как правило, умеренно выражена и не является ограничением для трудовой деятельности. В то же время конкретные условия труда, послужившие причиной возникновения заболеваний, могут быть абсолютно противопоказаны потерпевшему и исключают возможность продолжения его занятости в прежней профессии.
Проведение экспертизы профессиональной трудоспособности предусматривает вынесение заключения о возможности потерпевшего выполнять профессиональный труд в полном объеме, в условиях, предусмотренных технологией производства и организацией рабочего места. На основании вынесенного экспертного заключения формируются рекомендации к трудоустройству, профессиональной подготовке.
Законодательными и нормативными актами Республики Беларусь предусмотрен значительный перечень гарантий и форм защиты в социальной сфере работникам, потерявшим здоровье или трудоспособность вследствие профессиональных заболеваний и травм, полученных на производстве. Так, экспертиза профессиональной трудоспособности начинается с установления профессии работника, наименование которой соответствует стандартным определениям, принятым в Республике Беларусь согласно общегосударственному классификатору (ОКРБ 006-96) [5], а определение уровня квалификации, достигнутого работником в своей профессии, количественного показателя его вынужденного по состоянию здоровья снижения или утраты стало возможным при использовании материалов Единой тарифно-квалификационной сетки, утвержденной Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь (ЕТКС 2002 г.).
Введение в действие в Республике Беларусь гигиенической классификации условий труда [7] позволяет нормировать объемы выполняемых потерпевшим работ по показателям тяжести, напряженности, вредности и опасности труда и, следовательно, объективизировать оценку профессиональной пригодности, количественный показатель объема работ, предусмотренных профессиональной принадлежностью и адекватных возможностям потерпевшего.
Порядок определения степени утраты профессиональной трудоспособности осуществляется в соответствии с «Положением о порядке определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденным Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 10.10.2003 № 1299 [3]. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования потерпевшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в соответствии с инструкцией по определению критериев степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Освидетельствование потерпевшего проводится по месту его жительства либо по месту прикрепления к организации здравоохранения и осуществляется следующим образом.
Организация здравоохранения проводит необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет потерпевшему направление в МРЭК на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности. В направлении указываются данные о состоянии здоровья потерпевшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем организма, состояние его компенсаторных возможностей и результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.
В некоторых случаях до выявления у потерпевшего признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности организация здравоохранения может направить его в МРЭК для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации. Безусловно, если потерпевший по состоянию здоровья не может явиться в МРЭК, освидетельствование проводится на дому или в стационаре, где потерпевший находится на лечении.
Освидетельствование потерпевшего МРЭК выполняется на основании обращения нанимателя (страхователя), страховщика, по определению суда (судьи) либо по самостоятельному обращению потерпевшего или его представителя при предоставлении акта о несчастном случае на производстве либо акта о профессиональном заболевании.
Если имеется необходимость обследования больного с использованием специальных методик или оборудования для получения дополнительных данных, МРЭК направляет потерпевшего на обследование в государственную организацию здравоохранения, профильное реабилитационное или иное учреждение, запрашивает необходимые сведения, осуществляет проверку условий труда потерпевшего и его социально-бытовых условий и принимает иные меры, необходимые для освидетельствования, а наниматель (страхователь) предоставляет по запросу МРЭК сведения о характере и условиях труда потерпевшего, которые предшествовали несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию.
В случае отказа потерпевшего от дополнительного обследования экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте освидетельствования потерпевшего.
Исходя из полученных документов и сведений, личного осмотра потерпевшего определяется степень утраты его профессиональной трудоспособности, на основании оценки имеющихся у потерпевшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях. Под специально созданными производственными условиями понимается организация работы, при которой потерпевшему устанавливаются сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, организуется систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия [5].
Экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается в присутствии потерпевшего простым большинством голосов специалистов, проводивших освидетельствование, и результаты освидетельствования объявляются потерпевшему в доступной для него форме председателем МРЭК в присутствии специалистов, принимавших экспертное решение, которые при необходимости дают разъяснения потерпевшему или его представителю [5].
Если у одного и того же гражданина имели место повторные несчастные случаи на производстве и (или) профессиональные заболевания, то ему определяется общая степень утраты профессиональной трудоспособности на момент освидетельствования по совокупности от первого и повторного случаев, независимо от того, имели они место в период работы у одного нанимателя или разных нанимателей; в целом степень утраты профтрудоспособности не может превышать 100%.
Одновременно с установлением утраты профессиональной трудоспособности МРЭК при наличии оснований определяет инвалидность, а также нуждаемость потерпевшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, о чем указывается в заключении МРЭК с учетом имеющихся и прогнозируемых возможностей и способностей потерпевшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность, и оформляется в виде программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания [2], которая составляется в течение одного месяца после принятия экспертного решения по форме, утверждаемой Министерством здравоохранения, Министерством труда и социальной защиты по согласованию с Белорусским республиканским унитарным страховым предприятием «Белгосстрах», а данные освидетельствования потерпевшего и экспертное решение заносятся в протокол заседания МРЭК и акт освидетельствования потерпевшего, которые подписываются председателем, специалистами, проводившими освидетельствование, заверяются печатью МРЭК и со всеми документами хранятся в МРЭК 45 лет с отметкой экспертно-проверочной комиссии. Справка МРЭК о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, а при необходимости и программа реабилитации потерпевшего выдаются ему под роспись в 3-дневный срок после его освидетельствования (переосвидетельствования), а выписка из акта освидетельствования с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и программа реабилитации потерпевшего в 3-дневный срок после его освидетельствования (переосвидетельствования) направляются страховщику, который имеет право ознакомиться со всеми документами, на основании которых принято соответствующее экспертное решение МРЭК [5].
Исходя из оценки состояния здоровья потерпевшего, прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей, степени утраты профессиональной трудоспособности и установленной группы инвалидности назначается срок переосвидетельствования через один или два года. Переосвидетельствование потерпевшего для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания проводится МРЭК по направлению организации здравоохранения.
Переосвидетельствование потерпевшего может производиться также досрочно в случаях изменения состояния здоровья потерпевшего при наличии направления из организации здравоохранения или личного обращения потерпевшего либо его представителя в МРЭК и подтверждающих это изменение медицинских документов; или в случае выявления фактов необоснованно вынесенного решения (в том числе по подложным документам) или обжалования потерпевшим, страховщиком решения МРЭК в установленном порядке [5].
Следует помнить, что в случае необратимых последствий для здоровья в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности степень утраты профессиональной трудоспособности потерпевшего устанавливается бессрочно. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности ведущим методологическим приемом медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, направленная на выяснение:
-          наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть ликвидированы полностью или частично;
-          наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть замещены или компенсированы;
-          наличия ограничений жизнедеятельности;
-          наличия ограничений трудоспособности;
-          сохранности жизнедеятельности органов и систем;
-          реабилитационного потенциала у конкретного лица и возможности его реализации;
-          нуждаемости больного в мерах социальной защиты, включая медицинскую реабилитацию.
Решение этих задач медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, так как нетрудоспособность и инвалидность являются многофакторными категориями. В формировании названных категорий помимо болезни и ограничений жизнедеятельности принимают участие изменения социального статуса, социальных связей, личностных установок, других социальных и социально-психологических факторов, что и обусловливает социальную недостаточность больного и его нуждаемость в мерах социальной защиты.
Согласно «Инструкции по определению критериев утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Минздрава и Минтруда и социальной защиты Республики Беларусь №1/1 от 09.01.2001 г., степень утраты профессиональной трудоспособности определяется с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию. То есть это профессиональная деятельность того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях [2].
При определении степени утраты трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до страхового случая) или по новой, равноценной ей по квалификации и объему, а также возможность использования остаточной профессиональной работоспособности на другой, менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных условиях. Поэтому в задачи медико-социальной экспертизы входят научно обоснованная оценка состояния трудоспособности при различных заболеваниях или травмах, установление научно обоснованных трудовых рекомендаций, определение круга показанных и противопоказанных условий и характера труда в зависимости от проявлений заболевания. Качество клинико-экспертной работы во многом определяется точностью и своевременностью диагностики, а правильно выставленный диагноз позволяет установить показания к освобождению больного от работы, сроки временной нетрудоспособности (ВН), характер лечебно-охранительного режима, целесообразность трудового устройства по заключению ВКК или определить группы инвалидности, а принцип комплексности обследования, когда в процессе диагностики принимают участие специалисты разного профиля, задействованы различные методы исследования и тестирования нарушенных сохранных функций организма, способствует более точному распознаванию болезни, клинического и профессионального прогноза.
Если диагноз должен раскрывать содержание болезни, отражать ее нозологическую форму, этиологию, топику поражения, стадию, течение, частоту обострений, осложнения, характер и степень нарушений функций, то трудоспособность больных определяется не только основным диагнозом, но и состоянием организма в целом. Поэтому наряду с основным должны быть уточнены сопутствующий диагноз и компенсаторные возможности организма. При одной и той же нозологической форме диагноз заболевания у каждого больного может иметь свои особенности. В каждом конкретном случае исходя из характера патологического процесса и степени нарушений функций организма устанавливается возможность продолжения больным своей профессиональной деятельности или необходимость предоставления незначительных ограничений в работе либо полного освобождения от нее.
Врач–эксперт должен учитывать тот факт, что своевременное освобождение больного от противопоказанных видов и условий труда нередко имеет решающее значение в медицинской и профессиональной реабилитации, в то время как продолжение работы, неадекватной состоянию здоровья, обусловливает прогредиентное течение заболевания и неэффективность проведенной терапии.
Экспертиза профессиональной трудоспособности должна осуществляться в несколько этапов.
Первый этап экспертизы профессиональной трудоспособности — экспертиза временной нетрудоспособности. Факт ВН складывается из ряда мероприятий: оценка состояния здоровья застрахованного; диагностика имеющегося у него заболевания и травмы, включая определение нозологической формы и степени выраженности нарушенных функций организма, наличия осложнений и степени их тяжести; оценка характера и условий труда, социальных факторов; определение факта наличия временной нетрудоспособности и ее сроков с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания или травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний; назначение рекомендаций по лечебно-оздоровительным мероприятиям, виду лечебно-охранительного режима; назначение дополнительных обследований, консультаций; документальное оформление жалоб застрахованного, анамнеза заболевания или травмы, объективных данных, рекомендованных назначений, факта временной нетрудоспособности; при последующих осмотрах выявление и отражение в медицинских документах динамики заболевания, эффективности проводимого лечения, обоснование сроков ВН, своевременное консультирование на ВКК для продления ВН, решение вопросов о дальнейшем лечении и других клинико-экспертных вопросов (при сложных и конфликтных ситуациях); направление на МСЭ для решения вопроса о переводе трудоспособных лиц на другую работу по состоянию здоровья и т.д.; выявление признаков стойкого ограничения профессиональной трудоспособности и других ограничений жизнедеятельности, организация направления на МСЭ; при восстановлении трудоспособности и выписке на работу — отражение в медицинских документах объективного статуса и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности.
В начале установления факта ВН не всегда возможно документальное подтверждение связи диагностированного заболевания или травмы с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Необходимо знать, что в нашей стране назначение выплат по обязательному страхованию осуществляется при предъявлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании. Причем если акт о несчастном случае на производстве, как правило, составляется сразу же после произошедшего несчастного случая с застрахованным работником, то выявление профессионального заболевания происходит либо по обращаемости, либо при прохождении плановых профилактических осмотров.
В соответствии с пп. 8 и 9 инструкции «Об утверждении списка профессиональных заболеваний и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 40/6 [4], «при решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической формы заболевания». При этом все параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места на момент установления профессионального заболевания оценка степени вредности и тяжести условий труда может осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации).
Однако признание заболевания профессиональным не всегда означает утрату трудоспособности. При начальных и легких формах профессиональных заболеваний могут быть даны рекомендации о прекращении работы во вредных и тяжелых условиях труда, вызвавших профзаболевание, и о рациональном трудоустройстве.
В целом различный подход к первичной диагностике указанных состояний (страховых случаев), а также дальнейшее проведение лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий усложняет оценку своевременности и качества этих мероприятий, поэтому целесообразно введение унифицированной системы прохождения диагностики, лечения и реабилитации.
Второй этап экспертизы профессиональной трудоспособности – определение степени стойкой утраты профтрудоспособности, т.е. при наличии оснований больной направляется на МРЭК, устанавливается соответствующая группа инвалидности, определяется степень утраты профессиональной трудоспособности и нуждаемость в дополнительных видах помощи.
Степень утраты профессиональной трудоспособности, как указывалось выше, определяется с учетом имеющихся у потерпевшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.
Таким образом, в методологическом плане экспертиза профессиональной трудоспособности потерпевшего проводится на основе оценки следующих критериев [6]:
-          клинико-функциональных;
-          профессиографических (способность к профессиональной деятельности);
-          определения степени утраты профессиональной трудоспособности.
Клинико-функциональные критерии включают:
-          характер и тяжесть травмы, профессионального заболевания;
-          особенности течения патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
-          характер (вид) нарушений функций организма;
-          степень нарушений функций организма (резко выраженная, выраженная, умеренная, легкая);
-          клинический и реабилитационный прогноз;
-          психофизиологические способности;
-          клинико-трудовой прогноз.
Профессиографические критерии, т.е. параметры оценки способности к профессиональной деятельности лиц, получивших повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, включают:
-          определение возможности трудовой деятельности в профессии (связанной с повреждением здоровья или другой, равной по квалификации освоенной ранее либо прогнозируемой к освоению);
-          оценку допустимого объема работ в профессии (должности), связанной с повреждением здоровья, или другой показанной профессии (должности);
-          оценку уровня квалификации работ, выполнение которых предусмотрено профессией, связанной с повреждением здоровья, или другой, показанной по состоянию здоровья для обеспечения выбора и последующего закрепления за потерпевшим состава работ, чтобы сохранить максимально возможный квалификационный уровень;
-          оценку квалификационного уровня профессий, связанных с повреждением здоровья, и других доступных для трудовой занятости и профессиональной переподготовки;
-          оценку допустимого уровня тяжести и напряженности труда, класса условий труда;
-          возможность занятости в обычных или специально созданных условиях труда;
-          показатели оценки квалификационного уровня работника, объема и интенсивности производственной нагрузки.
Прежде чем приступить к определению степени утраты профессиональной трудоспособности, следует помнить, что профессиональная деятельность в полном объеме предполагает занятость в профессии полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100%. При этом профессиональная пригодность оценивается по показателям адекватности требований профессии состоянию профессионально значимой нарушенной функции, способностей.
Для установления требований профессии к нарушенным функциям, способностям необходимо в ходе структурного анализа профессиональных действий работника (потерпевшего), определенной профессии с определенным уровнем квалификации выделить состав работ, требующих участия нарушенной функции, способности, и удельный вес этих работ в общем объеме профессиональных действий.
Указанные профессиографические показатели позволяют дозировать объем выполняемых работ (в процентах от общего объема профессиональных действий) в рамках профессии с учетом квалификационного уровня и продолжительность рабочего дня, рабочей недели.
В то же время критерии оценки способности к профессиональной деятельности связаны с различием тарифно-квалификационных характеристик в рамках соответствующей профессии (должности), а кратность снижения квалификации определяется с учетом установленных квалификационных разрядов, классов, категорий для данной профессии (должности).
Таким образом, ограничение способности у потерпевшего выполнять профессиональный труд в практике медико-социальной экспертизы обычно связано с потерей квалифицированной профессии, необходимостью сокращения объема выполняемых работ, возможностью выполнять профессиональный труд только при организации специальных условий труда, а факт потери потерпевшим профессии устанавливается в случаях, когда состав работ, предусмотренных профессиональной принадлежностью, не может быть выполнен вследствие нарушений здоровья, вызванных несчастным случаем или профессиональным заболеванием, или когда характер и условия труда, предусмотренные профессиональной принадлежностью, сопряжены с воздействием опасных и вредных производственных факторов, противопоказанных здоровью работника или усугубляющих течение заболевания, вызванного несчастным случаем либо производственными причинами.
Согласно инструкции по применению «Оценочные критерии выраженности нарушений и ограничений жизнедеятельности для определения степени утраты профессиональной трудоспособности», утвержденной Министерством здравоохранения за № 174-1205 от 25.04.2006 г. [6], «утрата квалифицированной профессии при отсутствии у потерпевшего навыков в другой профессии, равноценной по квалификационному уровню утраченной, ограничивает профессиональную трудоспособность потерпевшего до 60% на период, необходимый для профессиональной переподготовки (от 1 до 2 лет), приобретения навыков во вновь освоенной профессии. В случаях, когда потерпевший владеет другой профессией, но не успел приобрести высокой квалификации, степень утраты трудоспособности устанавливается от 20% до 60% в соответствии с количественным показателем межразрядного коэффициента, установленного Единой тарифной сеткой работников Республики Беларусь, являющегося показателем снижения квалификационного уровня работника на период восстановления квалификационного статуса (от 1 до 2 лет).
В случаях, когда состав работ, предусмотренный профессиональной принадлежностью, квалификационным уровнем, доступен потерпевшему, но выполнение полного объема профессиональных действий обеспечивается за счет большего уровня биоэнергетических затрат (требования профессии неадекватны состоянию здоровья потерпевшего), необходимо дозировать объем профессиональных действий. Степень ограничения профессиональной трудоспособности в этом случае определяется в соответствии с количественным показателем допустимого объема работ».
Следует помнить, что дозировать объем выполняемых работ можно за счет дозирования временем факторов тяжести, напряженности труда, времени действия санитарно-гигиенических факторов условий труда (физических, химических, биологических). В случаях, когда дозировать временем воздействие противопоказанных факторов производственной среды можно за счет продолжительности рабочего времени, показатель степени утраты профессиональной трудоспособности будет определяться количественным уменьшением рабочего времени (в процентах). При изменении продолжительности рабочего дня за счет уменьшения нормы продолжительности ежедневной работы на 2 часа (недели — на 10 часов) с целью снижения показателя тяжести и напряженности труда и факторов, их формирующих, а также степени воздействия других вредных факторов производственной среды степень утраты профессиональной трудоспособности будет оцениваться в 25%.
В случаях, когда количественный показатель диагностически значимого фактора тяжести труда оценивается в нижних – средних пределах диапазона значений характеристик для данного класса условий труда, снизить показатели степени или класса условий труда возможно за счет снижения действия фактора на 10—20 %, снижая соответственно объем работ, связанных с воздействием вредного фактора (сократить, исключить состав тяжелых работ), и, следовательно, степень утраты профессиональной трудоспособности от 10 до 20%.
Если имеются показания к значительному изменению продолжительности и интенсивности действия вредных, тяжелых факторов условий труда на два класса за счет сокращения, исключения объема работ от 26 до 50%, степень утраты профессиональной трудоспособности определяется, соответственно, в этом же диапазоне.
Необходимость изменения продолжительности и интенсивности действия вредных, тяжелых факторов условий труда на три класса за счет сокращения, исключения объема работ от 51 до 75% приводит к потере профессии. Количественный показатель степени утраты профессиональной трудоспособности в этом случае устанавливается до 60%.
Аналогичным способом следует выполнять дозирование действия факторов, формирующих напряженность труда (посредством исключения или снижения параметров действия данных факторов, установлением лимита для состава работ, требующих значительных сенсорных, интеллектуальных, эмоциональных нагрузок, исключением из состава профессиональных действий работ, формирующих напряженность труда).
Решение об изменении количественных показателей тяжести труда следует принимать на основании количественных характеристик факторов напряженности трудового процесса и показателя оценки напряженности трудового процесса работника в соответствии с требованиями СанПиН № 11-6-2002 РБ [7].
Нами разработана схема кодирования процентов утраты трудоспособности по последствиям травм и профессиональных заболеваний [3], которая дает четкое представление о степени утраты профтрудоспособности в каждом конкретном случае. Безусловно, врач-эксперт должен помнить, что в тех случаях, когда последствия травм или профессиональных заболеваний проявляются различными по характеру нарушениями функций, процент утраты профессиональной трудоспособности определяется по наиболее выраженному по степени тяжести нарушению, а при одинаковой степени выраженности нескольких нарушений процент утраты может суммироваться, но сумма процента не должна превышать 20% (если пострадавший не имеет группы инвалидности); 25—60% (при III группе инвалидности); 70—90% (для инвалидов II группы); 90—100% (для инвалидов I группы).
Если последствием трудового увечья стал анатомический дефект, который ведет к снижению профессиональной трудоспособности, то процент ее утраты устанавливается в зависимости от степени выраженности нарушений, к которым приводит анатомический дефект. Если же последствием трудового увечья стал анатомический дефект, который не приводит к снижению профессиональной деятельности, однако для ее выполнения требуется больше, чем прежде, напряжения, устанавливается процент утраты трудоспособности от 10 до 20%.
При ампутационных культях конечностей шкала оценки утраты профессиональной трудоспособности может быть различной. При наличии функционально полноценных культей, когда статодинамическая функция достаточно эффективно компенсируется техническими средствами реабилитации (протезы, ортезы, автомобили) у лиц интеллектуального труда, административно-хозяйственных работников и др., утрата трудоспособности может не наступить и корреляция размера процентов с тяжестью инвалидности не проводится. Этот вопрос решается во МРЭК с учетом желания пострадавшего.
Таким образом, определение степени утраты профессиональной трудоспособности производится с учетом многих факторов (производственных, профессиональных, гигиенических, клинико-диагностических, социальных и т.п.), представляет собой довольно сложную задачу, и в каждом случае врач-эксперт должен принимать взвешенное, объективное и аргументированное решение, так как за ним стоит судьба конкретного человека.

Литература
1. Заболеваемость и инвалидность вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. — М., 2003.
2. Об утверждении Инструкции по определению критериев степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и Инструкции по заполнению программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь № 1/1 от 09.01.2004 г.
3. Об утверждении Положения о порядке определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний: Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 10.10.2003 г. № 1299. 
4. Об утверждении списка профессиональных заболеваний и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний: Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29.05.2001 г. № 40/6.
5. Общегосударственный классификатор Республики Беларусь. Профессии рабочих и должности служащих. ОКРБ 006-96.
6. Оценочные критерии выраженности нарушений и ограничений жизнедеятельности для определения степени утраты профессиональной трудоспособности: Инструкция по применению. Утв. Министерством здравоохранения, 25.04.2006 г. № 174-1205.
7. СанПиН № 11-6-2002. Критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса.