Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии
Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

Куратор:

История болезни

Больная: С.С.А., 52 года.

Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Гиперхолистеринемия. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.

Сопутствующий диагноз:

Диффузный остеопороз.

Паспортные данные:

Больная С.С.А.

Возраст: 52 года

Адрес: г. Барнаул

Профессия, должность: заведующая магазином (15 лет)

Время курации: с23.09.2010г. по 30.09.2010г.
Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.

Сопутствующий диагноз:

Диффузный остеопороз.

Жалобы

На давящую головную боль по всей голове умеренной интенсивности, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанные повышением АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг во время эпизодов повышения артериального давления. Систематическую терапию не проводит.

На отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 2009 года, когда впервые стали появляться головные боли по всей голове и головокружение, сопровождаемые повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку. Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.

За последний месяц отмечает ухудшение. Головные боли и головокружение стали появляться 2-3 раза в неделю, стал появляться звон в ушах и мелькание мушек перед глазами, АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала улучшение.

Последнее ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной боли по всем участкам, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами, головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст. Больная вызвала «скорую помощь», по которой была госпитализирована в АККД для постановки диагноза и подбора адекватной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась 2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, и паротитом не болела.

Последние 15 лет занимает должность заведующей магазином.

Курит в течении 20 лет по 15 сигарет в день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)

Перенесла тубекрулез в 19 году. Снята с учета в 1991 г.

Страдает хроническим пиелонефритом с 16 лет.

Перенесла операции:

1975г. – операция по поводу МКБ.

Замужем, имеет двоих детей.

Наличие ОИМ, ОНМК – больная отрицает.

Со слов больной – инфекционным гепатитом, венерическими заболеваниями не страдала.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими больными не имела.

Трансфузионный анамнез:со слов больной, переливание крови не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Хронические интоксикации: не отмечает.

Наследственность: отягощена – отец больной страдает гипертонической болезнью.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Состояние больной удовлетворительное, активное положение, ясное сознание, выражение лица обычное, на вопросы отвечает адекватно, телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания, рост 170 см, масса тела 62 кг, ИМТ = 21,4 кг/м² (норма). Походка обычная, осанка прямая. Температура тела нормальная (36,6^оС).

Кожные покровы и слизистые оболочки:

Цвет кожи бледно - розовый, эластичность сохранена, истончений или уплотнений кожи не выявлено, влажность кожных покровов умеренная. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы не обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.


Подкожная жировая клетчатка:

Подкожно жировая клетчатка умеренно выражена. Наибольшее отложение жира имеется в области живота. Имеются отеки на нижних конечностях.

Периферические лимфатические узлы:

Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Суставы нормальной конфигурации, без деформаций, без изменения окраски кожи над суставами, величины окружностей суставов соответствуют нормам. Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Объем пассивных и активных движений не ограничен.
Сердечно-сосудистая система.

Осмотр:

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Наличие капиллярного пульса и венного пульса не наблюдается.

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии. Дрожания грудной клетки («симптом кошачьего мурлыканья») не определяется.

Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. При пальпации периферических артерий (плечевых, лучевых, бедренных, подколенных) определяется ригидная стенка.

Характеристика пульса:

• 
  одинаков на обеих руках;
  
• 
  ритмичный (pulsus regularis);
  
• 
  частота 68 пульсовых волн в минуту;
  
• 
  твёрдый (pulsus durus);
  
• 
  полный (pulsus plenus);
  
• 
  большой (pulsus magnus);
  
• 
  равномерный (pulsus aequalis);
  
• 
  дефицита пульса не наблюдается.
  

АД (D) =110/70 мм рт. ст.

АД (S) =90/70 мм рт. ст.

На фоне проводимой терапии гипотиазидом и феназепамом

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца
правая	В V межреберье по правому краю грудины
левая	В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5,0 см.

Аускультация:

Точки аускультации:

I тон – митральный клапан – V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии.

II тон – клапан аорты, II межреберье справа по парастернальной линии.

II тон – клапан легочного ствола, II межреберье слева по парастернальной линии.

I тон – трикуспидальный клапан – область прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Дополнительные точки:

II тон – точка Боткина - Эрба – клапан аорты, III межреберье слева у края грудины.

I тон – точка Наунина – митральный клапан, IV межреберье слева у края грудины.

I тон – точка Левиной – трикуспидальный клапан, вершина эпигастрального угла.
Тоны сердца ясные, ритмичные, тембр не изменен, нормокардия. III и IV тоны не выслушиваются; внутрисердечных и внесердечных (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум трения, кардиопульмональный) шумов не выслушивается.

ЧСС=68 сердечных сокращений в минуту.
Органы дыхания.

Осмотр:

Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки сглажены незначительно.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧД= 16 дыхательных движений в минуту.

Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

Грудная клетка ригидна, эластичность в норме. Ослабление голосового дрожания не выявлено – по всем легочным полям. Ощущения трения плевры при пальпации не выявлено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук в 9 парных точках.

Аускультация:

При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.

Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония: без изменений, равномерно распространенное по легочным полям.

Шума трения плевры и плевроперикардиального шума не выявлено.
Органы пищеварения.
Язык влажный, покрыт ьбелесоватым налетом. Аппетит не нарушен.

Живот: нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При пальпации передней брюшной стенки болезненности не выявляется, опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, напряжения брюшной стенки не обнаружено, мягкий.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги.

При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):

- по срединно-ключичной линии 9 см,

- по передней срединной линии 8 см,

- по левой реберной дуге 7 см.

Границы печени:

Линии	Верхняя	Нижняя
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная	По верхнему краю 6 ребра справа В 6 м/р справа В 7 м/р справа	Равномерна, не выходит за край реберной дуги.

Перкуссия селезенки: Длинник – 7 см; поперечник - 5 см.

Желчный пузырь не пальпируется.
Органы мочевыделения.

Поясничная и надлобковая области без видимых припухлостей, покраснений, отечности. Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает.


Нейроэндокринная система.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Ориентация в пространстве и во времени не нарушена, общительна, речь правильная. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Координация движений в конечностях в норме. Зрачковые рефлексы синхронные, сохранены. Настроение больной оптимистичное. В поведении особенностей не наблюдается. Сон не нарушен. Память не снижена.
Дифференциальный диагноз
Гипертоническую болезнь следует дифференцировать с:

• 
  Почечными симптоматическими гипертензиями(гломерулонефрит)
  

Исключается исходя из отсутствия жалоб на полиурию, поллакийурию, гематурию; благодаря отрицательному симптому покалачивания; благодаря отсутствию изменений в общем анализе мочи, УЗИ органов живота.

• 
  Синдромом и болезнью Иценко- Кушинга
  

Исключается благодаря нехарактерному типу ожирения больной (конечности не истончены, нет надключичных жировых подушек, «загривка буйвола»). Нет истончения кожи, кровоподтеков и полос растяжения. Отсутствует мышечная слабость проксимальных мышц. Нет переломов.

Отсутствуют признаки поражения надпочечников на УЗИ органов живота.

• 
  Альдостеромой
  

Исключается по отсутствию характерных признаков: слабость, мышечные подергивания, парестезии, сердцебиения, полиурия и полидипсия).

Отсутствуют признаки поражения надпочечников на УЗИ органов живота.

• 
  Феохромоцитомой
  

Исключается по отсутствию классической триады в виде внезапной сильной головной боли, повышенного потоотделения и сердцебиения.

Отсутствуют признаки поражения надпочечников на УЗИ органов живота.
Методы диагностики:

1. 
   Общий анализ крови (+ лейкоцитарная формула)
   
2. 
   Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, К⁺, Nа⁺, Са⁺, ПТИ, фибриноген, холестерин, сахар крови, мочевина, креатинин, билирубин общий)
   
3. 
   Исследование крови на гормоны (ТТГ, Т₄ свободный)
   
4. 
   Общий анализ мочи (МАУ)
   
5. 
   ЭКГ
   
6. 
   ЭХО-КГ
   
7. 
   Велоэргометрия
   
8. 
   Флюорография - для оценки состояние легких.
   
9. 
   УЗИ брюшной полости
   
10. 
    Рентгенография черепа
    
11. 
    Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы
    
12. 
    Консультация эндокринолога
    

Результаты лабораторных исследований

1. 
   Общий анализ крови от 21.09.2010г.:
   

Лейкоциты – 3,8х10⁹/л

Эритроциты – 3,88x10¹²/л

Гемоглобин - 131 г/л

Тромбоциты - 233х10 /л

СОЭ - 14 мм/ч

Э	П/я	С/я	Л	М
5	1	50	38	6

Заключение: В общем анализе крови отмечается эозинофиллия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2. 
   Биохимический анализ крови от 21.09.2010г.
   

АсАТ – 19 ед/л

АлАТ – 16 ед/л

К⁺ – 4,6 ммоль/л

Nа⁺ – 140 ммоль/л

Са⁺ – 1,06 ммоль/л

ПВ – 16^”

Фибриноген – 2,0 г/л

Холестерин – 5,1 ммоль/л

Сахар – 5,9 ммоль/л

Мочевина – 6,2 ммоль/л

Креатинин – 74 мкмоль/л

Билирубин общий – 15,5 ммоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови обнаружена гиперхолистеринемия.

3. 
   Исследование крови на гормоны от 03.06.2009г.:
   

ТТГ – 0,28 мкМЕ/мл

Т₄ свободный – 12,4 нмоль/л

Заключение: Концентрация гормонов щитовидной железы в крови в пределах нормы.

4. 
   Общий анализ мочи от 21.09.2010г.:
   

МАУ – 12мг/л

Относительная плотность – 1009 мг/л

Прозрачность – полная

Цвет – с/ж

рН – кислая

Белок – 0,050 г/л

Лейкоциты – ед. в п/з

Эпителиальные клетки плоские – ед. в п/з

Сахар – отр.

Заключение: В общем анализе мочи присутствует белок (в норме отсутствует).

5. 
   ЭКГ от 21.09.2010г.:
   

Заключение: PQ – 0,16, QRS – 0,08, QT – 0,36. Ритм синусовый с ЧСС = 78 уд/мин. ЭОС не отклонена. Эл. Систола должная.

6. 
   ЭХО-КГ от 24.01.2010г.
   

Площадь тела (кв.м) – 1,72

Левое предсердие в мм – 39

Левый желудочек:

КДР в мм – 46,00

КСР в мм – 28

ФВ по Тейхольцу: 69,64

УО (мл) = 67,79

ФУ (%) = 39,13
Митральный клапан:

Миксоматозные изменения створок МК: нет

Открытие МК: свободное

Степень регургитации на МК: минимальная

Пролабирование митрального клапана легкой степени
Аортальный клапан:

Аок: не изменен

Степень регургитации на Аок: не определяется

Основание аорты на уровне синусов Вальвальвы: 33
Правое предсердие: не увеличено

Правый желудочек в мм: 20

Легочной клапан: не изменен

Легочная артерия: не расширена
Трикуспидальный клапан:

ТК: не изменен

Степень регургитации на ТК: небольшая

Градиент регургитации (мм.рт.ст.) = 20

Давление в правом предсердии: 5

Толщина МЖП в диастолу в мм: 9

Толщина ЗСЛЖ в диастолу в мм: 9

Снижение диастолической функции ЛЖ допплер-методом? Да

Заключение:

• 
  Небольшое увеличение ЛП
  
• 
  Пролабирование МК легкой степени
  
• 
  Минимальная митральная регургитация
  
• 
  Небольшая трикуспидальная регургитация
  
• 
  Атеросклероз аорты
  
• 
  Признаки снижения диастолической функции ЛЖ допплер-методом
  

7. 
   Велоэргометрия от 23.09.2010г.
   

Вид пробы – субмаксимальный тест

Цель пробы – 1) определение толерантности к физической нагрузке

2) определение типа гемодинамики

Особенности теста: препараты мочегонные

Время	Мощность		ЧСС	АД
3’	50W	Исходное	94	100/70
		Нагрузочное	125	120/80
2’	100W	Исходное	151	160/80
		Нагрузочное	151	160/80
1’		Отдых	122	120/80
3’		Отдых	110	110/60

Должная субмаксимальная ЧСС – 147 уд/мин

Достигнутая ЧСС – 151 уд/мин

Инотропный резерв мм.рт.ст – 60

Хронотропный резерв уд/мин – 57

Двойное проведение (усл.ед.) – 242

Должная пороговая мощность (W) – 80

Достигнутая пороговая мощность (W) – 92

Причины прекращения пробы: достижение субмаксимальной ЧСС

Тест – отрицательный

Толерантность к физической нагрузке – высокая

Тип гемодинамики – гипертонический

8. 
   Флюорография от 2010г.
   

Без патологии.

9. 
   УЗИ органов брюшной полости от 23.09.2010г.
   

Заключение:

Наличие эхотени конкремента = 10 мм (без обструкции МВП) в левой почке. Небольшое повышение переферического сосудистого сопротивления в системе внутрипочечных артерий.

10. 
    Рентгенография черепа от 22.09.2010г.
    

Заключение:

Остеопороз спинки турецкого седла

11. 
    Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы от 23.09.2010г.
    

Заключение:

S-образная деформация в среднем сегменте ВСА

12. 
    Консультация эндокринолога от 22.09.2010г.
    

Диагноз:

Диффузный остеопороз (постменопаузальный).
Клинический диагноз

Учитывая жалобы больной на:

• 
  Давящие головные боли в височной области умеренной интенсивности, легкое головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанное повышением артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.
  
• 
  Отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру
  

Делаем вывод о том, что у больной есть патологические изменения в сердечно-сосудистой системе. А также обнаружены следующие синдромы:

• 
  Церебральный синдром;
  
• 
  Синдром артериальной гипертензии;
  

На основании анамнеза болезни: жизни:

с 2009 года отмечает повышение артериального давления, максимальные цифры за период с 2009 по 2010 г.: САД – 125-170 мм. рт. ст, ДАД – 80-90 мм. рт. ст. Повышение артериального давления сопровождается умеренной головной болью, головокружением, шумом в ушах.

На основании анамнеза жизни:

Факторы, способствующие развитию ГБ у данной больной:

• 
  Вредные привычки – курение в течение 20 лет (ИК=15 пачка/лет)
  
• 
  Стрессовые условия труда (заведующая магазином)
  
• 
  Отягощенная наследственность
  

Сопоставляя жалобы больной, анамнез, факторы, способствующие развитию заболевания можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов кровообращения - на это указывают такие симптомы как головные боли и головокружение, связанные с повышением АД.

Учитывая наличие гипертензионного синдрома можно сказать, что больная страдает гипертонической болезнью.

При объективном исследовании изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не было выявлено.

Сопоставляя все вышесказанное, можно сделать вывод о том, что больная страдает гипертонической болезнью.
Учитывая дополнительные методы исследованиия, известно, что у больной выявлены: гиперхолистеринемия в биохимическом анализе крови, а также атеросклероз аорты и пролабирование митрального клапана легкой степени по ЭХО-КГ, что говорит о поражением органа мишени сердца, что соответствует II стадии гипертонической болезни.
Т. к. максимальные цифры артериального давления, без приёма гипотензивных препаратов составляют: САД – 125-170 мм. рт. ст, ДАД – 80-90 мм. рт. ст выставляем 2 степень гипертонической болезни.


Исходя из того, что у больной имеется 2 фактора риска: курение, наследственность, а также поражение органа мишени – выставляем высокий риск.
Исходя из жалоб больной, анамнеза и объективного обследование можно предположить наличие хронической сердечной недостаточности:

1. 
   на основании жалоб: при физической нагрузке, подъёме по лестнице (до 2 - 3 этажа), при ускоренном темпе ходьбы появляется учащённый пульс. Повышенную нагрузку больная переносит, но она сопровождаться сердцебиением, что заставляет больную остановиться, с течением времени симптомы проходят. Также на основании жалоб больной на отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру.
   
2. 
   На основании анамнеза:
   

- у больной выявлен фактор риска для развития ХСН:

• 
  Гипертоничекая болезнь;
  

- этиологические факторы развития ХСН:

• 
  Повышенное артериальное давление (гипертоническая болезнь II стадии 2 степени);
  

3. 
   На основании объективных данных: в покое проявлений сердечной недостаточности нет, гемодинамика не нарушена, при аускультации сердца патологических шумов и тонов не выявлено.
   
4. 
   
   

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000)
Одышка	0 – нет 1 – при нагрузке 2 – в покое	0
Изменился ли за последнюю неделю вес	0 – нет 1 – увеличился	0
Жалобы на перебои в работе сердца	0 – нет 1 – есть	0
В каком положении находится в постели	0 – горизонтально 1 – с приподнятым головным концом 2 – 1 + ночные удушья 3 – сидя	0
Набухшие шейные вены	0 – нет 1 – есть	0
Хрипы в лёгких	0 – нет 1 – нижние отделы (до 1/3) 2 – до лопаток (до 2/3) 3 – над всей поверхностью лёгких	0
Наличие ритма галопа	0 – нет 1 – есть	0
Печень	0 – не увеличено 1 – до 5 см 2 – более 5 см	0
Отёки	0 – нет 1 – пастозность 2 – отёки 3 – анасарки	2
Уровень САД	0 - > 120 мм рт. ст. 1 – 100-120 мм рт. ст. 2 - < 100 мм рт. ст.	0

По ШОКС баллы соответствует:

0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН

I ФК – до 3,5 баллов

II ФК – 3,5 – 5,5 баллов

III ФК – 5,5 – 8,5 баллов

IV ФК – более 8,5 баллов

20 баллов – критическая декомпенсированная ХСН
Оценивая данные таблицы клинического состояния при ХСН:

Получаем количество баллов равное - 2, что соответствует I ФК ХСН
На основании вышеперечисленно сформируем диагноз ХСН:

Стадия IIа — признаки слабовыраженных нарушений гемодинамики в большом круге кровообращения (отеки на нижних конечностях)

I ФК — ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больная переносит, но она сопровождается учащенным сердцебиением.
На основании осмотра эндокринолога можно вынести сопутствующий диагноз: Диффузный остеопороз.
Учитывая всё выше указанное, выносим в диагноз:

Основной диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.

Сопутствующий диагноз:

Диффузный остеопороз.
Лечение

1. 
   Нелекарственные методы:
   

1. 
   Контроль за массой тела. Потеря лишних 5 кг способствует снижению САД на 5-4 мм рт. ст., а ДАД на 2-4 мм рт. ст.
   
2. 
   Увеличение физической активности: регулярные физические тренировки способствуют снижению САД и ДАД на 5- 10 мм рт. ст. Показаны небольшие динамические нагрузки, но достаточно длительные ( быстрая ходьба в течение 30 – 60 минут или ходьба на лыжах по ровной местности в среднем темпе ). Физические нагрузки улучшают и психо-эмоциональное состояние. Рекомендуются занятия 3 – 4 раза в неделю.
   
3. 
   Диета: стол № 10. Уменьшение употребления поваренной соли. Мало ее в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, рыбе, мясе. Уменьшение употребления алкоголя (менее 30 мл/сут).
   
4. 
   Увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты).
   
5. 
   Снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо соблюдать баланс между энергозатратами организма и потреблением энергии. Желательно принимать пищу не реже 3 – 4 раз в день, причем последний – не позже чем за 2 – 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов.
   
6. 
   Отказ от курения. У больных ГБ курение повышает риск сердечно – сосудистых осложнений.У курящих снижена чувствительность к некоторым антигипертензивным препаратам (В – адреноблокаторам ).
   
7. 
   Снижение уровня психосоциального стресса. Подобная рекомендация сложна для выполнения, многое зависит от мировосприятия больного, его взаимоотношений с родственниками, коллегами, индивидуального восприятия событий. В некоторых случаях незаменима помощь психотерапевта.
   
8. 
   Аутотренинг с мышечной релаксацией
   
9. 
   Физиотерапия: Акупунктура, электросон, магнитотерапия, гирудотерапия.
   

2. 
   Медикаментозная терапия:
   

Больная получает в стационаре:

1. 
   Феназепам – 1мг на ночь
   

Анксиолитик (транквилизатор), производное бензодиазепина. Обладает выраженным анксиолитическим, снотворным, седативным действием.

2. 
   Гипотиазид – 12,5 мг утром до еды
   

Диуретик. Первичным механизмом действия тиазидных диуретиков является повышение диуреза путем блокирования реабсорбции ионов натрия и хлора в начале почечных канальцев. Вследствие этого повышается экскреция натрия и хлора и, следовательно, воды. Также увеличивается экскреция калия и магния.
Список литературы

1. 
   Внутренние болезни, I том. А.И. Мартынов, Н.А.Мухин, В.С.Моисеев.. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2005г.
   
2. 
   Болезни органов кровообращения. Е.И.Чазов. «Медицина», Москва, 1997г.
   
3. 
   Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе для студентов 6 курса лечебного факультета. Под редакцией В.Г. Лычева. Барнаул, 2009г.
   
4. 
   http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/lno_I10.htm