1. 
   Психотерапевтический контракт.
   

В различных моделях взаимоотношений «пациент—психотерапевт» находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как доминирование—подчинение, независимость—зависимость, дружелюбие— враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к., или «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт—пациент». С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести.

В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели — участие пациента уже в планировании лечения ограничено. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

П. к. может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональной сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем пациент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным, но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

П. к. направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.

2. 
   Задачи взаимодействия клиента и психотерапевта.
   

Социальный заказ на работу практического психолога всегда связан с использованием понятия нормы — нормы возрастного психологического развития или нормы личностного развития человека. «Он не такой, как все...» — это положение содержится в явном или неявном виде в формулировке конкретных задач для работы практического психолога. Даже цель работы практического психолога — индивидуальность человека — понимается через его сопоставление с другими людьми, как поиск своего места в мире людей, как обретение своей самобытности, не противоречащей юридическим нормам общества.

Практический психолог в своей работе открывает для клиента психическую реальность его собственной жизни, для этого он владеет специальными знаниями, позволяющими вычленить, описать, проанализировать эту реальность. К числу таких знаний относится и знание практического психолога о способах выделения психической реальности во взаимодействии с Клиентом. Эти способы основаны на анализе текста, предъявляемого клиентом.

Сам текст — его вербальные и невербальные особенности — позволяет увидеть в нем средства объективной и субъективной модальности1, используемые клиентом.

Если средства объективной модальности позволяют психологу сориентироваться в конкретных событи­ях, то средства субъективной модальности позволяют выделить систему переживаний клиента по поводу этих событий.

При работе с заказом на работу практический психолог может зафиксировать то, на какие особенности психологической информации в большей мере ориентируется клиент. В самом общем виде эти особенности психологической информации можно представить по следующей шкале — признание уникальности психологической информации. Содержательно переживания клиента регулируются его отношением к этому параметру психологической информации. Если он признает уникальность психологической информации, то содержание переживаний будет связано с ее пониманием-непониманием; если же отрицает уникальность психологической информации, то содержание переживаний клиента будет связано с ее оценкой по самым разным оценочным шкалам, включающим и эмоциональные, и рациональные, и другие виды оценок.

Перед практическим психологом встает задача — вызвать переживание клиента, основанное на безо­ценочном отношении к психологической информации, открывающем возможность ее понимания, а если необходимо, то и изменения. Это будет возможно, если клиент признает уникальность своей психологической информации и увидит возможность ее использования в широком контексте жизни. Другими словами, переживание клиента может быть обозначено следующим образом: «То, что происходит со мной, неповторимо, но это отражает закономерности человеческой жизни...»

Чтобы создать для клиента такую ситуацию переживания, практическому психологу надо сориентиро­ваться в системе оценок, на основе которой клиент воспринимает психологическую информацию. По нашему мнению, для профессиональной работы вполне возможно использовать представление о задачах взаимодействия с психологом, которые есть у клиента.
Как известно из общей психологии, задачу можно понимать как цель, данную в определенных условиях. Такими условиями и будет система оценок, в которых клиент воспринимает психологическую информацию. Цели будут представлять собой предмет взаимодействия с психологом, или иначе — тему взаимодействия с ним. («О чем мы будем говорить?»)

Анализ практики работы психологов позволяет выделить четыре типа задач взаимодействия клиента с психологом, которые существенно отличаются системой оценок, в которых клиентом воспринимается психологическая информация.

Охарактеризуем эти четыре типа задач взаимодействия клиента с психологом. Первый тип задач взаи­модействия может быть назван социальными задачами. Они специфичны тем, что клиент воспринимает психологическую информацию, тему взаимодействия с психологом на основе строго нормированных социальных оценок, которые могут быть ранжированы по шкале «правильно-неправильно», или по-другому: «соответствует норме — отступает от нормы — не соответствует норме». Человек оценивает свои переживания и психологическую информацию о других людях, ориентируясь на социальные критерии и нормы. Так возникают переживания, которые можно в общем виде описать как переживание несоответствия обобщенной норме. В прямом виде эти переживания в заказе клиента могут быть сформулированы следующим образом:

«Проверьте меня, нормален ли я...» Это отношение к психологической информации по принципу: «А что люди скажут?» Эти социальные критерии обедняют жизнь человека, приводят к постоянным ситуациям дискомфорта, которые могут спровоцировать психосоматические заболевания, например гипертонию, сахарный диабет.

Социальные задачи взаимодействия клиента с психологом требуют изменения системы оценки клиента. Изменение системы оценок во взаимодействии с практическим психологом позволит клиенту увидеть свою цель в другом свете, расширит перспективы, позволит отойти от шаблонного поведения и переживания.

Другую категорию задач взаимодействия клиента и психолога можно обозначить как задачи этические. Переживания клиента ориентированы на шкалу этический оценки: «Хорошо—плохо». Формулируя свое отношение к цели взаимодействия, осуществляя выбор своего отношения, он уже воспринимает психологическую информацию в свете этого отношения. В конечном счете это приводит к тому, что появляется избирательное отношение к психологической информации, основанное на этой оценке. Если клиент сам затрудняется провести оценку своих переживаний, он ориентируется на других людей, которые помогают ему оценить переживание как «хорошее» или как «плохое», то есть в конечном счете соответствующее общественному критерию. Особенность этого критерия по сравнению с социальными нормами состоит в том, что он неоднозначен и требует от клиента осуществления выбора, принятия решения об отношении к содержанию психологической информации.

Этическая задача дает возможность клиенту осуществить выбор между оценкой других и своими пе­реживаниями. Если клиент осуществляет выбор с ориентацией на оценку других, то он лишает себя возможности переживать как ценность содержание психологической информации. Если он ориентируется на свои переживания и свои собственные критерии оценки, то он приближается к выделению содержания психологической информации. В заказе на работу практического психолога эти задачи выглядят следующим образом: «Это же плохо, когда ребенок не слушается, надо, чтобы он слушался с первого раза»; «Нельзя же его все время хвалить, он же избалуется, что тут будет хорошего...» и т. п.

Психолог, работая с таким заказом, с такой задачей взаимодействия клиента, должен не только четко обозначить тему взаимодействия с ним, но и выделить и обсудить с клиентом систему его оценок. Психологу необходимо показать ограниченность оценочной шкалы — хорошо-плохо, которая не дает возможности клиенту анализировать динамичность психологической информации.
Третья категория задач взаимодействия клиента с психологом может быть названа нравственными задачами. Они связаны с ориентацией переживаний на критерии добра и зла, которые, как известно, требуют осуществления нравственного выбора, конкретизирующих эти критерии в реальных жизненных обстоятельствах. Сами по себе критерии добра и зла по отношению к переживаниям человека, по отношению к психологической информации не вносят в них качественных изменений. Это в свое время показал Вл. Соловьев, который говорил о том, что «для того чтобы безусловная идея добра могла быть достаточным основанием человеческих действий, необходимо со стороны субъекта соединение достаточной нравственной восприимчивости к ней и достаточным знанием о ней».

Эти задачи взаимодействия клиента и психолога не имеют логического конца, так как нет четкого критерия добра и зла, который был бы однозначно применен к анализу психологической информации. Продолжим в этом цитирование Вл. Соловьева: «Исторические образы жизненного добра не имеют внешнего единства и законченности и потому требуют от человека не формальной покорности, а осознания их по существу и внутреннего содействия в их продолжающемся росте».

Добро по природе своей условно, оно требует от человека особого отношения к себе и другим людям, того отношения, которое ничем внешним не обусловлено, то есть той нравственной философией человека, которая пронизывает все возникающие переживания.

Психологическая же информация, то есть тема взаимодействия психолога и клиента, всегда конкрет­на, хотя и основана на жизненной философии клиента.

Работа практического психолога с нравственной задачей клиента состоит в том, чтобы показать ему условность критериев добра и зла, которыми он пользуется, подвести его к осознанию нетождественности этих критериев для разных людей. Отсюда и нетождественность переживаний людей, основывающихся на этих критериях, а следовательно, и самоценность этих переживаний.

Четвертая категория задач, которые могут быть выделены во взаимодействии клиента и практического психолога, мы назовем собственно психологическими задачами. В общем виде они характеризуются тем, что клиент ставит вопрос о значении того или иного содержания психологической информации. Вопрос, обращенный к психологу, часто даже лексически содержит эти слова: «Как понять? Что это значит? Не до конца понимаю» и т. п.

Специфичность этих задач в том, что клиент не только демонстрирует свою систему оценок пережи­ваний, но и готовность ее изменять, сопоставлять разные системы оценок. Говоря по-другому, он открыт для освоения других форм поведения, оценок, он способен к другим переживаниям, а значит, иным перспективам и целям своей деятельности.

Надо отметить, что в практике работы таких клиентов встречается немного. Большую часть реальных клиентов составляют люди, ориентирующиеся на социальные и этические задачи взаимодействия с психологом. Работа практического психолога связана с тем, чтобы они переформулировали задачу в задачу психологическую. Такая переформулировка задачи взаимодействия с клиентом открывает для него психологическую реальность и позволяет психологу действительно оказывать психологическую помощь, а не ориентировать клиента в системе оценок, как в большинстве случаев предлагают сами клиенты.

Переформулировка для клиента задачи взаимодействия в психологическую и есть уже шаг к оказанию ему психологической помощи, так как таким образом он (клиент) получает возможность выделения психической реальности и оформления ее в виде темы взаимодействия с психологом.

Перед психологом встает один из трудных вопросов — вопрос о способах фиксации содержания пси­хологической задачи для клиента. Опыт работы позволяет использовать для этой цели четыре модальности, позволяющие описывать для клиента его психологическую задачу. Эти модальности следующие: «я хочу» (потребности, мотивы, влечения и другие проявления мотивационно-потребностной сферы), «я могу» (делать, сделать и другие проявления способностей человека), «я чувствую» (чувственный тон, эмоции, настроения, переживания и другие проявления эмоционально-волевой сферы человека) и «я думаю» (ощущения, восприятия, представления памяти, образы мышления и другие проявления когнитивной сферы человека). Используя эти модальности при сборе психологической информации, практический психолог способствует формулированию клиентом собственной психологической задачи взаимодействия с ним и одновременно сам психолог демонстрирует клиенту свою профессиональную позицию.

Не последнее место в профессиональной позиции квалифицированного психолога занимает его представление о содержании психологической помощи как цели профессионального взаимодействия с клиентом.

Сразу договоримся, что слово «помощь» мы будем рассматривать как псевдонаучный термин, который только в словосочетании «психологическая помощь» теряет этот оттенок псевдонаучности, так как можно выделить и описать содержание психологической помощи как цели взаимодействия практического психолога и клиента.

Содержание психологической помощи может быть представлено следующим образом.

• Оказание клиенту помощи через сообщение ему объективной психологической информации. Этим занимается психодиагностика — одно из направлений практической психологии. Особенность этого вида помощи состоит в том, что психолог несет ответственность за достоверность информации и форму ее сообщения клиенту. Клиент же сам вырабатывает отношение к этой информации и сам принимает решение о ее использовании.

• Психологическая коррекция предполагает организованное воздействие на клиента с целью изменения показателей его активности и соответствий с возрастной нормой психического развития. Психолог работает с такими понятиями, как возрастная норма освоения какого-либо вида деятельности (чтения, письма, счета и т. п.) и индивидуальный темп ее освоения. Содержание психологической помощи состоит в том, что для клиента разрабатывается индивидуальная программа усвоения какого-то вида деятельности в соответствии с общественными требованиями к ней.

• Психологическое консультирование как вид психологической помощи адресовано психически нормальным людям для достижения ими целей личностного развития. Мы уже отмечали, что цель психологического консультирования — в обеспечении человека продуктивным существованием в конкретных обстоятельствах его жизни. Продуктивность связана прежде всего со способностью человека находить возможно большее число вариантов поведения, возможно большее число понятий, мыслей, чувств, поступков, чтобы иметь возможность общаться с максимально большим числом людей и групп внутри собственной культуры. Это дает возможность соответствовать данной культуре и рефлексировать в ней.

• Психотерапия как вид психологической помощи предполагает активное воздействие психотерапевта на личность клиента. Клиент психотерапевта — это человек, требующий реконструкции его личности. Другими словами, это больной человек, которому требуется организованное воздействие на его психическую реальность с целью ее восстановления или реконструкции.

Если в психологическом консультировании ответственность за результаты, связанные с изменением продуктивности личности, распределяется между психологом и клиентом, то в психотерапии, особенно на первых ее этапах, ответственность за реконструкцию личности клиента несет и психотерапевт. Практически всегда психотерапия осуществляется на фоне медикаментозного воздействия на клиента и выступает как вспомогательный метод лечения.

3. 
   Анализ проблемы клиента.
   

Психологический диагноз опирается на анализ и объяснение проблем клиента. Он включает причины трудностей клиента, их развитие во времени, отнесение к определенному классу проблем, определение специальных способов помощи и прогноз вероятности благоприятного исхода (Согеу, 1986). С первых попыток дифференцировать психологические проблемы, чтобы точнее установить, какая помощь нужна в каждом конкретном случае, в процессе диагностики следуют принятой в медицине модели, суть которой составляют три основных шага: 1) установление симптомов; 2) установление их причин; 3) нахождение эффективных способов лечения этих симптомов. Однако очевидно, что психические нарушения изрядно отличаются от соматических (телесных) расстройств и болезней. Симптомы психических нарушений не настолько гомогенны, как соматические симптомы. Например, симптомы воспаления легких намного более взаимосвязаны, чем, скажем, симптомы шизофрении. Поэтому применение медицинской модели идентификации проблем в современном психологическом консультировании и психотерапии малополезно и едва ли оправдано. Между отдельными школами психологического консультирования и психотерапии существуют довольно явные противоречия в отношении диагностики. Представители разных теоретических ориентации, как правило, выносят на первый план неодинаковые аспекты затруднений клиента. Например, аналитически ориентированный консультант большее внимание уделяет психодинамике, бихевиорист - поведенческим проявлениям, а представитель экзистенциальной терапии - субъективному миру. Это делает системы психологической диагностики нестабильными и говорит не в их пользу. Наконец, если в медицине определенный диагноз практически всегда предполагает специфическое лечение, соответствующее уровню развития медицины в данный момент, то в психологическом консультировании характер и способы помощи легче предугадать по теоретической ориентации консультанта, нежели по проблемам клиента (Gelso, Fretz, 1992). Все эти обстоятельства заставляют обсудить аргументы "за" и "против" диагностического подхода в психологическом консультировании и психотерапии. Консультанты, настаивающие на необходимости диагностики (чаще всего представители психоаналитической и бихевиористской ориентации), утверждают, что диагноз, основанный на оценке поведения клиента в прошлом и настоящем, позволяет правильно планировать процесс психологической помощи. По их мнению: - диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения; - диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях; - диагностические схемы позволяют эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует конкретным характеристикам поведения; - диагноз определяет границы научно - исследовательских работ (Согеу, 1986). Радикальные критики диагностического подхода, а среди них большинство составляют представители экзистенциально - гуманистического направления, полагают, что диагноз в консультировании вообще не нужен, а может быть, даже вреден. Они выдвигают следующие основные аргументы: - диагноз обычно выражает экспертный взгляд консультанта со стороны на поведение и переживания клиента без принятия во внимание субъективного значения событий; - диагноз игнорирует сложность человека; по мнению Rogers (1951), большинство диагнозов упрощают поведение и субъективный мир; кроме того, происходит ориентация не на индивидуальность, а на сходство между людьми, и тем самым игнорируются потенциальные возможности каждого человека и отдается предпочтение стереотипизации; - при попытке вместить человека в рамки диагностических категорий он принижается, потому что превращается в объект; наконец, большинство клиентов, с которыми мы сталкиваемся в консультировании, нельзя причислить ни к одной категории; у них существуют трудности приспособления к жизни, которые не чужды многим людям; клиенты просто нуждаются в помощи, чтобы восстановить способность преодолевать возникающие проблемы; наилучший способ понять другого человека - это погрузиться в его субъективный мир, а не прибегать к классификациям; - диагноз сужает поле зрения консультанта по отношению к клиенту, заставляет его принимать во внимание лишь то, что вмещается в поставленный диагноз, а это чаще всего проявления, связанные с различными недостатками, и тем самым забывается главнейшая предпосылка консультирования - ориентация на потенциальные возможности человека, рост личности, развитие; - диагноз заставляет человека принять тот способ поведения, который навязывается диагнозом, а людей из окружения клиента - оценивать его по поставленному диагнозу; по мнению известного английского психиатра и лидера антипсихиатрического движения Laing (1967), клиент часто принимает навязываемую консультантом точку зрения и начинает соответственно оценивать свое поведение: "Я сумасшедший. Так что вы можете ждать от меня?" По мнению Szasz (1968), диагноз в большинстве случаев не столько разрешает проблемы, сколько обостряет их: когда психологические проблемы, за которые клиент обязан принять на себя ответственность, превращаются в диагнозы, клиент, по сути, освобождается от ответственности за свои действия. О некоторых опасностях диагностики говорят и не слишком радикальные ее противники (Bramer, Shostrom, 1982): - на основе недостаточных данных можно сделать ошибочные выводы; - консультант очень долго занимается историей жизни клиента и уделяет мало внимания его насущным поведению и установкам; - у консультанта возникает соблазн передовериться результатам тестирования; - при диагностике слишком много внимания уделяется патологическим реакциям клиента и недостаточен интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни; - диагностика формирует оценочную установку в отношении клиента и побуждает давать указания, что он должен делать. Еще одна опасность, связанная с диагностикой, возникает, когда в консультировании мы сталкиваемся с представителями разных культур, потому что нормой обычно считаются доминирующие культурные стереотипы. Sue (1981) приводит пример, когда клиенты азиатского происхождения в американской среде оценивались как сильно заторможенные, поскольку неохотно раскрывались, проявляли неуверенность и эмоциональную сдержанность. В американской культуре одобряются совсем противоположные стандарты поведения. Не удивительно, что азиаты, ориентированные на проявление эмоций и скрытность вне семейного круга, кажутся американцам странными.

По мнению Kennedy (1977), диагноз является никчемным, если он создает дистанцию между консультантом и клиентом. А так и случается при ремесленном взгляде на консультирование, когда диагностика становится основным предметом занятий консультанта. Диагноз также ничего не дает, когда он настолько формализован, что мешает искреннему и спонтанному отношению к клиенту. Категоризация клиентов, их "раскладывание по полочкам" по существу разрушает консультативный контакт. Ведь каждый чувствует себя неуютно и неприятно, когда кто - то пытается причислить его к одной из категорий вместо попытки понять. Обобщая аргументы "за" и "против" диагностики в психологическом консультировании, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе крайние точки зрения. Диагностика - составная часть процесса психологического консультирования, при котором мы стремимся к более глубокому пониманию клиента. От первой до последней встречи как клиент, так и консультант находятся в процессе поиска и откровения. Даже отказываясь от строгих рамок диагностики, консультант должен задать себе вопросы: - Что происходит сейчас в жизни клиента? - Что ожидает клиент от консультирования? - Каковы потенциальные возможности и ограничения клиента? - Как далеко и глубоко следует заходить в консультировании? - Какова основная психодинамика в теперешней жизни клиента? Отвечая на эти вопросы, консультант определяет желания клиента и возможность достижения целей консультирования. В этом смысле диагностика является перманентным процессом, продолжающимся столько же, сколько и консультирование, и помогающим консультанту концептуализировать проблемы клиента. Наконец, если абсолютно игнорировать диагноз, следует пренебречь такими реальными заболеваниями, как, например, шизофрения и маниакально - депрессивный психоз, а это уже этическая проблема. Ведь при указанных психических расстройствах человек опасен для себя и окружающих.

По мнению Bramer и Shostrom (1982), диагноз должен отражать стиль жизни клиента и помогать консультанту планировать стратегию и тактику своей деятельности, эффективно прогнозировать ее результаты и в то же время во избежание серьезных ошибок не упускать из виду реальную патологию в поведении клиента. Настоящий консультант, как подчеркивают вышеупомянутые авторы, "понимает клиента и диагностически, и психотерапевтически".

4. 
   Выделение и анализ основных тем клиента.
   

Бывает крайне полезно выделить по крайней мере десять минут для подведения итогов консультации - сжатого и точного суммирования содержания беседы и выражения совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента. Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то прояснить как со стороны консультанта, так и со стороны клиента. После суммирования проблем бывает полезно спросить клиента: "Что вы считаете вашей основной проблемой, над которой вы бы хотели поработать?" Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет договор о дальнейшем плане действий в целом и договорённость о следующей встрече в частности.

Как известно из психотерапевтической практики, о самом важном клиенты часто говорят именно в конце сессий, поэтому бывает полезно спросить: "Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли ещё что-то, что Вам хотелось бы добавить?" Этот вопрос порой может привести к появлению совершенно новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать задачей следующей сессии. Кроме того, данный вопрос является также демонстрацией вашей готовности узнать насущную потребность клиента - подлинную причину обращения, о которой, возможно, он, до сих пор не осмеливался сказать напрямую.

Одна из целей заключительной стадии консультации состоит в выяснении соответствия ожиданий, с которыми клиент обратился за помощью, и реального опыта консультации. "Как вы себя чувствуете в связи с приходом сюда сегодня?" или "Насколько то, что произошло, соответствовало вашим ожиданиям? ... В чем именно?" - вот те вопросы, которые позволяют обнаружить ожидания клиента и обсудить возможные разочарования. Чтобы задать такой вопрос, порой требуется определённое мужество от консультанта, поскольку обсуждение ожиданий - это зачастую трудный разговор о том, чего клиент не получил. Но это также потенциальная возможность для коррекции нереалистичных ожиданий от разовой встречи, а следовательно, для последующей реализации реалистичного плана действий, который поможет клиенту в решении его проблем.

Заключительная фаза беседы - это также время для того, чтобы предоставить клиенту релевантную информацию и дать профессиональную рекомендацию. Существуют проблемы, которые имеют несколько измерений (так, например, проблема в интимных отношениях может быть связана с нарушением как психологических, так и сексуальных отношений), а то и вовсе выходят за пределы компетентности консультанта. Поэтому, помимо (или вместо) психологической помощи, клиент может нуждаться в профессиональной помощи другого специалиста: психиатра, юриста, сексолога и т. д. либо тех или иных служб, например, группы анонимных алкоголиков или суицидологического центра. Информирование клиента о доступных ему возможностях и проработка опасений по поводу обращения к тому или иному специалисту - это ещё одна задача конечной фазы первой консультации.

В заключение можно добавить, что время для записи содержания консультации (основных тем, фактов истории, гипотез, трудностей и т. д.) наступает сразу после консультации. И хотя бывает очень трудно сосредоточить своё внимание и записать содержание беседы непосредственно после неё, если этого не сделать, важная информация может быть навсегда безвозвратно утеряна.

В целом первичная консультация должна проводиться в форме, предоставляющей клиенту основания для решения, готов ли он к прохождению курса консультирования или психотерапии и принять на себя ответственность, неизбежно связанную с реализацией этого замысла.